2003 milano, università di medicina, i meccanismi elettrofisiologici della fibrillazione atriale

Ruolo degli Iniziatori, dei Perpetuatori e del Substrato nella

Fibrillazione Atriale di un Atrio Invecchiato

Stefano Nardi, MD

Fisiopatologia della FA in un Atrio Invecchiato

Iniziatori

Perpetuatori Substrato


• Attività extrasistolica

• Attività ripetitiva

– focale

– non focale

Iniziatori

extrasistolia attività ripetitiva!


• Meccanismo aritmogenico ad origine da un’area di dimensioni

limitate, che può essere abolita mediante lesioni di dimensioni molto

limitate (“focali”) pari a quelle di una erogazione in RF (~ 150 mm³)

Iniziatori

Attività ripetitiva focale


• “Multiple wavelet reentry” (ipotesi di Moe), fondata su barriere di blocco funzionale determinate da aree migranti di refrattarietà prodotta dai fronti d’attivazione immediatamente precedenti

• Supporto di barriere anatomiche (naturali e patologiche)

Perpetuatori

Fisiopatologia della FA in un Atrio InvecchiatoI fattori della potenziali della FA

Anatomici Funzionali

-Orifizi

-Creste

-Tendini-Cicatrici-Dilatazione -Stiramento

- Extrasistolia

- Archi di blocco- Modulazione o parossismi autonomici- Ischemia

- Anisotropismo

- Disomogeneità di ripolarizzazione

- Ritardo della depolarizzazione

Iniziatori

VPSL

OAD

OAS


• Può il focolaio anatomo-funzionale iniziatore della

fibrillazione atriale fungere anche da perpetuatore?

• Se sì, in quali forme e con quale prevalenza?

Quesito interpretativo

enormi implicazioni terapeutiche!


Cox et al, 1993


• Elevata efficacia (90% di persistenza RS in FU)• Bassa incidenza complicanze• Elevata aggressività• Basso numero di centri di eccellenza

Risultati

scarsamente applicabile nella pratica clinica!


Ernst et al, 2000


• Bassa efficacia (< 10% di persistenza RS in FU, se biatriale)

• Lunga durata della procedura ed esposizione a fluo• Elevata aggressività

Risultati

richiesta di strategie alternative!


Autom. Att.Trigg. Micror. Macror.

• Attività extrasistolica + + + +

• Attività ripetitiva

– focale + + +++ -

– non focale - - - +++

Iniziatori

OAS

P P P P P

Hocini et al, 2002


Hocini et al, 2002


VP-imbocco VP-distale

Hocini et al, 2002


Fisiopatologia della FA in un Atrio InvecchiatoI fattori della potenziali della FA

Anatomici Funzionali

-Orifizi

-Creste

-Tendini-Cicatrici-Dilatazione (compresi i diametri delle vene in continuità anatomica con l’atrio)

-Stiramento

- Extrasistolia

- Archi di blocco- Modulazione o parossismi autonomici- Ischemia

- Anisotropismo

- Disomogeneità di ripolarizzazione

- Ritardo della depolarizzazione

• FA di ogni tipo refrattaria a farmaci AA• Età > 18 aa• ASn > 55 mm• EF > 35%

Criteri d’ingresso

Approccio Probabilistico a Gradini Multipli

popolazione selezionata!

• 94 pz, 55±16 aa, 72 (79%) M• A Fib

– parossistica in 51 (55%) – persistente in 32 (34%) – permanente in 9 (11%)

• Cardiopatia in 16 (18%)• Ipertensione in 21 (25%)

PazientiApproccio Probabilistico a Gradini Multipli

• 7 pz (8%), 69±4 aa, 4 (67%) M• A Fib

– parossistica in 4 (58%) – persistente in 2 (28%) – permanente in 1 (14%)

• Cardiopatia in 6 (85%)• Ipertensione in 4 (58%)

Popolazione generale Popolazione anziana (>65 aa)

Fisiopatologia della FA in un Atrio InvecchiatoApproccio Probabilistico a Gradini Multipli

Fine protocollo 39 pz, 4 anziani

Non sintominon AA

*36 pz (93%), 4 (100%)

1 o 2 recidive di FAnon sintomi in AA 3 pz (7%), 0 (0%)

FU mediano,9 mesi

*12 pz, 2 procedure; 14 pz, 3 procedure; 3 pz, 4 procedure


• Quale prevalenza fra le FA – nella popolazione generale– nell’anziano (maggiore probabilità della influenza di fattori non

focali nella perpetuazione maggiore complessità del disegno asociato a strategie interventistiche)

Considerazioni aggiuntive


• Recenti conoscenza nella fisiopatologia della FA hanno modificato le prospettive terapeutiche• Tecniche di micro-compartimentalizzazione transcatetere efficaci e promettenti, anche nel

cuore invecchiato• Prevalenza di substrati “semplici” di perpetuazione non noti, ma probabilmente minore nel

cuore invecchiato

Conclusioni

Activation Delay between Earliest and Latest Activated Site within Recording Area During BCL of 500 ms (Delay at BCL) and after Premature Stimulus that Exceeded the Refractory Period (Delay at RP) by 2 ms

RA PV Ostium Distal PV Mid PV

Stimulation Stimulation Stimulation Stimulation

(n=5) (n=7) (n=5) (n=4)

Delay at BCL, ms 14±6.8 19.1±10.6 18.2±10.4 36.8±2.1

Delay at RP, ms 17.6±7.3 35.9±28.2 37.0±7.3 78.7±14.1

Increase in delay, ms 3.6±3.9 16.7±23.3 18.8±10.9 42.0±16.1

Hocini et al, 2002

Fisiopatologia della FA in un Atrio InvecchiatoApproccio probabilistico di isolamento VP

a gradini multipli

• Sintomi o evidenza di FA o frequente BPAs?

EP I

EP II

Fina protocollo

No!

3 mesi (in Rx AA! finoa 15 gg pre EP II)

Fisiopatologia della FA in un Atrio InvecchiatoApproccio probabilistico di isolamento VP

a gradini multipli

• Sintomi o evidenza di FA o frequenti BPAs?

EP I

EP II

EP III

Fine protocollo

Sì!

3 mesi (in Rx AA! finoa 15 gg pre EP III)

Review on A Fib Primary AblationThe probabilistic step-wise approach

EP I (86 pts)

EP II (52 pts)

EP III (*35 pts)

End of protocol (19 pts)

End of protocol (17 pts)

*16 pts awaiting EP III

Health & Medicine

2003 milano, università di medicina, i meccanismi elettrofisiologici della fibrillazione atriale