Больница скорой медицинской помощи

г. Актобе

Острый коронарный синдром с подъемом

сегмента ST на фоне тромбофилии с

дефицитом антитромбина III (клинический случай)

Муканов С.М., Жумаканова А.А.

II съезд интервенционных кардиологов и рентгенхирургов, 4-5 июля 2014, г Алматы

Пациент А., 51 год.

● Диагноз: Острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST.

Killip IV.

● Время от начала индексного события: 1 час

● Из анамнеза: Перенес ОИМ в 2007 г. АГ в течение 10 лет. С max

подъемом до 180/100 мм.рт.ст.

● На этапе СМП сделано: аспирин 325 мг, морфин в/в, гепарин 4000

ед в/в , плавикс 300 мг ( еще 300 мг в ангиографической

лаборатории ).

● Объективно: Общее состояние крайне тяжелое. АД 80/40 мм.рт.ст.

ЧСС 62 уд. в мин.

ЭКГ при поступлении

● На ЭКГ: Синусовый ритм с ЧСС 62 уд. в мин. Подъем сегмента

ST во II, III, AVF до 2 мм. I,II,III стандартные отведения;

AVR

AVL

AVF

V1,V4

V2,V5

V3,V6

● Депрессия сегмента ST c V2-V4

ЭКГ при поступлении

На коронарографии:

Субокклюзия проксимальной трети крупной ОВ, кровоток TIMI 3

На коронарографии:

Окклюзия проксимальной трети ПМЖВ, дистальное русло слабо

заполнялось через межсистемные коллатерали. Субокклюзия

проксимальной трети крупной ОВ, кровоток TIMI 3

Протяжённый стеноз (80%) средней трети ПКА, кровоток TIMI 3

На коронарографии:

Учитывая клинику кардиогенного шока решено произвести

максимально полную реваскуляризацию:

В проксимальную треть

ОВ имплантирован

лекарственно-покрытый

стент 3,5х19 мм, под

давлением 18 атм.

Контрольный кровоток

TIMI 3 (время дверь-

баллон 15 минут)

В среднюю треть ПКА

имплантирован

лекарственно-покрытый

стент 3,5х28 под

давлением 18 атм.

Контрольный кровоток

TIMI 3

Затем произведена попытка реваскуляризации хронической окклюзии ПМЖВ,

коронарный проводник проведен через окклюзию проксимальной трети, но из-за

сегментарного поражения, дистальнее окклюзии средней трети проводник

провести не удалось. Учитывая полное купирование болевого синдрома,

уменьшение элевации сегмента ST на мониторе, нормализацию гемодинамики

решено завершить операцию баллонной ангиопластикой проксимальной трети.

Через 50 минут после ЧКВ, у больного на фоне ОМТ отмечается резкое ухудшение

состояния, в виде рецидивирования ангинозных болей, снижение АД до 80/50

мм.рт.ст., нарушение ритма по типу фибрилляции желудочков. Ритм восстановлен

дефибриллятором, с клиникой тромбоза стента пациент взят на повторную КАГ -

(вторая) отмечен тромбоз стента ОВ.

Произведена баллонная ангиопластика, кровоток восстановлен – TIMI III/

Болевой синдром купирован на столе, ритм восстановлен, на мониторе снижение

сегмента ST, нормализация гемодинамических показателей. Больной переведен в

кардиоБИТ.

Через 40 минут состояние больного вновь ухудшается, с появлением клиники

повторного тромбоза стента (болевой синдром, на ЭКГ элевация сегмента ST).

Начата фибринолитическая терапия – Актилизе 100 мг (15 мл болюсно струйно, 85

мл в/в капельно), не смотря на которую у больного вновь развилась фибрилляция

желудочков (трижды). Начаты реанимационные мероприятия, ТЛТ расценена как

неэффективная– пациент в третий раз взят на КАГ.

ЭКГ до ТЛТ:

ФЖ во время ТЛТ

(пленка дефибриллятора)

Третья КАГ (через 1 час после БАП и через 20 минут после

начала ТЛТ)

А) В просвете стента

вновь визуализируются

тромбомассы, Проведена

баллонная ангиопластика.

В) На контрольной КАГ

просвет артерии

восстановлен – TIMI III.

А) В просвете стента

визуализируются

тромбомассы, Проведена

баллонная ангиопластика.

В) На контрольной КАГ

просвет артерии

восстановлен – TIMI III.

А В

А В

«И дольше века длится день (ночь)»

Ч. Айтматов

За время операции тромбоз

стента развивался неоднократно,

более 4 раз ПКА и более 5 раз ОВ,

сопровождался выраженным

болевым синдромом, нарушением

ритма по типу ЖТ, 4 раза

отмечена фибрилляция

желудочков.

Время свертывания крови

интраоперационно менее 2 мин.

АЧТВ менее 20 сек. Всего за время

третьей операции введено 10000

ед гепарина. Заподозрена

тромбофилия, взят забор крови

на развернутую коагулограмму

(антитромбин III). Из-за

отсутствия бивалирудина,

решено продолжить

тромболитическую терапию.

Интраоперационная тромболитическая терапия

Актилизе – 15 мл болюсно интракоронарно в ЛКА, далее в/в капельно 50 мл

в течение 30 минут. Пациент находился на непрерывном мониторинге на

операционном столе катетеризационной лаборатории более 3 часов.

А Б С

ОВ до ТЛТ ПКА после ТЛТ ОВ после ТЛТ

На коагулограмме выявлен

дефицит антитромбина III – 52,2 %

при норме 75-140%, случай

расценен как тромбофилия, в связи

с чем назначено:

- двойная дезагрегантная терапия

(аспирин 150 мг и клопидогрель

150 мг)

- Антикоагулянтная терапия

(гепарин 5000 ед х 4 раза в день

п/к, варфарин 2,5 мг по 1 тб в

день)

- С целью возмещения дефицита

факторов коагуляционного

гемостаза – инфузия СЗП

-

Забор крови взят во время

последней ЧКВ, на фоне ТЛТ

Инфузия СЗП – всего 1800 мл в течение 3 суток под

контролем уровня Антитромбина III

Антитромбин III в динамике

На 2-е сутки – 74,5% На 10-е сутки – 88,9%

Контрольная коронарография через 20 суток

Контрольная коронарография через 20 суток

Выводы - 1. Несмотря на то, что тромбофилия с дефицитом

антитромбина III редко встречается в популяции,

интервенционные кардиологи должны быть готовы к

подобной ситуации.

- 2. При рецидивированнии (2 раза и более) тромбозов

стента в первые часы после ЧКВ необходимо

предположить у данного пациента наличие

тромбофилии.

- 3. В каждой клинике, где имеется центр ЧКВ должны

быть доступны такие лабораторные анализы, как Д-

димер, АЧТВ, АСТ, антитромбин III.

- 4. В каждой катетеризиационной лаборатории должны

быть в наличии такие препараты, как прямой

ингибитор тромбина – бивалирудин, ингибиторы IIb/IIIa

рецепторов – интегрелин или эптифибатид

-