Arbocuratieve samenwerking nieuwe stijl

Arbocura(eve samenwerking nieuwe s(jl

-‐ Een voorbeelduitwerking -‐

31 mei 2013 Desiree Wierper-‐Heijnen MBA, verzekeringsarts

Medisch directeur Erga(s

Onderwerpen

q  Introduc(e Desiree Wierper-‐Heijnen

q  Defini(e en relevan(e van arbocura(eve samenwerking (ACS)

q Realiteit van vandaag

q Arbeidsgeneeskundige diagnos(ek als voorbeelduitwerking van ACS nieuwe s(jl

q Casuïs(ek

BG dagen NVAB 31 mei 2013 Arbocura(eve samenwerking nieuwe s(jl 2

Voorstellen: Desiree Wierper

Sinds 1992 ac(ef op het snijvlak arbeid, fysieke inspanning en belastbaarheid. Zowel bij het UWV als in de klinische specialis(sche zorg.

q  Arts arbeid en gezondheid / Medisch directeur Erga(s 2010 – heden

q  Klinisch arbeidsgeneeskundige en ontwikkelmanager ICARA St. Maartenskliniek 2003-‐2010

q  Verzekeringsarts GUO-‐UWV 1997-‐2003

q  Sportarts Papendal en Sport Medisch Advies centrum 1992-‐2010

q  Arts assistent orthopedie en cardiologie 1992-‐1995


Defini3e en relevan3e

•  Vroeger: bedrijfsarts en huisarts Nieuwe s(jl: ook eerste en tweede lijn + ona`ankelijk specialist

•  “Goede bedrijfsgeneeskundige zorg vereist, indien geïndiceerd, samenwerking met of verwijzing naar andere deskundigen binnen en buiten de arbeidsorganisa=e en de gezondheidszorg” (Uit de 10 kernwaarden van de bedrijfsarts)

•  Arbocura(eve samenwerking kan de effec(viteit van alle betrokkenen bij ziekte en arbeidsongeschiktheid verhogen …… maar kan indien niet goed georganiseerd ook tot (jdverlies, tegenstelling, conflict en sanc(es leiden!

•  Vergrijzing, meer nadruk op arbeidspar(cipa(e, meer risico bij werkgever, UWV controleert kri(sch


Realiteit -‐> Oplossingen tot nu toe

Veel discussie en onderzoek… maar weinig echte systeemverbeteringen in de prak(jk. Het belang van medisch geobjec(veerde informa(e neemt echter alleen maar toe.

•  Uitgebreide richtlijn NVAB-‐LHV

•  Huidige samenwerking kent meer knelpunten dan succesverhalen. Veel mogelijkheden tot verbetering (Nauta en Faber, 2002, Hedeman 2002)

•  NIVEL/Zon MW: nauwelijks samenwerking (Somai e.a. 2004)

•  TNO: 2 op de 3 bedrijfsartsen ervaren belemmerende factoren (Buijs e.a. 2012);

•  Etc. Etc. (oa. Buijs -‐2001, Amstel en Buijs-‐1997, Hento en Kaaij -‐2000, Somai, vander Beek en Schellevis -‐2004, Nauta 2004, NIVEL 2012)


Realiteit à Behandeling is geen re-‐integra3e

Behandeling van pa(ënten en re-‐integra(e van werknemers heek wel iets met elkaar te maken maar is niet hetzelfde:

•  Andere organisa(e en financiering: zorgverzekeringswet vs arbowet

•  Verschillende beroepsverantwoordelijkheden en aansprakelijkheden

•  Onvoldoende oog voor factor arbeid in opleiding huisarts/specialist

•  Begripsverwarring door ontbreken van gemeenschappelijke taal en terminologie

•  Geen gelijkwaardige rela(e; de bedrijfsarts is meer a`ankelijk van informa(e van de behandelaar dan omgekeerd


Realiteit -‐> Prak3sche problemen

•  Informa(e komt moeilijk/niet compleet/ laat/tegenstrijdig/weinig zeggend/mul( interpretabel

•  Behandelaar kent geen ‘arbeid als medicijn’

•  Behandelaar wil geen uitspraak doen die evt. financiële consequen(es voor pa(ënt heek, onduidelijkheid over wat wel en wat niet uitwisselen (gedoe)

•  Behandelaar geek niet gemakkelijk aan dat zijn eigen behandeling niet op(maal is

•  Behandelaar heek/neemt weinig (jd

•  Behandelaar spreekt zich moeilijk uit over de prognose


Samengevat

•  De bedrijfsarts wordt vanuit de medische kolom vaak niet goed gefaciliteerd bij de sociaal medische begeleiding (en opbouw van dossier) van arbeidsongeschikte werknemers.

•  Eigen behandelaar niet de beste sparringpartner voor de bedrijfsarts

•  De belangen rond re-‐integra(e en arbeidsongeschiktheidsbeoordeling nemen alleen maar toe als gevolg van de vergrijzing van de beroepsbevolking, toename van chronische aandoeningen en de aanhoudende priva(sering van sociale zekerheid

•  De bedrijfsarts zal steeds vaker behoeke krijgen aan arbocura(eve c.q medisch geobjec(veerde informa(e. Hiervoor kunnen ook andere deskundigen naast de behandelaar worden betrokken.


Arbeidsgeneeskundige diagnos(ek als voorbeelduitwerking van arbocura(eve samenwerking

nieuwe s(jl

Wat is arbeidsgeneeskundige diagnostiek?

Wat is arbeidsgeneeskundige diagnostiek?

Een gestructureerd arbocuratief onderzoek van medische klachten

Diagnose, behandeling, prognose, herstelverloop

Ziekteoorzaken en ziektegevolgen (MAOC)

Medische beperkingen en arbeidsmogelijkheden (belastbaarheid)

op basis van medisch geobjectiveerde informatie

Eigen onderzoek

Inlichtingen behandelaar(s)

First/second opinion medisch specialist

ten behoeve van sociaal medische begeleiding

Herstel, hervatting en (terugval)preventie; duurzame inzetbaarheid

Interventie i.g.v. geen adequate behandeling en/of herstelbelemmerende factoren

Start van (parallelle) re-integratie activiteiten (1e/2e spoor)

en claimbeoordeling. Arbeids(on)geschiktheid (WVP + WIA)

Bezwaar/beroep UWV

Gewijzigde gezondheidstoestand ERD-WGA

Wanneer inzeEen?

100%

5%

06wk 3mnd 6mnd 1jr 2jr 12jr

WVP

oo

Second opinionherhaalklachten

Onduidelijke diagnose/prognose

Stagnatie herstel/Twijfel benutbare mogelijkheden

Evaluatie einddoel voor re-integratie

Bezwaar/beroep UWV beoordeling

Herbeoordeling na LGU / Gewijzigde gezondheidstoestand bij ERD-WGA

WIAOnderbouwen ao-status en

inspanningen per EWT


Hoe werkt het?

1 • Aanmelding en afstemming verwijzer

2 • Voorlich(ng en intake cliënt

3 •  Inlich(ngen behandelaar(s)

4 • Consult medisch specialist(en)

5 • Evt. aanvullend belastbaarheidsonderzoek (NPO/FCE)

6 • Rapportage en advies

7 • Afslui(ng en nazorg


Aanvullend belastbaarheidsonderzoek Neuro-‐psychologisch onderzoek (NPO) •  Meten van psychische belastbaarheid, concentra(e, geheugenfunc(e en verdeling

van aandacht •  Bijvoorbeeld in geval van Whiplash, hersenletsel (NAH), demen(e/Alzheimer, CVA,

MS •  Onderbouwing rubriek 1 en 2 van FML; sociaal en persoonlijk func(oneren Func(onele Capaciteitsevalua(e (FCE) •  Meten van fysieke belastbaarheid, algemeen dagelijkse levensverrich(ngen (ADL) •  Bijvoorbeeld in geval van blijvende fysieke beperkingen (status na OK of medische

eindsitua(e) •  Onderbouwing rubriek 4 en 5 van FML; dynamische handelingen en sta(sche

houdingen


A R B E I D E N G E Z O N D H E I D

© 2012 Ergatis B.V. | www.ergatis.nl

Arbeidsgeneeskundige rapportage Aanleiding

2 Vraagstelling verwijzer

3 Status arbeid en gezondheid - Voorinformatie verwijzer - Opleidings- en arbeidsverleden - Huidige functie - Re-integratie activiteiten tot heden - Informatie van werkgever - Informatie van behandelend arts(en) - Informatie van UWV

4 Aanvullende onderzoeksresultaten - Anamnese - Lichamelijk onderzoek - Psychosociale inventarisatie - Specialistisch onderzoek - Aanvullend onderzoek

5 Conclusie en advies - Bespreking - Diagnose(s) - Prognose claimklacht(en) - Consequenties voor belastbaarheid - Conclusie t.a.v. arbeids(on)geschiktheid - Advies t.a.v. duurzame inzetbaarheid

6 Beantwoording vraagstelling

Bijlage Functiemogelijkhedenlijst (FML); Persoonlijk functioneren, Sociaal functioneren, Omgevingseisen, Dynamische handelingen, Statische houdingen, Werktijden

Terugkoppeling van medisch specialist:

Reguliere specialistenbrief

+Arbo Curatief Advies:- Prognose herstel en restklachten- Beantwoording vraagstelling Ergatis

Casuïs(ek

Casus 1: Rijinstructeur 37 jaar, ao sinds 9-‐8-‐2011, spreekuur 14-‐12-‐2012

•  Auto ongeval 5-‐8-‐2010: van achteren aangereden, 40-‐50 km per uur, auto schoof door. Huisarts: fysiotherapie, gerustgesteld en bewegen 1 week later op verzoek cliënt röntgen/mri: gda Sindsdien 2 x per week fysiotherapie Full-‐(me gewerkt/geen verzuim

•  Datum ziekmelding: 9-‐8-‐2011: ‘kon niet meer’, toch teveel pijn in nek en forse concentra(e stoornissen. Oorzaak auto-‐ongeval in 2010 . Ook soms paraesthesien dig 3 en 4. Vindt het niet meer verantwoord om te rijden. Tevens hoge bloeddruk en DM 2 en daarom mag hij van huisarts geen werk meer doen onder stress en geen onregelma(ge werk(jden.

•  Tot december bij voorganger ba geweest. GBM is toegekend, geen re-‐integra(e in passend werk. Werkgever en cliënt zixen op 1 lijn.


Casus 1: Vragen voor de bedrijfsarts

•  Is dit verhaal consistent?

•  Wat is de diagnose?

•  Wat is de prognose?

•  Adequate behandeling?

•  Wat is de belastbaarheid van cliënt?

•  Kan er aangestuurd worden op re-‐integreren?

•  Hoe voorkom ik een sanc(e?


Casus 1: Arbeidsgeneeskundige diagnos(ek

1.  Huisbezoek

2.  Overleg met Bedrijfsarts/werkgever

3.  Uitgebreide verzekeringsgeneeskundige intake cliënt o.a.

1.  GBM checklijst

2.  stand van zaken letselschade procedure?

3.  Psychosociaal

4.  Opvragen medische informa(e huisarts inclusief radiologie

5.  Exper(se neuroloog

6.  Exper(se neuropsycholoog

7.  Verzekeringsgeneeskundig onderzoek en hanteren van verzekeringsgeneeskundige protocollen, defini(es en richtlijnen


Casus 1: GBM?

GBM Checklijst

1.  Zelfverzorging (microniveau)

–  Adl/ ini(a(ef nemen/dagritme/ financiële zaken/gedrag/zelfstandig wonen

2.  Samenlevingsverband (meso niveau)

–  gezinsproblema(ek/hoe worden verstoringen opgevangen/reac(e op onverwachte zaken/dagverhaal

3.  Sociale contacten buiten gezin (macro niveau)

–  familie/vrienden/winkelen/hobby’s


Casus 1: GBM?

•  Er is in deze casus niet sprake van een situa(e van Geen Benutbare Mogelijkheden.

•  De mogelijkheden die cliënt heek ten aanzien van persoonlijk en sociaal func(oneren op micro, meso en macro niveau voldoen niet aan de criteria van een van de uitzonderingscategorieën volgens het scharngsbesluit.

•  Al(jd een FML opstellen, ook bij GBM


Casus 1: Resultaten

•  Gbm: nvt •  Letselschade procedure: slepend, tot op heden geen toekenning •  Psychosociaal: schulden en problemen met 2 kinderen die au(sme klachten hebben en

veel begeleiding nodig hebben. Vrouw werkt •  Exper3se neurologie: myogene nekpijnklachten/hypertonie/geen objec(veerbare

afwijkingen. Advies: cogni(eve therapie en ac(veren •  Exper3se neuropsycholoog: AKTG: onderpresta(e, verminderd presteren niet

consistent •  Informa3e huisarts:

2000: influenza 2004: spanningsklachten rondom au(sme diagnose oudste zoon 2004: G: 125 kg, L 184 cm, DM II. Diëte(ek en sport advies 2007: G 130 kg, L 184 cm, RR 170/100 mm HG, geen cardiale klachten. Lifestyle advies wederom en 2009: autoongeval

•  Verzekeringsgeneeskundig onderzoek: Verzekeringsgeneeskundige intake en lichamelijk onderzoek gespannen man, echtgenoot doet het woord. Tensie 145/90 mm HG, G 122,5 kg, L 184 cm


Casus 1: FML

•  Oorspronkelijk scharngsinstrument voor verzekeringsartsen

•  Steeds vaker gebruikt in WVP periode t.b.v. arbeidsdeskundig onderzoek 1e/2e spoor en onderbouwing van dossier

•  Discussie onder bedrijfsartsen over FML als re-‐integra(e instrument (Maar zie svp het belang van eenduidige taal en terminologie tussen beroepsgroepen)

57 beoordelingspunten: Rubriek 1: persoonlijk func(oneren Rubriek 2: sociaal func(oneren Rubriek 3: Aanpassingen aan fysieke omgeving Rubriek 4: Dynamische handelingen

Rubriek 5: sta(sche houdingen Rubriek 6: Werk(jden.


Casus 1: Uitkomsten

•  Cliënt is een 37-‐jarige die op 9-‐8-‐2011 uitviel voor zijn full-‐(me werk als rijinstructeur in loondienst vanwege fysieke en cogni(eve klachten welke volgens cliënt voortvloeien uit een ongeval 5-‐8-‐2010.

•  Na het ongeval heek cliënt zonder verzuim volledig gefunc(oneerd. •  Op grond van onze onderzoeksbevindingen en inzet specialis(sch onderzoek kan

het volgende worden geconcludeerd: –  Bij cliënt is sprake van geen medisch geobjec(veerde afwijking waardoor

geen beperkingen rechtstreeks vast te stellen zijn. –  Client wordt nog niet adequaat behandeld. Er zijn aanvullende

behandeladviezen gegeven welke wij na afstemming met de bedrijfsarts middels zorgbemiddeling in gang kunnen zexen.

–  Een (jdcon(ngente re-‐integra(e wordt geadviseerd. De bevindingen welke uit meerdere bronnen zijn verkregen zijn objec(ef, consistent en reproduceerbaar.

•  NB: Geen FML ivm ontbreken van objec(eve afwijkingen! Per EWT geen beperkingen


Casus 1: Conflict met cliënt

•  Werkgever wil het advies van de ba opvolgen echter cliënt is het niet eens met het advies.

•  Client acht zich nog volledig ao en wil niet re-‐integreren. Tevens heek hij nu naast 2 kinderen die erg veel aandacht nodig hebben van hem een erns(g zieke moeder die hij wil verzorgen alsook dreigt een huisuitzerng.

•  Als de bijkomende sociale problema(ek niet terug te voeren is op ziekte of gebrek (dit onderzoeken) dan werkgever adviseren een DO aan te vragen en dan de volgende vraag stellen: “Doet werknemer genoeg voor zijn re-‐integra=e?” NB: Zorg dat jouw onderbouwing bij het DO aanwezig is! Zorg dat je de va spreekt!


Casus 1: Sociale problema(ek/ geen ziekte

•  De regelgeving moet prevaleren boven mededogen. Primair is namelijk de medische toestand van belang. De diagnose is spanningsklachten. Deze spanningsklachten staan in verhouding met de ernst van de belastende factoren in de thuissitua(e. Zowel mijn bevindingen bij onderzoek als het behandelbeleid van de cura(eve sector beves(gen deze stelling.

•  Betrokkene is verder in staat om zich in de thuissitua(e staande te houden. Hij is niet gedecompenseerd. Omdat betrokkene niet gedecompenseerd is kunnen de klachten gezien worden als een fysiologische reac(e op erns(ge stress.

•  Een tweede belangrijke reden is het feit dat de oorzaak van de stress niet in werk gelegen is. Betrokkene niet laten werken maakt de stress niet minder. De stress zal mogelijk op den duur juist groter zijn, omdat de duur van afwezigheid de drempel voor terugkeer naar werk steeds groter maakt. Bovendien kan onder goede omstandigheden werk juist ontlastend werken bij problemen in de thuissitua(e.


Casus 1: Sociale problema(ek/ geen ziekte (2)

•  Een andere factor is als we betrokkene nu als arbeidsongeschikt accepteren vanwege de belastende sociale omstandigheden, dan zullen we hem in de toekomst niet snel meer arbeidsgeschikt kunnen achten, omdat de sociale omstandigheden nog lang stresserend zullen blijven.

•  We weten inmiddels uit diverse onderzoeken, dat werken een posi(eve invloed op de gezondheid heek.

•  Samenvaxend stel ik dat er geen sprake is van arbeidsongeschiktheid in de zin van de ziektewet, omdat er sprake is van een fysiologische reac(e op erns(ge stress. Hiervoor zou gebruik gemaakt moeten worden van een calamiteitenregeling, dan wel een zorgverlofregeling.


Casus 2 32-‐jarige man, ao sinds 20-‐12-‐2011, spreekuur 03-‐2013.

•  Cliënt is een 32-‐jarige cateringmanager die op 20-‐12-‐2011 uitviel voor zijn werk vanwege rugklachten. Er volgde een opera(eve ingreep 26-‐3-‐2012.

•  Na deze ingreep heek cliënt echter con(nue forse pijnklachten en zeer erns(ge beperkingen aangegeven. Cliënt heek aangegeven dat zijn klachten dusdanig waren dat hij grotendeels liggend de dag moest doorbrengen en niet in staat was om op spreekuur van de bedrijfsarts te komen. Hij kon op geen enkele wijze vervoerd worden.

•  Specialist spreekt over een technisch ongecompliceerde status na HNP. Hij kan de pijnklachten va cliënt niet verklaren. Geen controle afgesproken.

•  Client is gestopt met fysiotherapie. Kreeg daar meer last van. •  Huisarts zit met de handen in het haar. •  Echtgenoot is gestopt met werken om cliënt te verzorgen. •  Het traject van behandeling en diagnos(ek is enorm vertraagd en er waren tevens

geen re-‐integra(e ac(viteiten mogelijk. •  Werkgever is bang voor een sanc(e omdat er zo weinig gebeurt in het dossier BG dagen NVAB 31 mei 2013 Arbocura(eve samenwerking nieuwe s(jl 28

Casus 2: Vragen voor de bedrijfsarts

•  Is dit verhaal consistent?

•  Wat is de diagnose?

•  Wat is de prognose?

•  Adequate behandeling?

•  Wat is de belastbaarheid van cliënt?

•  Kan er aangestuurd worden op re-‐integreren?

•  Hoe voorkom ik een sanc(e?


Casus 2: Arbeidsgeneeskundige diagnos(ek

1.  Huisbezoek

2.  Overleg met Bedrijfsarts/ huisarts en behandelaar

3.  Uitgebreide verzekeringsgeneeskundige intake cliënt o.a.

-‐  GBM checklijst

-‐  Orthopedische intake

-‐  Psychosociaal

4.  Opvragen medische informa(e inclusief radiologie

5.  Exper(se medisch specialist (Ambulance 2 x )

6.  Verzekeringsgeneeskundig onderzoek en hanteren van verzekeringsgeneeskundige protocollen, defini(es en richtlijnen


Casus 2: Resultaten

Gbm: nvt Psychosociaal: geen kinderen, geen schulden, geen problemen. Client praat heel zacht en kermt regelma(g. Hij ligt tussen de 12 en 18 uur per etmaal op bed, vrouw wast cliënt soms op bed, gaat wel zelf de trap op en bij goede dagen komt hij achter in hun tuin. Kan niet aangeven wanneer hij niet op bed ligt. De pijn is daarvoor te wisselend. Daarom durk hij ook niet toe te zeggen dat hij met een gewone auto naar het ziekenhuis gaat. Hij ‘eist’ een ambulance. Exper3se specialist: Niet te onderzoeken vanwege forse pijnaangike. Geen atrofie. Normale reflexen Zeer bezorgde vrouw MRI: geen (!) oorzaak voor de erns(ge klachten die cliënt uit. Status na geslaagde herniatomie L5-‐S1 links. Persisterend erns(ge pijnklachten van de rug en het linkerbeen zonder neurologische compromixa(e van de wortel S1 links. Milde degenera(e van discus L5-‐S1. Zeer waarschijnlijk is cliënt t.g.v. de doorgemaakte opera(e in een nega(eve spiraal terecht gekomen met o.a. bewegingsangst. De specialist adviseert mul(disciplinaire behandeling bij een revalida(e centrum waarvan m.n. cogni(eve gedragstherapie deel moet gaan uitmaken.


Casus 2: Vervolg

•  Huisarts en bedrijfsarts worden geïnformeerd

•  Huisarts wil voor cliënt conform advies specialist een intensief revalida(e programma (wellicht zelfs een opname) gaan organiseren

•  Werknemer heek echter veel weerstand tegen de geadviseerde behandeling.

Wat te doen als cliënt niet de geadviseerde behandeling wil gaan volgen?


Casus 2: Verzekeringsgeneeskundig protocol par(cipa(e gedrag

•  arbeidsongeschikte werknemers moeten meewerken aan hun genezing

•  verplicht om aanwijzingen van een arts op te volgen om genezing niet te belemmeren

•  Recht op vrijheid in keuze van behandelend arts en type behandeling, zolang dit een voor de medische klachten algemeen aanvaarde behandeling is.

•  Bij onxrekken aan adequate behandeling risico op een loonsanc(e.

•  In dit soort gevallen is het dan ook raadzaam dat werknemer en/of werkgever een deskundigenoordeel aanvragen bij het UWV.


A R B E I D E N G E Z O N D H E I D

www.ergatis.nl

>> Dank voor uw aandacht

Zorg voor zekerheid

Health & Medicine

Arbocuratieve samenwerking nieuwe stijl