מניעת אנמיה בפעוטות

ד"ר שושנה רבל-וילק

המחלקה להמטולוגיה/אונקולוגיה ילדים

הדסה עין-כרם

2009הנחיות משרד הבריאות,

מתן תוסף ברזל לכל תינוק מתום החודשהרביעי עד השניים עשר לחייו

:מ"ג ליממה עד תום 7.5מינון התוסף יהיה מ"ג ליממה מתחילת 15החודש השישי ו

החודש השביעי ועד תום החודש השניים עשר

כל זה ללא קשר לרמת ההמוגלובין שבדםהתינוק ולרמות הברזל בתפריטו )מניעה

ראשונית של חסר ברזל(

2009הנחיות משרד הבריאות, )המשך(

חודשים 4עידוד הנקה בלעדית לפחות עד גיל בחירת תחליף מזון לתינוקות מועשרים בברזל

לתינוקות שאינם יונקים, או יונקים חלקית תוספת מזון משלים עשיר בברזל ודייסות

מועשרות בברזל לתפריט התינוק חשוב להמשיך ולהזין במזונות מועשרים

ועשירים בברזל מעל גיל שנה לצורך אספקת ברזל

2009הנחיות משרד הבריאות, )המשך(

דחיית הוספת חלב פרה לתפריט התינוק עדגיל שנה

ביצוע סקירה של רמת ההמוגלובין לכלהתינוקות בגיל שנה )מניעה שניונית של חסר

ברזל( הגבלת שתייה של תה מכל סוג בתינוקות כדי

למנוע הפרעה בספיגת הברזל

2009הנחיות משרד הבריאות, )המשך(

בתינוק פג הניזון לאחר השחרור מבית החוליםמהנקה בלבד לתת תכשיר ברזל, לפחות מנת

מ"ג/ק"ג/יום, ובהתאם 3 -2אחזקה יומית של למעקב ספירת הדם לעלות במינון, במידת

הצורך בתינוק פג שלאחר השחרור מבית החולים ניזון

משילוב של הנקה ותחליף מזון לתינוקות, יש להתאים את מינון הברזל המומלץ ליונקים, תוך

התחשבות בכמות שמקבל מהתחליף מזון לתינוקות

(1נימוקי ההחלטה )

אנמיה מחוסר בברזל מהווה גורם סיכון להאטה בהתפתחות

ותפקוד קוגניטיבי ירוד בתינוקות.

חסר ברזל גורם לפגיעה רב-מערכתית

מערכת העצבים המרכזית ,פגיעה בהתפתחותvisual evoked potential יכולת ,

זכירת מספרים לטווח קצר סיכון יתר שלstroke, febrile convulsion, breath

holding spellsמערכת קרדיו-ווסקולריתמערכת השלד והשריריםמערכת החיסון מערכת העיכול

(2נימוקי ההחלטה )

מחסור בברזל שכיח בקרב תינוקות ופעוטות בגילאים שישה

עד עשרים וארבעה חודשים. תופעה זו שכיחה כנראה גם

בישראל

שכיחותארה"ב

14.4% שנים= 1-2גיל1.9% 3.7% שנים= 3-5גיל0.8%

יוון קשר למצב סוציי-אקונומי, תזונתי(8% שנים= 1-2גיל(

רשות פלסטינאית 40% שנים= 1-2גיל

ישראל

The incidence of anemia in an Israeli population: a population analysis for anemia in 34,512 Israeli

infants aged 9 to 18 months Meyerovitch, et al. Pediatrics, 2006

9 פעוטות בגיל 34,512מידע ממוחשב הכולל- חודשים18

פעוטות עם ספירת לבנה נמוכה ומחלותכרוניות לא נכללו

10.5אנמיה הוגדרה כהמוגלובין מתחת ל -15.5%שכיחות של אנמיה

( 22.5%גבוה יותר באוכלוסיה לא יהודית (10.5%בהשוואה ל

(3נימוקי החלטה )

במדינות מפותחות , כגון ארה"ב וקנדה, לא מקובל לתת תוסף ברזל מניעתי לתינוקות. בישראל, הרגלי

האכילה וצריכת הברזל ממזון בתינוקות ופעוטות שונים מארצות

מפותחות אחרות

סיבות למתן טיפול מונע בישראל הכשרה של מוצרי בשר, המפחיתה באופן משמעותי

את כמות הברזל. הזנת תינוקות ופעוטות במזון צמחוני )מבוסס על

קטניות ודגנים( בחלק ממעונות היום לילדים. הרגלי אכילה המתבססים בעיקרם על מזונות דלים

בברזל, כגון עוף וקטניות . שמירה על כשרות המפחיתה את תדירות השימוש

בבשר בתפריט, בשל הצורך להפריד בין חלב ובשר. בשל הסיבות הנ"ל לא ניתן לוותר בשלב זה על

ההמלצה למתן תוסף ברזל לתינוקות. כמו כן בשל סיבה זו מומלצת דחיית הוספת חלב ומוצריו לתפריט

התינוק.

(4נימוקי ההחלטה )

קיימת עדיפות למניעה ראשונית של מחסור בברזל על גבי הטיפול

באנמיה מחוסר ברזל.

מאגרי ברזל

בכדוריות המוגלוביןהאדומות

מאגר הפריטין

רמת ההמוגלבין בדם

גורמים לאנמיה בפעוטות

חסר תזונתיHeme iron מגיע ממזון מהחי כגון בשר -

אדום, עוף ודגים. נספג יותר טוב.Non-heme iron מגיע ממזון מהצומח כגון

קטניות, תבואות וירקות ירוקים. רב הברזל בתזונה

חלבוני בשר וויטמיןC -עוזרים לספיגת ה non heme חומרים טבעיים כגון טאנינים )נמצאים בתה( וסידן

non hemeעשויה להפחית את ספיגת ה-

(1גורמים נוספים )

מועד סגירת חבל טבור שניות יכולה לעזור במניעת אנמיה30-60השהייה של

אנמיה אצל האםקשר מוכח בין אנמיה אצל האם לבין אנמיה בתינוקמתן רוטיני של ברזל לאם במהלך ההיריון לא עזר

חוסר הבנה של האם לגבי חשיבות הברזלוהקפדה על מתן ברזל

מחקר בדרום הארץ שבדק אוכלוסיה יהודית ובדווית

(2גורמים נוספים )

גדילה מואצת בשנה הראשונה לחיים בעייתי בעיקר בתינוקות שמפחתיםoverweight

איבוד דם ממערכת העיכול, דימום חוזר מהאףדורש בירור נוסף

רגישות לגלוטןCeliacיכול להיות הסימן היחידי

זיהום עםHelicobacter pyloriזיהום עם פרזיטים

(3גורמים נוספים )

אי הקפדה על מתן הטיפול המונע-סוג תכשיר הברזל ו/או מינון לא מתאימים

סוגי ברזל Iron III Hydroxide Polymaltose Complex

Ferripel 3 Tip tipot Ferripel 3

Ferrous gluconate Ferro 15 Ferronel 35

Ferrous fumarate Yomi

Ferrous lactate Tenneblut syrup

Iron III Hydroxide Polymaltose Complex

, טיפ-טפות(3)פריפל

היתרון: נוח למתן, פחות תופעות לוואיהחיסרון: היעילות לא ברורה

1 כל העבודות פורסמו בעיתון ששמו .

Arzneimittelforschung. 2 מעבודות בספרות וכן מניסיון אישי יש .

מקרים של מעבר מתכשיר זה לתכשירים עם עליה בהמוגלוביןIDAאחרים בילדים עם

Ineffectiveness of oral iron hydroxide polymaltose in iron-deficiency anemia

Ruiz-Argüelles GJ, et al. Hematology. 2007

241 patients with iron deficiency anemia were identified in a single institution over a 24-year period 75 )31%( were studied as the result of persistent IDA

despite the administration of oral iron hydroxide polymatose

The levels of hemoglobin when the patients were referred for study after being given oral IP had a median of 10.3 g/dl;

After administration of oral iron fumarate during periods ranging from 1 to 14 months, the levels of hemoglobin rose to a median of 12.5 g/dl )p>0.01(.

ברזל "טבעי")יומי, סירופ טננבלוט(

היתרון: נוח למתן, פחות תופעות לוואי :החיסרון

1)יעילות לא ברורה )אין עבודות בספרות .2 מינון ברזל נמוך בהשוואה לתכשירים .

האחרים

סוגי ברזל Iron III Hydroxide Polymaltose Complex

Ferripel 3 50mg/5ml

Tip tipot Ferripel 3 50mg/1ml

Ferrous gluconate Ferro 15

15mg/5ml Ferronel 35

35mg/5ml Ferrous fumarate

Yomi 5mg/דובון

Ferrous lactate Tenneblut syrup

4mg/ml

טיפול באנמיה משנית לחסר ברזל3-6 mg elemental Fe/ 24 h QD-TID

מתן ברזל דרך הוריד

במצבים בהם יש אנמיה קיצוניתבהפרעת ספיגה ממערכת העיכול

מ"ג למנה. 100המינון ...קיימת נוסחה לחשב כמה מנות צריך

עירויי דם

רק במקרים קיצוניים בהם יש סכנתחיים

אנמיה מתפתחת לאט ולכן בד"כ ישזמן לתקן את האנמיה עם טיפול דרך

הוריד ו/או דרך הפה

הגישה הטיפולית לילד עם אנמיה משנית לחסר ברזל

-כאשר מתאים לפי אנמנזה לחסר תזונתי .אין צורך בבירור מיוחדהתחלת טיפול דרך הפה ומעקב ספירת דם לאחר חודש חודשים כדי למלא מאגרי ברזל3להשלים טיפול לסה"כ

-כאשר לא מתאים לחסר תזונתיבירור לשלול הפרעת ספיגה ו/או מקור לדימוםהתחלת טיפול דרך הוריד ו/או דרך הפהמעקב ספירת דם ורטיקולוציטים לאחר שבועהמשך טיפול ובירור בהתאם לתגובה לברזל

חוסר תגובה למתן ברזל דרך הפה

)לוודא שהתכשיר ניתן )היענותלוודא שהמינון נכון לשקול החלפה לתכשיר אחר בגלל

הבדלים ביעילות בירור הפרעת ספיגה ו/או אובדן דם -אבחנה מבדלתThalassemia minor

סיכום

הנחיות משרד הבריאות למניעת אנמיה2009בפעוטות מעודכנות למאי

המניעה עדיפה מהטיפול חשוב למנוע חסר ברזל ולאתר אוכלוסיות

המועדות לכך כאשר מתפתחת אנמיה צריך לאבחן את

סיבתה ולפעול בהתאם