Upload
aliz46
View
276
Download
6
Embed Size (px)
DESCRIPTION
anesthetic consideration in orthopedic patients
Citation preview
RHEUMATOLOGIC DISORDERS
:اهمیت
عوارض بیماری
گر اثر شرایط زمینه ای بر اداره بیهوشی برای جراحی به علل دی
2DR.A.Zaer Anesthesiologist Mazandaran University
Rheumatoid Arthritis
بیماری التهابی مزمن
تخریب مفاصل و بافت های پیوندی اطراف
بیماری سیستمیکبا درگیری ارگان های مختلف
3DR.A.Zaer Anesthesiologist Mazandaran University
Rheumatoid Arthritis ادامه
Implicated predisposing etiologies
1. genetic (gene loci have been identified)
2. Environmental
3. bacterial
4. viral
5. hormonal factors.
4DR.A.Zaer Anesthesiologist Mazandaran University
Rheumatoid Arthritis ادامه
Systemic manifestations of RA
pulmonary interstitial fibrosis and cysts with honeycombing
gastritis ulcers from aspirin and other analgesics
neuropathy
muscle wasting
Vasculitis
Anemia
anatomy of the
airway is damaged and altered
5DR.A.Zaer Anesthesiologist Mazandaran University
Rheumatoid Arthritis ادامه
ارزیابی راه هوایی:
مشکل در دیدن
خطرات مانورهای طبیعی راه
هوایی
temporomandibular arthritis ↓ باز شدن دهان
juvenile RA hypoplastic mandible
AIRWAY AND CERVICAL SPINE CHANGES
6DR.A.Zaer Anesthesiologist Mazandaran University
Rheumatoid Arthritis ادامه
Cricoarytenoid arthritis
shortness of breath and snoring
sleep apneaبا تشخیص افتراقی
PACU stridor on inspirationدر
ناشی از لوله گذاریsubluxationبا تشخیص افتراقی
فقدان پاسخ به آدرنالین راسمیک
7DR.A.Zaer Anesthesiologist Mazandaran University
درگیری فقرات گردنی
RAمبتالیان به % 80: شیوع
Subluxation and unrestricted motion
spinal cord and spinal cord injury
پس هنگام مانورهای باز نمودن دهان باید شدیدا احتیاط نمود
Rheumatoid Arthritis ادامه
8DR.A.Zaer Anesthesiologist Mazandaran University
Rheumatoid Arthritis ادامه
ATLANTOAXIAL SUBLUXATION
= Subluxation of C1 on C2
(atlas-dens interval) ADI ≥ 4 mm = atlantoaxial instability
cord
9DR.A.Zaer Anesthesiologist Mazandaran University
Rheumatoid Arthritis ادامه
با توجه بهADI ، کدامیک خطرناک تر استEXT یاFLEX؟
10DR.A.Zaer Anesthesiologist Mazandaran University
Rheumatoid Arthritis ادامه
SUBAXIAL SUBLUXATION
C2لغزیدگی مهره ای روی مهره تحتمانی زیر سطح =
The C5-C6 level is the most common
SUPERIOR MIGRATION OF THE ODONTOID
اگر مهره کالپس کند و زایده ادونتوئید دست نخورده بماند=
زایده ادونتوئید بدرون جمجمه فرو میرود
کوادری پارزی یا پلژی
11DR.A.Zaer Anesthesiologist Mazandaran University
Rheumatoid Arthritisادامه
آرتریت روماتوئید
روی تراشه اثری ندارد ه کالپس مهر
ها
ی پیچ خوردگتراشه
ن انتوباسیومشکل
پس باید وسایل کمکی
آماده باشد: وسایل کمکی
فابراپتیک ،
گالیدوسکوپ، Airtrack،
LMAلوله گذاری
12DR.A.Zaer Anesthesiologist Mazandaran University
Ankylosing spondylitis
در ارتباط باHLA-27
نمای نی خیزران< ----شکستگی ها و جوش خوردن های مکرر
disease of the sacroiliac joint, fusion of the posterior elements of the spinal column, and fixed neck flexion
د آماده وسایل کمکی برای انتوباسیون بای= مشکالت راه هوایی و گردن.باشد
13DR.A.Zaer Anesthesiologist Mazandaran University
Anesthetic Technique در جراحی های ستون فقرات
1. Nitrous oxide/oxygen or air in oxygen
+ opioids
+infusion of propofol or dexmedetomidine
2. inhaled anesthetic,
equivalent to a small percentage of 1 MAC
عضله باید / هر پروتکلی استفاده شود عدم تداخل با پایش پاسخ های عصب مد نظر
باشد
یعنی
یا شل کننده مصرف نشود یا به موقع قطع گردد
14DR.A.Zaer Anesthesiologist Mazandaran University
Awareness در جراحی های ستون فقرات
با توجه به سطح بیهوشی این خطر همواره وجود دارد
آیا استفاده ازBISالزامی است ؟ ایا استاندارد است ؟
آیا استفاده ازBIS خطر بیداری زیر بیهوشی را کم میکند ؟
15DR.A.Zaer Anesthesiologist Mazandaran University
Blood Conservation during Spine Surgery
Predonation
hemodilution wound infusion with a dilute epinephrine solution
hypotensive anesthesia techniques
cell salvage technique
positioning to diminish venous pressure
careful surgical hemostasis
administration of antifibrinolytics
16DR.A.Zaer Anesthesiologist Mazandaran University
Medications to decrease blood loss
) antifibrinolytics (
1. aprotinin
2. tranexamic acid
3. e-aminocaproic acid (چندان موثر نیست )
:عوارض آپروتینین در بیماران قلبی 1.
(1) increased risk of MI or heart failure &stroke
(2) increased risk of long-term mortality
(3) a higher death rate
17DR.A.Zaer Anesthesiologist Mazandaran University
Positioning در جراحی ستون فقرات
prone position :
carefully coordinated manner
Neck : neutral position
Endotracheal tube is positioned so it is not kinked
Contact areas are padded
face and eyes are protected
abdomen : hanging free
18DR.A.Zaer Anesthesiologist Mazandaran University
Intraoperative Spinal Cord Monitoring
SSEP ?
عوامل مداخله گر:
1. Hypotension
2. hypothermia
3. high concentrations of volatile anesthetics,
4. Benzodiazepines
5. hyper- or hypocarbia
6. Anemia WAKE UP TEST< ----بررسی و اصالح شرایط فوق < ---مختل شودSSEPاگر
19DR.A.Zaer Anesthesiologist Mazandaran University
TRANSCRANIAL MOTOR EVOKED POTENTIALS
برای بررسی وضعیت موتور
وقت گیر است : اشکاالت /
زخم باید باز باشد تا الکترودها نصب شود/
ی از بدلیل انقباض عضالنی ناش... خطر اسیب به زبان و
(bite block: پیشگیری)تحریک
the patient cannot have a residual neuromuscular blockade
20DR.A.Zaer Anesthesiologist Mazandaran University
ELECTROMYOGRAMS
یچ به پس از نصب پیچ های پدیکول برای بررسی نزدیکی پ
عصب
فرستادن جریان الکتریکی از طریق پیچ : روش :
If a low mA current can stimulate the nerve root, then the screw is too close to the nerve root
Residual neuromuscular blockade must beterminated or reversed
21DR.A.Zaer Anesthesiologist Mazandaran University
WAKE-UP TEST
موارد استفاده:
برای موارد در دسترس نبودن مانیتورینگ های استاندارد
وقوع تغییرات بارز در موج های مانیتورینگ های استاندارد
complications
1. increased bleeding
2. venous air embolism
3. Extubation of the trachea in the prone position
with the wound exposed
قطع تمام داروها و ریورس اثرات باقی مانده شل کننده و: روش
مخدر 22DR.A.Zaer Anesthesiologist Mazandaran University
Vision Loss Rare
etiology is unclear : HOTN/ORBITAL EDEME/ PRESSURE/ …..
at risk :
prolonged spine surgery (>6 hours) in the prone position
large blood loss (>1 L)
Ischemic optic neuropathy is a major cause of POVL
OPP = MAP – IOP
دومین احتمال شایع : central retinal artery occlusion (CRAO).
23DR.A.Zaer Anesthesiologist Mazandaran University
SURGERY IN THE SITTING POSITION
“beach chair” position = head and upper torso elevated 30 to 90 degrees
neurologic complications:
stroke
ischemic brain injury
vegetative states
از فشار خون mm Hg 0.77کاهش < ---باال امدن سر نسبت به قلب cmهر یک
شریانی
ارتفاع حلقه ویلیس = ارتفاع سوراخ گوش خارجی **
ب شدید در این پوز یشن بخصوص در افراد مسن باید اجتناHOTNپس از **
شود
24DR.A.Zaer Anesthesiologist Mazandaran University
FRACTURED HIP
یناییاختالل ب/ استئوپروز: معموال در افراد پیر با بیماری های زمینه ای /
دمانس
/ ......مصرف الکل/ استروک / بانوان
Mortality : 14% to 36% 4و 3بخصوص در کالس
اگر بیماری های زمینه ای قابل اصالح وجود داشته باشد
کاهش مرگ و میر= بتاخیر انداختن جراحی
ن ولی در افراد جوانتر و فاقد بیماری زمینه ای عقب انداخت
افزایش مرگ ومیر = ساعت 48جراحی بیش از
25DR.A.Zaer Anesthesiologist Mazandaran University
FRACTURED HIP ادامه
زمان جراحی هیپ بعد ازMI ماه ؟ یا کمتر ؟6؟
وسعت انفارکتوس: بستگی دارد به
وجود یا فقدان نارسایی
وجود یا فقدان آنژین
لنوار قلبی طبیعی یا مخت
26DR.A.Zaer Anesthesiologist Mazandaran University
FRACTURED HIP ادامه
روش بیهوشی :SP/A یاG/A ؟
بلوک های عصبی: برای برخی از جراحی ها
تمام نکات مهم در مورد : مالحظات بعد از جراحی
/ همودینامیک/ درد / تنفس : مراقبت های بد از بیهوشی
.... ....
27DR.A.Zaer Anesthesiologist Mazandaran University
Total Hip Replacement
(رول آگزیالری یادت نره)لترال / سوپاین : پوزیشن!
خطرات ناشی از سیمان :
1.Hypoxia 2.bronchoconstriction 3.Hypotension
4. cardiovascular collapse 5.Death
مونومر موجود در ماده : علت
(وقت کمتر /مونومر بیشتر)هرچه مایع تر باشد
HTN/ کمبود حجم / سابقه بیماری قلبی : عوامل افزاینده خطر
به O2افزایش : در بسیاری روی میدهد O2افت اشباع
100% 28DR.A.Zaer Anesthesiologist Mazandaran University
Total Knee Replacements and Tourniquets
frequently performed with a tourniquet
باالتر از فشار سیستولیک 100mmHgتورنیکه را چقدر باد کنیم ؟
ساعت 2چه مدت باد کرده باشد ؟ حداکثر
دقیقه20تا 15چه مدت خالی باشد تا مجددا باد شود ؟
خالی کردن تورنیکه---- >HOTN / هایپرکاپنی چرا ؟
افزایش < ---درد < ---دوره طوالنی تورنیکهHR /HTN
29DR.A.Zaer Anesthesiologist Mazandaran University