51КЛИНИЧЕСКАЯ ДЕРМАТОЛОГИЯ И ВЕНЕРОЛОГИЯ 4, 2010

В настоящее время акне представляется одним,

из наиболее часто встречающихся и нередко тяжело

протекающим рецидивирующим заболеванием ко-

жи. Среди заболеваний, сопровождающихся разви-

тием патологического процесса в коже и связанных

с осуществлением ее эффекторных реакций, эта па-

тология является наиболее распространенной. При

этом динамика обращаемости пациентов с угревой

болезнью (УБ) с каждым годом увеличивается. В

первую очередь это связано с повышенным внима-

нием общества к внешнему виду, в том числе и к ка-

честву кожи, что на сегодняшний день воспринима-

ется как показатель здоровья, являясь отражением

успешности в социуме (рис. 1).

По данным многих авторов, данное заболевание

поражает почти 85 % людей в возрасте от 12 до 24 лет

и 11% лиц старше 25 лет. Клинически акне достига-

ет пика между 16 и 18 годами жизни и в отдельных

случаях может сохраняться в более зрелом возрасте

(рис. 2) [1—5].

Клиническая картина УБ полиморфна и может

проявляться комедонами, папулами, поверхност-

ными и глубокими пустулами с абсцедированием и

слиянием в сплошные инфильтрированные очаги

поражения, иногда с фистулами, кистами и образо-

ванием рубцов. Поражаются в основном лицо и дру-

гие себорейные области (кожа плеч, спины, груди).

При этом в настоящее время в России нет обще-

принятой классификации, а имеющиеся построены

на основании клиники с учетом экзо- или эндоген-

ных факторов или на оценке степени тяжести. Тя-

© Коллектив авторов, 2010

Klin Dermatol Venerol 2010;4:51

1,2e-mail: pkuvl@mail.ru

Рациональность применения новых лекарственных форм изотретиноина при системной терапии тяжелых форм угревой болезниЯ.А. ЮЦКОВСКАЯ1,2, М.С. ТАРАСЕНКОВА, Г.А. НАУМЧИК

1Владивостокский государственный медицинский университет; 2Профессорская клиника Юцковских, Владивосток

Effectiveness of application of new pharmaceutical dosage forms of isotretinoin for systemic therapy of severe acne diseaseYA.A. YUTSKOVSKAYA, M.S. TARASENKOVA, G.A. NAUMCHIK

Vladivostok State Medical University; Yutskovskys Professional Clinic

Ключевые слова: акне, технология Lidose, акнекутан.

Key words: acne, Lidose technology, acnecutan.

Рис. 1. Динамика обращаемости пациентов с угревой бо-лезнью.Здесь и рис. 2—4: по данным ООО «Профессорская клиника

Юцковских», 2001—2009 г.).

Рис. 2. Динамика обращаемости пациентов с угревой бо-лезнью в зависимости от возраста.

жесть течения УБ наиболее полно отражает класси-

фикация Американской академии дерматологов —

AAD (см. таблицу).

52 КЛИНИЧЕСКАЯ ДЕРМАТОЛОГИЯ И ВЕНЕРОЛОГИЯ 4, 2010

Рис. 4. Распределение пациентов с угревой болезнью III—IV степени тяжести по полу.

Классификация угревой болезни по степени тяжести AAD

Степень

Комедоны

(закрытые или

открытые)

Папулы /

пустулы

Узлы/

кистыВоспаление

Рубцы, пигментные

изменения, келоид

Психосоциальные

осложнения

I (легкая) Мало (менее

10)

Папулы менее

10

Нет Нет Нет + +

II (средняя) Много (10—

25)

Папулы

(10—20),

единичные

пустулы

Нет Выраженное Нет +

+

+

III (тяжелая) Много (26—

50)

Папулы,

пустулы (21—

30)

Менее 5 Сильное + +

+ + +

+

+ +

IV (очень

тяжелая)

Очень много

(более 50)

Очень много

(более 30)

Более 5 Очень сильное + + +

+ + +

+ +

+ + +

Рис. 3. Распределение пациентов с угревой болезнью по степеням тяжести.

Одной из актуальных проблем в дерматологии

остается терапия тяжелых форм УБ. По данным

ООО «Профессорская клиника Юцковских» (Вла-

дивосток), за последние 9 лет среди всех пациентов

с акне на долю тяжелых форм приходится почти 55%

(рис. 3). Тяжелые формы заболевания часто имеют

хроническое течение (20 лет и более).

Узелково-кистозными формами УБ страдают в

равной степени как мужчины, так и женщины. Од-

нако в последние годы имеется тенденция роста до-

ли больных мужин, что связано с их активной жиз-

ненной позицией и возросшему вниманию к внеш-

нему виду (рис. 4).

Заболевание обусловлено генетическими и кон-

ституциональными особенностями организма, ана-

томическим строением сальных желез. В большин-

стве случаев акне рассматривается как конституци-

онально детерминированное заболевание с повы-

шенной чувствительностью себоцитов к андроген-

ным стимулам [6, 7]. В целом, однако, при сборе се-

мейного анамнеза выясняется, что чем чаще встре-

чалось заболевание у родственников и чем тяжелее

оно протекало, тем более тяжелое течение акне в

следующих поколениях [2].

Косметологические проблемы, возникающие

при этом заболевании, усугубляют социально-

психологические, межличностные отношения у

большинства больных, нередко вызывая тревогу и

депрессию [2]. У обследованных больных с тяжелым

и очень тяжелым течением акне качество жизни

значительно снижено. Особенно значимыми были

чувство беспокойства и повышенная раздражитель-

ность. Можно отметить такой показатель, как суи-

цидальные попытки, в группе пациентов с очень

тяжелой формой. Такие люди становятся нереши-

тельными, избегают общения с окружающими.

Именно такие подростки часто замыкаются в себе,

противопоставляя себя обществу.

Распространенность заболевания, тяжесть кли-

нических проявлений, значительное влияние на

психоэмоциональную сферу, социальный статус и

общественную адаптацию больных обусловливают

актуальность данной проблемы и необходимость ра-

ционализации новых эффективных средств и схем

лечения.

В арсенале препаратов для системной терапии,

применяемых с этой целью, значительное место

занимает изотретиноин, обладающий различными

механизмами действия, основное направление ко-

торых — снижение секреторной активности саль-

ных желез при нормализации процессов диффе-

ренцировки и пролиферации кератиноцитов и се-

боцитов. Изотретиноин изменяет микросреду

фолликула за счет уменьшения выработки кожно-

СПЕЦИАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

53КЛИНИЧЕСКАЯ ДЕРМАТОЛОГИЯ И ВЕНЕРОЛОГИЯ 4, 2010

го сала на 70—90% и тем самым снижает условия

бактериальной колонизации P. acnes. Противовос-

палительное действие оказывается за счет пода-

вления хемотаксиса нейтрофилов и других эффек-

тов.

В связи с наличием нежелательных побочных

действий, опасностью тератогенного эффекта реко-

мендации к применению изотретиноина длительное

время были ограничены лишь тяжелыми формами

акне. Ряд авторов на основе большого числа клини-

ческих наблюдений считают подобную тактику

ошибочной и полагают уместным более широкое

использование системной терапии ретиноидами

при акне средней степени тяжести и акнеподобных

дерматозах [1, 2, 4, 8].

Эффективность лекарственных средств, дей-

ствующим веществом которых является изотрети-

ноин, как правило, достаточно высока и находится в

прямой зависимости от курсовой дозы и длительно-

сти применения препарата. При этом выраженность

побочных эффектов в большей степени связана с

его ежесуточной дозой. В литературе описано мно-

жество комбинаций применения изотретиноина,

направленных на уменьшение разовой дозировки, с

целью снижения его токсического воздействия,

между тем длительность терапии в этом случае уве-

личивается. В связи с этим проблема выбора опти-

мальной схемы применения препарата остается ак-

туальной как для врача, так и для пациента, для ко-

торого решающее значение имеет достижение ре-

зультата в максимально короткие сроки при мини-

мальном проявлении побочных эффектов терапии.

В литературе описаны не менее 50 различных

острых и хронических реакций, обусловленных при-

менением ретиноидов.

У 90% пациентов, принимающих внутрь изотре-

тиноин в терапевтических дозах, отмечается хейлит

или ксероз той или иной степени выраженности.

Развитие эритемы и шелушения кожи лица, откры-

тых участков тела, тыльных поверхностей кистей и

предплечий — следствие гипервитаминоза А, одним

из проявлений которого является ретиноидный дер-

матит. По нашим данным, выраженные побочные

реакции на коже можно предотвратить при помощи

своевременного назначения необходимых наруж-

ных средств. В таком случае проявления ретиноид-

ного дерматита имеют транзиторный характер, с бо-

лее легким течением, являясь своеобразным марке-

ром для контроля над выбранной дозой, а не пово-

дом для ее снижения.

Эффективным средством профилактики прояв-

лений гипервитаминоза А на коже является обяза-

тельное использование увлажняющих защитных на-

ружных средств. Для профилактики обострения и

ежедневного ухода за чувствительной проблемной

кожей рекомендуется использование очищающих

средств с нейтральным рН в виде пенки или мусса.

С целью стабилизации гидролипидной мантии до-

статочно использовать пластичные и не густые по

консистенции увлажняющие кремы и гели с веще-

ствами, оказываюшими мягкое себо-, кераторегу-

лирующее и успокаивающее действие. Обеспечивая

защиту от ультрафиолетовых лучей, следует обра-

тить внимание на то, что современный арсенал фо-

тозащитных средств позволяет выбрать эти средства

не только по фактору фотозащиты, но и по конси-

стенции и составу. Степень защиты фильтра (SPF,

IPD, PPD) должна быть не менее 40. Важными явля-

ются и степень защиты кожи от воздействия ультра-

фиолетовых лучей типа А, а также показатель кри-

тической длины волны (должен быть выше 370 нм).

Выбирая фильтр, необходимо обращать внимание

на его химический состав. Он должен содержать фи-

зические и химические факторы защиты, антиокси-

данты, противовоспалительные вещества без акне-

генного эффекта.

В структуре причин, приводящих к снижению

разовой суточной дозы изотретиноина и, соответ-

ственно, увеличению длительности курса терапии,

лидирующее место занимает побочное действие

препарата на желудочно-кишечный тракт. По на-

шим данным, во время получения курса системной

терапии около 20% пациентов предъявляют жалобы

на тошноту, периодические боли в эпигастрии, пра-

вой подвздошной области, изжогу, вздутие, диарею.

Чаще наблюдается транзиторное изменение липид-

ного обмена (около 25—30% всех случаев), не менее

чем у 10% пациентов отмечается повышение пока-

зателей функциональных проб печени. При дли-

тельной стойкой гипертриглицеридемии увеличи-

вается риск развития острого панкреатита. Извест-

но, что повышение активности печеночных фер-

ментов и другие побочные реакции печени дозоза-

висимы и обратимы. Обычно концентрации липи-

дов и ферментных систем печени нормализуются

после уменьшения разовой дозы или отмены препа-

рата, а также при соблюдении диеты.

Вследствие этого особого внимания дерматоло-

гов заслуживает препарат акнекутан, производства

компании «Ядран» (Хорватия) — новая пероральная

форма выпуска изотретиноина, характеризующаяся

экстрабиодоступностью. Выпускается в капсулах по

8 и 16 мг. Используя современную технологию

Lidose в производстве новой таблетированной фор-

мы препарата, удалось добиться увеличения раство-

ренной фракции изотретиноина в капсуле на 13,5%

по сравнению с его обычной формой. Что привело к

повышению биодоступности изотретиноина в пре-

парате акнекутан на 20% и позволило снизить разо-

вую и курсовую дозу изотретиноина на курс тера-

пии.

Известно, что низкая биодоступность изотрети-

ноина после приема внутрь объясняется его плохой

растворимостью в водной среде. Поскольку измене-

54 КЛИНИЧЕСКАЯ ДЕРМАТОЛОГИЯ И ВЕНЕРОЛОГИЯ 4, 2010

ние этапа всасывания не представляется возможным

(он напрямую зависит от химического строения

изотретиноина), повышение биодоступности пре-

парата может быть реализовано на этапе его раство-

рения.

При этом чем выше растворенная фракция изо-

третиноина в наполнителях, тем больше биодоступ-

ность изотретиноина. По этой причине выбранная

лекарственная форма содержит жировые наполни-

тели, способные частично растворить изотретино-

ин, а следовательно улучшить его биодоступность.

При использовании технологии Lidose растворен-

ная часть изотретиноина в акнекутане составляет

около 55%. Во всех других препаратах на долю рас-

творенной части приходится только около 40% дей-

ствующего вещества.

Вследствие увеличения доли растворенного пре-

парата, доступного для всасывания в водной среде

желудочно-кишечного тракта, повышается биодо-

ступность изотретиноина для приема внутрь, что

позволяет достичь эквивалентного плазменного

уровня действующего вещества в более низкой дозе,

уменьшая при этом риск побочных эффектов. Име-

ются достоверные данные сравнительных фармако-

логических исследований, которые подтверждают,

что после однократного приема 8 и 16 мг акнекутана

уровень действующего вещества в плазме аналоги-

чен таковому для 10 и 20 мг (соответственно), изо-

третиноина других известных форм. В результате

сравнительных двусторонних рандоминизирован-

ных перекрестных исследований биодоступности

акнекутана, содержащего меньшую дозу действую-

щего вещества и обычной формы изотретиноина,

при условии однократного и множественного прие-

ма препарата с пищей доказана их абсолютная био-

эквивалентность.

Акнекутан назначают для лечения тяжелых форм

УБ либо других акне, не поддающихся другим видам

терапии, особенно при склонности воспалительных

элементов к рубцеванию. Терапевтическая эффек-

тивность препарата и его побочные действия зави-

сят от дозы и варьируют у разных больных. Это дела-

ет необходимым индивидуальный подбор дозы в

ходе лечения. Начальная суточная доза акнекутана

— 400 мкг/кг, в некоторых случаях до 800 мкг/кг.

При тяжелых формах заболевания или с акне туло-

вища может потребоваться доза до 2 мг/кг. Опти-

мальная курсовая кумулятивная доза — 100—120 мг/

кг. Полная ремиссия достигается обычно за 16—24

нед. В большинстве случаев применяется однократ-

ный курс терапии. Высокая эффективность препа-

рата обеспечивается использованием оригинальной

технологии производства лекарственных форм.

Усвояемость акнекутана гораздо меньше зависит от

приема с пищей по сравнению с обычной формой

изотретиноина, что позволяет повысить эффектив-

ность лечения, даже при неполном соблюдении па-

циентом предписаний по приему препарата с пи-

щей. Благодаря меньшему содержанию нераство-

ренной фракции изотретиноина снижается риск

возникновения и степень проявления побочных ре-

акций со стороны желудочно-кишечного тракта.

Достижение эффекта в лечении акне связано не

только с проведением медикаментозной терапии

(которая должна достаточно быстро оказывать по-

ложительный терапевтический эффект), но и с пси-

хоэмоциальной стабильностью пациента, что опре-

деляет в этот период необходимость консультаций

психотерапевта или психолога.

Мы являемся сторонниками назначения паци-

ентам с тяжелыми формами акне, при выраженном

эпидермо-дермальном воспалении, гнойном рас-

плавлении дермы только системной терапии изо-

третиноинами, причем терапия должна быть дли-

тельной (более 8 мес) с обязательным достижением

индивидуальной кумулятивной дозы. В данном слу-

чае альтернативы системному лечению изотретино-

инами, по нашему мнению, нет. Это единственные

препараты, системно влияющие на все патогенети-

ческие факторы заболевания.

Акнекутан, имеющий сравнимый с обычной

формой изотретиноина профиль безопасности, от-

вечает всем основным требованиям, предъявляе-

мым к современным препаратам для лечения УБ.

При этом появилась возможность рационализиро-

вать схему терапии — уменьшить частоту и степень

выраженности побочных эффектов, при сохранении

ее эффективности и уменьшении длительности, что

крайне важно для пациентов с тяжелыми формами

акне.

ЛИТЕРАТУРА1. Самцов А.В. Акне и акнеформные дерматозы. М: ЮТКОМ 2009;

288.

2. Адаскевич В.П. Акне вульгарные и розовые. М: Медкнига, Н.

Новгород: НГМА 2003; 160.

3. Самгин М.А., Монахов С.А. Акне (лекция). Рос журн кож и вен

бол 2005; 3:55.

4. Юцковская Я.А. Терапия угревой болезни разной степени тяже-

сти. Проблемы дерматовенерологии и медицинской косметоло-

гии на современном этапе. Сб работ III краевой науч-практ конф

с Всерос и междунар участием. Владивосток 2005; 7:234.

5. Данилова А.А., Шеклакова М.Н. Акне. Рус мед журн 2001; 11:

452—456.

6. Kim J. Review of the innate immune response in acne vulgaris: activa-

tion of toll-like receptor 2 in acne triggers inflammatory cytokine re-

sponses. Dermatology 2005; 211: 193—198.

7. Zouboulis C.С. Acne and sebaceous gland function. Clin Dermatol

2004; 22: 5: 360—366.

8. Потекаев Н.Н., Дворянникова Е.В. Терапия различных форм acne

vulgaris. Клин дерматол и венерол 2006; 1: 41—43.

СПЕЦИАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ