32 Les Nouvelles Esthetiques Украина

ЭСТЕ

ТИЧ

ЕСКА

Я М

ЕДИ

ЦИ

НА

инъе

кцио

нные

мет

оды

Фот

о: L

es N

ouve

lles E

sthe

tique

s

Современная косметология

не устает предлагать

новейшие технологии

и методы в коррекции

возрастных изменений, столь

востребованные прекрасной

половиной человечества.

И  обращаемость пациентов

с жалобами на появление

носогубной борозды − одна из

самых частых

КОМБИНИРОВАННЫЕ ТЕХНИКИ ПРОФИЛАКТИКИ И КОРРЕКЦИИ НОСОГУБНОЙ СКЛАДКИ

Яна ЮЦКОВСКАЯ,д. м. н., профессор, владелец сети клиник ООО «Профессорская клиника Юцковских» (Владивосток), «Клиника профессора Юцковской» (Москва), член Европейского общества дерматологов, член совета директоров НАДК, председатель Приморского отделения МООСБТ (Россия)

Марина ТАРАН,врач-дерматокосметолог ООО «Профессорская клиника Юцковских» (Владивосток) (Россия)

А. СУХАНОВА,студентка 5-го курса лечебного факультета ГБОУ ВПО ТГМУ Минздрава России (Россия)

С огласно анализу ретроспек-тивных данных ООО «Профес-сорская клиника Юцковских»

за 2008–2013 годы, в структуре обра-щаемости в клинику жалобы на прояв-ление носогубной борозды составляют 46%, жалобы на появление «морщин марионетки» – 35%, на потерю объема подглазничной области – 15%, потерю височного объема − 4% (рис. 1).

Надо заметить, что формирование выраженной носогубной борозды в  большей степени коррелирует не с  возрастом пациента, а с выражен-ностью участвующих в этом процессе механизмов старения лица. По наше-му мнению, большое значение имеет преобладание у пациента конкретного изоморфотипа лица – сочетания меха-низма старения и резорбции костной ткани с признаками старения мышеч-ной и жировой ткани.

В результате наших клинических наблюдений для выбора методики

и  препарата для коррекции, можно выделить три основополагающих

концепции возникновения носогуб-

ной борозды:

• резорбцию костной ткани;• гипертонус мышц средней трети

лица;• истощение назолабиального жиро-

вого пакета.

РЕЗОРБЦИЯ КОСТНОЙ ТКАНИРеконструкция костной ткани (ее

образование и резорбция) – процесс непрерывный. Костная ткань пред-ставляет собой постоянно самооб-новляющуюся подвижную систему, в  которой в течение жизни непре-рывно происходят два разнонаправ-ленных процесса: разрушение старой кости (или «костная резорбция») и  образование новой. Тонкий ба-ланс между разрушением и синтезом с  возрастом нарушается, и процессы разрушения начинают преобладать

Нувель Эстетик 4 (86)/2014 33

над процессами восстановления, причем у  женщин это наблюдается, как правило, в более раннем возрас-те. Помимо возрастных изменений, причиной этого являются гормональ-ные изменения (например, премено-пауза и менопауза у женщин), куре-ние, малоподвижный образ жизни, заболевания кишечника и т. д.

Последние данные ясно показывают, что в процессе старения в первую оче-редь происходит резорбция костной ткани именно в верхней челюсти [3]. Селективная (выборочная, на отдель-ных участках) резорбция костей лице-вого скелета, как уже доказано, проис-ходит и в других предрасположенных к этому участках. Таким образом, изме-нения лицевого скелета происходят не вследствие выпадения зубов с возрас-том (широко распространенное мне-ние), а потому, что значительно ускоря-ется процесс резорбции костной ткани верхней и нижней челюсти [6].

Увеличение выраженности носогуб-ной складки – основной признак ста-рения средней части лица относитель-но фиксированной зоны сагиттального среза S1 (рис. 2).

Скелет средней зоны лица образо-ван: в медиальной и средней трети  – верхней челюстью, а в латеральной трети – телом и дугами скуловой кости. Степень резорбции костей в средней зоне лица сильно отличается: верхняя челюсть более подвержена резорб-ции, чем скуловые кости [7]. Это прояв-ляется в уменьшении проекции верх-ней челюсти и вызывает зрительное смещение кзади средней зоны лица даже у пациентов с сохраненными зу-бами [4].

В своих исследованиях Pessa J. E. [4], Shaw R. B. Jr., Kahn D. M. [5] продемон-стрировали, что в процессе старения происходит значительная резорбция, уменьшение проекции верхней челю-сти, а также значительное снижение верхнечелюстного (Maxillary) угла. В  результате смещения верхней че-люсти внутрь происходит углубление носогубных складок и прилегающей

Рис. 1. Основные жалобы, предъявляемые пациентами, по ретроспективным данным ООО «Про-фессорская клиника Юцковских» за 2008–2013 годы

Основные жалобы, предъявляемые пациентами,по данным ООО «ПКЮ» за 2008–2013 гг.

Носогубная складка

0%

Ряд 1

10%20%30%40%50%

«Морщинымарионетки»

Потеря объемаподглазничной

области

Потеря височного объема

Рис. 2. Вертикальное деление лица на зоны по T. Besins. Зона сагиттального среза S1

Рис. 3. Мышцы, участвующие в образовании носогубной складки

Рис. 4. Гипертонус m. levator labii superioris alaeque nasi (А) и m. nasalis (В)

A B

34 Les Nouvelles Esthetiques Украина

ЭСТЕ

ТИЧ

ЕСКА

Я М

ЕДИ

ЦИ

НА

инъе

кцио

нные

мет

оды

в расслаблении данных мышц. В моло-дом возрасте они в состоянии гиперто-нуса тянут кожу к точке фиксации мыш-цы (на уровне скуловой кости), тем самым не давая образоваться складке. С возрастом мимические мышцы на-чинают укорачиваться за счет повы-шения тонуса и тем самым продолжа-ют тянуть кожу, поэтому расслабление данных мышц может привести, наобо-рот, к усугублению носогубной склад-ки. Единственное показание для такого вмешательства – выраженная асимме-трия лица, вызванная параличом лице-вого нерва или лицевым гемиспазмом. Поэтому клинически более оправдан-но инъецировать мышцы центральной зоны S1 лица.

Рис. 5. Техника инъецирования m. levator labii superioris alaeque nasi (1-й вариант – инъециро-вание порции мышцы nasi)

Рис. 6. Техника инъецирования m. levator labii superioris alaeque nasi (2-й вариант – инъециро-вание порции мышцы labii)

Рис. 7. Пространство сублеватора после удале-ния жировой ткани в области рта. Стрелка ука-зывает на пространство сублеватора. Пинцет держит мышцу, поднимающую верхнюю губу и крыло носа и образующую верхнюю границу пространства сублеватора. Красная указка на-правлена на основание мышцы, поднимающей верхнюю губу и крыло носа, черная – на подглаз-ничный нерв, бесцветная − на мышцу, поднима-ющую уголок рта. Черный наконечник указыва-ет на удаленный жировой компартмент щеки, белый − на удаленный мелолабиальный жировой компартмент [источник: Современные мето-ды подтяжки лица (под ред. Р. Моя, Э. Финчера; ред. серии − Дж. С. Доувер; пер. с англ. − под ред. А. Б. Столяржа). – М.: ООО «Рид Элсивер». − 2008. − 188 с., ил.]

Рис. 8. Степени выраженности носогубной борозды

носогубной складки в кожу вплетаются многочисленные волокна скелетных (мимических) мышц (рис. 3):• мышцы, поднимающей верхнюю губу

и крыло носа (m. levator labii superioris alaque nasi);

• малой скуловой мышцы (m.  zygo ma-ticus minor);

• большой скуловой мышцы (m.  zygo-ma ticus major);

• мышцы, поднимающей угол рта (m. le -vator anguli oris);

• мышцы, поднимающей верхнюю губу (m. levator labii superioris).M. zygomaticus minor и м. zygomaticus

major практически не участвуют в формировании носогубной складки, и  мы считаем, что нет необходимости

0 степень 1 степень 2 степень

верхней губы. Также по мере истонче-ния (резорбции) кости, связки, имею-щие к ним прикрепления, смещаются кнутри (вглубь) и ниже, подтягивая вслед за собой мягкие ткани в местах их прикрепления к коже. Этот процесс вызывает углубление борозд (морщин) с формированием нависания мягких тканей.

ГИПЕРТОНУС МЫШЦ СРЕДНЕЙ ТРЕТИ ЛИЦАСогласно мышечной теории, носогуб-ная складка формируется за счет ги-пертонуса мышц-леваторов верхней губы, чьи волокна вплетаются в кожу и деформируют ее [9]. Секционные ис-следования показали, что в области

Нувель Эстетик 4 (86)/2014 35

Гипертонус m. levator labii superioris alaeque nasi и m. nasalis участвует в формировании морщин центральной части лица S1 и усугублении носогубной складки, причем более выра-женно это именно в верхней ее порции, где ее корректиро-вать объемными техниками сложнее всего за счет опасности возникновения ишемии v. and a. angularis (рис. 4). Профилак-тика в этой зоне с помощью ботулинотерапии должна прово-диться как можно раньше.

Техника инъецирования m. nasalis (рис. 4): • количество точек ввода − 2 инъекции с каждой стороны;• область ввода: в кожу боковых частей носа, между мими-

ческими морщинами в место максимального гипертонуса;• глубина инъекции: игла вводится до надкостницы, вве-

дение препарата происходит при возвратном движении иглы, иногда до папулы;

• доза (при стандартном восстановлении препарата): 5 ед. препарата объемом 500 ед. и 2 ед. препарата объемом 50–100 ед. Техника инъецирования m. levator labii superioris

alaeque nasi (1-й вариант) (рис. 5): • количество точек вода – по одной точке с каждой стороны;• область ввода – над крылом носа;• глубина ввода – поверхностно;• доза: 5 ед. препарата объемом 500  ед. и 2 ед. препарата

объемом 50–100 ед.Техника инъецирования m. levator labii superioris

alaeque nasi (2-й вариант) (рис. 6):• количество точек ввода – по одной точке с каждой стороны;• область ввода – 1 см по носогубной борозде;• глубина ввода – поверхностно;• доза: 2–4 ед. препарата объемом 500 ед. и 1–2 ед. препа-

рата объемом 50–100 ед.

ИСТОЩЕНИЕ НАЗОЛАБИАЛЬНОГО ЖИРОВОГО ПАКЕТАПомимо сокращения этих мышц, развитию носогубных складок способствует и дистрофия жировой ткани. Поверх-ностные жировые пакеты истощаются, и, как следствие, лицо теряет объемы, которые характерны для более мо-лодого возраста. Глубокие же жировые пакеты преимуще-ственно перемещаются, не теряя при этом объема: они опу-скаются ниже под действием гравитации, что в комплексе с потерей тонуса и провисанием мышц ведет к птозу, то есть к опущению мягких тканей лица.

Одной из главных причин усугубления носогубных скла-док с образованием глубоких борозд является истощение назолабиального пакета, который не имеет тенденции к пе-ремещению, являясь фиксированным жировым пакетом. Он отделен от окружающих тканей и плотно фиксирован к  костям лицевого черепа, верхним брюшком прикрепля-ясь к скуловой кости, а нижним – к зоне модиолуса, к круго-вой мышце рта (рис. 7).

36 Les Nouvelles Esthetiques Украина

ЭСТЕ

ТИЧ

ЕСКА

Я М

ЕДИ

ЦИ

НА

инъе

кцио

нные

мет

оды биоревитализации и биоармирова-

ния с целью стимуляции межклеточ-ного пространства (рис. 8). В данном случае препарат должен быть гипоал-лергенным, биодеградировать и быть простым в применении/введении, желательно безболезненным, а так-же экономически выгодным как для врача, так и для пациента [1]. Одними из таких филлеров являются препа-раты на основе стабилизированной гиалуроновой кислоты (ГК), так как она способна притягивать большое количество воды, присутствует в коже в естественных условиях и не склон-на вызывать нежелательные явления. При коррекции носогубных складок введение ГК не должно быть очень поверхностным, ее необходимо вво-дить интрадермально и субдермально, причем она не должна быть высокой плотности, иначе мы можем получить в дальнейшем развитие эффекта Тин-даля − в виде голубого окрашивания кожи в зоне коррекции (рис. 9).

Необходимо помнить, что длитель-ность предполагаемой коррекции за-висит не столько от плотности вводи-мого препарата, сколько от активности фермента гиалуронидазы конкретного пациента. Если у пациента высокая активность фермента, то какой бы вы-сокой плотности препарат ГК мы ни ввели, все равно она быстро расще-пляется, и длительность наблюдаемо-го клинического эффекта уменьшает-ся. Поэтому введение гиалуроновой кислоты невысокой плотности оправ-данно у пациентов с 1–2-й степенью тяжести носогубной борозды с целью стимуляции межклеточного простран-ства кожи.

При более выраженной носогубной борозде (3–5-й степени) и пустоты на-золабиального пакета целесообразно применение методики восполнения утраченного объема тканей лица при помощи препаратов с более высокой вязкостью и эластичностью, относи-мых к группе волюмайзеров (рис.  10). Одним из препаратов, отвечающих данным требованиям, является кож-

Рис. 10. Степени выраженности носогубной складки

Рис. 9. Эффект Тиндаля

Так как старение жировой ткани тоже является гормонозависимым процессом, чаще всего пациентки жа-луются на истощение жировых пакетов в основном в возрасте после 35 лет, когда уже начинает снижаться уро-вень эстрогенов в женском организме. Поэтому с целью профилактики необ-ходимо задумываться о восполнении объема мягких тканей уже в периме-нопаузальный период, то есть после 42 лет. Хотя, несомненно, этот процесс очень субъективен.

Метод коррекции подбирают инди-видуально в зависимости от выражен-ности носогубных складок и сопут-ствующих факторов. Так, при стадиях от 0 до 2, с целью профилактики и кор-рекции носогубной складки можно ис-пользовать ботулинистический токсин типа А, а также проводить процедуры

Надо заметить, что фор-мирование выраженной

носогубной борозды в большей степени кор-

релирует не с возрастом пациента, а с выражен-

ностью участвующих в этом процессе меха-

низмов старения лица

3 степень 4 степень 5 степень 6 степень

Нувель Эстетик 4 (86)/2014 37

ный наполнитель Radiesse (Merz Aestetics, Германия) − на основе ми-крогранул гидроксиапатита кальция (CaHa) в гелевом носителе на водной основе, одобренный FDA как филлер в ноябре 2006 года. Введенный геле-вый носитель биодеградирует в тече-ние одного месяца, и микрогранулы действуют как опорная матрица для фибробластов и синтезируемого им коллагена. В конечном счете микро-гранулы метаболизируются до ионов кальция и фосфата [2].

Исследования, проводимые в Евро-пе, показали, что длительность сохра-нения результата при использовании Radiesse в меньшем объеме превыша-ет таковую у филлеров на основе гиа-луроновой кислоты [8]. Таким образом, возможность получения результата восполнения объема носогубной бо-розды именно за счет стимуляции кол-лагена, а также отсутствие избыточ-ной гидрофильности делают выбор препарата Radiesse более осознанным в нашей практике. Безопасность вы-бора нами именно этого материала в  качестве филлера объясняется тем, что при субдермальном введении мы восполняем потерянный объем назо-лабиального жирового пакета соеди-нительной тканью пациента. Препарат полностью биодеградирует в течение восьми месяцев, поэтому мы предпо-лагаем повторную коррекцию не чаще

чем один раз в год, иногда полтора. Также хочется отметить, что в нашей практике средний объем вводимого препарата на назолабиальный пакет составляет 0,8 мл, причем выбор спо-соба введения препарата тоже имеет значение: так, наш опыт показывает, что в данной зоне безопаснее вводить филлеры с помощью канюль 25 G − 38–50 мм (рис. 14).

РИСКИ И ОСЛОЖНЕНИЯОсобенности кровоснабжения мягких тканей в области верхней трети носо-губной складки обусловливают доста-точно высокий риск осложнений инъ-екционных процедур. Трасса лицевой артерии проходит здесь достаточно поверхностно, и при выполнении инъ-екций ее легко травмировать с после-дующим кровоизлиянием или создать окклюзию/сдавление, что чревато на-рушением кровообращения и ишеми-ей (рис. 15). Минимизировать этот риск мы можем, проводя инъецирование препарата не иглой, а канюлей.

Специальная обработка выходного отверстия канюль позволяет равно-мерно и контролируемо вводить препараты различной вязкости. Ту-пой конец канюли и расположенное сбоку выходное отверстие обеспечи-вают минимальную травматичность процедуры, так как канюля во время инъецирования препарата не «режет»,

Рис. 11. Коррекция носогубной борозды препаратом Radiesse 1,5 мл (до и после)

38 Les Nouvelles Esthetiques Украина

ЭСТЕ

ТИЧ

ЕСКА

Я М

ЕДИ

ЦИ

НА

инъе

кцио

нные

мет

оды

Рис. 12. Пациентка, 64 года, до процедуры коррекции носогубных складок препаратом Radiesse

Рис. 13. Пациентка, 64 года, после процедуры коррекции носогубных складок препаратом Radiesse

Рис. 14. Коррекция носогубной складки с помо-щью канюли 25 G − 50 мм

Рис. 15. Кровоснабжение области носогубной складки (атлас Грея)

1. Юцковская Я. А., Таран М. Г. Коррекция средней трети лица: профилактика фор-мирования носогубной борозды // Эстети-ческая медицина. − 2014; 1: 41–47.2. Sadick N. S., Kats B. E., Roy D. A. Multicenter, 47-month study of safety and effi cacy of calcium hydroxyapatite for soft tissue augmentation of nasolabial folds and other areas of the fase // Dermatol Surg. − 2007; 33 (Suppl 2): 112–121.3. Kahn D. M., Shaw Jr. Aging of the bony orbit: a three – dimensional computed tomographic study // Aesthet Surg J. – 2008; 28: 258–264.4. Pessa J. E. An algorithm of facial aging: verifi cation of Lambros’s theory by three – dimensional stereolithography, with reference to the pathogenesis of midfacialaging, scleral show, and the lateral suborbital trough deformity // Plast Reconstr Surg. – 2000; 106: 479–488 (discussion 489–490).

5. Shaw R. B. Jr., Kahn D. M. Aging of the midface bony elements: a three – dimensional computed tomographic study // Plast Reconstr Surg. – 2007; 119: 675–681.6. Bolin A. Proximal alveolar bone loss in a  longitudinal radiographic investigation // Swed Dent J. – 1986; 35: 124.7. Flowers R. S. Periorbytal aesthetic surgery for men: eyelid and related structures // Clin Plast Surg. – 1991; 18: 689–729.8. Moers-Carpi M., Vogt S., Santos B.  M. A  multicenter, randomized trial comparing calcium hydroxyapatite to two hyaluronic acids for treatment of nasolabial folds // Dermatol Surg. − 2007; 33 (Suppl 2): 144–151.9. Le Louarn C. Viellissement musculaire et son implication dans le viellissemen facial: le concept du Face Recurve // Ann Dermatol Venerol. − 2009; 136, 67–72.

ЛИТЕРАТУРА:

а  раздвигает ткани, сохраняя сосуды неповрежденными. Благодаря этому удается минимизировать отек в ста-дии альтерации и ранней экссудации и снизить риск появления экхимозов и гематом.

ЗАКЛЮЧЕНИЕИнъекционные имплантаты для кон-турной пластики в эстетической ме-дицине используются уже много лет, однако повышенное внимание к ним возобновилось после того, как на рын-ке появился ботулинический нейро-токсин.

Благодаря препаратам ботулоток-сина стала возможна профилактика формирования динамических мими-ческих морщин, а появление препара-тов высокой вязкости и эластичности позволило увеличить длительность клинического результата эстетических омолаживающие процедур [2].

Комбинированное применение бо-тулинического нейротоксина и филле-ров на основе гиалуроновой кислоты и/или гидроксиапатита кальция позво-ляет врачу разрабатывать индивиду-альный план профилактики и лечения каждого пациента в соответствии с по-лом, возрастом и изоморфотипом.

Осознанное и дифференцированное сочетание препаратов в сегодняшней практике улучшает результаты и по-зволяет добиться большей удовлетво-ренности пациентов.