| приложение consilium medicum | гастроэнтерология | 2 | 2013 | 23

ЗаключениеУ подавляющего большинства пациентов с МС, АГ, са-

харным диабетом, дислипидемией можно обнаружитьпризнаки НАЖБП. Знание особенностей течения бо-лезни и факторов риска ее прогрессирования позволитврачу-интернисту грамотно и своевременно определитьстратегию и тактику обследования и лечения больногоНАЖБП. На амбулаторном этапе важную роль играютисследование печеночных проб и ультразвуковое иссле-дование органов брюшной полости. Исходя из особен-ностей патогенеза НАЖБП, одним из средств выбора ме-дикаментозной терапии следует считать препараты с ге-патопротективным и гиполипидемическим действием.

Список использованной литературы1. Neuschwander-Tetri B. Fatty liver and nonalcoholic steatohepati-tis. In: Friedman L, Keeffe E, editors. Handbook of liver disease. 3rded. Elsevier, 2012; p. 106–14.2. Clark J. The epidemiology of nonalcoholic fatty liver disease inadults. J Clin Gastroenterol 2006; 40 (Suppl. 1): S5–S10.3. Драпкина О.М., Смирин В.И., Ивашкин В.Т. Патогенез, лече-ние и эпидемиология НАЖБП – что нового? Эпидемиология

НАЖБП в России. РМЖ. Болезни органов пищеварения. 2011;28: 1717–22.4. Ивашкин В.Т. Болезни печени и желчевыводящих путей. 2-е изд. М.: М-Вести, 2005; с. 205–16.5. Ивашкин В.Т. Резистентность к инсулину. Рос. мед. вести.2012: 17 (2): 78–84.6. Cusi K. Role of insulin resistance and lipotoxicity in non-alcoholicsteatohepatitis. Clin Liver Dis 2009; 13: 545–63.7. Chalasani N, Younossi Z, Lavine J et al. AASLD Practice Guideline.The diagnosis and management of non-alcoholic fatty liver disease.Hepatology 2012; 55 (6): 2005–21.8. Буеверов А.О., Богомолов П.О. Неалкогольная жироваяболезнь печени: обоснование патогенетической тера-пии. Клин. перспективы гастроэнтерол. гепатол. 2009;1: 1–7.9. Harrison SA, Day CP. Benefits of lifestyle modification in NAFLD.Gut 2007; 56: 1760–9.10. Бакулин И.Г., Сандлер Ю.Г. Гиполипидемическая терапия ипечень. Рос. мед. вести. 2012; 1: 43–51.11. Полунина Т.Е. Неалкогольная жировая болезнь печени иметаболический синдром. Cons. Med. Гастроэнтерология.2012; 2: 4–10.

З а б о л е в а н и я п е ч е н и и п о д ж е л у д о ч н о й ж е л е з ы

Хронический панкреатит (ХП), в соответствии сНациональным руководством по гастроэнтеро-логии [1], определяется как заболевание подже-

лудочной железы (ПЖ) различной этиологии, преиму-щественно воспалительной природы, характеризую-щееся прогрессирующими очаговыми, сегментар-ными, диффузно-дегенеративными либо деструктив-ными изменениями ее экзокринной части, атрофиейжелезистых элементов и замещением их соединитель-ной тканью, проявляющееся изменениями в протоко-вой системе органа с образованием кист и конкремен-тов, различной степенью нарушения экзокринной иэндокринной функций.

Патологии ПЖ и прежде всего ХП остаются одной изнаиболее актуальных и изучаемых проблем в га-строэнтерологии, что объясняется высокой распро-страненностью заболевания, сохраняющимися труд-ностями в диагностике ХП и не всегда удовлетвори-тельным эффектом от проводимых лечебных меро-приятий.

В Российской Федерации, согласно эпидемиологи-ческим исследованиям, распространенность заболева-ний ПЖ среди взрослого населения за последние 10 лет увеличилась в 3 раза, в подростковом возрасте –более чем в 4 раза. При этом доля заболевших женщинувеличилась на 30% [2].

Трудности в диагностике обусловлены забрюшин-ным расположением ПЖ, что затрудняет ее визуализа-цию и снижает информативность целого ряда мето-дов, которые в настоящее время широко используютсядля оценки состояния других органов брюшной поло-сти. Современные методы лабораторно-инструмен-

тальной оценки экзокринной и эндокринной функ-ций ПЖ не позволяют отдельно выделить функцио-нальную патологию органа – панкреатопатию. Кромеэтого, клинические симптомы, свойственные ХП, ча-сто встречаются при других заболеваниях органовбрюшной полости (холецистите, язвенной болезнижелудка и двенадцатиперстной кишки – ДПК и др.) и, соответственно, не являются патогномоничнымидля ХП [3].

Единая и общепринятая классификация ХП в настоя-щее время отсутствует. Согласно Международной клас-сификации болезней 10-го пересмотра выделяютсяследующие формы ХП: алкогольный ХП (К86.0) и дру-гие формы ХП (К86.1), подразделенные по характерутечения на повторяющийся и рецидивирующий пан-креатит.

Длительное время популярной среди клиницистовбыла Марсельско-Римская классификация панкреа-тита. Сохраняющийся интерес к проблеме ХП и рас-ширение современных диагностических возможно-стей обусловили появление в последние десятилетияновых классификаций ХП: В.Т.Ивашкина и соавт. [4],TIGAR-O [5], M-ANNHEIM [6], M.Buchler и соавт. [7]. Вме-сте с тем на сегодняшний день ни одна классификацияне охватывает весь известный спектр этиологических,патогенетических и провоцирующих (триггеров) фак-торов развития ХП.

ПатогенезОднако вне зависимости от причинных факторов в

основе патогенеза ХП лежит преждевременная актива-ция собственных ферментов, что приводит к аутолизу

Актуальные аспекты коррекции нарушенийпищеварения при хроническом билиарномпанкреатите в клинической практике врачапервого контактаД.И.Трухан1, Л.В.Тарасова2, Д.С.Киселева1

1ГБОУ ВПО Омская государственная медицинская академия Минздрава России;2Медицинский факультет ФГБОУ ВПО Чувашский государственный университет им. И.Н.Ульянова

24 | гастроэнтерология | 2 | 2013 | приложение consilium medicum |

(«самоперевариванию») ПЖ. Ведущим звеном являетсяпревращение трипсиногена в трипсин непосред-ственно в протоках и в ткани ПЖ (в норме это про-исходит в ДПК), который является чрезвычайно агрес-сивным фактором, повреждающим ПЖ, из-за чего раз-вивается воспалительная реакция. В результате дей-ствия трипсина антигены ПЖ, обладающие высокойиммуногенностью, попадают в циркуляцию и у частипациентов с определенным HLA-фенотипом обуслов-ливают образование аутоантител в значимых количе-ствах и включение иммунологически опосредованных(зависимых) механизмов воспаления ПЖ, о чем свиде-тельствует широкий спектр иммунных нарушений, вы-являемых у больных ХП [8, 9]. Менее изучен цитотокси-ческий механизм, при котором в качестве основныхфакторов, способствующих прогрессированию фиб-роза ПЖ, выступают дистрофия ацинарных клеток иускорение апоптоза.

Основными причинами развития ХП по-прежнемуостаются алкоголь и заболевания билиарной системы.Пусковым механизмом развития панкреатита при па-тологии билиарного тракта является билиарно-пан-креатический рефлюкс вследствие изменения гради-ента давления в протоковой системе. Давление в глав-ном панкреатическом протоке в норме выше, чем в об-щем желчном протоке, что препятствует забросужелчи в панкреатический проток. Повышение давле-ния в протоковой системе желчевыводящих путей посравнению с главным панкреатическим протоком мо-жет быть обусловлено как функциональными наруше-ниями, так и органической патологией. Функциональ-ные нарушения, как правило, обусловлены дисфунк-циями билиарного тракта (нарушения синхронностив работе желчного пузыря и сфинктерного аппаратадистальных отделов желчевыводящих путей и глав-ного панкреатического протока, повышение тонусасфинктера Одди). Органическая патология билиар-ного тракта может быть врожденной (высокое пан-креато-билиарное соустье, аномалии слияния общегожелчного и панкреатического протоков) или при-обретенной (мелкие конкременты, сгустки замазкооб-разной желчи, сужения в конечном отделе общегожелчного протока, стенозирующий папиллит).

Сфинктер главного панкреатического протока неспособен предохранить протоковую систему ПЖ дажепри небольшой билиарной гипертензии от патологи-ческого билиарно-панкреатического рефлюкса. Про-никновение желчи в главный и мелкие панкреатиче-ские протоки приводит к внутрипротоковой актива-ции ферментов ПЖ и последующему повреждению еепаренхимы активированными энзимами и детергент-ными компонентами желчи [10].

Ведущей причиной формирования билиарногопанкреатита (БП) является желчнокаменная болезнь(ЖКБ). Частота выявления панкреатита у больных сЖКБ, по разным оценкам, может достигать 25–90% иболее.

Все большее значение в развитии БП в последниегоды придают билиарному сладжу (БС). В результатенарушения стабильности в физико-химическом со-стоянии желчи происходит преципитация ее основ-ных компонентов, что приводит к формированию БС вжелчном пузыре. Постоянный пассаж БС по желчевы-водящим путям в дальнейшем приводит к поврежде-нию слизистой оболочки микролитами, особенно вобласти сфинктера Одди. Это приводит к развитиювторичной дисфункции сфинктера Одди и последую-щему формированию стенозирующего папиллита.БС выявляется у 30–75% пациентов с идиопатическимпанкреатитом. В течение первых суток от начала пан-креатической атаки при исследовании желчи частотаобнаружения БС достигает 80% [10, 11].

Заброс желчи и дуоденального содержимого в глав-ный панкреатический проток может быть обусловленатонией большого дуоденального сосочка, развиваю-щейся после прохождения конкремента (особенно нафоне повышения внутрипросветного давления в ДПК

при дуоденостазе и нарушениях эвакуации при язвен-ной болезни, дуодените, функциональной диспепсии,артериомезентериальной непроходимости и т.д.), не-состоятельностью сфинктера Одди после папилло-сфинктеротомии, наличием парафатеральных дивер-тикулов [12, 13].

Указанные выше механизмы участвуют и при разви-тии БП у пациентов при некоторых гельминтозах [3,14]. Прежде всего это относится к описторхозу, кото-рый из эндемической региональной патологии вслед-ствие активной миграции населения в современнойРоссии становится всеобщей проблемой, с которой се-годня могут столкнуться в своей практической дея-тельности врачи в любом регионе страны.

Описторхоз – это природно-очаговый антропо-зооноз, вызываемый трематодой Opisthorchis felineus(сибирской двуусткой), который характеризуется во-влечением в паразитарный процесс, наряду с орга-нами обитания паразитов (желчный пузырь, внутри-печеночные желчные протоки, ПЖ), важнейших функ-циональных систем организма с латентным или кли-нически манифестным течением в острой и хрониче-ской стадиях, с различными клиническими вариан-тами их проявлений [15, 16].

Наиболее крупным эндемическим очагом опистор-хоза является Обь-Иртышский бассейн (в настоящеевремя охватывает более 10 краев и областей России и Ка-захстана), а мировым центром этой инвазии – Тобольск.

На сегодняшний день сложились условия для фор-мирования очагов и зарегистрированы местные слу-чаи описторхоза в 26 субъектах РФ. В других регионахзаражение происходит при употреблении недоста-точно термически обработанной рыбы, выловленнойна эндемичных территориях, или регистрируются за-возные случаи.

В этой связи целесообразно выделить диагностиче-ский стандарт описторхоза [3, 18]:

• наличие характерного анамнеза с указанием наупотребление в пищу не подвергнутой достаточ-ной кулинарной обработке речной рыбы семей-ства карповых из эндемического очага;

• наличие локальных синдромов (холангиохолеци-стита, холангита, холецистита, гепатопанкреатита,панкреатита) и болевого синдрома различной сте-пени выраженности в правом подреберье вслед-ствие преимущественного вовлечения в паразитар-ный процесс отдельных структур билиарноготракта и ПЖ;

• наличие в общем анализе крови лейкоцитоза, пре-имущественно за счет увеличения количестваэозинофилов;

• наличие в дуоденальном содержимом самихOpisthorchis felineus и их яиц;

• наличие в кале яиц Opisthorchis felineus;• положительный результат иммуноферментного

анализа на описторхоз.Возможно участие в развитии БП наследственных

факторов. Так, известно, что риск образования желч-ных камней в 2–4 раза выше у лиц, родственники кото-рых страдают ЖКБ. У больных острым панкреатитом иХП, развившимся у пациентов на фоне имеющейсяЖКБ, нами отмечены достоверное повышение частотывыявления антигена HLA В35 и снижение частоты ан-тигенов HLA В27 и Сw3 [9].

Подходы к лечениюКоррекция нарушенного пищеварения при ХП оста-

ется сложной задачей, что объясняется многофактор-ностью его патогенеза и сложностью выбора опти-мальной тактики лечения.

При БП можно обозначить несколько актуальныхаспектов коррекции нарушений пищеварения, кото-рые необходимо учитывать врачу первого контакта(терапевту и врачу общей практики) при курации па-циентов.

Во-первых, БП, как и практически любая патологиягепатобилиарной системы, сопровождается наруше-

З а б о л е в а н и я п е ч е н и и п о д ж е л у д о ч н о й ж е л е з ы

нием процессов пищеварения (переваривания и вса-сывания нутриентов, в первую очередь нейтральногожира). В основе этих процессов при наличии патоло-гии гепатобилиарной системы лежит асинхронное инедостаточное для процессов пищеварения поступле-ние желчи в ДПК, обусловленное нарушениями какжелчеобразования, так и желчеотделения.

Таким образом, характерной особенностью БП, от-личающего его от других форм панкреатита, являетсясочетание внешнесекреторной недостаточности ПЖ схронической билиарной недостаточностью, что отра-жается на качестве пищеварительного процесса и об-условливает целесообразность назначения препаратовурсодезоксихолевой кислоты (УДХК) у больных БП.

Для пероральной литолитической терапии камней вжелчном пузыре используются препараты УДХК израсчета 15 мг/кг массы тела. Суточная доза принима-ется вечером перед сном, реже может быть разделенана 2 приема: 1/3 дозы днем и 2/3 дозы вечером передсном. Лечение проводится под контролем ультразвуко-вого исследования каждые 3 мес. Для заместительнойтерапии (улучшение реологических свойств желчи)препараты УДХК используются из расчета 5–7 мг/кгмассы тела (по 1 капсуле 250 мг 2–3 раза в день вовремя еды). Курсы – 1–3 мес по показаниям (ЖКБ, БС,постхолецистэктомический синдром и др.).

Во-вторых, сочетание внешнесекреторной недоста-точности ПЖ с хронической билиарной недостаточ-ностью приводит к нарушению количественного и ка-чественного состава кишечной микрофлоры. Для кор-рекции кишечного микробиоценоза в настоящеевремя используются пробиотики, пребиотики, синбио-тики, биотехнологические препараты. Представителемпоследней группы является, например, отечественныйпрепарат Бактистатин®. Основу комплексаБактистатин® составляют синергично действующиекомпоненты: пробиотики – очищенная от живых кле-ток культуральная жидкость природного штамма Bаcil-lus subtilis, природный энтеросорбент цеолит и пре-биотический компонент – гидролизат соевой муки.Культуральная жидкость содержит растворимые про-дукты метаболизма B. subtilis, которые подавляют ростпатогенных микроорганизмов и обладают иммуномо-дулирующим действием. Гидролизат соевой муки яв-ляется естественным источником полноценного белкаи аминокислот, обеспечивает максимально благопри-ятные условия для роста собственной нормальноймикрофлоры кишечника. Цеолит обеспечивает посте-пенное высвобождение действующих компонентов, засчет чего поддерживается высокий уровень активно-сти препарата на протяжении суток. Кроме того, онобеспечивает связывание и выведение токсинов из ки-шечника. Для коррекции кишечного микробиоценозана фоне ХП Бактистатин® назначается взрослым по 1–2 капсулы 2–3 раза в день во время еды, детям с 6 лет – по 1 капсуле 2 раза в день; длительностьприема – 20–25 дней.

Третьим и основным аспектом коррекции нарушен-ного пищеварения у пациентов с хроническим БП яв-ляется выбор оптимального ферментного препарата длякоррекции внешнесекреторной недостаточности ПЖ.

Внешнесекреторная недостаточность ПЖ сопровож-дает ХП независимо от его этиологии. Основной при-чиной развития является уменьшение массы функцио-нально активной ткани при развитии липоматоза илифиброза органа, в результате чего в просвете ДПК воз-никает дефицит панкреатических ферментов, сопро-вождающийся нарушением полостного пищеварения.

По мере увеличения длительности заболевания у па-циентов с ХП секреция ферментов уменьшается, при-чем дефицит липазы развивается раньше и выражен вбольшей степени, чем дефицит трипсина. Наряду спервичной панкреатической недостаточностью, раз-вивающейся вследствие уменьшения массы функцио-нирующей экзокринной паренхимы ПЖ, приобретаетзначение и вторичная панкреатическая недостаточ-ность, когда ферменты не активируются либо инакти-

26 | гастроэнтерология | 2 | 2013 | приложение consilium medicum |

вируются в кишечнике. Вторичная панкреатическаянедостаточность у больных ХП может развиться как нафоне сохраненной экзокринной функции ПЖ, так ина фоне первичной внешнесекреторной недостаточ-ности, существенно ее усугубляя.

Основные требования к заместительной фер-ментной терапии при внешнесекреторной недоста-точности ПЖ можно сформулировать следующим об-разом: 1) активное вещество (панкреатин) должно до-стигать места приложения (ДПК), не подвергаясь раз-рушению в желудке, и проявлять свою активностьтолько в кишечнике; 2) эффект препарата должен раз-виваться с началом поступления пищи в ДПК [19, 20].

В связи с этим идеальный ферментный препаратдолжен соответствовать целому ряду требований. Во-первых, ферментный препарат должен иметь оп-тимальный состав ферментов в физиологическойпропорции, при этом особое внимание обращаетсяна высокую активность липазы, наличие оптималь-ного для активации липазы соотношения липаза/ко-липаза; умеренную активность протеаз, достаточнуюдля разрушения рилизинг-пептидов холецистоки-нина и секретина, но индифферентную для липазы.Необходимо отметить, что при БП продукция и сек-реция липазы нарушаются раньше, чем у протеоли-тических и амилолитических ферментов; липаза бы-стрее и более выраженно инактивируется при закис-лении ДПК из-за снижения продукции бикарбонатовПЖ; при снижении рН в ДПК происходит преципи-тация желчных кислот, что усугубляет нарушениевсасывания жира [19, 20].

Во-вторых, ферментный препарат должен быть кис-лотоустойчивым в отношении желудочного сока, бы-стро и полно высвобождать ферменты в ДПК, оказываяоптимальное действие в интервале рН 4–7, что обес-печивается наличием кислотоустойчивой оболочки,которая быстро разрушается при повышении рН вДПК. В-третьих, он должен не оказывать побочных эф-фектов, равномерно и быстро перемешиваться с пи-щей и одновременно с пищей поступать через при-вратник в ДПК. Для обеспечения быстрого и гомоген-ного смешивания ферментов с пищевым химусом, атакже предотвращения внутрижелудочной инактива-ции и адекватного пассажа из желудка в ДПК были соз-даны ферментные препараты панкреатина нового по-коления, диаметр которых не превышает 1,8 мм.

В сегодняшней терапевтической практике наиболеечастое применение нашли панкреатические фер-менты, которые не влияют на функцию желудка, мото-рику кишечника, гепатобилиарную систему. Их основ-ным компонентом является экстракт ПЖ – панкреа-тин, содержащий липазу, амилазу и протеазы. Обес-печивая достаточное поступление ферментов в ДПК,они не только снижают сопутствующую диспепсиче-скую реакцию, но и способствуют купированию боле-вого синдрома.

По форме выпуска выделяют энтеросолюбильныемикротаблетированные ферментные препараты и таб-летированные в кишечнорастворимых оболочках, ко-торые защищают ферменты от высвобождения в же-лудке и разрушения соляной кислотой желудочногосока. Энтеросолюбильные ферментные препаратыобладают большей эффективностью в снижении про-дукции холецистокинина (панкреозимина) и, соответ-ственно, в купировании боли панкреатического про-исхождения.

Известно, что таблетированные препараты и дражене могут перемешиваться с химусом и поступают вДПК асинхронно с пищей, в результате чего их актив-ность в процессах пищеварения снижается.

С 2008 г. в России активно используется немецкиймикротаблетированный ферментный препарат пан-креатина – Эрмиталь®, выпускаемый в трех дозиров-ках: капсулы 10 000, 25 000 и 36 000 ЕД, которые содер-жат 10 000, 25 000 и 36 000 ЕД липазы соответственно,что позволяет индивидуально подбирать дозу препа-рата в зависимости от степени внешнесекреторной

недостаточности ПЖ. Содержимое капсул: беловато-серые выпуклые покрытые пленочной энтеросолю-бильной оболочкой микротаблетки. При попадании вжелудок желатиновые капсулы быстро растворяются,микротаблетки смешиваются с пищей и постепеннопоступают в ДПК. При этом воспроизводятся физиоло-гические процессы пищеварения, когда панкреатиче-ский сок выделяется порциями в ответ на периодиче-ское поступление пищи из желудка.

Эрмиталь® относится к современным полифермент-ным препаратам для заместительной ферментной те-рапии, поскольку форма выпуска препарата обеспечи-вает полное высвобождение резистентных к действиюжелудочного сока микротаблеток из капсулы в желудкес последующим мелкодисперсным перемешиваниеммикротаблеток с кишечным содержимым и химусом ибыстрым выделением ферментов из микротаблеток вДПК при рН>5. Продукты расщепления панкреатиче-скими ферментами всасываются в кишечнике либо не-посредственно, либо после расщепления кишечнымиферментами.

Адекватно подобранные дозы препарата Эрмиталь®

обеспечивают полноценное полостное пищеварениеи функциональный покой ПЖ, сопровождающиесяуменьшением давления в ДПК, что способствует улуч-шению оттока желчи и панкреатического секрета иуменьшению болей по типу обратной связи. Антиболе-вой эффект препарата Эрмиталь® связан с высоким со-держанием протеаз (трипсина). Протеазы, входящие всостав препарата Эрмиталь®, разрушают рилизинг-пептиды (ответственные за выработку холецистоки-нин-панкреазимина и секретина, которые высвобож-даются в начальных отделах ДПК и стимулируют пан-креатическую секрецию), что приводит к уменьшениюпанкреатической секреции и созданию функциональ-ного покоя ПЖ.

В РФ препарат Эрмиталь® применяется более 5 лет изарекомендовал себя как эффективный ферментныйпрепарат в лечении больных ХП и другой патологииПЖ (например, при муковисцидозе), течение которыхсопровождается экзокринной панкреатической недо-статочностью [2, 20–23].

Основными показаниями для проведения за-местительной полиферментной терапии при БПс внешнесекреторной недостаточностью ПЖ служат[12, 24, 25]:

• стеаторея при условии потери с калом более 15 гжира в сутки;

• прогрессирующая трофологическая недостаточ-ность;

• стойкий диарейный синдром и другие диспепсиче-ские симптомы, связанные с нарушением полост-ного пищеварения и всасывания.

При подборе дозы ферментного препарата можноориентироваться на активность фекальной эластазы 1,снижение уровня которой свидетельствует о выра-женности экзокринной недостаточности ПЖ. Со-держание эластазы 1 от 200 до 500 мкг/г кала и бо-лее свидетельствует о нормальной внешнесекретор-ной функции ПЖ, от 100 до 200 мкг/г – экзокрин-ной недостаточности средней и легкой степени именее 100 мкг/г – тяжелой степени. Эластазный тествесьма доступен и является самым информативнымиз неинвазивных методов диагностики внешнесек-реторной недостаточности ПЖ. Чувствительностьэластазного теста у больных с экзокринной пан-креатической недостаточностью ПЖ тяжелой исредней степени составляет 90–100%, а при легкойстепени – 50–63% [24].

При решении вопроса о выборе режима приемаферментного препарата и дозе основываются на объ-ективных данных (результаты эластазного теста, крат-ность дефекации и консистенция каловых масс, отсут-ствие болевого и диспепсического синдрома на фонерасширения диеты) и субъективных параметрах, кото-рые заключаются в том, насколько строго пациент со-блюдает диету.

З а б о л е в а н и я п е ч е н и и п о д ж е л у д о ч н о й ж е л е з ы

| приложение consilium medicum | гастроэнтерология | 2 | 2013 | 27

При экзокринной панкреатической недостаточно-сти легкой степени рекомендуется прием фермент-ного препарата в дозе 10 000 ЕД липазы в начале еды,на этом фоне клинически оцениваются купированиедиспепсического синдрома, изменение кратности де-фекаций и нормализация консистенции каловых масс.При расширении диеты (при употреблении несколь-ких блюд на один прием пищи или многокомпонент-ных блюд) ферментная терапия усиливается приемомсоответственно 25 000 ЕД липазы, а при проявлениидиспепсических жалоб и неоформленного стула – 36 000 ЕД липазы.

При экзокринной панкреатической недостаточно-сти средней степени тяжести принцип подбора дозыферментного препарата остается аналогичным. С каж-дым приемом пищи пациент принимает 25 000 ЕД ли-пазы, а при расширении диеты – усиливает фермент-ную терапию до 36 000 ЕД.

Дополнительным показателем правильно подобран-ной ферментной терапии является динамика результа-тов копрологического анализа (уменьшение стеато-реи, креатореи, амилореи).

Индивидуализация дозы назначаемого ферментногопрепарата уменьшает риск отчетливого привыкания.Для врача первого контакта важно помнить, что избы-ток липаз может приводить к развитию запоров, чтотребует коррекции дозы ферментного препарата.

Следует учитывать, что инактивация ферментов про-исходит не только в желудке в условиях гиперацидно-сти, но и при снижении рН вследствие нарушения ки-шечного микробиоценоза в тонком кишечнике, атакже на фоне снижения продукции бикарбонатовПЖ, что ведет к закислению дуоденального содержи-мого. В этой связи у пациентов с хронической внешне-секреторной недостаточностью ПЖ необходимо свое-временно выявлять и проводить медикаментознуюкоррекцию сопутствующих заболеваний и состояний(синдром избыточного бактериального роста, гастрит,дуоденит, язвенная болезнь желудка и ДПК, патологиябилиарного тракта, нарушение кишечного микробио-ценоза) [12].

ЗаключениеВ заключение целесообразно отметить, что коррек-

ция нарушений пищеварения у больных БП должнаносить комплексный характер и включать помимо за-местительной терапии экзокринной недостаточностиПЖ диетические рекомендации, этиотропную тера-пию, коррекцию кишечного микробиоценоза(Бактистатин®), симптоматические средства. Приме-нение современных микротаблетированных поли-ферментных препаратов (Эрмиталь®) повышает кли-ническую эффективность коррекции нарушений пи-щеварения при БП.

Литература1. Гастроэнтерология. Национальное руководство. Под ред.В.Т.Ивашкина, Т.Д.Лапиной. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.2. Маев И.В., Зайцева Е.В., Дичева Д.Т., Андреев Д.Н. Ферментныепрепараты как основа лечения хронического панкреатитас внешнесекреторной недостаточностью: возможностиприменения и выбор в практике гастроэнтеролога. Cons.Med. Гастроэнтерология (Прил.). 2013; 1: 14–7.

3. Трухан Д.И, Тарасова Л.В. Коррекция внешнесекреторной не-достаточности поджелудочной железы при хроническомбилиарном панкреатите. Фарматека. 2013; 6: 82–6.4. Ивашкин В.Т., Хазанов А.И., Пискунов Г.Г. и др. Десять класси-фикаций хронического панкреатита. Клин. медицина. 1990;10: 96–9.5. Etemad B, Whitcomb D. Chronic pancreatitis: diagnosis, classifi-cation, and new genetic developments. Gastroenterol 2001; 3:682–707.6. Schneider A, Lohr JM, Singer MV. The M-ANNHEIM – classificationof chronic pancreatitis: Introduction of a unifying classification sys-tem based on revien of previous classification of the disease. J Gas-troenterol 2007; 42: 101–19.7. Buchler M, Martignoni M, Friess H, Malfertheiner P. A proposal fora new clinical classification of chronic pancreatitis. BMC Gastroen-terol 2009; 9: 93–101.8. Трухан Д.И. Аутоиммунный вариант течения хроническогопанкреатита. Рос. гастроэнтерол. журн. 1999; 2: 54–61.9. Трухан Д.И. Клинико-иммунологические варианты теченияхронического панкреатита. Терапевтический архив. 2001;2: 20–4.10. Ильченко А.А. Болезни желчного пузыря и желчных путей.Руководство для врачей. М.: Медицинское информационноеагентство, 2011.11. Ильченко А.А. Диагностика билиарного сладжа в прак-тике врача-терапевта поликлиники. Справ. поликлин.врача. 2009; 10: 59–63.12. Маев И.В., Кучерявый Ю.А. Болезни поджелудочной железы:практическое руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.13. Samuel I. Bile and pancreatic juice exclusion activates acinarstress kinases and exacerbates gallstone pancreatitis. Surgery2008; 143 (3): 434–40.14. Маев И.В., Кучерявый Ю.А., Овлашенко Е.И., Петухова С.В.Поражение поджелудочной железы при гельминтозах. Справ.поликлин. врача. 2009; 12: 29–37.15. Трухан Д.И., Викторова И.А., Сафонов А.Д. Болезни печени.СПб.: Фолиант, 2010.16. Трухан Д.И., Викторова И.А., Лялюкова Е.А. Болезни желч-ного пузыря и желчевыводящих путей. СПб.: СпецЛит, 2011.17. Эпидемиологическая ситуация по описторхозу в РФ и г. Москве.Профилактика описторхоза. http://77.rospotrebnadzor.ru/index.php/san-epid/40-2009-08-20-06-08-14/972-profilaktika18. Трухан Д.И., Филимонов С.Н., Тарасова Л.В. Клиника, диагно-стика и лечение основных заболеваний желчного пузыря ижелчевыводящих путей. Новокузнецк: Полиграфист, 2013.19. Ильченко А.А. Билиарный панкреатит. Эксперименталь-ная и клиническая гастроэнтерология. 2005; 5: 10–16.20. Ильченко А.А. Внешнесекреторная недостаточность под-желудочной железы и ее коррекция. Рус. мед. журн. 2013; 13.http://rmj.ru/articles_8783.htm21. Каширская Н.Ю., Капранов Н.И. Опыт терапии экзокриннойнедостаточности поджелудочной железы при муковисцидозев России. Рус. мед. журн. 2011; 12. http://rmj.ru/articles_7705.htm22. Балукова Е.В., Успенский Ю.П. Клинические возможности по-вышения эффективности терапии хронического панкреа-тита. Рус. мед. журн. 2013; 20. http://rmj.ru/articles_8879.htm23. Парфенов А.И. Диагностика и лечение энтеропатий. Рус.мед. журн. 2013; 13. http://rmj.ru/articles_8781.htm24. Маев И.В., Казюлин А.Н., Кучерявый Ю.А. Хронический пан-креатит. М.: Медицина, 2005.25. Хронический панкреатит. Алгоритм диагностики и ле-чебной тактики. Пособие для врачей. Под ред. И.В.Маева. М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ и СР РФ, 2006.

З а б о л е в а н и я п е ч е н и и п о д ж е л у д о ч н о й ж е л е з ы

*

28 | гастроэнтерология | 2 | 2013 | приложение consilium medicum |

Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК) –это хронические заболевания, поражающие же-лудочно-кишечный тракт, основные формы ко-

торых представлены болезнью Крона и язвенным ко-литом. Этиология до сих пор неизвестна, хотя не-сколько факторов были определены в качестве значи-мых в их развитии. Среди них важное место занимаетмикрофлора кишечника, роль которой в последниегоды пересмотрена. Деликатные симбиотические от-ношения между микрофлорой кишечника и «хозяи-ном» при ВЗК меняются [16].

В последние годы проведено большое количествоисследований для оценки роли пре- и пробиотиков вмодуляции кишечной микрофлоры при разных со-стояниях (более частое определение – «микробиота»),которая включает в себя бактерии, грибки, бактерио-фаги и вирусы и действует как «орган» синергически с«хозяином», создавая самостоятельную сложную эко-систему [30, 33].

Особенности микрофлоры у пациентов с ВЗКИзучено, по крайней мере, 400 видов бактерий ки-

шечной микрофлоры, которая значительно различа-ется у больных с ВЗК и у здоровых. Ранее проведенныеисследования продемонстрировали снижение числалакто- и бифидобактерий при активных формах ВЗК инормализацию этих показателей в случаях ремиссии.У пациентов с ВЗК выявляется уменьшение количествасинантропных бактерий, таких как Firmicutes,Clostridium подвидов IX, IV и бактероидов, вместе с темвозрастает число протео- и актинобактерий [9, 30, 33].

Отмечается уменьшение уровня короткоцепочеч-ных жирных кислот в кале пациентов с ВЗК. Снижениеуровня бутирата вполне может быть связано с воспале-нием в кишке, поскольку эта разновидность коротко-цепочечных жирных кислот отвечает за ингибирова-ние синтеза провоспалительных цитокинов и увеличе-ние продукции муцина и антимикробных пептидов, атакже за обеспечение энтероцитов энергетическимсубстратом [10].

Уменьшение количества подвидов Faecalibacteriumведет к снижению их противовоспалительного защит-ного воздействия. В исследовании, проведенномM.Joossens и соавт., при анализе фекальной микро-биоты у 68 пациентов с болезнью Крона и 84 близкихродственников этих больных было отмечено сниже-ние Faecalibacterium, Bifidobacterium и Clostridium кла-стеров XI и IV с одновременным увеличением количе-ства Ruminococcus. При этом выявлены значительныеотличия в составе кишечной микробиоты между паци-ентами с болезнью Крона и у их родных, несмотря наобщие пищевые привычки [18].

У пациентов с язвенным колитом, включая паучиты(воспаление созданного хирургическим путем тонко-кишечного резервуара после резекции толстойкишки), одновременно с выявленным снижением Fae-calibacterium обнаружено значимое преобладаниепротеобактерий (Proteobacteria) и более высокий уро-вень сульфатредуцирующих бактерий, которые, влияяна увеличение продукции сероводорода, опосредо-ванно снижают выработку бутирата, а также потенци-руют клеточную пролиферацию [10, 15].

Исследование, проведенное B.Willing и соавт., пока-зало, что у пациентов с илеоцекальной локализацией

болезни Крона недостаточно представлены такие под-виды, как Faecalibacterium и Roseburia, в то время каквозрастает количество Enterobacter, в частности ки-шечной палочки и штаммов Ruminococcus gnavus [35].

У пациентов с язвенным колитом выявлена избыточ-ная контаминация толстой кишки видом Fusobacter-varium, а также Escherichia сoli, что может свидетель-ствовать об их вкладе в течение заболевания. В биопта-тах слизистой оболочки толстой кишки многих паци-ентов с болезнью Крона изолируется E. coli, в частно-сти адгезивно-инвазивные штаммы [11].

Роль микрофлоры в патогенезе ВЗКВ первые годы жизни микрофлора кишечника «за-

пускает» иннантный (неспецифический) иммунитетпосредством стимулирования лимфоидной системыкишечника. В результате местных и системных иммун-ных реакций формируется приобретенный иммуни-тет. В нормальных условиях стимуляция иммунной си-стемы слизистой оболочки посредством кишечноймикрофлоры определяет состояние физиологиче-ского воспаления низкой активности, что продолжаетактивацию иммунной системы.

Гомеостаз слизистой оболочки нуждается в балансепро- и противовоспалительных компонентов. В по-следние годы выполнены исследования, продемон-стрировавшие взаимосвязь между нарушением этогобаланса и наличием разных заболеваний, связанных сизменением иммунного статуса: ожирением, аллер-гией, аутоиммунными заболеваниями, синдромом раз-драженного кишечника, ВЗК. Ранее высказывались ги-потезы, что развитие ВЗК зависит от конкретного па-тогенного штамма бактерий. В 1984 г. R.Chiodini и со-авт. показали взаимосвязь наличия Mycobacteriumavium с развитием болезни Крона, которая впослед-ствии не была подтверждена [12].

Одна из основных гипотез патогенеза ВЗК – чрез-мерный иммунный ответ на эндогенные бактерии у ге-нетически предрасположенных лиц. Кишечник –область высокой концентрации микробиоты, поэтомуаномальное взаимодействие между иммунной систе-мой слизистой кишки и микрофлорой приводит к из-менению иммунологической функции и вызывает вос-палительную реакцию: либо конкретный патогенныйинфекционный агент индуцирует аномальный воспа-лительный ответ слизистой кишки, либо антигенымикрофлоры кишки, проникающие через нарушен-ный барьер слизистой оболочки в собственную пла-стинку слизистой, вызывают аномальный иммунныйответ [17, 26].

Триггерным фактором развития воспаления яв-ляется секреция патогенными/условно-патогеннымимикроорганизмами энтеротоксинов, которые усили-вают проницаемость эпителиального барьера кишки,приводят к нарушению клеточного метаболизма эпи-телия. Доказано, что покровный кишечный эпителийзависим от масляной кислоты (бутирата), которая яв-ляется основным источником энергии для энтероци-тов [5].

В качестве триггеров болезни Крона рассматри-ваются иерсинии, псевдомонады, сальмонеллы,Campylobacter jejuni, Clostridium difficile и микоплазма.Все эти агенты в ходе многочисленных исследованийбыли идентифицированы в качестве факторов, связан-

З а б о л е в а н и я к и ш е ч н и к а

Пробиотики и воспалительныезаболевания кишечникаМ.Ф.Осипенко, М.И.Скалинская, А.А.РазмерицаГБОУ ВПО Новосибирский государственный медицинский университет Минздрава России