Неудачное эко. Что делать дальше?

ОБРАЗОВАТЕЛЬНАЯ ПРОГРАММА

Неудачная программа ЭКО… Что делать дальше?

Сараева Н.В.


Неудачная имплантация после одной программы? Повторяющаяся неудачная имплантация?

Часто встречающийся термин – перенос ≥ 4 эмбрионов хорошего качества у женщины до 40 лет.

Сколько программ ВРТ?



1. Состояние организма в момент лечения (острые заболевания, лечение имеющихся проблем до программы).

2. Состояние полости матки (полип, воспаление).

3. Состояние эндометрия (толщина).4. Ответ яичников на стимуляцию.5. Гормональный мониторинг

Анализ программы



6. Эмбриологические этапы:• количество и качество яйцеклеток• качество спермы• результат оплодотворения • деление эмбрионов• дорастание до бластоцисты• количество и качество эмбрионов на

перенос

Анализ программы



Возможные причины отсутствия беременности

1. Факторы организма женщины2. Факторы организма мужчины3. «Проблемы» со стороны эмбрионов


Возможные причины со стороны женщины

Факторы организма женщины:• Возраст • Проблемы с полостью матки

(хронический эндометрит, аденомиоз)• Тромбофилия• Генетика


Возраст1. Когда влияет возраст?2. Как влияет на имплантацию?3. Что можно сделать?


Возраст1. Когда влияет возраст?• Молодой репродуктивный возраст – до

35 лет. • Максимальный шанс на беременность

при низком риске рождения больного ребенка.


ВозрастЖенщина, 35 лет имеет 50% репродуктивный потенциал от 25- летней; 38 лет- 25%;

40-летняя менее 5%.


Возраст2. Как влияет на имплантацию?• Качество эмбриона большей частью

определяется качеством яйцеклетки• «Двойная теория» снижения шанса на

беременность- Снижение количества

яйцеклеток/эмбрионов- Снижение качества

яйцеклеток/эмбрионов


Возраст3. Как повысить результат?• Мероприятия по получению большего

количества яйцеклеток (стимуляция).• Снижение риска переноса генетически

неполноценного эмбриона – преимплантационная генетическая диагностика эмбрионов.

• Использование донорских яйцеклеток


Отклонения со стороны матки1. Что это такое?2. Как влияет на имплантацию?3. Как определить?4. Как лечить?5. Можно ли вылечить?


Отклонения со стороны матки1. Полип. 2. Подслизистая миома матки.3. Хроническое воспаление (эндометрит).4. Спайки в полости матки (синехии).5. Гиперплазия эндометрия.


Отклонения со стороны матки 2. Как влияют на имплантацию?Активация местных воспалительный реакций, что сопровождается увеличением клеток иммунного ответа.Усиление сокращений матки; Нет «места» для внедрения эмбриона (спайки). Недостаточная глубина внедрения эмбриона.


Отклонения со стороны матки 3. Как определить?• УЗИ органов малого таза• Гистероскопия • Биопсия эндометрия с гистологическим

исследованием• Биопсия эндометрия с

бактериологическим исследованием


Гистероскопия


Тромбофилия1. Что это такое?2. Как влияет на имплантацию?3. Как определить?4. Как лечить?5. Когда лечить?6. Можно ли вылечить?


Тромбофилия1. Что это такое? Тромбофилия - это патологическое состояние, характеризующееся нарушением свертывающей системы крови при которой увеличивается риск развития тромбоза.

Врожденные и приобретенные (сахарный диабет, заболевания печени и др.)


Тромбофилия2. Как влияет на имплантацию? Происходит нарушение процессов фибринолиза и фибринообразования. В этих условиях активность ферментов эмбриона становится недостаточной для разрушения клеток эндометрия, что препятствует внедрению эмбриона на достаточную глубину.


Тромбофилия3. Как определить?• коагулограмма (скрининг) • генетика – определение генетического

полиморфизма (ITG A2, ITG B3, PAI 1, факторы I, II, V, VII, XIII)

• уровень гомоцистеина в крови• антифосфолипидные антитела


Тромбофилия4. Как лечить?• Низкомолекулярные гепарины• Дезагреганты (курантил)• Вессел ДУЭ• Витамины (кардиомагнил, фолиевая

кислота, витамины В6 и В12)• Витрум омега-3 жирные кислоты


Тромбофилия5. Когда лечить? Лечение начинается до планирования беременности! Следовательно – до программы ЭКО.Гематолог составляет план подготовки женщины к программе ЭКО, лечение на фоне программы и после наступления беременности.


Генетические причины1. Что это такое?2. Как определить3. Как влияет на имплантацию?4. Как лечить?


Генетические причины1. Что это такое?Изменения наследственного материала одного или обоих родителей.


Генетические причины2. Как определить?• Цитогенетическое исследование –

кариотип


Генетические причины3. Как влияет на имплантацию?Отклонения в кариотипе одного или обоих родителей могут приводить к формированию генетически неполноценного эмбриона, что может быть причиной отсутствия беременности или прерывания на раннем сроке.Фенотип – норма. Отмечено снижение репродуктивной способности.


Генетические причины4. Как лечить?Вылечить нельзя.Задача – исключить перенос генетически неполноценного эмбриона в матку. Методы решения проблемы:• преимплантационная генетическая

диагностика эмбрионов• использование донорских клеток


Возможные причины со стороны мужчины

Факторы организма мужчины:• Генетика• Возраст • Факторы, влияющие на подвижность и

концентрацию сперматозоидов (курение, варикоцеле, действие токсических веществ).


Генетические факторы1. Что это такое?2. Как определить?3. Как влияет на имплантацию?4. Как лечить?


Генетические причины1. Что это такое? • Аномалии кариотипа• Делеции AZF локуса Y хромосомыЭто участок на Y хромосоме, контролирующий процесс сперматогенеза. Определение мутации показана при тяжелых отклонениях в спермограмме.


Генетические факторы2. Как определить? • Цитогенетическое исследование –

кариотип• Делеции AZF локуса Y хромосомы

Это участок на Y хромосоме, контролирующий процесс сперматогенеза. Определение мутации показана при тяжелых отклонениях в спермограмме.


Генетические факторы3. Как влияет на имплантацию? Формирование генетически неполноценного эмбриона.


Генетические факторы4. Как лечить?Вылечить нельзя.Задача – исключить перенос генетически неполноценного эмбриона в матку. Методы решения проблемы:• преимплантационная генетическая

диагностика эмбрионов (селекция пола)• использование донорских клеток


Возраст/факторы, влияющие на подвижность и концентрацию сперматозоидов

• По ряду исследований у мужчин старше 39 лет увеличивается уровень фрагментации ДНК сперматозоидов.

• Варикоцеле (расширение вен семенного канатика), курение, действие токсических веществ, стресс также увеличивает уровень фрагментации ДНК.


Фрагментация ДНК 1. Что это такое?2. Как влияет на имплантацию?3. Как определить?4. Когда определять?5. Как лечить?


Фрагментация ДНК 1. Что это такое? Фрагментрация – повреждение (разрывы) молекулы ДНК. Целостность ДНК сперматозоидов – важный параметр оценки качества спермы и маркер фертильности.


Фрагментация ДНК 2. Как влияет на имплантацию?

У бесплодных мужчин процент сперматозоидов с нарушением целостности ДНК более 30%, при этом у здоровых фертильных мужчин менее 15%.

При фрагментации ДНК спермы более 30% вероятность наступления беременности крайне низкая.


Фрагментация ДНК 3. Как определить? Тест на фрагментацию ДНК сперматозоидов.


Фрагментация ДНК 4. Когда определять? • Низкий процент оплодотворения после ЭКО,

ИКСИ (<50%)• Низкое качество эмбрионов• Невынашивание беременности• Неразвивающиеся беременности после ЭКО,

ИКСИ• Повторно неуспешные попытки ЭКО, ИКСИ• Пациенты с варикоцеле, хронические

воспалительные заболевания органов мужской мочеполовой системы.


Фрагментация ДНК 5. Как лечить? • Лечение варикоцеле (операция).• Нормализация образа жизни.• При сохранении уровня фрагментации

ДНК выше нормы – в программе ЭКО проводить ИКСИ с выбором сперматозоидов методом PICSI.

• В тяжелых случаях – использование донорской спермы.


Возможные причины со стороны эмбрионов

Проблемы со стороны эмбрионов, которые могут приводить к отсутствию беременности:• Эмбрионы плохого качества• Хорошее качество эмбрионов


Плохое качество яйцеклеток1. Возможные причины?• Возраст женщины• Генетика яйцеклеток• Качество

лекарственных препаратов для стимуляции роста фолликулов

• Условия культивирования


Плохое качество яйцеклеток2. Как это влияет на имплантацию эмбриона?• Плохое оплодотворение (отсутствие)

яйцеклеток • Формирование генетически

неполноценного эмбриона• Плохое качество эмбрионов• Прерывание беременности на раннем

сроке


Плохое качество спермы1. Возможные причины?• Генетические нарушения• Хронические интоксикации

(производство, алкоголь, курение).• Неправильная подготовка к

пункции фолликулов у жены


Плохое качество спермы2. Как влияет на имплантацию?• Плохое оплодотворение (отсутствие)

яйцеклеток • Формирование генетически

неполноценного эмбриона• Плохое качество эмбрионов• Прерывание беременности на раннем

сроке


Плохое качество эмбрионов1. Возможные причины?• Плохое качество половых клеток• Высокий процент фрагментации ДНК

сперматозоидов• Формирование генетически

неполноценных эмбрионов при нормальной генетике родителей

• Плохие условия культивирования эмбрионов


Плохое качество эмбрионов


Почему эмбрионы хорошего качества не дают беременность в 100% случаев?

Количество эмбрионов на 3 День

% Пациентов с Нормальными Эмбрионами(% Нормальных Эмбрионов)

Донорские ооциты

<35 35-39 40-42 >42

1-4 100%(50%)

73%(50%)

47%(46%)

53%(28%)

11%(4%)

5-7 100%(59%)

96%(47%)

82%(30%)

67%(17%)

25%(7%)

8-10 100%(70%)

100%(38%)

89%(30%)

74%(22%)

71%(11%)

>10 100%(48%)

100%(49%)

100%(33%)

94%(21%)

80%(9%)

Прогноз ПГД в зависимости от возраста пациентки и количества получаемых ооцитов


ИКСИПоказания:• Отсутствие/низкий

процент оплодотворения яйцеклеток после ЭКО

• Плохое качество спермы (подвижность, концентрация, морфология, высокий MAR – тест)


ПИКСИ


ПИКСИПоказания к выбору сперматозоидов:• Плохое оплодотворение в предыдущих

попытках ЭКО/ИКСИ;• Плохое качество эмбрионов в предыдущих

попытках ЭКО/ИКСИ;• Привычное невынашивание беременности;• Снижение показателей подвижности и

морфологии сперматозоидов.• Определение уровня фрагментации ДНК

сперматозоидов более 30 %


Преимплантационная генетическая диагностика эмбрионов (ПГД)

Позволяет провести генетическое тестирование эмбрионов и выявить различные генетические и хромосомные отклонения до имплантации в полость матки.



Показания:• Возраст женщины старше 35 лет• Возраст мужчины старше 39 лет• Носительство хромосомных перестроек,

транслокаций, инверсий и других хромосомных и генетических патологий

• Привычное невынашивание беременности (более 2 выкидышей)

• Неудачные попытки ЭКО/ИКСИ в анамнезе (более двух)



Норма 46 ХХкрасный – 13 хромосома;зеленый – 21 хромосома;аква – 18 хромосома;сиреневый (голубой) – Х хромосома

Норма 46 ХУкрасный – 13 хромосома;зеленый – 21 хромосома;аква – 18 хромосома;сиреневый (голубой) – Х хромосомажелтый (золотой) – У хромосома

Аномалия 47 ХХУкрасный – 13 хромосома;зеленый – 21 хромосома;аква – 18 хромосома;сиреневый (голубой) – Х хромосомажелтый (золотой) – У хромосома

Аномалия 47 ХУ+ 18красный – 13 хромосома;зеленый – 21 хромосома;аква – 18 хромосома;сиреневый (голубой) – Х хромосомажелтый (золотой) – У хромосома


Primo Vision


Primo Vision


Primo Vision

Преимущество:1. «Стабильные» условия

культивирования эмбрионов. 2. Возможность круглосуточного

наблюдения за развитием эмбрионов. 3. Выбор «самого лучшего» эмбриона на

перенос.


Сопровождение пациентов в программе ЭКО

• Обсуждение всех методик до начала программы ЭКО, на первом приеме

• Согласование с эмбриологом тактики ведения супружеской пары на момент начала программы ЭКО

• Консультация супружеской пары эмбриологом по ходу программы


Резюме Возможное обследование при неудачных программах ВРТ• Гистероскопия с гистологическим

исследованием эндометрия• Исследование на тромбофилии • Определение гомоцистеина• Определение антифосфолипидных антител,

люпус-тест• Кариотип обоим супругам• Тест на фрагментацию ДНК сперматозоидов


Резюме Возможные методики повышения шанса на беременность:• Проведение ИКСИ/ПИКСИ.• Программа ПГД.• Продленное культивирование эмбрионов

– до 5-х суток. • Культивирование в системе Primo Vision.


Заключение Каждая супружеская пара индивидуальна и индивидуальный поход к обследованию

перед программой ЭКО, к лечению позволяет свести все риски к минимуму и

получить долгожданный результат

Адрес сайта: www.mc-idk.ruwww.идк.рф

Сараева Наталья Владимировна, заведующая отделением ЭКО8 987 958 95 98

62

Тел.(846)342-62-62

Контакты

http://www.mc-idk.ru/

http://www.xn--d1ahh.xn--p1ai/

http://www.xn--d1ahh.xn--p1ai/

Health & Medicine

Неудачное эко. Что делать дальше?