76 Les Nouvelles Esthetiques Украина Нувель Эстетик 5 (63)/2010 77

го белка, связывающего тестостерон в крови (сексстероидсвязывающего глобулина – ССГ), в результате чего большее количество тестостерона в крови остается свободным, а значит – активным (так называемая транспорт-ная гиперандрогения). Транспортная гиперандрогения может возникать при следующих заболеваниях: • болезнь или синдром Кушинга; • нарушение жирового обмена;• сахарный диабет ІІ типа; • гиперпролактинемия; • гипер- или гипотиреоз. Также ГА может развиться вслед-

ствие приема препаратов, обладающих андрогенной активностью.

Состояния относительной гипе-рандрогении наиболее часто встре-чаются в тех случаях, когда уровень андрогенов в крови нормальный, но в клетках сальных желез – себоци-тах – тестостерон под действием фер-мента 5α-редуктазы 1 типа перехо-дит в самый активный метаболит – ди-гидротестостерон, который является непосредственным стимулятором рос-та и созревания себоцитов, образова-ния кожного сала.

Другой возможной причиной развития относительной гиперандрогении может быть повышенная плотность ядерных дигидротестостерон-рецепторов в клет-ках сально-волосяного фолликула.

ДЕРМАТОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

Акне и себореяВ дерматологии гиперандрогения яв-

ляется этиологическим и инициативным звеном патогенеза акне (фото 1). В па-тогенезе акне ведущая роль принадле-жит гормональному фактору, приводя-щему к гипертрофии и повышенному функционированию сальных желез, фолликулярному гиперкератозу в про-токе сально-волосяного фолликула, ак-тивизации микроорганизмов с последу-ющим воспалением.

Возникновение такого симптома ги-перандрогении, как себорея, так-же связано с избытком андрогенов. Себорея – это патологическое состо-яние кожи, обусловленное нарушени-ем функции сальных желез, изменени-ем состава их секрета (фото 2). Про-является в местах, богатых сальными железами: на лице, волосистой час-ти головы, верхней части груди, в меж-лопаточной области. Развитию себо-реи способствуют нарушения функции половых желез (в частности, нормаль-ного соотношения между эстрогенами и андрогенами), надпочечников, щито-видной железы, а также нарушения со стороны иммунной, пищеварительной, центральной нервной и вегетативной систем.

Различают сухую и жирную себо-рею. У некоторых больных может быть смешанная себорея: на одних участ-ках имеются симптомы сухой, а на дру-гих – жирной себореи. В свою очередь, жирную себорею подразделяют на жид-кую и густую, в зависимости от консис-тенции кожного сала, что зависит от его физико-химического состава.

ГирсутизмЕще одним симптомом гиперандро-

гении является гирсутизм (фото 3). Под гирсутизмом следует понимать увеличение у женщин количества во-лос на лице, груди, животе, вокруг со-сков, а также на спине и бедрах. Гир-сутизм чаще всего является признаком некоторых эндокринных заболеваний, вызванных поражением гипоталамо-гипофизарной области, коры надпо-чечников и яичников. Но гирсутизм не всегда связан с нейроэндокринной па-тологией.

Выделяют следующие формы гирсу-тизма, не связанные с патологией яич-ников или надпочечников: • конституциональный;• экзогенный; • идиопатический. Конституциональная форма гир-

сутизма носит наследственный харак-тер. При этом виде повышенного рос-та волос продукция андрогенов в нор-ме. К такой форме гирсутизма отно-сится избыточное оволосение у жен-щин отдельных национальностей (жительницы стран Востока и Среди-земноморья).

Экзогенная форма гирсутизма воз-никает в тех случаях, когда приходит-ся вводить андрогены в виде инъекций как лекарственный препарат. Гирсутизм может развиваться при применении та-ких препаратов, как кортикостероиды, стрептомицин.

Предположение об идиопатическом гирсутизме возникает в тех случаях, когда не обнаруживается эндокринная

ГИПЕРАНДРОГЕНИЯ И КОМБИНИРОВАННЫЕ

ОРАЛЬНЫЕ КОНТРАЦЕПТИВЫ

Наиболее сложной задачей современной дерматологии и косметологии остается лечение андрогензависимых синдромов кожи. Поскольку кожа человека является комплексом андрогенчувствительных структур (сальные и потовые железы, волосяные фолликулы), то большое значение уделяется роли гормонов в патогенезе этих процессов. При избытке андрогенов у женщин развиваются синдромы гиперандрогении, что клинически проявляется акне, себореей, гирсутизмом. Поражения кожи и ее придатков, возникающие в результате избытка андрогенов в женском организме, в совокупности объединены термином «гиперандрогенная дермопатия».

Лек

тори

й

ГИПЕРАНДРОГЕНИЯ: ВЗГЛЯД СПЕЦИАЛИСТА

Заболевания, при которых имеются признаки повышенной продукции андро-генов, относятся к междисциплинарной патологии и требуют пристального вни-мания и знаний не только со стороны ги-неколога, но и в равной степени затраги-вают сферу интересов эндокринологов, дерматологов, косметологов. Под вли-янием андрогенов находятся многие важные функции кожи: митотическая ак-тивность клеток, активность сальных же-лез, рост и пигментация волос. Поэтому зачастую пациенты с кожными проявле-ниями гиперандрогении (ГА) обращаются именно к врачу-дерматологу.

В развитии гиперандрогенных состо-яний особую роль играют тестостерон и дигидротестостерон – самые активные андрогены. Источником андрогенов в ор-ганизме женщины являются яичники, кора надпочечников и периферические ткани. Являясь тканью-мишенью для половых стероидных гормонов – андрогенов, кожа принимает активное участие в метаболиз-ме стероидных половых гормонов, в част-ности, в их экстрагландулярном образо-вании из стероидов-предшественников. В яичниках и надпочечниках в равных

долях секретируется около 40–45% тес-тостерона, оставшиеся 55–60% образу-ются путем периферической конверсии из андростерона, в основном, в жиро-вой и мышечной тканях. Синтез андро-генов происходит под стимулирующим действием лютеинизирующего гормо-на (ЛГ) и адренокортикотропного гормо-на (АКТГ). Основной андроген надпочеч-ников – дигидроэпиандростерон (ДГЭА) и его сульфат (ДГЭАС); яичников – тесто-стерон (Т) и андростендион (А).

Действие половых гормонов на кожу осуществляется через специфичес-кие андрогенные рецепторы сосоч-кового слоя дермы, фибробласты, кератиноциты, эпителиальные клет-ки просвета апокриновых желез и секреторный отдел эккриновых сальных желез, а также в себоцитах и волосяных фолликулах. Мишенями для половых стероидов в коже являются эпидермис, волосяные фолликулы, сальные железы, меланоциты и фибробласты.

Виды гиперандрогенииВ патогенезе акне, себореи, гирсу-

тизма одним из основных звеньев явля-ется генетически обусловленная гиперан-дрогения, которая может быть как абсо-

лютной (увеличение уровня андрогенов в крови), так и относительной (повышенная чувствительность рецепторов кожи к нор-мальному или сниженному содержанию андрогенов в организме).

Абсолютная гиперандрогения разви-вается при заболеваниях, сопровождаю-щихся увеличением выработки андроге-нов в яичниках и/или надпочечниках.

К патологическим состояниям, приводящим к абсолютной гиперан-дрогении, относят: • синдром поликистозных яичников

(центрального или яичникового гене-за);

• гипертекоз яичников (увеличение количества или активности тека-клеток);

• андрогенпродуцирующие опухоли яичников или надпочечников;

• адреногенитальный синдром (врож-денная гиперплазия коры надпочеч-ников).

Некоторые другие эндокринопатии могут сопровождаться увеличени-ем фракции свободного (активно-го) тестостерона крови при общей нормальной продукции тестостеро-на. Это связано с тем, что в пече-ни снижается продукция транспортно-

Ирина Еременко,клинический

ординатор кафедры дерматовенерологии и косметологии ГОУ

ВПО ВГМУ Росздрава (Россия)

Яна Юцковская,д. м. н., профессор,

заведующая кафедрой дерматовенерологии и косметологии ГОУ

ВПО ВГМУ Росздрава, президент НП «ДВАЭМ»

(Россия)

Фото 1. Пациентка с aсne vulgaris средней степени тяжести

Фото 2. УЗС кожи лица пациента с себореей: визуализируется изменение рельефа эпидермиса, гиперкератоз, протоки сальных желез расширены

Фото 2a. УЗС кожи декольте пациента с себореей: протоки сальных желез расширены, структура эпидермиса неоднородна, гиперкератоз

Фото 2b. УЗС кожи межлопаточной области пациента с себореей: визуализируется изменение рельефа эпидермиса, протоки сальных желез расширены, гиперкератоз

Фото 3. Пациентка с гирсутизмом

78 Les Nouvelles Esthetiques Украина Нувель Эстетик 5 (63)/2010 79

патология и исключается экзогенный и конституциональный гирсутизм. Этот диагноз ставится при нормальном и повышенном содержании свободного тестостерона и невозможности устано-вить причину заболевания.

Учитывая, что достаточно часто гир-сутизм является проявлением гиперан-дрогении, то целесообразным считает-ся применение антиандрогенных препа-ратов. Косметическое устранение гир-сутизма (эпиляция) эффективно толь-ко при условии удаления или угнетения источника повышенной секреции ан-дрогенов.

ОРАЛЬНЫЕ КОНТРАЦЕПТИВЫ КАК

МЕТОД КОРРЕКЦИИСиндромы гиперандрогении у женщин

являются частыми причинами психоло-гического дистресса. Внешние проявле-ния избытка андрогенов отмечаются у 10–30% женщин в популяции [11] и ста-новятся существенным косметическим дефектом, в значительной мере усугу-бляющим межличностные отношения, отражающиеся на нервно-психическом статусе женщины, приводя к раздражи-тельности, депрессивным состояниям, снижая качество жизни. В связи с этим гиперандрогения имеет не только меди-цинское, но и социальное значение [6].

В связи с вышесказанным, этиопа-тогенетической терапией для ле-чения синдромов ГА являются препараты, оказывающие антиан-дрогенное воздействие. К ним отно-сятся комбинированные оральные контрацептивы (КОК).

Комбинированная оральная контра-цепция в настоящее время рассматри-вается не только как способ предохра-нения от беременности. Многообра-зие позитивных свойств гормональных компонентов, входящих в состав КОК, обеспечивает ряд благоприятных дополнительных эффектов [1]. Одним из таких свойств КОК считается антиан-дрогенная активность, которую можно

использовать в целях лечения заболе-ваний или состояний, ассоциированных с гиперандрогенией.

Кроме того, в состав некоторых КОК входят прогестагены (синтетические аналоги прогестерона) с антиандроген-ной активностью: ципротерон, диено-гест, дроспиренон. Эти прогестагены блокируют связывание андрогенов со специфическими рецепторами, находя-щимися в сально-волосяных фоллику-лах, что приводит к уменьшению про-дукции кожного сала и замедлению рос-та волос.

Практически все КОК могут использо-ваться с целью снижения андрогенных влияний. Варианты влияния КОК на синтез и метаболизм андрогенов за-висят от особенностей прогестагена, входящего в состав препарата. В на-стоящее время существуют несколь-ко комбинированных оральных конт-рацептивов, прогестагенный компо-нент которых обладает в разной степе-ни выраженной антиандрогенной актив-ностью.

Механизм антиандрогенного дей-ствия КОК заключается в:

• снижении продукции гонадотропинов; • редукции уровня циркулирующих ан-

дрогенов; • увеличении связывания андрогенов; • снижении секреции андрогенов над-

почечниками; • ингибировании 5α-редуктазы; • связывании андрогенных рецепторов. Проявлениями на коже являются: • снижение жирности; • устранение элементов акне; • сужение протоков сальных желез; • уменьшение проявления гирсутизма.Антиандрогенный эффект повышается

при использовании препаратов, содер-жащих прогестерон с антиандрогенным эффектом (ципротерона ацетат, ди-еногест). Лечение синдромов ГА эффективно и при использовании пре-паратов, содержащих прогестероны с низкими антиандрогенными свой-ствами (дезогестрел, гестаден, норгес-

тимат, хлормадинона ацетат). Конку-рентное связывание андрогенных ре-цепторов прогестагенами и актива-ция синтеза гормона, связывающего половые стероиды, вследствие дей-ствия этинилэстрадиола, проявляется антиандрогенными свойствами.

В дерматологической практи-ке предпочтение среди КОК отдают монофазным низкодозированным препаратам, содержащим гестаген с антиандрогенной активностью.

Современные КОК содержат активный эстроген – этинилэстрадиол, который представлен в различных дозах. Срав-нительно недавно появились новые со-единения с гестагенной активностью: диеногест – производное 19-норсте-роидов и дроспиренон – производное 17α-спиронолактона. Кроме гестагенно-го эффекта, прогестероны различаются частичной андрогенной, антиминерало-кортикоидной и глюкокортикоидной ак-тивностью.

Прогестагены последнего поколения – дезогестрел, гестоден, норгестимат, ди-еногест обладают минимальной андро-генной активностью, не нарушают мета-болизм липидов, не оказывают влияния на массу тела.

***Таким образом, патогенетически

оправдано использование для лечения акне, себореи и гирсутизма современных комбинированных оральных контра-цептивов, которые подавляют секре-цию гонадотропинов, стимулируют син-тез связывающего половые стероиды глобулина и снижают активность 5α-редуктазы. Так как диагностика и ле-чение различных форм гиперандрогении находится на стыке нескольких специ-альностей (гинекология, эндокринология, дерматология), то только их объединение позволит добиться высоких результатов в лечении проявлений гиперандрогении.

Лек

тори

й

1. Асецкая И., Белоусов Ю. Место «Диане 35» и других оральных контрацептивов в лече-нии акне и себореи у женщин // Фарматека. – 2001. – № 6. – С. 22–24.

2. Гунина Н., Масюкова С., Пищулин А. Роль половых гормонов в патогенезе акне // Экспериментальная и клиническая дермато-косметология. – 2005. – №5. – С. 53–62.

3. Дедов И., Андреева Е., Пищулин А. Синдром гиперандрогении у женщин. Методическое по-собие для врачей. – М., 2006. – С. 3–40.

4. Доброхотова Ю., Корсунская И., Джобава Э., Рагимова З. Андрогензависимая дермопатия как проявление синдрома гиперандрогении: методы коррекции // Гинекология. – 2006. – №5–6(8). – С. 11–13.

5. Комаров Е. Нарушение функции надпочечников и яичников у женщин с гиперандрогенией (пато-генез, клиника, лечение). Автореф. дис. … д-ра мед. наук. – СПб, 1993. – 35 с.

6. Корсунская И., Доброхотова Ю., Рагимова З., Кузьмина Т., Потекаев Н., Бехнуш Б. Тера-пия акне у женщин на фоне гиперандрогении // Дерматология. №1. Приложение consilium medicum.

7. Монахов С., Иванов О., Самгин М. Антиандро-генная терапия акне у женщин // Российский журнал кожных и венерических болезней. – 2005. – №3. – С. 66–70.

8. Прилепская В. Контрацептивные гормоны в терапии и профилактике гинекологических заболеваний / Практическая гинекология [Под

ред. Кулакова В., Прилепской В.]. – М.: МЕД-прессинформ, 2001. – С. 465–482.

9. Роговская С., Телунц А., Савельева И. Акне как проявление синдрома гиперандрогении: методы коррекции // Provisorum. – 2002. – №8. – С. 28–30.

10. Серов В., Никитин С. Новые возможности ле-чебного действия комбинированных оральных контрацептивов // Гинекология. – 2000. – №6. – С. 180–183.

11. Суворова К., Гомболевская С., Камакина М. Гиперандрогенные акне у женщин. – Новоси-бирск: Экор, 2000. – 124 с.

12. Чернуха Г. Гиперандрогении и принципы их те-рапии у женщин репродуктивного возраста. Ка-чество жизни // Медицина. – 2004. – №3(6). – С. 17–20.

Литература: