ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA EN ATENCIÓN PRIMARIA MURILLO MARTÍN, ALBERTO

SILVA PEREIRA, JOAOC.S. TORRERO – LA PAZ

18/10/16

INTRODUCCIÓN:

Incapacidad permanente e irreversible para cumplir sus funciones: excretora, concentración de orina, mantenimiento de la homeostasia interna y producción de hormonas como la eritropoyetina durante al menos 3 meses.

EstadioFiltrado

Glomerular(ml/min/1.73

m2)Descripción

1 ≥90 Daño renal con FG normal

2 60-89 Daño renal, ligero descenso del FG

3 30-59 Descenso moderado del FG

4 15-29 Descenso grave del FG

5 <15 ó diálisis Prediálisis/diálisis

• Daño renal diagnosticado por métodos indirectos como albuminuria, alteración del sedimento urinario o alteraciones en pruebas de imagen, o de forma directa por biopsia renal.

• Descenso del filtrado glomerular (FG): < 60 ml/min/1.73 m2. Se denomina insuficiencia renal.

EPIDEMIOLOGÍA EN ESPAÑA:

11% de la población total de España padece ERC. 20% en personas mayores de 60 años. 35-40% Pacientes con HTA y DM.

Población Total Mayores 60 años HTA + DM 0%20%40%60%80%

100%

EPIDEMIOLOGÍA

ERC Sanos

PACIENTES EN TRATAMIENTO

Trasplantados Hemodializados Dialisis Peritoneal

FG < 10 48% están trasplantados. 46% son hemodializados. 6% en diálisis peritoneal.

ETIOLOGÍA:

Variedad de manifestaciones clínicas. Secuelas. Daños repetidos crónicos. Hiperfiltración. ¿Creatinina en suero normal? Proteinurial. Fracaso renal progresivo.

DIAGNÓSTICO:

Anamnesis: Antecedentes familiares. Antecedentes personales. Enfermedad actual.

Exploración física:

Pruebas complementarias: Analítica. ¿Eco?

ANAMNESIS: Antecedentes familiares: genograma.

Antecedentes de diabetes, HTA. Sordera. ACV precoces.

Antecedentes personales: Clínica miccional. Exposiciones laborales a tóxicos (Hg, Pb) Consumo habitual de fármacos nefrotóxicos. FOD, dolores lumbares no explicados. Factores de riesgo cardiovascular.

Enfermedad actual: ¡asintomático! ¿astenia, malestar general, anemia?

EXPLORACIÓN FÍSICA:

¡ASINTOMATICO! En fases avanzadas:

Palidez, sequedad cutánea, color cetrino. Equimosis y hematomas. Prurito y lesiones por rascado. Edemas. Calcificaciones y fracturas patológicas.

ANALÍTICA DE SANGRE:

Hemograma con metabolismo del hierro.

Bioquímica básica: Creatinina. Urea. Electrolitos. PTH y vitamina D.

Filtrado Glomerular:• MDRD: 186 x (creatinina (mg/dL)/88.4)-1.154 x (edad)-0.203 x (0.742

si mujer) x (1.210 si raza negra).• Cockcroft-Gautl: (140 – edad) x Peso (kg)/ (Crs (m/dL) x 72) x

0.85 en mujeres.

ANALÍTICA DE ORINA:

Hematuria. Densidad. Sedimento. Proteinuria: tiras

reactivas cociente albúmina/creatinina.

Microalbuminuria: DM.

ECOGRAFÍA:

Indicaciones: Sospecha de insuficiencia renal. Hematuria o proteinuria persistente. HTA de difícil control o con lesión de órganos

diana. Infecciones urinarias de repetición con

participación renal o no.

Puede detectar disminución y atrofia renal, mala diferenciación cortico medular, obstrucción y disminución del flujo de la arteria renal.

ECOGRAFÍA:

RESTO DE PRUEBAS…

TC, urografía intravenosa, angioRM, arteriografía renal o biopsia renal…

TRATAMIENTO: Objetivos

Control de la presión arterial < 130/80 mmHg +/-10 (125/75 mmHg si el cociente albuminuria/creatinuria es > 500 mg/g).

Reducción de la proteinuria : cociente albuminuria/creatinuria < 300 mg/g.

Control de dislipemia: LDL < 100 mg/dL y HDL > 40 mg/dL. Control de la diabetes: HbA1c < 7 %.

TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO:

K+

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO:

IECAs y ARA II: 7-10 d medir Cr y K.

Quelantes del fósforo. Calcitriol. EPO exógena subcutánea.

Cuidado con diarreas y

depleciones de volumen.

TRATAMIENTO: Ajuste de dosis.

La IRC puede dar lugar a una disminución del aclaramiento de los fcos excretados por el riñón. El ajuste se realiza: aumentando el intervalo entre dosis o reduciendo la dosis.

TRATAMIENTO: Ajuste de dosis.

CRITERIOS DE DERIVACIÓN A NEFROLOGÍA:

Estadio 4-5 (FG < 30 ml/min) o una creatinina > 2-2.5 mg/dL. Urgente/preferente. Estadio 3-4 (FG < 60 ml/min) que aumente la creatinina sérica más de 0.5 mg/dL en 2-3

meses. ERC estable se aplicarán estos criterios de edad:

> 70 años, estadios 1-3 estable y albuminuria < 500 mg/g (en orina): Atención Primaria. < 70 años, estadios 1-3. Si FG > 45 ml/min y la albuminuria es < 500 mg/g: Atención Primaria.

En cambio los FG < de 45 ml/min: Nefrología. Diabéticos en caso de macroalbuminuria, aumento de la albuminuria con el tratamiento

adecuado y HTA refractaria. El aumento de la creatinina sérica > 1 mg/dL en un mes: Urgente/preferente.

SEGUIMIENTO Y PREVENCIÓN:ESTADIO

ERC ATENCIÓN PRIMARIA NEFROLOGÍA

1 y 2

- Identificación de Factores de Riesgo de ERC.

- Detectar progresión de ERC: deterioro FG y aumento proteinuria.- Controlar FRCV asociados.

- Valorar enfermedades renales subsidiarias de tratamiento específico.- Detectar progresión de ERC.

- Valorar combinaciones de fármacos (IECAs + ARA II).

3

- Ajuste de fármacos al FG.- Consejos higiénico-dietético- Vacunar frente a Neumococo,

Influenza y VHB.- Detectar complicaciones: anemia y

trastornos electrolíticos.

- Evaluar y tratar complicaciones: osteodistrofia renal, anemia, trastornos

electrolíticos.- Controlar FRCV asociados.

4 y 5 - Evitar fármacos nefrotóxicos (AINEs, contrastes yodados).

- Tratamiento renal sustitutivo (si procede).

- Evaluar y tratar complicaciones: osteodistrofia renal, anemia, trastornos

electrolíticos, acidosis.

SEGUIMIENTO Y PREVENCIÓN:FG: >60 45 - 60 30 – 45 < 30

ATENCIÓN PRIMARIA 6 meses 4 – 6 meses 3 – 6 meses Individualizado

NEFROLOGÍA 1 año o no revisión

1 año o no revisión 6 meses 1 -3 meses

• Controlar la PA y tratamiento hipotensor.• Vigilancia de anemia: si ERC 3-5 y Hb < 11 g/dL derivar a Nefrología.• Ajustar la dosis según el FG. • Revisar hábitos dietéticos:

ERC 1-3: si hay HTA se recomiendan dietas hiposódicas. ERC 4-5: recomendaciones dietéticas sobre el sodio, fósforo y potasio.

• Analítica a partir del estadio 3: Hemograma. Bioquímica sanguínea: glucosa, creatinina, urea, Na, K, Ca, P, albúmina y

colesterol. Bioquímica urinaria: cociente albuminuria/creatinuria. Sedimento de orina (si hay alteraciones previas).

CASO CLÍNICO:

Varón de 75 años con antecedentes de dislipemia e HTA en tto con Simvastatina e IECA acude a nuestra consulta para revisión prueba analítica (bioquímica y hemograma).

Glucemia basal 130 mg/dL; Creatinina 1,83 mg/dL (0,67-1,17); Urea 76 mg/dL (17-43); Iones en rango.

¿Qué hacemos?

CASO CLÍNICO:

Miramos la creatininas previas:

Hace 6 meses: 1,4 mg/dL. Hace 1 año: 1,35 mg/dL. Hace 2 años: 1,5 mg/dL .

¿Qué hacemos?