ASKEP CA LARINGSISCHA WIDI ASTUTI

(2014610173)

KasusSeorang pasien laki-laki, RJM, umur 49 tahun datang ke IGD RSUP H. Adam Malik tgl. 04-10-2015 dengan keluhan utama kesulitan menelan. Saat dilakukan pemeriksaan, tampak terdapat benjolan di belakang lehernya. Pasien mengatakan benjolan tersebut nyeri bila ditekan. Pasien mengatakan lehernya terasa panas seperti terbakar ketika minum minuman yang hangat. Riwayat suara serak sejak 2 tahun yang lalu, sesak nafas sejak 5 bulan yang lalu. Tn. RJM juga mengalami masalah bau mulut, tapi dianggapnya sebagai hal yang biasa. Pasien mengalami penurunan BB dari 60 kg menjadi 50 kg, hal ini terjadi akibat pasien menjadi kurang nafsu makan semenjak dia kesulitan menelan.Saat ditanya pekerjaannya, pasien mengatakan bekerja di pertambangan asbes. Riwayat merokok 2 bungkus dalam 1 hari.

A.Pengkajian Perawat : Sischa W. Tanggal pengkajian : 4 Oktober 2015

• Identitas klien• Nama : Tn. RJM• Usia : 49 tahun• Pekerjaan : Pekerja tambang asbes

• Riwayat kesehatan klien• Keluhan utama : kesulitan menelan• Keluhan tambahan : terdapat benjolan di belakang leher, rasa terbakar di leher, sesak nafas, suara serak.• Riwayat penyakit sekarang : ca laring• Riwayat penyakit dahulu : riwayat suara serak sejak 2 tahun yang lalu, sesak nafas sejak 5 bulan yang

lalu.

• Riwayat keluarga• Ibu pasien meninggal karena ca mamae.

• Pola Fungsi Kesehatan• Persepsi kesehatan-pemeliharaan kesehatan

• Bekerja di tambang asbes• Terdapat benjolan di bagian belakang leher• Perokok (+), 2 bungkus dalam 1 hari

• Pola nutrisi metabolik• Kesulitan menelan• Rasa panas terbakar di leher ketika minum yang hangat• BB turun, kurang nafsu makan, lemas• Bau mulut

• Pola eliminasi• BAB 1x dalam 2-3hari, tidak teratur akibat pasien jarang makan.

• Pola aktivitas & latihan• Badan lemas

• Pola tidur-istirahat• Pasien kesulitan tidur akibat sesak nafasnya

• Pola persepsi kognitif• Tidak nafsu makan, badan terasa lemas

• Pola peran & hubungan• Pasien kesulitan dalam berkomunikasi akibat suaranya yang serak terutama

ketika banyak berbicara

• Pola reproduksi-seksualitas• Tidak ada masalah dengan alat reproduksi• Tidak ada penyimpangan seksual

• Pola mekanisme koping• Pasien menganggap suara seraknya adalah hal yang biasa• Saat sulit menelan, pasien menjadi tidak nafsu makan

• Pola persepsi & pola diri• Bau mulut yang dirasakan dianggap sebagai hal yang biasa

• Pola kepercayaan• Pasien yakin bahwa dengan berdoa dan beribadah Tuhan akan

menyembuhkan penyakitnya

• Pemeriksaan Fisik• Sensorium : Compos Mentis • TB : 170 cm• BB : 50 kg• Tekanan darah : 130/80 mmHg • Nadi : 90x/menit• Pernafasan : 28x/menit • Temperatur : 37 ̊C • Pemeriksaan THT (inspeksi) :

• Telinga : tidak ada kelainan • Hidung : tidak ada kelainan • Tenggorokan : terdapat benjolan di belakang leher, nyeri tekan

• Pemeriksaan Penunjang :• Hasil Laringoskopi Optik :

• Tampak massa memenuhi supraglotik. Massa merah dan berbenjol-benjol• Pita suara tidak dapat dinilai • Epiglotis edema & hiperemesis

B. Analisa DataNo Data Problem Etiologi1. DS :

• Pasien mengatakan sesak nafas sejak 5 bulan yang lalu

• Pasien mengatakan kesulitan menelan

DO :• Terdapat benjolan di

belakang leher• Hasil laringoskopi :

tampak massa memenuhi supraglotik

Bersihan jalan nafas tidak efektif

Obstruksi jalan nafas

Mengiritasi sel laring

Infeksi

Akumulasi secret

Gangguan kemampuan untuk bernafas, batuk, dan menelan

No Data Problem Etiologi2. DS :

Pasien mengatakan benjolan dilehernya terasa nyeri bila ditekan

DO :Pasien tampak meringis kesakitan

Nyeri akut Agens cedera biologis (ca laring)

3. DS :• Pasien mengatakan sulit

menelan• Pasien mengatakan tidak

nafsu makan

DO :BB pasien mengalami penurunan yang signifikan (60 menjadi 50 kg)

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan

tubuh

Metastase supraglotik

obstruksi lumen esophagus

ketidakmampuan menelan makanan

C. Diagnosa Keperawatan

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d. gangguan kemampuan untuk bernafas, batuk, dan menelan.

2. Nyeri akut b.d. agens cedera biologis.3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

b.d. ketidakmampuan menelan makanan.

D. Intervensi Keperawatan• Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d. gangguan kemampuan

untuk bernafas, batuk, dan menelanTujuan & Kriteria Hasil Intervensi Rasional

Tujuan :Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam, bersihan jalan nafas sudah efektif.Kriteria hasil :• Bunyi nafas bersih• Tidak sesak

1) Awasi frekuensi atau kedalaman pernafasan, auskultasi bunyi nafas, selidiki kegelisahan, dyspnea dan sianosis.

2) Tinggikan kepala 30-45 ̊

3) Dorong menelan bila pasien mampu

4) Berikan humodifikasi, contoh tekanan udara atau O2 dan peningkatan masukan cairan.

5) Awasi GDA atau nadi oksimetri, foto dada

1) Perubahan pada pernafasan, adanya ronkhi, mengi, diduga adanya retensi sekret

2) Memudahkan drainase sekret, kerja pernafasan, ekspansi paru

3) Mencegah pengumpulan sekret oral, menurunkan resiko aspirasi

4) Fisiologi normal (hidung) berarti menyaring atau melembabkan udara yang lewat. Tambahan kelembaban memudahkan batuk.

5) Pengumpulan sekret dapat menimbulkan pneumonia yang memerlukan terapi lebih agresif.

• Nyeri akut b.d. agens cedera biologisTujuan & Kriteria Hasil Intervensi Rasional

Tujuan :Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam, nyeri akut teratasiKriteria hasil :• Klien mengatakan nyeri

hilang• Tidak gelisah

1) Sokong kepala dan leher dengan bantal. Tunjukkan pada pasien bagaiman menyokong leher selama aktivitas.

2) Anjurkan pasien untuk memberitahu perawat bila terjadi nyeri, selidiki perubahan karakteristik nyeri.

3) Anjurkan penggunaan perilaku manajemen stress : teknik imajinasi, relaksasi

4) Kolaborasi pemberian analgesik

1) Kurang sokongan mengakibatkan ketidaknyamanan pada daerah leher.

2) Dapat menunjukkan terjadinya komplikasi yang memerlukan evaluasi lanjut atau intervensi.

3) Dapat menurunkan kebutuhan analgesik dan meningkatkan penyembuhan.

4) Menurunkan atau menghilangkan nyeri.

• Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d. ketidakmampuan menelan makanan

Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi RasionalTujuan :Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam, kebutuhan nutrisi terpenuhiKriteria hasil :• Menunjukkan

peningkatan BB• Menunjukkan pemahaman

pentingnya nutrisi untuk proses penyembuhan dan kesehatan secara umum

1) Awasi masukan & BB sesuai indikasi

2) Berikan perawatan oral

3) Hindari makanan yang sangat panas/sangat dingin

4) Timbang BB sesuai indikasi

5) Konsultasi ahli gizi/nutrisi pendukung untuk memberikan makanan yang mudah dicerna

1) Memberi informasi sehubungan dengan kebutuhan nutrisi dan keefektifan terapi

2) Rasa tidak enak, bau dan penampilan adalah pencegahan utama terhadap nafsu makan

3) Suhu ekstrem dapat mencetuskan/meningkatkan spasme buruk

4) Berguna untuk menentukan kebutuhan kalori & evaluasi keadekuatan rencana nutrisi

5) Metode makan & kebutuhan kalori didasarkan pada situasi kebutuhan individu.

E. Implementasi & Evaluasi• Dx 1

Implementasi Evaluasi1) Mengawasi frekuensi atau kedalaman

pernafasan, auskultasi bunyi nafas, selidiki kegelisahan, dyspnea dan sianosis.

2) Meninggikan kepala 30-45 ̊3) Mendorong menelan bila pasien mampu4) Memberikan humodifikasi, contoh

tekanan udara atau O2 dan peningkatan masukan cairan.

5) Mengawasi GDA atau nadi oksimetri, foto dada

S : Pasien mengatakan sudah tidak merasa sesak lagi dan sudah bisa menelanO : • Pernafasan 22x/menit• Tidak ada suara nafas tambahan • Pasien tampak sudah bisa menelanA : Masalah sudah teratasiP : Intervensi dihentikan

• Dx 2

Implementasi Evaluasi1) Menyokong kepala dan leher pasien

dengan bantal. 2) Menganjurkan pasien untuk

memberitahu perawat bila terjadi nyeri, selidiki perubahan karakteristik nyeri.

3) Menganjurkan penggunaan perilaku manajemen stress : teknik imajinasi, relaksasi

4) Kolaborasi pemberian analgesik

S : Pasien mengatakan sudah tidak merasakan nyeri lagi pada tenggorokannya, baik nyeri tekan ataupun ketika menelanO : Pasien sudah tidak menampakkan ekspresi kesakitanA : Masalah sudah teratasiP : Intervensi dihentikan

• Dx 3

Implementasi Evaluasi1) Mengawasi masukan & BB sesuai

indikasi2) Memberikan perawatan oral3) Menghindari makanan yang sangat

panas/sangat dingin4) Menimbang BB sesuai indikasi5) Konsultasi ahli gizi/nutrisi pendukung

untuk memberikan makanan yang mudah dicerna

S : Pasien mengatakan sudah menghabiskan porsi makan yang diberikan, nafsu makannya sudah kembaliO : • Pasien tampak menghabiskan makanan

yg diberikan• Pasien sudah memahami pentingnya

nutrisi ditunjukkan dengan kemampuan pasien menjawab pertanyaan perawat

• Pasien tampak sudah bisa menelanA : Masalah sudah teratasiP : Intervensi dihentikan