Kritik Yoğun Bakım Hastasında

Nütrisyonun Önemive

PlanlamaDoç. Dr. Çetin KAYMAK

Ankara Eğitim ve Araştırma HastanesiAnesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği

Akış

Tarihçeİnsidans

AçlıkStresBesin

Planlama

Tarihçe

İnsidans

YB-Nütrisyon

İlk 24 h: % 4524-48 h: % 47

Nütrisyon tedavisindeki yetersizlik yada malnütrisyon mevcudiyeti stres cevap sonrası ortaya çıkan anabolik ve

katabolik süreçleri etkiler

Malnütrisyon (YB kabul)%30-50

• Albümin < 2g/dL• BMI < 15• Yara iyileşmesinde

gecikme• Anastomoz kaçağı• Asit-baz bozukluğu• Süre (5-7 7-10 gün)• Diafram kasılma gücü

(%42↑)(yüksek protein)

• Mortalite artmış (30 günlük)

Kritik Hastada Nütrisyon Desteğinin Etkileri;

• Akut malnütrisyon önlenir• Stres-Metabolik cevap

• İmmün fonksiyonlar korunur• Oksidatif hasar önlenir

• İlaç metabolizması korunur• Yağsız vücut kitlesini korunur

• Yara iyileşmesi sağlanır• Organ fonksiyonları korunur

Morbidite – MortaliteYB; Cerrahi, travma veya septik (< 48 st) nütrisyonel destek;

Açlık- Erken (<72 st) ve Geç Dönem (>72 st)

GLUKOZ kaynağı• Glikojen ve Protein1200 kkal/24 saatENERJİ kaynağı;• Yağ, ProtenMetabolik hız-Protein yıkımı↓

• Glukoz / YA oksidasyonu ↓

ENERJİ kaynağı;• YA, Keton, Gliserol* Nitrojen kaybı ↓YA artar Aa (ADR) ↓İnsülin/Glukagon ↓

Açlık – Metabolik Cevap

Enerji amacıyla alternatif kaynakların kullanılarak proteinin korunması amacıyla vücut tarafından verilen

cevaptır

Uzamış Açlık - Metabolik Cevap

Temel adaptasyon cevap «enerjinin korunması» ve «kalorinin azaltılması»

Kayıp:Protein75 g/gün;Kas kütlesi250-300 g/gün

Malnütrisyon - Klinik

Otopsi raporlarında VA %40-60 kayıp;Diafragmatik kas kütlesi (%70 ↓)Kalb ve KC kas kütlesi (%30 ↓ )

Sağlıklı bireyler (500 kkal/gün-10 gün) Solunum kas gücünde (%37 ↓)Maksimal istemli ventilasyon (%41 ↓; Vital kapasite (%63 ↓) Hipoksik ventilatuar cevap (%58 ↓)

İmmün fonksiyonlarİntrasellüler «killing» ↓Sekretuar Ig A cevabı ↓

Stres (Endokrin Cevap)

Kortizol (N:400 nmol/L)Stres (>1500 nmol/L)

• Protein katabolizması

LökositlerAkut faz proteinleriAntiinf cevapGlukoneogenezis• Adipoz dokuda

lipolizTG-Lipaz akt artarFFA ve GliserolKC: FFA KetonFFA yıkımı200-500 g/gün

Hasara karşı inflamatuar ve endokrin mekanizmaların aracılık ettiği yağsız vücut kütlesinde metabolizma artışı

ve protein katabolizması

Stres (Metabolik Cevap)

% 85 Enzim-İyon kanalları%15 Kalb-Solunum mekaniği

Ağır travma ve sepsis sırasında %120-150 ↑Yanıklı hastalarda %140-170 ↑

Stres (İnflamatuar Cevap)

Can J Surg 2004; 47(2): 109-116

1. Kapiller dilatasyon;2. Hasarlı alana protein;3. İmmün sistem hüc göçü; 4. İnterstisyel ödem

Stres (Proteolizis)

• Akut faz protein senteziGlutamin, Alanin, …

• Enerji (Glutamin) Enterositler; İmmün

hüc

• Lenfosit proliferasyonuGlutamin, Arginin, Aspartat

• Glutatyon sentezi Glutamin, Glisin

Elektif cerrahi5-8/gün nitrojen(-)

600 g/proteinTotal protein (%6)

3 ay içinde kazanılır

1g protein=5 g YVKSeptik Hasta

Protein kaybı 250 g/gün;Kas kütlesi

750-1000 g/gün%5-10/hafta

Stres (Nitrojen Dengesi)

Akut pankreatitli hastalardaki azot kaybının 20-40 g/gün’e ulaştığı ve

negatif azot dengesinin mortaliteyi 10 kat arttırır

Stres (Makronütrientler)

Stres (Mukozal İmmün Cevap)

Stres sonrası meydana gelen yapısal değişiklikler (mukozal immün sistem ve barsak bariyer fonksiyonu) sonucu «intestinal permeabilite» gelişerek

bakteriyel translokasyon gerçekleşir

İlaç - Nütrisyon

Farmakokinetik

• Absorbsiyon

• Dağılım

• Metabolizma

• Eliminasyon

ELİMİNASYONCO ↓

GFH ↓Organ kütlesi ↓Organ fonk ↓

DAĞILIMYağ kütlesi ↓ (VA x %5)(N: %20-25)Transport proteinler ↓Regülatör hormonlar ↓

METABOLİZMAHepatik kan akımı ↓Konjugasyon reak ↓CYP 2E1 akt ↓Oksidatif met ↓

Makro-Mikro Nütrientler

Sağlıklı hücrelerin devamı ve normal organ fonksiyonlarının temini için uygun nütrientler

verilmelidir

KRİTİK HASTADA (ilk 24 saat); • Mevcut malnütrisyon• Oral: enerji-protein alımı %50 ↓• 3 gün süre ile oral alım Ø• Erken nütrisyonel destek(Travma, cerrahi, sepsis, yanık...)• Enteral/PE kontrendikasyonu Ø

Kalori

Direkt kalorimetri (salınan enerjinin miktarı)İndirekt kalorimetri (idrar üre nitrojen)İndirekt yöntemler (O2 tüketimi, CO2 üretimi)Ampirik formüller (Harris-Benedict, …)Pratik uygulama (20-30 kkal/kg/gün)25 kkal/kg/gün:

%13 hasta hiperkalorik%22 hasta hipokalorik%65 hasta

normokalorik

REE: Elektif cerrahi sonrasında %10-20 ↑Ağır travma ve sepsis sırasında %120-150 ↑Yanıklı hastalarda %140-170 ↑

Enerji: Travma - sepsis: 30-35 kkal/kg/gün

Ağır yanıklarda 35-40 kkal/kg/gün

Protein

• Yapısal proteinlerAktinTubulin, …

• EnzimlerTripsinAdenilat siklaz, …

• ReseptörlerGlutamat resepSteroid resep, …

• Fonksiyonel proteinlerIg, Peptidler, …

• Hormonlar

Enerji; “Amino” grubundaki “Nitrojen” ayrılır Su kaybı

KC (deaminasyon) ; Kas (Transaminasyon)

Vücut total protein içeriği 6 kg (24.000 kkal)

Protein Miktarı

• Aktüel vücut ağırlığı: 0.8-1 g/kg/gün• Sağlıklı erişkinlerde günlük azot atılımı 0.2-0.25

g/kg/gün• Total kalorinin %15-20’si proteinlerden sağlanır• 1 g azot = 6.25 g protein = 25 g kas kütlesi• Non-protein kalori/azot oranı 150

Septik hastalarda azot dengesinin pozitif olması[(+2)-(+4)]

Azot dengesi: (Toplam protein alımı / 6.25) – (idrar üre azotu + 4 )

Protein:1-2 g/kg/gün x metabolik aktivite faktörüNon-proteinkalori/150 x 6.25(24 saatlik idrar azot miktar + 4) x 6.25

Stres sırasındaki gereksinim 1.2-2 g/kg/günKalori /Azot oranı: 120/1 veya 110/1 Total kalorinin %20-30’unu oluşturmalıdır

Karbonhidrat

SSS 120 g/gün glukoza ihtiyaç duyarken; Böbrekler, kan hücreleri, lenfoid doku 40 g/gün

Karbonhidrat

• Aktüel vücut ağırlığına göre 3-5 g/kg/gün

• Ketozisi önlemek için: >100 g/gün• Glukoz alımı 180 g/gün altında

olmalıdır • KH; Total kalorinin %30-40• Glukoz alımı 4 mg/kg/dk

geçmemelidir

Karbonhidrat Miktarı

Lipid

• Trigliserid• Fosfolipid• Kolesterol

Lipid

• Günlük non-protein kalorinin; % 15-30 • Lipid infüzyonu 1-1.5 g/kg/gün’ü aşmamalıdır

• Total kalorinin % 7’si kadar Omega-6 (PUFA) • Yağ oksidasyon hızı 1.2-1.7 mg/kg/dk

(YA; PG ve eikosanoidler için prekürsör olması)• Septik hastalarda nonprotein kalorinin; %20-35 • Lipid klirensini kontrol TG seviyeleri takip

(<450 mg/dL)

Lipid Miktarı

TEŞEKKÜRLER …