Aukstuma trauma

Aukstuma Trauma

Juris Jansons MF IV

Aukstuma trauma

Aukstuma trauma

Aukstuma trauma

Aukstuma trauma

Aukstuma trauma

Aukstuma trauma

Aukstuma trauma

Aukstuma trauma

Aukstuma trauma

Aukstuma trauma

Aukstuma trauma

Aukstuma trauma

Aukstuma trauma

Aukstuma trauma

Aukstuma trauma

Aukstuma trauma

Aukstuma trauma

Aukstuma trauma

Aukstuma trauma

Aukstuma trauma

Aukstuma trauma

Aukstuma trauma

Aukstuma trauma

Aukstuma trauma

Aukstuma trauma

Aukstuma trauma

Aukstuma trauma

Aukstuma trauma

Aukstuma trauma

Aukstuma trauma

Aukstuma trauma

Saturs

•  Etioloģija •  Patoģenēze •  Klasifikācija •  Klīniskā aina •  Diagnostikas metodes •  Ārstēšana

Termini…

•  Vispārēja atdzišana – Pataloģisks stāvoklis, kad ķermeņa

temperatūra pazeminās < 35 °C – Visu dzīvībai svarīgo organismu funkciju

straujš nomākums līdz pat pilnīgai izdzišanai •  Apsaldējums

– Lokāls audu termisks bojājums, kas rodas zemas t° iedarbības rezultātā un izpaužas kā nekroze un ādas vai arī dziļāko audu reaktīvu iekaisumu

Etioloģija

•  Zemas temperatūras iedarbība •  Temperatūras zemākā robeža, kādā uzreiz

vai pēc neilga laika iestājas audu neatgriezeniskas izmaiņas – nav noteikts, jo…

•  Nosaka dažādi faktori, kuri darbojas vienlaicīgi paātrinot/pastiprinot, vai pasargājot audus no apsaldējuma

•  Vairumam cietušo (90%) ir alkahola reibumā

Etioloģija – faktoru grupas

•  Meteoroloģiskie faktori – Zema t°, – Augstums virs jūras līmeņa, – Paaugstināts mitrums, – Vējš, – Laikapstākļu maiņa.

•  Ekspozīcijas laiks

Iespēja iegūt apsaldējumu atkarībā no vides temperatūras un vēja spēka noteiktā laika periodā.


•  Cietušā vecums: riska grupā ietilpst –  bērni līdz 5 gadu vecumam un –  par 60 gadiem vecāki seniori

•  Samazināta organisma rezistence –  Hroniskas saslimšanas: CD, hipoglikēmija, hipotireoīdisms,

avitaminozes, psihiskie trauc. –  Akūtie CNS funkciju traucējumi (traumas, alkohola reibums,

psihotropo vielu iedarbība –  Hipoksija –  Infekcijas –  Traumas ar izteiktu asins zudumu –  Nepietiekams uzturs vai astenizācija


•  Lokāli asinsrites un inervācijas traucējumi, kas radušies ārējo faktoru iedarbības rezultātā: –  Imobilizācija, – Spiedoši apavi vai apģērbs, –  Ilgstoša vispārēja piespiedu adinamija.

•  Mākslīgās termoregulācijas traucējumi – nepietiekami silts apģērbs vai mājoklis

Patoģenēze Vispārējā atdzišanas patoģenēze

•  Sākotnēji organisms cenšas uzturēt iekšejo (centrālo) orgānu t° fizioloģiskā līmenī: –  Perifēro a/v spazma, –  Svīšanas samazināšana, –  Drebuļu parādīšanās.

•  Turpinoties aukstuma iedarbībai… 1.  Dekompensācija 2.  Aukstās perifērās asinis nokļūst iekšējos orgānos

•  Smadzenēs, sirdī, nierēs 3.  Attīstās centrālo orgānu darbības nomākums

•  Centrālajai t° pazeminoties līdz 27-30 °C nieru funkcija samazinās par 59%.

•  VAC 40% pacientu ar hipotermiju ir nieru nepietiekamības pazīmes.

Kas arī rada vispārējās atdzišanas klīniku!


•  Mērenu hipotermiju parasti pavada – Progresējoša bradikardija

•  spontānās diastoliskās repolarizācijas ātruma palēlināšanās, kuru neietekmē atropīna ievade

– Samazinās sirds izsviede •  Kādu laiku kompensējas uz perifērās vazokonstrikcijas

rēķina – Parādās izmaiņas EKG un asins reoloģijā.

•  Smagas hipotermijas apstākļos –  strauji samazinās a/v sistēmas rezistence, jo

krītas kateholamīnu līmenis, –  strauji samazinās sirds izsviede, –  pieaug sirds kambaru fibrilācijas draudzi.

•  Hipotermijai raksturīga asins sabiezēšanās – Paaugstinās a/v sieniņu caurlaidība (išēmija)

•  T.s. aukstuma diurēze •  Audu tromboplasītna atbrīvošanās no īšēmiskajiem audiem var novest līdz DIK sindroma attīstībai.


•  Uzskata, ka audus bojā aukstuma radītā išēmija, ne aukstuma iedarbība kā tāda, tādēļ…

•  Neatgriezeniskas izmaiņas audos parādās tikai pēc 6 stundām.

•  Audu bojāeja no aukstuma iespējam tikai gadījumos, kad starpšūnu šķidrumā un citoplazmā veidojas ledus kristāli: –  Šūnas iet bojā osmotiskā šoka rezultātā –  Tas notiek ja vietējā temperatūra mainās no -5 °C uz

-10 °C >>> Audi apledo.


•  Parabioze – asinsrites ātruma samazināšanās un eritrocītu agregācija rada a/v oklūziju tomēr apmaiņas procesi audos turpinās. –  audi ir bojāti, tomēr tiem piemīt pietiekami augstas reparatīvās

spējas. •  Ādas slāņu izmaiņu atgriezeniskumu nosaka, normālas

asinsrites atjaunošanās zemāk esošajos audos!!! •  Šūnu metabolism atjaunojas, ja t° ir no +4 °C līdz +6 °C, bet

skābekļa disociācija audos tikai tad, ja t° ir no +10 °C līdz +12 °C

•  Tāpēc pakāpeniska audu sasildīšana rada sekundāru hipoksiju, kas var radaīt atdzīvojušos šūnu bojāeju uz metaboliskā kolapsa fona un šis process ir neatgriezenisks. –  “sasildīšanas bojājums”


Klasifikācija: VAC

Aukstuma trauma

Vispārēja atdzišana Apsaldējumi

I. Adinamiska (viegla) II. Stuporoza (vidēja) III. Krampji (smaga) VI. Galēji smaga (viltus nāve)

I. Apsaldējumi, kas gūC auksta gaisa ietekmē 1. Bez audu nekroze 2. Ar audu nekrozi II. “Tranšejas pēda” III. “Impresijas pēda” auksta ūdends ietekmē VI. Kontakta apsaldējums

Termini…

•  Tranšejas pēda –  Ilgstoša (>12h, parasti 2-3 diennaktis)

atrašanās paaugstināta mitruma apstākļos – T° no 0 °C līdz +10 °C – Periods kad ekstremitāte sasilst mijas ar

atkārtotu apsaldējumu –  Ilgstoša fiziskās aktivitātes ierobežojums – Perifērās asinsrites un inervācijas traucējumi – Kāju hiperhidroze

Termini…

•  Impresijas pēda – Audu pataloģisko izmaiņu kompleks

ekstremitātē, kas ilgstoši atradusies aukstā ūdenī.

– Sastopams aukstajā gada laikā un negadījumos uz ūdens

– Daudz mazāks ekspozīcijas laiks – Asinsvadu spazms > asinsvadu sieniņas

plīsums > hipoksija > neatgriezenisks audu bojājums.

Klasifikācija: SSK - 10 •  T33 Virspusēji apsaldējumi •  T33.0 Virspusējs galvas apsaldējums •  T33.1 Virspusējs kakla apsaldējums •  T33.2 Virspusējs krūškurvja apsaldējums •  T33.3 Virspusējs vēdera sienas, jostasvietas un iegurņa

apsaldējums •  T33.4 Virspusējs rokas apsaldējums •  T33.5 Virspusējs plaukstas locītavas un plaukstas

apsaldējums •  T33.6 Virspusējs gūžas un ciskas apsaldējums •  T33.7 Virspusējs ceļa un apakšstilba apsaldējums •  T33.8 Virspusējs potītes un pēdas apsaldējums •  T33.9 Citas un neprecizētas lokalizācijas virspusējs

apsaldējums

•  T34 Apsaldējumi ar audu nekrozi

•  T34.0 Galvas apsaldējums ar audu nekrozi •  T34.1 Kakla apsaldējums ar audu nekrozi •  T34.2 Krūskurvja apsaldējums ar audu nekrozi •  T34.3 Vēdera sienas, jostasvietas un iegurņa apsaldējums ar

audu nekrozi •  T34.4 Rokas apsaldējums ar audu nekrozi •  T34.5 Plaukstas locītavas un plaukstas apsaldējums ar audu

nekrozi •  T34.6 Gūžas un ciskas apsaldējums ar audu nekrozi •  T34.7 Ceļa un apakšstilba apsaldējuma ar audu nekrozi

•  T34.8 Potītes un pēdas apsaldējums ar audu nekrozi

•  T34.9 Citas un neprecizētas lokalizācijas apsaldējumi ar audu nekrozi

•  T35 Vairāku ķermeņa apvidu un neprecizēti apsaldējumi

•  T35.0 Virspusēji vairāku ķermeņa apvidu apsaldējumi

•  T35.1 Vairāku ķermeņa apvidu un neprecizēti apsaldējumi ar audu nekrozi

•  T35.2 Neprecizēti galvas un kakla apsaldējumi •  T35.3 Neprecizēti krūškurvja, vēdera, jostvietas un iegurņa

apsaldējumi •  T35.4 Neprecizēts augšējās ekstremitātes apsaldējums •  T35.5 Neprecizēts apakšējās ekstremitātes apsaldējums •  T35.6 Neprecizēts vairāku ķermeņa apvidu apsaldējumi •  T35.7 Neprecizēts apsaldējums, neprecizējot lokalizāciju

•  T68 Hipotermija •  T69 Citas pazeminātas

temperatūras ietekme

I.   Pakāpe – Adinamiska t° < 35 °C

II. Pakāpe – Stuporoza t° < 33 °C

III. Pakāpe – Krampju t° < 30 °C

•  Apziņa saglabāta •  NekriCska uztvere •  Lēna runa •  Adinamija •  Refleksi samazināC •  P = N vai ar tendenci uz

tahikardiju •  AS = N vai viegla hipertensija •  Elpošana adekvāta, 15-‐17x/

min •  Āda bāla, vēsa, drebuļi.

•  Pēc sasildīšanas vājums, galvassāpes, parestēzijas.

•  Apziņa neskaidra •  Apjukums •  Bremzēts (runa/kus\bas) •  Refleksi kavēC •  P <50 / bradiariCmija •  Sirds toņi padobji •  AS = N vai viegla hipotensija •  Elpošana virspusēja, 8-‐12 x/

min •  Āda bāla, auksta,

marmorizēta, akrocianoze.

•  Pēc sasildīšanas izteikts vājums, galvassāpes, viegla hipertensija, sāpes locītavās, ādas hiperestēzija.

•  Slimnieks bezsamaņā, var būt arī minimāls kontakts

•  Krampji, vemšana, spontāna urinācija

•  Muskuļu rigiditāte, refleksu parasC nav.

•  P <30, bradiaritmija •  Sirds toņi dobji •  Izteikta hipotonija vai AS pat

nevar noteikt •  Bradipnoja 3-‐5 x/min (čeina-‐

stoka Cpa, ASM un AEM pazīmes.

•  Āda marmorizēta, bāli cianoza, auksta nejū\ga.

•  Sasildīšanas laikā hemodinamika ļoC nestabīla

•  Iespējama plaušu/smadzeņu tūskas aina.

•  Diurēzes traucējumi •  Izteiktas sāpes muskuļos,

locītavās.

Diagnostikas metodes •  Anamnēze (90%) •  Doplerogrāfija

•  Vispārējās metodes –  Raksturīga anamnēze –  Pacienta fiziklāla izmeklēšana –  Centrālās t° mērīšana

•  Klīnisko analīžu rezultāti –  Asinsanalīze –  Urīnanalīze –  Asins gāzu sastāvs

Diagnostika •  Nieru filtrācijas traucējumi ir viena no pirmajām pazīmēm kas liecina par

nopietnu vispārēju hipotermiju. –  Centrālā 30 °C > nieru filtrācija pazeminās par 50% –  Urīnā parādās cilindri un pieaug olbv daudzums

•  Palielinās asins blīvums, paaugstinās fibrinogēna līmenis –  Centrālās t° paaugstināšnās par 1 °C paaugstina hematokrītu par 2%

•  Asins gāzēs novēro metabolo acidozi, pieaugums atkarīgs no ķermeņa t° •  Paaugstinās

–  Hiperurikēmija – var liecināt par masīvu musk. Bojājumu, kas var būt par indikātoru dziļam apsaldējumam

–  Kreatīnfosfokināzes (KFK) –  Aldolāze –  Laktātdehidrogenāze –  Fosfora un kālija līmenis

•  Iespējama –  Trombocitopēnija –  Nestabīls glikozes līmenis –  Leikocītu līmenis neizmainās vai arī nedaudz pazeminās, un nav atkarīgs no

hipotermijas pakāpes

Funkcionālās metodes

•  EKG – ja ķermeņa temp. zemāka par 32 °C parādās – Osborna vilnis (J vilnis) – Liecina par pozitīvu EKG līknes novirzi QRS

kompleks un ST intervāla savienojuma punktā.

– Reģistrē II un V6 novadījumā

Funkcionālās metodes

•  EEG – aktivitātes pazemināšanās •  Doplerogrāfijā un angiogrāfijā

– Novēro lielo asinsvadu stāvokli un funkcionalitāti

Hipotermijas ārstēšana - primārā 1.  ABC 2.  Jāizvairas no straujas kustināšanas vai pašam ļaut aktīvi kustēties

–  Perifērās aukstās asinis nonāk sirdī un rada kambaru fibrilācijas draudus –  Transportēt horizontālā stāvoklī, lai izvairītos no ortostatiskā kolapsa

3.  Jāseko līdz pulsam ik 45 sekundes –  Bradiaritmija

4.  Ķermeņa t° zem 30 °C ieteicams veikt ne vairāk kā 3 defibrilācijas mēģinājumus

5.  Ja ķermeņa t° zem 30 °C i/v medikamenti nav efektīvi. Bradiaritmija šādā stāvoklī ir fizioloģiska un neprasa stimulāciju.

6.  Reanimācijas pasākumi netiek veikti, ja: 1.  Ūdenī ilgāk par stundu 2.  Centrālā t° ir zemāka par 10°C 3.  Ir acīmredzami fatāli bojājumi 4.  Elpceļos ir ledus 5.  Krūšu kurvis ir tik stīvs, ka nav iespējams veikt kompresijas

Hipotermijas ārstēšana - primārā

•  Visbūtiskākais rādītājs ir pacienta centrālās t° mērīšana – Timpānikā vai ezofagiālā

•  Pirms hospitālā periodā izmanto portatīvās sildošas ierīces.

•  Inhalācijas ar siltu mitrinātu skābekli •  Silti infūzijas šķīdumi

– Transportēšanas laikā > 0.9% NaCl sasildīts līdz vismaz 37°C (40-42) bolusā 250-500 ml

– Neizmanto Laktātu

Sildošo ierīču novietošana

Hipotermijas ārstēšana - sekundāra

•  Turpina siltās inhalācijas, infūzijas •  Turpina sildīšanu •  Drebuļu kupēšanai nav ieteicams lietot sedāciju •  Urīnpušļa katetrizācija •  Ja bezsamaņā vai intubēts

–  Nazogastrālā zonde •  II un III pakāpes hipotermiju pulsa oksimetrija nav

informatīva –  Vazokonstrikcija –  Ieteicama End-tidal CO2 monitorēšana

Problēmas

•  Aritmija •  Hipovolēmija •  Medikamentu nepietiekama efektivitāte

Apsaldējumu ārstēšana

•  Ko apsaldē? – Pēdas (55%) – Plaukstas (28%) – Seja, deguns, ausis (8%) – Ceļu locītavas (7%) – Citas lokalizācijas (2%)

Apsaldējumu diagnostika

•  Vertificēta apsaldējuma pakāpes diagnostiki iespējama 2.-3. diennaktī.

•  Precizēt zonas un noteikt bojājuma dziļumu, tikai 5.-8. reaktīvā perioda diennaktī.

Apsaldējumu ārstēšana Prereaktīvajā periodā 1.  Nodrošināt normālu audu t° atjaunošanu

–  Sildīt ekstremitāti siltā ūdenī •  t° ne augstāka par 40° C

–  Sildoši pārsēji (Termo-set, Termo-cover) •  Var izmantot sterīlas marles vairākos slāņos •  Sildīt ekstremitāti uz endogēnā siltuma rēķina

–  Ekstremitāte jāimobilizē uz 24h 2.  Likvidēt a/v spazmu un stimulēt normālas asinsplūsmas

atjaunošanos bojātajos laukos. –  Sol. Dextrani 10% i/v 2 x d/n –  Sol. Morphini hydrochloridi 1% - 1,0 vai Sol. Promedoli 2% - 1.0

i/m 1x d/n –  Mazmolekulāri heparīni –  Vakcīna pret stinguma krampjiem – IMOVAX 0.5 ml i/m

3.  Kategoriski aizliegt smēķēt

Apsaldējumu ārstēšana Prereaktīvajā periodā 4.  Nozīmēt hiperbāriskās oksagenācijas terapiju

(HBO) –  Tieši prereaktīvajā periodā –  0.6 – 1.5 atmosfēras 1-1,5h laikā uzsildot līdz 26-28

°C ar 4-24 stundu intervālu –  Ja pirmo 24-36h laikā netiek sasniegts pozitīvs

efekts, pieaug iekaisuma reakcija un procedūras jāpārtrauc.

Apsaldējumu ārstēšana Reaktīvajā periodā – Agrīnajā •  Turpina HBO •  Dekstran-40 •  Mazmolekulārie heparīni •  Pievieno:

– Analgētiķus – Sol. Pentoxiphyllini 2% - 5ml i/v – Spazmolītiķus – Sol. Nospani 2.0, Sol. Ac.

Nicotinici 1% 1-2ml i/v – Rekomendē – B1, B6, C vitamīnu sķīdumus – Audu protektorus – Aktovegini 200mg x 2 i/v – Narkotiskie/nenarkotiskie pretsāpju līdzekļi

Apsaldējumu ārstēšana Reaktīvajā periodā – Agrīnajā •  Ziedes

– Nelieto, ja netiek veikta HBO – Višņevska linaments –  Levomikol ziede – Aktovegīna gēls

•  Ķirurģiska ārstēšana – Brūču apstrāde, pūšļu un atslāņotā epit.

nonēmšana – Drenēšana, nekrektomija… – Kompārtment sindroma iespējamība

•  Raksturīga vispārēja intoksikācija –  Atceļ a/v paplašinošos līdzekļus –  Atceļ HBO –  Lai nepieļautu infekcijas ģeneralizēšanos

•  Bakteriāls uzsējums –  70% slimnieku ar dziļiem apsaldējumiem, jaukta mikroflora

ar gramnegatīvu pārsvaru •  Atbilstoša A/B terapija •  Lokāli: ar mērķi likvidēt strutainus perēkļus

–  Furacilīna šķīdums, 0.1% Furagīna šķ., 3% borskābe, 0.05% hlorheksidīna šķīdums

–  Labi rezultāti pārsienot ar joda saturošiem preparātiem –  Ar mērķi sagatavot ķirurģiskai operācijai.

Apsaldējumu ārstēšana Reaktīvajā periodā – vēlīnajā

•  Etapa nekrektomija 7. dienā •  Agrīna amputācija 7.-8. diena

–  Kaut arī nav skaidras demarkācijas līnijas

•  Optimāls amputācijas laiks 14.-16. diena pēc traumas –  Operācijas līmeni parasti nosaka operācijas gaitā –  Parasti 10-15 cm proksimāli no demarkācijas līnijas.

Apsaldējumu ārstēšana Ķirurģiska ārstēšana

•  Atkārtota operācija – Vēlīna autodermoplastika – Pēcamputācijas stumbra revīzija – Reamputācijas – Rekonstruktīvi atjaunojoša operācija pēc 6-8

men.

Apsaldējumu ārstēšana Ķirurģiska ārstēšana

Amputācijas galvenie līmeņi

Paldies, par uzmanību!

Health & Medicine

Aukstuma trauma