뇌종양 이야기

재활의학과 물리치료실

박 관수

의학연구소 보고서 암 치료는 예방 및 치료뿐만 아니라 질병으로부터 생긴 장애 (dysfunction or disability) 를 최소화 할 수 있도록 해야 한다 .

암 재활 손상 또는 질병으로부터 잃은 정신적 / 신체적 능력을 정상적 혹은 정상에 가까운 방법으로 기능할 수 있도록 회복시키는 과정이다 . (Definition from National Cancer Institute)

암 재활 Cancer Rehabilitation

환자의 일반적 부작용 피로 (Fatigue) 면역체계 억제 (Immune suppression) 혈소판 감소 (Thrombocytopenia) 빈혈증 (Anemia) 백혈구 감소 (Leukocytopenia) 식욕감소 (Loss of appetite) 허약 / 피로권태 (Weakness/tiredness) 말초신경계의 기능적 장애 및 병적 변화 (Neuropathy) 짧아지는 호흡 (Shortness of breath) 쑤시고 뻣뻣해지는 관절 (Aching/stiffness in the joints) 근육 두께 감소 (Loss of muscle mass) 혈압변화 (Change in blood pressure) 심박수 변화 (Change in heart rate) 불면증 (Insomnia) 집중력 감소 및 동기부여 감소 (Diminished

concentration and motivation) 정서적 과민반응 (Emotional reactivity)

물리치료재활 전문의사물리치료사작업치료사재활간호사심리치료사언어치료사영양사사회복지사

피로 근력균형

골밀도지구력

림프수종심폐기능

통증

기능 유지 및 회복( 돌아눕기 , 일어나기 , 일어서기 , 걷기 , 계단

오르 내리기 )

운동

기본적 뇌기능

• 왼쪽 뇌는 신체의 오른쪽을 조절한다 .

• 오른쪽 뇌는 신체의 왼쪽을 조절한다 .

• 뇌종양의 발생부위에 따라 신체의 손상부위가 결정된다 .

재활에서 물리치료 역할

• 움직임에 영향을 미치는 요소를 파악한다 .

• 환자에게 가장 필요한 운동과 치료를 제공한다 .

뇌 손상 이후 물리치료

움직임에 영향을 미칠 수 있는 요소

– 감각 손상 또는 소실 .– 관절가동 범위 제한 .– 근력약화 , 마비 또는 환측무시 (neglect)– 균형감각 손상 또는 소실– 경직 (Spasticity) 또는 근 긴장도 변화

(abnormal muscle tightness)

물리치료에서 연습하는 부분

• 침대에서의 움직임 - 돌아눕기 , 앉기 , 균형을 유지하며 침대 모서리에 앉기 .

• 이동 – 의자차에서 침대 혹은 자동차 .• 일어서기 걷기 • 지역사회에서 계단 오르고 내리기 ,

커브돌기 장애물 피하기• 의자차 타는 기술

운동제한 & 상태악화 (Immobilization & Deconditioning)

• 운동제한 (Immobilization )– 신체의 한 부분 또는

신체전체의 움직임이 물리적으로 제한된 것 .

• 상태악화 (Deconditioning) – 여러 기관계의 기능적 능력이 감소된 상태

– 상태악화 (Deconditioning) 의 심각한 정도는 운동제한의 정도와 기간에 의해 결정된다 .

– 재활의 목적은 기능을 최대한 회복하는 데 있다 .

운동 ( 움직임 ) 이 제한된 경우

지속적인 상태약화에 따른 조직계 영향(Space program – “effects of immobilization and weightlessness”)

• 심혈관계 Cardiovascular

• 호흡계 Respiratory

• 근골격계 Muscularskeletal

• 관절 Joint

• 소화기계 Gastrointestinal

• 비뇨기계 Genitourinary

• 피부 skin

• 내분비계 Endocrine

• 신경계 Neurological

• 심리 Psychological

운동 ( 움직임 ) 이 제한된 경우

심혈관계 : 심장• 심박수 증가 (resting tachycardia)

– 심박수가 첫 몇 주 동안 0.5 Beat Per Minute/day 증가 .– 협심증 ,

• 심박출량 감소– 2주안에 15% 감소

• 다리의 피 저장역할

– 정맥에서 자세를 변경할 때 수축하는 역할감소기립성저혈압

• 감소– 정맥의 돌아오는 양– 심박출량– 혈압

• 예방 및 치료 : 빠른 운동 ! (early mobilization),• 하지의 등척성 운동 , • 자세변경 /점진적인 서기 (positioning/gradual tilting),

심혈관계 심부정맥혈전증 (DVT)

• “Virchow’s Triad” – 정체 (stasis), 응고항진(hypercoagulability),

혈관 손상 (vessel trauma)

– 정맥정체는 2 차적으로 혈액의 흐름이 감소되게 만들고 점성이 증가된다 .

– 응고항진은 , 당 단백질 혈액 응고 인자를 증가 시킨다 .

– 위치 : 장단지가 가장 위험

• 예방 및 치료 : 걷기

호흡계• 폐 볼륨이 감소

– 폐활량 (Vital capacity)• TLC• Residual volume• Expiratory reserve • Functional residual capacity

• 호흡 횟수 증가

• 기침감소 (복근약화 , 섬모 (ciliary)운동 감소 )

– 폐렴 , 폐확장부전 (Atelectasis)• 침강성 폐염 • 사래 (Aspiration)

• 예방 및 치료 : 빠른 움직임 , 자세변화 , chest PT, 기침을 돕는 치료 ,

근육– 점진적으로 근력과 지구력 감소

• 근력감소– 1-3%/하루– 10-20% 1주 (plateaus at 25-40% in 3-5 주)

• 항 중력근에서 가장 크게 나타난다. (quadriceps, back extensors, plantarflexors)

– 피로도 (Fatigability)• ATP & 포도당(glucose stores) 저장능력 감소, 지방산 사용능력 감소•

– 근육두께와 근 긴장도 감소• 근섬유두께 감소 (decreased myofibrils & xsec area)• 근위축• 3%/하루 (decreased fiber size)

• 신체 구성 변화• 무지방 신체 질량 감소• 체지방 증가

• 예방 및 치료– 매일 등척성(isometric) 운동하여 근력저하를 방지.– Note: 근육량(muscle mass) & 근력 을 회복하는데는 2-3 배 이상 걸린다

• 최대 수축의 20-30% 로 수초간 운동• 최대 수축의 50% 1 초 유지• FES

연부조직 (Soft Tissues)• 구축 – 관절가동범위 감소

• 기능을 제한하는 대표적 합병증 중 하나

• 구축의 위험인자 :• 자세• 감염 , 좋지 않은 순환• 근력 불균형• 마비 / 약화 (특히 2 joint muscles)• 경직• 대표적으로 hip flexors, hands, gastroc, shoulder abd/IR’s

– 구축예방 • 침대자세• 하루 2 회 이상 관절가동 운동

– 서기 , 빠른 움직임 (early mob) & 이동• 온열 치료 (40-43 도 )

뼈• “Wolff’s Law” –힘이 가해지는 정도에 따라 뼈는

강화되기도 하고 약화 되기도 한다 . ( 체중부하 , 근육의 힘 (muscle forces), 중력 )

• 골다공증 ! –4-6 주에서 최대치– 골밀도는 12 주 후 40% 까지 감소 (accelerated in SCI)

– (xray not sensitive until 35-50% bone loss)• 골 파괴속도 증가 & 골 형성 비율감소• 체중부하 뼈 에서 우선적으로 질량감소 (first few days)• 작은 충돌에도 골절 가능

• 예방 : 체중부하 & 근 수축

피부

• 욕창– 위험요소 : 자세 , 조직두께 감소 ,

피부청결도 감소 / 요실금 , 쓸리는 힘– 위치 : 엉덩이 , 뒷꿈치 , 뒷통수

– 예방 및 치료 !!• 무조건 예방 ! • 자세변화 , 관찰 , 피부청결

운동이 암환자에게 좋은 영향을 미친 증거 The evidence for exercise and increased cancer survival

Adamsen et. al., Supportive Care in Cancer, Feb. 2006– 근력증가 , 신체활동 증가 , 신체활동의 질 향상 .– 피로도 및 통증 감소 .– 기능적 활동 및 사회적 역할 ( 학생 , 아버지 , 어머니 ) 향상

Carlson et. al., Bone Marrow Transplant, May 2006Exercise and Fatigue in Stem Cell Patients– 피로도 감소– 근력 및 지구력 증가– 심박출량 (cardiac stroke volume) 증가– 심박수 (heart rate), 혈중 젖산 (blood lactate) 운동자각도 (perceived exertion) 감소

운동 직후 및 3,6,9,12 개월 후 측정

운동의 좋은 효과

치료를 받고 있는 암 환자의 일상생활동작의 변화

대상자 30 암 환자 (남 & 여 ; 여러 종류의 진단 , 수술 과 치료 ( 화학요법 또는 /그리고 방사선 ))

• 17 운동 ; 13 비 - 운동

실험방법• 피로도 (fatigue), 삶의질 (QOL), 균형 (balance), 앉아서 일어서기 (sit to stand) ,

계단 오르내리기 (stair climb/descent), 트레드밀 걷기 (treadmill walking), 물건 들고 옮기기 (lift and carry) 평가

17 주 동안 운동 (혼합 : 저항운동 , 유산소운동 , 유연성운동 , 균형운동 ). 약 . 중등도 강도 , 1 시간 /1 회 , 2 회 / 주

결과 : – 운동군과 비 운동군의 모든 변수에서 현저한 차이 ( 운동군 증가 ;

비운동군 감소 )결론

– 암환자들의 일상생활동작 , 삶의 질 , 피로도가 떨어지는 것을 현저하게 희석시켰고 대부부의 경우에서는 증가했다 .

Anton, et. al., 2006

운동의 좋은 효과

0

1

2

3

4

5

Pre-Surgery Post-Surgery Treatment 1 Treatment 2 Treatment 3 FinalAssessment

Mea

n PF

S Sc

ores

ExerciseGroup

ControlGroup

Mean Fatigue Levels

Group Pre-Surgery Final AssessmentPercent Change in Fatigue

Pre-Surgery toFinal Assessment

Control 1.21 3.03 + 150%

Experimental 1.28 0.9 - 29.68%

Battaglini et al. (2006)

Cardiovascular AnalysisResting Heart Rate

73.8

87.3

74.5

72.1

70.0

75.0

80.0

85.0

90.0

Pre Post

BM

P

Control Navitas

암과 운동에 관련된 여러 연구결과

Study Exercise Frequency and Duration

Subject Characteristics Exercise Program Outcome Measures

Durak et al. (1999) 2 x week for 20 weeks

25 M & F; prostate and leukemia Unspecified RT + AT ↑45% Strength;

↔Aerobic capacity

Segal et al. (2001) 5 x week for 26 weeks

123 F breast cancer patients

Walking; home vs. non-home based

↑Physical Functioning; ↔QOL;

↔VO2max

Kolden et al. (2002) 3 x week for 16 weeks

40 F breast cancer patients

RT: unspecified; AT: walk, cycle, stepping;

Flexibility

↑15.4% VO2max;↑34.5% UBS;

↑37% LBS; ↑QOL

Segal et al. (2003) 3 x week for12 weeks

155 M prostate cancer patients

RT: 2 sets, 12 reps at

60-70% 1-RM

↑42% UBS; ↑36% LBS; ↑QOL;

↓Fatigue; ↔LBM

Adamsen et al. (2003)

Battaglini et al. (2006)

4 x week for 6 weeks

3 x week for12 weeks

23 M & F, various forms

of cancer

20 F breast cancer patients

RT: 3 sets, 5-8 reps;

AT: cycling at 60-100% MHR; Relaxation

AT: 40-65% HHRRT: 40-70% 1-RM

Flexibility

↑33% Strength; ↑16% VO2max; ↔ QOL

↑5% LBM↓%BF

↓Fatigue

Side Effects Exercise Benefits

낮은 혈액 세포 수 혈액형성 (Hematapoetic) 활동의 자극고도의 전신쇠약증세 , 지방축적 단백질 합성 / 근육 재생성 , 지방 신진 대사를 증가유연성 및 관절 가동범위감소 향상 된 결합 조직의 완전한 상태 , 통증 감소괴사 및 죽은 세포 증가 세포 대사 산물 및 독소의 제거 향상 ,

에너지 생산 , 배달 및 사용률 감소 탄수화물 , 지방 및 단백질 대사 향상 , 에너지 생산 및 이용 효율 증가

심장독성 Cardiotoxicity 심혈관계 효율성 증가우울 , 분노 , 스트레스 , 공포 바디 이미지 , 자신감 향상 , 스트레스 감소 , 수 면

향상면역기능 감소 면역기능 향상피로도증가 피로 감소 , 신체적 , 심리적 기능 향상

치료와 관련된 부작용과 운동의 이점

암환자와 비만• 치료기술이 향상되면서 암 생존율이 증가 .

• 미국에 생존하는 암환자는 천백만명 .

• 운동의 좋은 효과에도 불구하고 대다수의 암환자들은 일반적인 신체

• 활동에 참여하지 않는다 .•

– 많은 암환자들은 암 진단 후 신체적 활동량이 감소한다 .

• ex. 유방암에 걸린 여성의 경우 진단 전에 비해 진단 1년 후 평균적으로 주당 2 시간의 운동시간이 감소 .

Obesity and a sedentary lifestyle prevalent among cancer survivors (Irwin ML, BJSM 2009;43:32-38)– Higher than general population– Increases risk of cancer recurrence and death

In breast cancer survivors, obesity associated with 50% increase in cancer recurrence and death (Kroenke CH, et al. J Clin Oncol 2005;23:1370–8)

Cancer survivors die from non-cancer related CVD and DM2 at a higher rate than the general population

운동이 싫어요

운동의 시작 그리고 운동 프로그램

의사 처방전문가 ( 물리치료사 ) 개인에게 적합한 프로그램 개발 . One Size Does Not Fit All

시작하고 서서히 진행한다 . 운동프로그램 요소

– 심혈관계 (Cardiovascular)– 근력 (Strength– 유연성 (Flexibility)– 이완 (Relaxation)– 정적 / 동적 균형운동

운동을 하는 일반적인 방법

암 환자분들에게 권하는 운동처방The exercise prescription for cancer patients and survivors

• 운동의 강도는 약 ~ 중등도 강도로 시행 (low to moderate intensity) ( 최대 심박수의 40-70% ) 일반적인 방법

• 최대 심박수 = 220- 나이• 운동을 꾸준히 한 사람의 경우

– 최대 심박수 = 205 - ( 나이 * 0.5 )– 참고 > 여자는 216 - ( 나이 * 1.09)

• 운동중재는 점진적으로 증가시키며 운동량은 매우 다양하고 개인에 따라 다르게 한다 .(mean frequency is 2X/wk, mean duration is 40 min, for 12 to 16 weeks).

운동을 하는 목적은 기능을 유지하고 증진 시키는데 있

다 .

요약– 재활

• 재활전문의 , 물리치료사 , 작업치료사…… – 물리치료는

• 신체 기능 유지 / 증가– 삶의 질 향상하고 신체적 기능을 향상 시킬 수

있는 안전한 운동 제공» 운동제한 방지 - 빠른 움직임시작 (Early

mobilization)» 근력 & 지구력 강화» 심혈관계 기능 유지» 관절가동범위 유지» 통증관리

One Size Does Not Fit All

감사합니다

To be healthy does not mean to be free of disease; it means that you can function, do what you want to do, and become what you want to become.

––Rene Jules Dubos1901 - 1982