ACV - Manejo en urgencias

A ccidenteC erebroV ascular

¡ Stroke !

Juan Pablo Peña Diaz, MD

ACVImportancia clínica* Incidencia y prevalencia ALTAS

* Considerada una EPIDEMIA

* Gran generadora de mortalidad y discapacidad

* Provoca costos elevados al sistema de salud

* Alta relación con enfermedad cardíaca

* En Colombia es la segunda causa de años de vidapotencialmente perdidos (AVPP) y la quinta de años de vida saludables perdidos (AVISA) en mujeres entre 15-44 años

ACV

¡ Es muy común !

ACV

ACV

ACV

ACVEpidemiologíaIncidencia

Variable

76,1 – 940 / 100.000 habitantes

1.070.000 casos nuevos/año

700.000 casos nuevos/año

Silva F, Quintero C, Zarruk JG. Guía Neurológica No. 8 Enfermedad cerebrovascular. Capítulo 2. Comportamiento epidemiológico de la enfermedad cerebrovascular en la población colombiana.

Sociedad Colombiana de Neurología, 2008. http://www.acnweb.org/guia/g8cap2.pdf

ACV

Incidencia

* Europa: 235/100.000

* Latinoamérica: 35 y 183/100.000

* Colombia (Sabaneta): 88.9/100.000

Mayor incidencia en hombres (118.7 vs. 1.8/100.000)Se triplica después de los 60 años

Uribe CS, Jimenez I, Mora MO, Arana A, Sánchez JL, Zuluaga L, et al. Epidemiología de las enfermedades cerebrovasculares en Sabaneta, Colombia (1992-1993). Rev Neurol 1997;25:1008-1012



ACVPrevalencia en Colombia



ACV

ACV

ACV Isquémico aterosclerótico: 45 %ACV Isquémico embólico: 19%TIA: 19%ACV Hemorrágico: 4%Hemorragia subaracnoidea: 4%



Distribución por tipos de ACV

FraminghamHeart Study

The RotterdamStudy

ACV isquémico : 53.9%ACV Hemorrágico: 9%ACV Indeterminado: 37%

ACVTipos de ACV

ACVACV Isquémico Trombótico de gran y

pequeño vaso

ACV Isquémico Cardioembólico (FA)

ACVACV HemorrágicoParenquimatoso

(HTA, Infarto q sangra)

HemorragiaSubAracnoidea

Aneurismática o por MAV

¡ El Tiempo es Cerebro !

ACVCaso clínico 1.Martha tiene 61 años, vive con su esposoen un 7 piso en un edificio de apartamentos. * Es fumadora activa, dislipidemica e hipertensa* Trabaja con su esposo en una empresa familiar.*Tuvo un episodio de Angina por estrés emocional hace 1 año, con prueba de esfuerzo negativa.* Toma Metoprolol, Valsartan-H y Atorvastatina

1. ¿ Que factores de riesgo tiene Martha para sufrir un ACV ? Y qué recomendaciones le daría ?

2. ¿ Que información le daría a Martha y a su esposo para que puedan reconocer tempranamente un ACV ?

ACV

Presentación clínicadel ACV

ACVSegún su duración en el tiempo

* Ataque Isquémico Transitorio (AIT):

Episodio breve de disfunción focal originado por isquemia cerebral o retiniana, cuyos síntomas suelen durar menos de 1 hora y sin evidencia de infarto cerebral

* ACV:

Episodio de déficit neurológico que dura más de 1 hora, se asocia con evidencia de lesión cerebral y secuelas variables

Albers GW, Caplan LR, Easton JD, et al. Transient ischemic attack — Proposal for a new definition.N Engl J Med 2002; 347: 1713-6.

ACV

• Infarto hemisférico• Infarto subcortical (lacunares)• Infartos de tallo o cerebelo• Infarto incierto

* Territorio carotídeo, cerebral anterior o media Dominantes:

- Afasia, desviación de la mirada, déficit decampo visual, hemiparesia, hemihipoestesia.

* Carotídeo, cerebral anterior o mediaNo Dominantes:

- Heminegligencia, tiende a desviar la mirada, déficit de campo visual, hemiparesia o

hemihipoestesia

Según su localización y territorio vascular

ACV

En territorio posterior (vertebrobasilar):

- Síndromes de tallo/cerebelo: hemi ocuadriparesia, hemihipoestesia o alteración

sensitiva en cuatro extremidades, alteración de pares craneanos, hemianopsia, prosopagnosia o agnosia visual, vértigos, náuseas, ataxia, disartria, alteración de estado de conciencia.

Según su localización y territorio vascular

ACV

ACV

¡ El Tiempo es Cerebro !

ACVCadena de Supervivenciaen ACV (las 7 D)

D etección: Reconocimiento tempranoD espacho: Envío de auxilio (APH)D eterminación: Traslado a un hospital equipadoD erivación: Triage, reducir tiempos y

Estratificar prioridadesD atos: Evaluación en urgencias, toma de

laboratorios y TAC de cráneo simple

D iagnóstico y decisión: de posibles tratamientosD roga: Administrar los medicamentos

adecuados

ACV

D etección

ACV

ACV

ACVObjetivos deTratamiento

en ACV

PreHospitalario Hospitalario

ACVCaso clínico 2.

Martha se encontraba desayunando cuando la cuchara se le cayó de la mano y se sintió mareada y la comida que tenía en la boca se le salió por una comisura labial. Su esposo nota los sígnos y sospecha una ACV. Llama al 123 y un equipo de APH llega a su casa.

1. ¿ Que debe hacer el equipo de APH ?

2. ¿ Cómo evaluaría a la paciente en casa para determinar un posible ACV ?

ACVObjetivos y Metas de Tratamiento en el medio Pre-Hospitalario

• Enfoque ABCD / Examen rápido

• Establecer el último momento sin déficit neurológico

• Tomar SV y glucometría

• Trasladar a un centro especializado en manejo neurológico

• Estabilización durante el traslado

ACV

Criterios:

• Asimetría facial• Descenso del brazo• Lenguaje anormal1 sólo criterio anormal, sugiere un ACV en curso

Escala de evaluación PreHospitalaria de Cincinnati para ACV

Kothari RU et al. Cincinnati Prehospital Stroke Scale: reproducibility and validity. Ann Emerg Med 1999 Apr;33(4):373-8

ACV

Cincinnati PSS = FAST

ACV

ACVCaso clínico 3.

Martha es llevada a su servicio de urgencias para evaluación, sus síntomas persisten y se nota muy ansiosa. Su esposo manifiesta que hasta el desayuno ella se encontraba bien.

1. ¿ Existen parámetros de calidad en la atención de un paciente con ACV ?

2. ¿ Cómo enfocaría éste caso ?3. ¿ Cual es el método adecuado para medir la

severidad de un ACV ?4. Que información requiere de la paciente o su

esposo ?5. Que estudios diagnósticos solicitará ?

ACVObjetivos y Metas de Tratamiento en la Sala de Urgencias

Tiempos a cumplir en Urgencias (Calidad)

• Puerta – Médico < 10 min• Puerta – Equipo de ACV < 15 min• Puerta – Toma de TAC < 25 min• Puerta – Lectura de TAC < 45 min• Puerta – Medicamento < 60 min• Puerta – Unidad de ACV < 3 h

ACVTiempo Puerta – Médico < 10 min

Aplica desde el momento en el que ingresa el paciente al servicio

* Se debe clasificar Prioridad I* Evaluar ABCD y SV + Glucometría* Hora de inicio de los síntomas* Realizar Examen neurológico dirigido (NIHSS)* Iniciar lista de chequeo para trombolisis* Tomar EKG y laboratorios* Alistar para llevar a TAC* Iniciar medicación AntiHTA (si está indicada)

Puerta – Equipo de ACV < 15 minSe refiere a la evaluación por Neurología

ACVwww.nihstrokescale.org/

Brott T et al.Measurements of acute cerebral infarction: a clinical examination scale.Stroke. 1989 Jul;20(7):864-70

Creada en 1.989 para la medición de la discapacidad producida por un ACV en estudios clínicos y posteriormente introducida para la práctica médica

Ha sido ampliamente validada y se ha logrado relacionar su puntuación con la porción de tejido isquémico

ACV

Consta de 15 parámetros y logra una puntuación máxima de 42

A mayor puntaje, mayor déficit neurológico

Las extremidades se evalúan por separado

ACV

Montaner J, Alvarez-Sabin J. La escala de ictus del National Institute of Health (NIHSS) y su adaptacion al español. Neurología 2006

ACVConsenso de la versión traducida al español de la NIHSS







ACV

Trombolisisen ACV ?

ACVPacientes candidatos para Trombolisis antes de 3 h:

• Edad > 18 años

• Tiempo transcurrido inferior a 3 h

• NIHSS > 4 y < 25

• Tensión Arterial en metas

• TAC sin signos de hemorragia, infarto lobar superior a ⅓ del hemisferio cerebral o evidencia de lesiones potencialmente sangrantes (MAV, aneurisma, tumor)

• Consentimiento informado

ACVPacientes candidatos paraTrombolisis antes de 3 h:

Criterios de exclusión ABSOLUTOS:

* Historia de ACV hemorrágico, MAV, Aneurisma o Neoplasia cerebral (Primaria o Metastásica)* Síntomas sugestivos de HSA* Sangrado interno activo* Antecedentes de TEC o ACV previos en los últimos 3 meses* Punción arterial en sitio no compresible en la ultima semana* Cirugía Intracraneal o Intraespinal reciente* Glicemia ≥ 50 y ≤ 400 mg%* Diátesis hemorrágica (*)

ACVPacientes candidatos para Trombolisis antes de 3 h:

Criterios de exclusión ABSOLUTOS:

* Diátesis hemorrágica:

- Recuento plaquetario < 100.000 - TTPa elevado si usó HNF en las últimas 48 h - TP > 15 ó INR > 1,7 si usa Warfarina - Uso de nuevos anticoagulantes si no es posible medir su actividad (Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban)

ACV

Pacientes candidatos para Trombolisis antes de 3 h:

Criterios de exclusión Relativos:

*Síntomas menores o que mejoran rápidamente* Embarazo* Convulsión al inicio con déficit residual postictal* Cirugía mayor o trauma mayor en los últimos 14 días* Hemorragia GastroIntestinal o Urinaria en los últimos 21 días* IAM en los últimos 3 meses

ACVPacientes candidatos paraTrombolisis entre 3 – 4,5 h:

* Edad > 18 años* Tiempo transcurrido entre 3 y 4,5 h* NIHSS > 4 y < 25

Criterios de exclusión ABSOLUTOS adicionales:

* Edad > 80 años* NIHSS > 25* Uso de anticoagulantes independiente de la medición de su actividad* Historia de Diabetes o ACV previo

ACVManejo general

A. Mantener vía aérea permeable

B. Mantener oxigenación adecuada (SpO2 > 94%)

C. Control de volemia y TA (según recomendaciones)

D. Realizar trombolisis si está indicado

E. Control de temperatura

F. Líquidos solo de mantenimientoGlicemia controlada (140 - 180)

ACV

TAC simple de cráneo

ACVResultados de la TAC de cráneo simple

Ninguno (*)

Cambios Tempranos de isquemia

Isquemia evidente

Evidencia de compromiso isquémico mayor (posibilidad de transformación hemorrágica)

Hemorragia

ACVSigno de la ACM Hiperdensa

ACVPérdida de la diferenciación Insular

ACV

ACV

Que ven aquí ?

ACV

Que ven aquí ?

ACV

ACV

Que ven aquí ?

ACV

Que ven aquí ?

ACV

Que ven aquí ?

ACV

Que ven aquí ?

ACVCaso clínico No. 4

Martha clasifica preliminarmente para trombolisis, tiene menos de 1 hora de evolución de los síntomas, 61 años, síntomas que no han mejorado y NIHSS de 15. No tiene ningún criterio de exclusión y ella y su esposo aceptaron la posibilidad de tratamiento. Hay disponibilidad de cama en UCI sólo en 1 hora.

Vea las imágenes y responda:

1. ¿ Tiene Martha alguna contraindicación obvia para trombolisis según las imágenes de la TAC ?

2. ¿ Tiene cambios tempranos de isquemia ?

ACV

ACV


Su TA está en 200/110, su FC: 75, FR: 16 y SpO2: 94%.

No tiene signos de falla ventilatoria y persiste conciente con igual déficit

1. ¿ Requiere algún manejo antes de iniciar la trombolisis ?

2. ¿ Que medicamentos iniciaría en éste momento ?

3. ¿ Requiere inicio de LEV ?

4. ¿ Que trombolítico iniciaría, a que dosis e infusión?

ACVTrombolisis en ACV isquémicoRecomendaciones

* Ingreso del paciente a Unidad de ACV o UCI* Si se presenta cefalea, hipertensión, nauseas o emesis SUSPENDA la infusión y lleve a TAC emergente

* Evalue NIHSS cada 15 min* Evalue TA cada 15 min durante y hasta 2 h despues de terminada la trombolisis* Despues continue cada 30 min por 6 horas y luego cada hora hasta completar 24 h post-trombolisis

ACVTrombolisis en ACV isquémicoAlteplase (rTPA)

Dosis: 0.9 mg/Kg (Máx 90 mg)

Pasar bolo inicial del 10% en 1 minutoPasar el resto del medicamento en 60 min

ACVManejo de la TA en ACV IsquémicoPre y Post-trombolisis

Antes de la trombolisis:

TAS < 185 / TAD < 110: No tratarTAS > 185 / 110 > 110:

* Labetalol: 10 – 20 mg en 1 – 2 min (Puede repetir 1 vez) ó* Nicardipina: 5 mg/h IV dosis inicial, con

incrementos de 2,5 mg/h cada 5 min, máximo 15 mg/h

* Si no se logra mantener en metas, no trombolice* Considere Enalaprilat o Hidralazina como opciones


1. ¿ Que seguimiento requiere el paciente durante la trombolisis ?

2. Cómo manejaría la TA durante la trombolisis ?

3. ¿ Cómo lo haría después ?

ACVManejo de la TA en ACV IsquémicoPre y Post-trombolisis

Durante y después de trombolisis:

TAS > 180 – 230 / TAD > 105 – 120:

* Labetalol: Bolo inicial de 10 – 20 mg en 1 – 2 min Infusión de 2 – 8 mg/min ó* Nicardipina: 5 mg/h IV dosis inicial, con

incrementos de 2,5 mg/h cada 5 min, máximo 15 mg/h

Mal control ó TAS > 230 / TAD > 140:* Nitroprusiato: 0,5 mcg/Kg/min IV

ACV


En el caso en el que se encontraran contraindicaciones absolutas para la trombolisis,

1. ¿ En que momento iniciaría terapia antihipertensiva ?

2. ¿ Cuales serían las metas de TA ?

ACVControl de TA en pacientes NO elegibles para Trombolisis:

TAS < 220 / TAD < 120: No tratar

TAS > 220 / 110 > 120: Meta de reducción: 10 – 15%

* Labetalol 10 – 2 mg en 1 – 2 min Se puede repetir la dosis o doblarla cada 10

min (Máx 300 mg) IV

* Nicardipina 5 mg/h IV dosis inicial, con incrementos de 2,5 mg/h cada 5 min, máximo 15 mg/h

ACVQue seguiría ?

Tome una TAC o RMN control despues de 24 h de la trombolisis

Inicie medicación antihipertensiva después de 24 h si está indicado

Inicie tromboprofilaxis y/o antiagregantes después de 24 h

Inicie medicación complementaria

Evalúe deglución antes de iniciar VO

Inicie Rehabilitación temprana

ACV

ACV HemorrágicoMismo manejo inicialMismas metas de TA (?) que cuando no se lleva a trombolisisVigilancia en UCIAsegurar Vía aérea en caso de deterioroEvaluación por NeurocirugíaMayor riesgo de deterioro y menores posibilidades de recuperación

Health & Medicine

ACV - Manejo en urgencias