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Accidente cerebrovascular hemorrágico (acvh)

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Text of Accidente cerebrovascular hemorrágico (acvh)

  1. 1. ACV Hemorrgico Lucas David Romero Medicina Familiar O.S.E.P. 2012
  2. 2. Puede el examen fsico distinguir el accidente cerebrovascular hemorrgico del isqumico?
  3. 3. Caso clnico 1: Una mujer de 75 aos con hipertensin, hiperlipidemia y diabetes llega al servicio de urgencias con dificultad para hablar y debilidad del brazo derecho. Sus sntomas aparecieron sbitamente 6 horas atrs, al despertar en la maana, pero recin varias horas despus se pudo contactar con la hija, quien la traslad al hospital. Un ao atrs se le haba diagnosticado un accidente isqumico transitorio tras consultar por un episodio de falta de coordinacin y adormecimiento, que dur 10 minutos. Los estudios por imgenes y los estudios cardiovasculares fueron negativos en ese momento.
  4. 4. En el servicio de urgencias, su presin arterial es 140/75 mmHg y el pulso es 70/min y regular. Est alerta y bien orientada, pero con dificultad para hablar. Refiere cefalea hemicraneal izquierda leve. Tiene parlisis facial central derecha y debilidad del brazo izquierdo. Estos datos sugieren un infarto isqumico o hemorrgico?
  5. 5. Caso clnico 2: Un hombre de 62 aos consulta al servicio de urgencias por debilidad del brazo y la pierna izquierdos de comienzo reciente. Mientras trabajaba en su taller, horas antes, sufri intensa cefalea de comienzo sbito. Diez a 15 minutos despus, no poda sostener herramientas en su mano izquierda y necesit ayuda para llegar a su automvil. El paciente padece fibrilacin auricular crnica y toma aspirina desde hace 4 aos
  6. 6. En el servicio de urgencias, su presin arterial es 200/108 mm Hg y el pulso es 104/min e irregular. Tiene hemiparesia, hemianestesia y signo de Babinski izquierdos. Durante el examen sufre somnolencia creciente y vomita dos veces. Estos datos sugieren un infarto isqumico o hemorrgico?
  7. 7. Recordando la clasificacin Isqumico (80 %) Tromboemblico Lacunar Causa no precisada
  8. 8. Hemorrgico (20 %) Intraparenquimatoso Quinta y sexta dcadas de la vida, evocan el clsico derrame cerebral, agudo, fulminante, sorprende al paciente en plena actividad, con hemipleja y alteraciones de la conciencia.
  9. 9. Sub-Aracnoideo Adolescentes y adultos jvenes Irrupcin aguda de la sangre en el espacio subaracnoideo Predomina en las rupturas de aneurismas del polgono de Willis Cefalea aguda con sndrome menngeo, vmitos centrales y fotofobia
  10. 10. ACV Hemorrgico Factores de riesgo (no modificables) Edad Sexo Constitucin gentica Antecedentes familiares Raza Factores de riesgo (modificables) Hipertensin Arterial (85%) Diabetes (especialmente la tratada en forma irregular y discontinua) Obesidad Dislipidemias Tabaquismo Stress Sedentarismo
  11. 11. Otros factores de riesgo Trastornos hemorrgicos y de la sangre: coagulacin intravascular diseminada, hemofilia, anemia drepanoctica, leucemia, plaquetopenia Consumo de aspirina o medicamentos anticoagulantes Enfermedad heptica Amiloide cerebral Tumores cerebrales
  12. 12. Presentacin Clnica SINTOMTICA Hipertensin intracraneana aguda Cefalea severa Depresin de la conciencia Nauseas y vmitos Diplopia horizontal Papiledema o hemorragias retinianas Irritacin menngea, dolor y rigidez en cuello Fotofobia ASINTOMTICA Relacionada con microhemorragias 5 % de la poblacin (especialmente ancianos) Aumenta el riesgo 80 veces de ACVH con el uso de warfarina
  13. 13. Historia Natural LCR 200 mls Menos de 30 mls de sangrado leve Con induccin de lesiones neurolgicas graves Entre 30 y 60 moderado Ms de 60 grave Impide normal desplazamiento de LCR 20-40 % de pacientes expansin de hematoma + edema perilesional = efecto de masa
  14. 14. LESIN CEREBRAL PRIMARIA ROTURA VASCULAR EXTRAVASACIN SANGUNEA HEMATOMA + EDEMA PERILESIONAL = EFECTO DE MASA ISQUEMIA Y HERNIACIN
  15. 15. LESIN CEREBRAL SECUNDARIA CAUSADA POR UNA CASCADA: LESIN PRIMARIA EFECTO DE MASA TRASTORNO FSICO RESPUESTA FISIOLGICA AL HEMATOMA INFLAMACIN (CLULAS Y FACTORES) LIBERACIN DE COMPONENTES DEL COGULO HEMOGLOBINA + HIERRO = MAYOR DAO
  16. 16. DIAGNSTICO EXAMEN FSICO la cefalea, la rigidez de la nuca, los vmitos y el coma son ms frecuentes en el ACV hemorrgico los accidentes isqumicos transitorios previos, la fibrilacin auricular y los factores de riesgo para aterosclerosis son ms frecuentes en el ACV isqumico TAC DE CEREBRO
  17. 17. Diagnstico Quinta o sexta dcada de la vida Antecedentes de varios aos de hipertensin arterial Diurno en plena actividad o esfuerzo Comienzo agudo, fulminante Frecuentemente cefalea inicial Hipertensin arterial al ingreso Alteracin de conciencia Dficit motor evidente, hemipleja facio braquio crural Ausencia de trauma o intoxicaciones
  18. 18. Si el TAC muestra hemorragia intracerebral: Determinar la causa posible Solicitar valoracin urgente por Neurologa o Neurociruga Solicitar valoracin urgente a UTI Asociado a: disminucin de Glasgow desviacin de la lnea media enceflica invasin y vuelco ventricular
  19. 19. Topografa La mayora de las hemorragias intraparenquimatosas se localizan en cpsula interna y ncleos basales (75%) Otras localizaciones (25%): Frontales: confusin, excitacin psicomotriz, alucinaciones, foco motor parcializado y atenuado (paresia) Parietales: hemiparesias con trastornos sensitivos alteraciones de conciencia de menor cuanta Occipitales: hemianopsia Temporales: afasia Tronco enceflico: alteraciones de conciencia, trastornos respiratorios Cerebelo: trastornos de conciencia, ataxia y dismetra ipsilaterales sndrome de hipertensin endocraneana por hidrocefalia obstructiva
  20. 20. Pronstico En general es grave (mortalidad es de casi el 50% a las 48 hs.) Se relaciona con: Ubicacin de la lesin (pronstico peor para las profundas, para las del tronco y las volcados a ventrculos y/o que produzcan hidrocefalia) Tamao de la misma Trastorno de conciencia grave Intensidad y duracin de la crisis hipertensiva
  21. 21. BIBLIOGRAFA Dres. Runchey S. y McGee S., en JAMA 2010;303:2280-2286. Dres. Richard F. Keep, Ya Hua y Guohua Xi, en Lancet Neurol 2012; 11: 72031. Principios de Medicina Interna, Harrison (2009). Medicina Familiar y Prctica Ambulatoria, Rubinstein, (2009).