Angheben focus shock 8.4.14

Prevenzione degli interventi inappropriati:

algoritmi di discriminazione dei devices

Focus AIAC Trentino-Alto Adige

Rovereto, 11 Aprile 2014

Dott. Carlo Angheben

[email protected]

U.O. Cardiologia, Ospedale S. Maria del Carmine - Rovereto (TN)


Sommario - gli algoritmi

1. a cosa servono?

2. quali sono e come funzionano?

ICD monocamerale vs bicamerale

3. a chi servono? chi ne beneficia maggiormente?

4. conclusioni e considerazioni sulla programmazione dei devices


A cosa servono

sensing e detection

sensing: è tutto ciò che riguarda la misura effettiva del segnale fra due elettrodi

detection: la capacità da parte del device di riconoscere una tachiaritmia sulla base

del “sensing” dell’attività cardiaca intrinseca e del soddisfacimento di specifici criteri.

La detection non è mai una misura singola o istantanea: richiede sempre il processo

di sensing di un certo numero di segnali durante un periodo di tempo


A cosa servono


A cosa servono


A cosa servono

DETECTION = DIAGNOSI


A cosa servono


A cosa servono

Circ Arrhythm Electrophysiol. 2011;4:778-790


A cosa servono

van Erven L, Heart 2008;94:649–660

16-18% dei pz

30-50% di tutti gli shock1,2,3

1.Daubert JP, J Am Coll Cardiol. 2008;51:1357–1365.

2.Poole JE, N Engl J Med. 2008;359:1009–1017.

3.van Rees JB, J Am Coll Cardiol. 2011;57:556–562.


Quali sono e come funzionano

monocamerali bicamerali

stability (MDT, SJM, BSC, Biotronik)

sudden onset (MDT, SJM, BSC, Biotronik)

morphology(MDT, SJM, BSC)

algoritmo SMART detection nei

monocamerali “DX” (Biotronik)

PR Logic + morphology (MDT)

AV Rate Branch + morphology (SJM)

Rhythm ID e OBDE (BSC)

Smart Detection (Biotronik)

Tempo massimo di sospensione (MDT), ecc

S-ICD (BSC)

Inibisce le terapie

quando la frequenza

ventricolare è

variabile

Rationale: gli intervalli

RR sono irregolari

nella FA rispetto alle

TV regolari


Stability

viene applicato mentre la tachi è in corso —> una TV che inizia con cicli irregolari e

poi si stabilizza (o una TV che parte su una FA) viene correttamente classificata

come TV

Performance: sensibilità 95%, specificità 77-88% a FC < 170 bpm1,2

1. Barold HS Pacing Clin Electrophysiol. 1998;21:1347–1355.

2. Kettering K Pacing Clin Electrophysiol. 2001;24(pt 1):1325–1333.


Stability



come TV


Limiti

inadeguata capacità di discriminazione quando FA ad elevata risposta ventricolare

(FC > 170 bpm)2




Stability

sensibilità per TV troppo

bassa per le alte

frequenze


Stability



come TV


Limiti

inadeguata capacità di discriminazione quando FA ad elevata risposta ventricolare

(FC > 170 bpm)2

SVT regolari non riconosciute

classificazione errata di TV con cicli irregolari o TV polimorfe2,3,4



3. García-Alberola A Circulation. 1996;93:295–300

4. Le Franc P Pacing Clin Electrophysiol. 1997;20(pt 1):2882–2892.

Inibisce le terapie se

c’è un aumento

graduale della FC

Rationale: la

tachicardia sinusale è

caratterizzata da un

aumento graduale

della FC, la TV ha un

innesco improvviso


Sudden onset

essendo la tachicardia sinusale tipica a FC relativamente basse, l’algoritmo va

applicato alle zone di slow VT

Performance: underdetection di TV nello 0.5% dei casi1, accuratezza nel rigettare la

tachi sinusale nel 98% dei casi2, specificità 64%3

Limiti

l’algoritmo viene applicato solo una volta, all’inizio della detection —> un errore

iniziale di classificazione non può più essere corretto

SVT e FA possono essere erroneamente classificate come TV

underdetection delle TV che insorgono durante esercizio fisico

BEV che precedono l’insorgenza della TV possono farla classificare erroneamente

come non-TV

1. Swerdlow CD J Am Coll Cardiol. 1994;23:1342–1355.

2. Madhavan M Circulation 2013;128:659-672.



Sudden onset

essendo la tachicardia sinusale tipica a FC relativamente basse, l’algoritmo va

applicato alle zone di slow VT

Performance: underdetection di TV nello 0.5% dei casi1, accuratezza nel rigettare la

tachi sinusale nel 98% dei casi2, specificità 64%3

Limiti

l’algoritmo viene applicato solo una volta, all’inizio della detection —> un errore

iniziale di classificazione non può più essere corretto

SVT e FA possono essere erroneamente classificate come TV

underdetection delle TV che insorgono durante esercizio fisico

BEV che precedono l’insorgenza della TV possono farla classificare erroneamente

come non-TV

1. Swerdlow CD J Am Coll Cardiol. 1994;23:1342–1355.

2. Madhavan M Circulation 2013;128:659-672.


VA ASSOCIATO AD ALTRI DISCRIMINATORI

Inibisce le terapie se la

morfologia dell’elettrogramma

intracardiaco coincide con il

template normale registrato in

ritmo sinusale

unico criterio che non si basa su

intervalli di tempo

Rationale: discriminare le SVT

da TV sulla base della

morfologia del QRS,

indipendentemente dagli

intervalli RR


Morphology

è applicato continuamente —> permette la correzione di un iniziale errore di

classificazione

buona performance anche a FC elevate (> 200 bpm)1

è il più accurato ed efficiente fra gli algoritmi di discriminazione

1. Theuns A Europace 2008;10:1060-1066


Morphology


Morphology - performance

MEDTRONIC WaveletTM sensibilità 100%

specificità 78%1

attivabile assieme ad altri discriminatori

finestra dedicata “limit SVT”

240–>650 ms

modificabile % di corrispondenza

BOSTON SCIENTIFIC Rhythm IDTM sensibilità 99-100%

specificità 92-97%2,3

non attivabile assieme a onset e stability

con Rhythm MatchTM possibile modificare sensib.

e specific.

ST. JUDE Morphology

DiscriminationTM

assieme a discriminatori bicamerali

sensibilità 100%

specificità 84%4

1. Swerdlow CD J Cardiovasc Electrophysiol. 2002;13:432–441.

2. Gold MR J Cardiovasc Electrophysiol. 2002;13:1092–1097.

3. Bardy GH N Engl J Med. 2005;352:225–237

4. Bailin SJ J Cardiovasc Electrophysiol. 2003;14:144–149.


Morphology

Limiti

errore nella classificazione di SVT condotte con aberranza

errore nella classificazione per sbagliato allineamento degli elettrogrammi, o

elettrogrammi troncati (da improprio settario di amplificazione)

non applicabile durante la re-detection dopo lo schock (distorsione

dell’elettrogramma)

Theuns D. Europace 2008;10:1060-66

DC discriminators

Boston Scientific

St Jude

Medtronic

Biotronik

DC vs SC

Du camere is megl che uan ?


DC vs SC

studi datati

piccole dimensioni o non randomizzati

algoritmi di sensing atriale vecchi e meno

efficienti degli attuali

da Koneru JN Circ Arrhythm Electrophysiol. 2011;4:778-790

DC vs SC

Circulation. 2006;113:2871-2879.

significativa riduzione

della detection

inappropriata (rischio -

53%) con device DC

ma non degli shock

inappropriati

DC vs SC

episodi di SVT

inappropriatamente

trattati(-36% nei DC)

pazienti che ricevono terapia inappropriata (21%DC vs 18% SC)

Int J Cardiol. 2008;125:352-357


DC vs SC

riduzione statisticamente significativa

dell’end-point primario CSAE del

gruppo DC vs SC (o SC-simulato)

riduzione del numero di pz con ≥ 2

shock inappropriati nel gruppi DC

89% dei pazienti in prevenzione

secondaria

334 pazienti

Europace 2008;10:528-535


DC vs SC

100 pz randomizzati a SC o DC ICD: programmazione finestra VT/VF > 182 bpm

30/40 beats, MVP nei DC. FU 1 anno

end-point primario numero di shock inappropriate

end-point secondario burden FA, morte, stroke, QoL, ospedalizzazioni, costi

shock inappropriati rari (2%), NON differenza significativa fra DC e SC (2 vs 1 shock)

no differenze su morte e QoL o ospedalizzazioni

DC aumentano significativamente i costi

30% nuova FA riscontrata nei DC vs 0% nei SC

tutti pazienti in prevenzione primaria

RAPTURE trialin press at Europace


S-ICD

Chi beneficia dei discriminatori?


astrid


Utilità dei discriminatori

“Real-world practice”, 2002-2006

636 pazienti, ICD SC e DC

prevenzione secondaria 69,5%

FU medio 22,8±8,8 mesiEuropace 2012;14:1465-1474


Come “lavora” l’ICD



empiric

GRAZIE

Focus AIAC Trentino-Alto Adige

Rovereto, 11 Aprile 2014


Considerazioni finali

nei monocamerali la morphology è l’algoritmo più efficiente e andrebbe usata come

solo discriminatore con stability e onset in modalità monitor (passivo), e attivati solo

successivamente se vi fosse evidenza dell’utilità

da inserire da qualche parte

• morphology: nei pz con nota aberranza durante FA o SVT il template

dovrebbe essere registrato durante l’aberranza con pacing AAI ad elevata

FC disattivando l’update automatico dei template

• l’accuratezza della discriminazione nei device DC dipende dal segnale

striale —> massima attenzione nel posizionamento, valutare i pz CCH

potrebbe essere meglio monocamerale

• discriminator timeout: da dire nella slide della tabella mono e bic —>

ignora l’inibizione della terapia dovuta agli algoritmi se la tachi dura più a

lungo di un certo tempo. Negli studi PREPARE ed EMPIRIC era settata su

off e non ci sono stati eventi avversi

Health & Medicine

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