Bronhijalna astma

EpidemiologijaEpidemiologija astmeastme

Optrećenje astmom

300 miliona obolelih , Prevalenca od 1% -18%Godišnja smrtnost 250 000

Glavni uzrok izostajanja iz škole i sa posla

Prevalence u dece Prevalence u dece

14

8,1

23

17,9

24,3

32,8

117,9

10

16,8

30

42,2

05

1015202530354045

Španija Nemačka Engleska NoviZeland

Australija Austrija

sviranje u grudima dijagnostikovana astma

PPrevalence u odraslihrevalence u odraslihPPrevalence u odraslihrevalence u odraslih

1917

27

9,5

28,1

2,9 2,7

17

4

11,9

0

5

10

15

20

25

30

Grčka Nemačka Engleska Italija Australija

sviranje u grudima dijagnostikovana astma

7070

6060

5050

4040

3030

20208585 8686 8787 8888 8989 9090 9191 9292 9393 9494

učestalostučestalost/1,000 /1,000 osobaosoba

godinagodina

<18

18-44

45-64

65+

Sva životna doba

<18

18-44

45-64

65+

Sva životna doba

GodinaGodina

Trend prevalence astme Trend prevalence astme prema životnom dobu: SADprema životnom dobu: SAD, 1985-1996, 1985-1996 Trend prevalence astme Trend prevalence astme prema životnom dobu: SADprema životnom dobu: SAD, 1985-1996, 1985-1996

9595 9696

8080

Direktni troškovi lečenja

– U SAD 5,5 – 15,5% porodične zarade

– U Indiji 9% porodične zarade

– Kod nas? 10 – 30%???

– Troškovi zdravstvenog osiguranja

Indirektni troškovi lečenja

– Češće izostaju iz škole i sa posla

– Manjak obrazovanja, smanjenje produktivnosti...?

Kvalitet života

Socioekonomski problemi

GINA - Izveštaj radioniceGINA - Izveštaj radionice

TTemeeme:: DefDefinicijainicija Opterećenost astmomOpterećenost astmom Faktori rizikaFaktori rizika MeMehanizmihanizmi DiDijjagnagnoza i klasifikacijaoza i klasifikacija EduEdukacija i zbrinjavanjekacija i zbrinjavanje Šestodelni plan zbrinjavanjaŠestodelni plan zbrinjavanja Preporuke za istraživanjePreporuke za istraživanje

TTemeeme:: DefDefinicijainicija Opterećenost astmomOpterećenost astmom Faktori rizikaFaktori rizika MeMehanizmihanizmi DiDijjagnagnoza i klasifikacijaoza i klasifikacija EduEdukacija i zbrinjavanjekacija i zbrinjavanje Šestodelni plan zbrinjavanjaŠestodelni plan zbrinjavanja Preporuke za istraživanjePreporuke za istraživanje

DefiniDefinicija acija astmstme GINA ‘02e GINA ‘02DefiniDefinicija acija astmstme GINA ‘02e GINA ‘02

Astma je Astma je hronično zapaljenjehronično zapaljenje disajnih puteva u kome disajnih puteva u kome učestvuju mnoge ćelije i ćelijski elementi. učestvuju mnoge ćelije i ćelijski elementi.

Hronično zapaljenje prouzrokuje povećanje Hronično zapaljenje prouzrokuje povećanje hiperhiperreaktivnostireaktivnosti disajnih puteva disajnih puteva koja dovodi do koja dovodi do ponavljanih epizoda sviranja i stezanja u grudima, ponavljanih epizoda sviranja i stezanja u grudima, dispnoje i kašlja, posebno noću i rano ujutru. dispnoje i kašlja, posebno noću i rano ujutru.

Epizode pogoršanja obično su povezane s proširenom Epizode pogoršanja obično su povezane s proširenom i i promenljivom bronhoopstrukcijompromenljivom bronhoopstrukcijom, koja je često , koja je često spontano ili pod uticajem lekova reverzibilna. spontano ili pod uticajem lekova reverzibilna.

Astma je Astma je hronično zapaljenjehronično zapaljenje disajnih puteva u kome disajnih puteva u kome učestvuju mnoge ćelije i ćelijski elementi. učestvuju mnoge ćelije i ćelijski elementi.

Hronično zapaljenje prouzrokuje povećanje Hronično zapaljenje prouzrokuje povećanje hiperhiperreaktivnostireaktivnosti disajnih puteva disajnih puteva koja dovodi do koja dovodi do ponavljanih epizoda sviranja i stezanja u grudima, ponavljanih epizoda sviranja i stezanja u grudima, dispnoje i kašlja, posebno noću i rano ujutru. dispnoje i kašlja, posebno noću i rano ujutru.

Epizode pogoršanja obično su povezane s proširenom Epizode pogoršanja obično su povezane s proširenom i i promenljivom bronhoopstrukcijompromenljivom bronhoopstrukcijom, koja je često , koja je često spontano ili pod uticajem lekova reverzibilna. spontano ili pod uticajem lekova reverzibilna.

MehaniMehanizzmmi na kojima počiva i na kojima počiva defincija astmedefincija astmeMehaniMehanizzmmi na kojima počiva i na kojima počiva defincija astmedefincija astme

INFLAMINFLAMACIJAACIJAINFLAMINFLAMACIJAACIJA

HiperodzivnostHiperodzivnost

disajnih putevadisajnih puteva

HiperodzivnostHiperodzivnost

disajnih putevadisajnih putevaBronhoopstrukcijaBronhoopstrukcijaBronhoopstrukcijaBronhoopstrukcija

Faktori rizika za Faktori rizika za pogoršanja astmepogoršanja astmeFaktori rizika za Faktori rizika za

pogoršanja astmepogoršanja astmeSSiimptommptomiiSSiimptommptomii

Faktori rizika za razvoj astmeFaktori rizika za razvoj astme

Složen proces (nastanak, regulacija i ishod astme) Kaskada događaja (mnoštvo različitih ćelija,

činilaca, medijatora) Imunitet:

•Humoralni imunitet: B limfociti•Ćelijski imunitet: T limfociti

Th1 CD4+• IL 2 – stimuliše proliferaciju T limfocita• INFγ – inhibira aktivaciju B limfocita i

sintezu IgE• TNFβTh2 CD8+ (IL-4, IL-5, IL-9, IL-13, IL-16)• IL-4 je centralni citokin u alergijskoj reakciji,

utiče na B limfocite da sekretuju IgE

Inflamacija u astmi

Slide 11

Jedan disajni put, jedan pristup

Alergijski rinitis i astma dele zajedničke ćelije i medijatore zapaljenja

Adapted from Casale TB et al. Clin Rev Allergy Immunol. 2001;21:27–49; Kay AB. N Engl J Med. 2001;344:30–37.

Rani odgovor

Kasni odgovorT ćelije

Inflamatorni medijatori

Alergeni

Citokini

Prethodno formirani medijatoriCisteinil leukotrieniProstaglandiniFaktor aktivacije trombocita

Eozinofili

IgE vezani za membranu ćelije

Mastociti

eozinofileozinofilECP, MBP, EPO,ECP, MBP, EPO,LTCLTC

44,….,….

neutrofilneutrofil

mastocitmastocit

HISTAMIN, PGDHISTAMIN, PGD22,,

LTCLTC44….….

TNF-TNF-, IL-4, IL-5, IL6, , IL-4, IL-5, IL6, IL-8IL-8

IL-3, IL-10, IL-13, GM-CSF, SCFIL-3, IL-10, IL-13, GM-CSF, SCF

TRIPTAZATRIPTAZA, HIMAZA..., HIMAZA...

E-selectinE-selectinICAM-1ICAM-1

LTs, PGs, ET, NO…; LTs, PGs, ET, NO…; IL-8IL-8, ICAM-1 (CAMs)..., ICAM-1 (CAMs)...

endotelendotel

epitelneepitelne

fibroblastifibroblastifibroblastifibroblasti

CD8+CD8+CD4+CD4+

IL-4, 5qIL-4, 5qIL-4, 5qIL-4, 5q

rana astmatična reakcija

kasna astmatična reakcija

Inflamacijske ćelije, medijatori i Inflamacijske ćelije, medijatori i efekti u astmiefekti u astmi

MastocitiMastocitiMakrofageMakrofageEozinofiliEozinofili

T-LimfocitiT-LimfocitiEpitelne ćelijeEpitelne ćelije

TrombocitiTrombocitiNeutrofiliNeutrofiliBazofiliBazofili

ĆELIJEĆELIJE

HistaminHistaminLeukotrieniLeukotrieni

ProstaglandiniProstaglandiniTromboksanTromboksan

PAFPAFBradikininBradikininTahikininiTahikinini

Slobodni radikaliSlobodni radikaliAdenozinAdenozinEndotelinEndotelin

MEDIJATORIMEDIJATORI

Bronhokonstrikcija Bronhokonstrikcija Eksudacija plazmeEksudacija plazmeHipersekrecija sluziHipersekrecija sluzi

HiperreaktivnostHiperreaktivnostStrukturne promeneStrukturne promene

EFEKTIEFEKTI

Uloga nervne regulacije u astmiUloga nervne regulacije u astmi

• Adrenergički sistemAdrenergički sistem• Holinergički sistemHolinergički sistem• NANC sistemNANC sistem Bronhokonstrikcija (neurokinin A, supstanca P)Bronhokonstrikcija (neurokinin A, supstanca P) Bronhodilatacuja (VIP, NO)Bronhodilatacuja (VIP, NO)

Tonus glatkihTonus glatkihmišićamišića

Stimulansi izazivaju refleksnu bronhokonstrikciju, preko senzornih receptora u disajnim putevima; odgovor je na nižem stepenu stimulacije kod obolelih od astme

Nervna regulacija disajnih puteva

β

PEPTIDERGIČKI SISTEMPEPTIDERGIČKI SISTEMNANCNANC

AKTIVACIJA HOLINERGIČNOG SISTEMAAKTIVACIJA HOLINERGIČNOG SISTEMA

SOSO22, HLADAN VAZDUH, PGs..., HLADAN VAZDUH, PGs...

NKANKA

NEPNEP

SPSP

VIPVIP

triptazatriptaza

Virusi, 0Virusi, 03, 3, citokini….citokini….

NONO

OO22--

CGRPCGRP

kontrakcijakontrakcija

oštećoštećenje epitelaenje epitelasekrecija slusekrecija sluzziivavazzodilatacijaodilatacija

VazodilatacijaVazodilatacija i inovi sudovinovi sudovi

Mukusni čepMukusni čep

Hipertrofija mišićaHipertrofija mišića

Edem mukoze i submukozeEdem mukoze i submukozeHiperplazija Hiperplazija subsubmukusne žlezdemukusne žlezde

Zadebljane Zadebljane subsubbazalne membranebazalne membrane

DeskvamacijaDeskvamacija

Infiltracija ćelijamaInfiltracija ćelijama

Više peharastihViše peharastih

1 Bousquet J et al. Am J Respir Crit Care Med 2000;161:1720–1745; GINA 2006 (www.ginasthma.org); Beckett PA et al. Thorax 2003;58:163–174

RemodelovanjeRemodelovanjeOštećenje epitelnih ćelijaOštećenje epitelnih ćelija

Povećanje mase glatkih Povećanje mase glatkih mišićamišića (h (hiiperplaperplazziijja)a)

Zadebljanje bazalne Zadebljanje bazalne membranemembrane

……i dugoročnih posledicai dugoročnih posledica

IInfiltranfiltracija i aktivacijacija i aktivacija iinflamanflamacijskim ćelijamacijskim ćelijama

Patologija astme1

AstmaAstma, , hroni hronična inflamatorna bolest disajnih puteva, koja čna inflamatorna bolest disajnih puteva, koja dovodi do kratkoročnih...dovodi do kratkoročnih...

Manifestacije:Manifestacije:BronBronhokonstrikcijahokonstrikcijaPojačano lučenjePojačano lučenje

sekretasekretaEdem sluzniceEdem sluznice

Dve kljuDve ključčne komponente ne komponente astmeastme

•Hiperreaktivnost disajnih putevaHiperreaktivnost disajnih putevaPojačani odgovor disajnih puteva na Pojačani odgovor disajnih puteva na stimulanse koji direktno ili indirektno izazivaju stimulanse koji direktno ili indirektno izazivaju bronhokonstrikcijubronhokonstrikciju

•BronhoopstrukcijaBronhoopstrukcijaKontrakcija glatkih mišićaKontrakcija glatkih mišićaEdem zida disajnih putevaEdem zida disajnih putevaPovećana sekrecija viskozne sluziPovećana sekrecija viskozne sluziStrukturne promene disajnih putevaStrukturne promene disajnih puteva

Bronhijalna hiperreaktivnostBronhijalna hiperreaktivnost

• Promena ponašanja glatkog mišićaPromena ponašanja glatkog mišića - -zbogzbog::– izmene kontraktilnostiizmene kontraktilnosti– promene fenotipapromene fenotipa

• InflamacijaInflamacija (naročito u peribronhijalnom (naročito u peribronhijalnom tkivu) još više pojačava suženje tkivu) još više pojačava suženje dis.puteva nastalo tokom kontrakcije dis.puteva nastalo tokom kontrakcije mišićamišića

• Bronhoprovokacijski testovi: PDBronhoprovokacijski testovi: PD2020 ili ili PCPC2020

• PCPC2020 (histamin, metaholin) <8 mg/mL (histamin, metaholin) <8 mg/mL

Bronhijalna hiperreaktivnostBronhijalna hiperreaktivnost

• Stimulansi koji Stimulansi koji deluju samo deluju samo direktno na glatki direktno na glatki mišićmišić– histaminhistamin– metaholinmetaholin

• Indirektno Indirektno oslobađanje oslobađanje medijatora iz:medijatora iz:– mast ćelijmast ćelijaa (fizički(fizički

napornapor))– nervnih nervnih

završetakazavršetaka (SO2, (SO2, bradikinin)bradikinin)

Uzroci suženja lumena disajnih Uzroci suženja lumena disajnih putevaputeva

Uzroci suženja lumena disajnih Uzroci suženja lumena disajnih putevaputeva

• Kontrakcija glatkog mišića (infl.medijatori)Kontrakcija glatkog mišića (infl.medijatori)

– iz mast ćelije: histamin, triptaza, PgD2, LTC4iz mast ćelije: histamin, triptaza, PgD2, LTC4

– iz lokalnih aferentnih n.vlakana: neuropeptidiiz lokalnih aferentnih n.vlakana: neuropeptidi

– iz postganglijskih eferentnih n.vlakana: acetil-holiniz postganglijskih eferentnih n.vlakana: acetil-holin

• Zadebljanje zida disajnog putaZadebljanje zida disajnog puta - zbog: - zbog:

– akutnog edemaakutnog edema

– ćelijske infiltracijećelijske infiltracije

– remodelovanjaremodelovanja

• Hipersekrecija mukusa Hipersekrecija mukusa - poreklo:- poreklo:

– stvaraju je peharaste ćelije i submukozne žlezdestvaraju je peharaste ćelije i submukozne žlezde

– prodor proteina plazme iz malih krvnih sudova bronhaprodor proteina plazme iz malih krvnih sudova bronha

– ćelijski debrisćelijski debris

Faktori riFaktori rizzika ika zza nastanak a nastanak astmeastme

• PredisponirajućiPredisponirajući

• UzročniUzročni

• DoprinosećiDoprinoseći

FAKTORI DOMAĆINA – predispozicija osobe da oboli ili ne od astme

• Atopija

• Hiperreaktivnost disajnih puteva

• Pol

• Rasa/ etnički faktor

FAKTORI OKOLINE – utiču da kod osobe sa predispozicijom dođe do ispoljavanja bolesti, egzacerbacije bolesti i/ili održavanja simptoma

Faktori rizika za nastanak astme

Faktori rizika za razvoj Faktori rizika za razvoj astmeastme

PredisponirajuPredisponirajućći faktorii faktori::• AtopijaAtopija (sklonost organizma da produkuje (sklonost organizma da produkuje

velike količine IgE u kontaktu sa alergenima velike količine IgE u kontaktu sa alergenima okoline)okoline)

• Potvrdjuje se pozitivnim kožnim testovima i Potvrdjuje se pozitivnim kožnim testovima i merenjem IgEmerenjem IgE

• Atopija nije astmaAtopija nije astma

• 80% astmatičara su atopičari 80% astmatičara su atopičari

• Porodična pojava (poligensko nasleđivanje)Porodična pojava (poligensko nasleđivanje)

Pol Pol (dečaci u dečjem uzrastu, preko 40 godina - (dečaci u dečjem uzrastu, preko 40 godina - žene)žene)

Faktori rizika za razvoj Faktori rizika za razvoj astme astme

UzroUzroččni faktori senzibilišu ni faktori senzibilišu disajne puteve i izazivaju disajne puteve i izazivaju početak astme.početak astme.Alergeni kuAlergeni kuććne sredine ne sredine

(grinje, ku(grinje, kuććni ljubimci, buba švabe, gljivice)ni ljubimci, buba švabe, gljivice)

Alergeni spoljašnje sredineAlergeni spoljašnje sredine

(poleni, plesni)(poleni, plesni)

Alergeni na radnom mestu ( hemijska jedinjenja, Alergeni na radnom mestu ( hemijska jedinjenja, sastojci biljnog ili životinjskog porekla)sastojci biljnog ili životinjskog porekla)

Aditivi u hrani (salicilati, konzervansi)Aditivi u hrani (salicilati, konzervansi)

Lekovi (aspirin, NSAI)Lekovi (aspirin, NSAI)

Faktori rizika za razvoj Faktori rizika za razvoj astmeastme

DDoprinoseoprinoseććii faktorifaktori(pojačavaju rizik od razvoja astme prilikom (pojačavaju rizik od razvoja astme prilikom kontakta sa uzročnim faktorima)kontakta sa uzročnim faktorima)

• Pušenje Pušenje (aktivno, pasivno)(aktivno, pasivno)

• Aerozagađenje (Aerozagađenje (provociraju refleksnu bronhoopstrukciju provociraju refleksnu bronhoopstrukciju stimulišući senzorne receptore - u zatvorenom i otvorenom stimulišući senzorne receptore - u zatvorenom i otvorenom prostoruprostoru

•Respiratorne infekcije ? (Respiratorne infekcije ? (veća stimulacija imunog veća stimulacija imunog sistema za odgovor na virusne infekcije nego na alergene)sistema za odgovor na virusne infekcije nego na alergene)

• Ishrana Ishrana (jaja u prvoj godini života?, riba protektivno)(jaja u prvoj godini života?, riba protektivno)

Faktori rizika za pogoršanje Faktori rizika za pogoršanje astmeastme

• Kontakt sa alergenimaKontakt sa alergenima• Virusne respiratorne infekcije (80% )Virusne respiratorne infekcije (80% )• Napor i hiperventilacijaNapor i hiperventilacija• Promena vemena Promena vemena (visoka vlaćnost, jak vetar)(visoka vlaćnost, jak vetar)

• Respiratorni iritansi Respiratorni iritansi (Aerozagađivači)(Aerozagađivači)

• PušenjePušenje• Alergeni i iritansi na radnom mestuAlergeni i iritansi na radnom mestu• Gastroezofagusni refluks Gastroezofagusni refluks (stimulacija vagusa)(stimulacija vagusa)

• Hrana, aditivi, lekovi Hrana, aditivi, lekovi (aspirin 20%)(aspirin 20%)

• Emocionalni faktoriEmocionalni faktori• Drugo Drugo (rinitis, sinuzitis, nosna polipoza) (rinitis, sinuzitis, nosna polipoza)

DiDijjagnoagnostikovanje astme i stikovanje astme i klasifikacija težine bolestiklasifikacija težine bolesti

DijagnostikovanjeDijagnostikovanje astmeastme

DiDijjagnoagnostikovanje astmestikovanje astme

Anamnezni podaci

Objektivni pregled

Ispitivanje disajne funkcije

Merenje pokazatelja inflamacije

Alergološka ispitivanja

Anamnezni podaci

Objektivni pregled

Ispitivanje disajne funkcije

Merenje pokazatelja inflamacije

Alergološka ispitivanja

• Anamneza: epizodična pojava kašlja, gušenja, sviranja ili škripanja u grudima

• Fizikalni pregled (auskultacijski nalaz ekspirijumskih zvižduka)

• Utvrđivanje postojanja atopije

• Ispitivanje plućne funkcije i bronhijalne reaktivnosti; pikfloumetrija

• Prepoznavanje delovanja faktora koji pogoršavaju astmu

• Prepoznavanje drugih obolenja koja mogu ličiti na astmu

Dijagnostikovanje astme

• Simptomi bolesti – može se ispoljiti vrlo različitom simptomatologijom, od dugotrajnog suvog kašlja, preko diskretno otežanog disanja, sa jedva čujnim zviždanjem u grudima, do napada gušenja sa mogućim fatalnim ishodom

– Kašalj – usled stimulativnog delovanja inflamacijskih medijatora na senzorna nervna vlakna u disajnim putevima, “cough variant asthma”); obično suv, iskašljavanje oskudno, sputum žilav

– Percepcija dispneje može biti smanjena zbog delovanja inflamacijskih medijatora na aferentna nervna vlakna, naročito kod osoba sa teškom astmom

• Kada i kako je bolest počela

• Da li je u detinjstvu bilo tegoba sa disanjem

• Da li postoji neka atopijska bolest

• Da li je u porodici bilo plućnih oboljenja

• Pušačke navike i psihosocijalne karakteristike obolelog

• Odlike radnog mesta

Astma – anamneza

Da li je to astma? Da li je to astma? Da li je to astma? Da li je to astma?

Ponavljane epizode sviranja u grudimaPonavljane epizode sviranja u grudima Naporno kašljanje tokom noći i rano ujutruNaporno kašljanje tokom noći i rano ujutru Kašljanje i sviranje po fizičkom naprezanjuKašljanje i sviranje po fizičkom naprezanju Kašljanje, sviranje ili stezanje u grudima po Kašljanje, sviranje ili stezanje u grudima po

izlaganju alergenima ili aerozagadjivačimaizlaganju alergenima ili aerozagadjivačima Prehlade koje se spuštaju u pluća ili traju Prehlade koje se spuštaju u pluća ili traju

duže od 10 danaduže od 10 dana Povlačenje simptoma nakon uzimanja Povlačenje simptoma nakon uzimanja

antiasmatskih antiasmatskih lekova lekova

Ponavljane epizode sviranja u grudimaPonavljane epizode sviranja u grudima Naporno kašljanje tokom noći i rano ujutruNaporno kašljanje tokom noći i rano ujutru Kašljanje i sviranje po fizičkom naprezanjuKašljanje i sviranje po fizičkom naprezanju Kašljanje, sviranje ili stezanje u grudima po Kašljanje, sviranje ili stezanje u grudima po

izlaganju alergenima ili aerozagadjivačimaizlaganju alergenima ili aerozagadjivačima Prehlade koje se spuštaju u pluća ili traju Prehlade koje se spuštaju u pluća ili traju

duže od 10 danaduže od 10 dana Povlačenje simptoma nakon uzimanja Povlačenje simptoma nakon uzimanja

antiasmatskih antiasmatskih lekova lekova

Objektivno u Objektivno u umerenom napadu umerenom napadu Objektivno u Objektivno u umerenom napadu umerenom napadu

Sede oslonjeni na ruke... Sede oslonjeni na ruke...

Vidljiv napor disajnih mišićaVidljiv napor disajnih mišića

Isprekidan govorIsprekidan govor

UUznemirenostznemirenost

Produžen ekspirijum Produžen ekspirijum

Visokotonsko zviždanje u grudimaVisokotonsko zviždanje u grudima

Sede oslonjeni na ruke... Sede oslonjeni na ruke...

Vidljiv napor disajnih mišićaVidljiv napor disajnih mišića

Isprekidan govorIsprekidan govor

UUznemirenostznemirenost

Produžen ekspirijum Produžen ekspirijum

Visokotonsko zviždanje u grudimaVisokotonsko zviždanje u grudima

Objektivno u teškom Objektivno u teškom napadu napadu Objektivno u teškom Objektivno u teškom napadu napadu

Zviždanje neprimetno , odsutnoZviždanje neprimetno , odsutno CijanozaCijanoza PospanostPospanost Otežan govorOtežan govor TahikardijaTahikardija Paradolsni pulsParadolsni puls Znaci hiperinflacije plućaZnaci hiperinflacije pluća

Zviždanje neprimetno , odsutnoZviždanje neprimetno , odsutno CijanozaCijanoza PospanostPospanost Otežan govorOtežan govor TahikardijaTahikardija Paradolsni pulsParadolsni puls Znaci hiperinflacije plućaZnaci hiperinflacije pluća

• Spirometrija

• Telesna pletizmografija

• Bronhodilatacijski test

• Bronhoprovokacijski test

• Pikfloumetrija

Ispitivanje plućne funkcije

Testovi za procenu plućne Testovi za procenu plućne funkcijefunkcije

Spirometrija (merenje FEV1, FVC)

procena stepena opstrukcije disajnih puteva

procena reverzibilnosti bronhoopstrukcije

Spirometrija (merenje FEV1, FVC)

procena stepena opstrukcije disajnih puteva

procena reverzibilnosti bronhoopstrukcije

ZNAČAJ PRIMENE PIK ZNAČAJ PRIMENE PIK FLOUMETRA U ASTMIFLOUMETRA U ASTMI

Postavljanje Postavljanje indikacije za indikacije za hospitalizacijuhospitalizaciju

Primena Primena planova planova samolečenjasamolečenja

Postizanje bolje Postizanje bolje saradnje saradnje bolesnika i lekarabolesnika i lekara

Smanjenje BHR Smanjenje BHR (?)(?)

Vršni ekspirijumski Vršni ekspirijumski protok PEF protok PEF

Utvrdjivanje bronhoopstrukcijeUtvrdjivanje bronhoopstrukcije

Procenu stepena težine bolestiProcenu stepena težine bolesti

Merenje dnevne varijabilnostiMerenje dnevne varijabilnosti

Identifikaciju pokretača napada Identifikaciju pokretača napada

Praćenje efekta lečenjaPraćenje efekta lečenja

Utvrdjivanje bronhoopstrukcijeUtvrdjivanje bronhoopstrukcije

Procenu stepena težine bolestiProcenu stepena težine bolesti

Merenje dnevne varijabilnostiMerenje dnevne varijabilnosti

Identifikaciju pokretača napada Identifikaciju pokretača napada

Praćenje efekta lečenjaPraćenje efekta lečenja

• Vršni ekspirijumski protok je najveći

protok vazduha ostvaren forsiranim

ekspirijumom započetim iz položaja

totalnog plućnog kapaciteta, odnosno

maksimalnog inspirijuma.

DDefinicija vršnog efinicija vršnog ekspirijumskog protokaekspirijumskog protoka

L/minL/min

Dnevna varijabilnost PEF-aDnevna varijabilnost PEF-a

najviša vrednost PEF – najniža vrednost PEFnajviša vrednost PEF – najniža vrednost PEF

Srednja vrednost PEFSrednja vrednost PEF

Dnevna varijabilnost PEF Dnevna varijabilnost PEF >> 20% 20% ukazuje naukazuje na

bronhijalnu astmubronhijalnu astmu

najviša vrednost PEF – najniža vrednost PEFnajviša vrednost PEF – najniža vrednost PEF

Srednja vrednost PEFSrednja vrednost PEF

Dnevna varijabilnost PEF Dnevna varijabilnost PEF >> 20% 20% ukazuje naukazuje na

bronhijalnu astmubronhijalnu astmu

X100X100

Variranje PEF-a u Variranje PEF-a u nekontrolisanoj astminekontrolisanoj astmiVariranje PEF-a u Variranje PEF-a u nekontrolisanoj astminekontrolisanoj astmi

Veme u danima

600600

200200200200

400400400400

0 1 2 3 4 5 6

ll

Pre BDPre BDPre BDPre BD

Po BDPo BDPo BDPo BD

Bronhodilatacijski testBronhodilatacijski test

Pocena reverzibilnosti opstrukcijskih Pocena reverzibilnosti opstrukcijskih

poremećaja ventilacije plućaporemećaja ventilacije pluća

Primena bronhodilatatora preko Primena bronhodilatatora preko nebulizatora ili spejseranebulizatora ili spejsera

Procena odgovora nakon 15 do 20minProcena odgovora nakon 15 do 20min

Povećanje FEV1 za više od 12% (200ml)Povećanje FEV1 za više od 12% (200ml)

Povećanje PEF za više od 15% (60ml)Povećanje PEF za više od 15% (60ml)

Pocena reverzibilnosti opstrukcijskih Pocena reverzibilnosti opstrukcijskih poremećaja ventilacije plućaporemećaja ventilacije pluća

Primena bronhodilatatora preko Primena bronhodilatatora preko nebulizatora ili spejseranebulizatora ili spejsera

Procena odgovora nakon 15 do 20minProcena odgovora nakon 15 do 20min

Povećanje FEV1 za više od 12% (200ml)Povećanje FEV1 za više od 12% (200ml)

Povećanje PEF za više od 15% (60ml)Povećanje PEF za više od 15% (60ml)

Bronhodilatacijski testBronhodilatacijski testBronhodilatacijski testBronhodilatacijski test

1111 ss ss

2222 3333 4444 5555

FEVFEV11FEVFEV11

ll

ZdravZdravZdravZdrav

AstmatiAstmatičarčar ( (popo bbronhodilatronhodilatacijiaciji))AstmatiAstmatičarčar ( (popo bbronhodilatronhodilatacijiaciji))

AstmatiAstmatičarčar ( (prepre bbronhodilatronhodilatacijeacije))AstmatiAstmatičarčar ( (prepre bbronhodilatronhodilatacijeacije))

Svaka krivulja predstavlja najbolju od tri konsekutivna merenjaSvaka krivulja predstavlja najbolju od tri konsekutivna merenjaSvaka krivulja predstavlja najbolju od tri konsekutivna merenjaSvaka krivulja predstavlja najbolju od tri konsekutivna merenja

Bronhoprovokacijski testBronhoprovokacijski test

Kada?Kada? Prisutni simptomi bolestiPrisutni simptomi bolesti

Normalni testovi plućne funkcijeNormalni testovi plućne funkcije

Dnevna varijabilnost PEF manja od 20%Dnevna varijabilnost PEF manja od 20%

Tumačenje rezultata:Tumačenje rezultata:

Negativan test isključuje dijagnozu astmeNegativan test isključuje dijagnozu astme

Pozitivan test nije sinonim za astmuPozitivan test nije sinonim za astmu

Kada?Kada? Prisutni simptomi bolestiPrisutni simptomi bolesti

Normalni testovi plućne funkcijeNormalni testovi plućne funkcije

Dnevna varijabilnost PEF manja od 20%Dnevna varijabilnost PEF manja od 20%

Tumačenje rezultata:Tumačenje rezultata:

Negativan test isključuje dijagnozu astmeNegativan test isključuje dijagnozu astme

Pozitivan test nije sinonim za astmuPozitivan test nije sinonim za astmu

Odnos doze konstriktora i Odnos doze konstriktora i disajne funkcijedisajne funkcijeOdnos doze konstriktora i Odnos doze konstriktora i disajne funkcijedisajne funkcije

zdravzdrav

astmaastma

PC20 ili PD20Koncentracija (doza) konstriktora

FEV1%FEV1%baznogbaznog

00

20202020

Procena inflamacije Procena inflamacije disajnih puteva u astmidisajnih puteva u astmi

Invazivne metode:Invazivne metode:

BronhoskopijaBronhoskopija

BALBAL

Neinvazivne metode:Neinvazivne metode:

Analiza inflamacijskih ćelija u perifernoj krviAnaliza inflamacijskih ćelija u perifernoj krvi

Merenje urinarne koncentracije LTE4Merenje urinarne koncentracije LTE4

Merenje azot monoksida u izdahnutom vazduhuMerenje azot monoksida u izdahnutom vazduhu

Indukovani sputumIndukovani sputum

Invazivne metode:Invazivne metode:

BronhoskopijaBronhoskopija

BALBAL

Neinvazivne metode:Neinvazivne metode:

Analiza inflamacijskih ćelija u perifernoj krviAnaliza inflamacijskih ćelija u perifernoj krvi

Merenje urinarne koncentracije LTE4Merenje urinarne koncentracije LTE4

Merenje azot monoksida u izdahnutom vazduhuMerenje azot monoksida u izdahnutom vazduhu

Indukovani sputumIndukovani sputum

Alergološka ispitivanjaAlergološka ispitivanja

Kožne probe i odredjivanje specifičnog Kožne probe i odredjivanje specifičnog IgE u serumu.IgE u serumu.

Malo pomažu Malo pomažu uu dijagnozi astme dijagnozi astme

Za prepoznavanje faktora rizikaZa prepoznavanje faktora rizika

Kožne probe i odredjivanje specifičnog Kožne probe i odredjivanje specifičnog IgE u serumu.IgE u serumu.

Malo pomažu Malo pomažu uu dijagnozi astme dijagnozi astme

Za prepoznavanje faktora rizikaZa prepoznavanje faktora rizika

• Alergijske kožne probe

• Nivo ukupnog IgE u serumu

• Nivo specifičnog IgE u serumu

Utvrđivanje postojanja atopije

Dijagnostika astme kod Dijagnostika astme kod starijih osobastarijih osoba

OSOBENOSTI:OSOBENOSTI:

Atipični simptomiAtipični simptomi bolesti bolesti (prisustvo drugih (prisustvo drugih hroničnih oboljenja pre svega HOBP)hroničnih oboljenja pre svega HOBP)

Delom ireverzibilna opstrukcija Delom ireverzibilna opstrukcija

Loša saradnja prilikom ispitivanja plućne Loša saradnja prilikom ispitivanja plućne funkcijefunkcije

Alergološka ispitivanja imaju manji Alergološka ispitivanja imaju manji dijagnostički značajdijagnostički značaj


Atipični simptomiAtipični simptomi bolesti bolesti (prisustvo drugih (prisustvo drugih hroničnih oboljenja pre svega HOBP)hroničnih oboljenja pre svega HOBP)

Delom ireverzibilna opstrukcija Delom ireverzibilna opstrukcija

Loša saradnja prilikom ispitivanja plućne Loša saradnja prilikom ispitivanja plućne funkcijefunkcije

Alergološka ispitivanja imaju manji Alergološka ispitivanja imaju manji dijagnostički značajdijagnostički značaj

Varijanta astme sa kašljemVarijanta astme sa kašljem


Kašalj je glavni simptom bolesti Kašalj je glavni simptom bolesti

Normalan fizikalni nalazNormalan fizikalni nalaz

Utvrdjivanje varijabilnosti plučne funkcijeUtvrdjivanje varijabilnosti plučne funkcije

Ispitivanje bronhijalne hiperreaktivnostiIspitivanje bronhijalne hiperreaktivnosti

Odredjivanje broja eozinofila u sputumu Odredjivanje broja eozinofila u sputumu


Kašalj je glavni simptom bolesti Kašalj je glavni simptom bolesti

Normalan fizikalni nalazNormalan fizikalni nalaz

Utvrdjivanje varijabilnosti plučne funkcijeUtvrdjivanje varijabilnosti plučne funkcije

Ispitivanje bronhijalne hiperreaktivnostiIspitivanje bronhijalne hiperreaktivnosti

Odredjivanje broja eozinofila u sputumu Odredjivanje broja eozinofila u sputumu

Dijagnostički algoriram u astmi

Epizodični simptomizviždanje, gušenje,

kašalj, osećaj teskobe

Ispitati plućnu funkciju

Opstrukcija u disajnimputevima_?

DA

Opstrukcija u disajnimputevima_?

Primena bronhodilatatora

DA

Reverzibilna Opstrukcija?



Opstrukcija u disajnimputevima

Negativan bronhodilatacijski test

DA


Negativan bronhodilatacijski test

Antiinflamacijsko lečenje i merenje PEF 2- 4nedelje

Reverzibilna opstrukcija

Dijagnostički algoriram u astmiDijagnostički algoriram u astmi

Opstrukcija Opstrukcija delimičnodelimičnoiili minimalno reverzibilnali minimalno reverzibilnanakon primene bronhodilatatoranakon primene bronhodilatatora

Teška, hroničnaUporna

ASTMADa li je dijagnoza astme najverovatnija?

Druga bolest

DA

NE

Algoritam za dijagnostikovanje astme

ALERGIJSKA

• pozitivni prick testovi

• inhalirani alergen aktivira ćelije

koje sadrže specifični IgE (mast

ćelije, makrofage, bazofile)

• sekrecija medijatora

“INTRINSINC”

• negativni kožni PRICK testovi

• ne postoji podatak o atopiji

• normalna serumska

koncentracija IgE

• udružena sa nosnom polipozom i

preosetljivošću na aspirin

• prethodi joj virusna infekcija

• teži klinički tok

Klasifikacija astme

Klasifikacija težine bolestiKlasifikacija težine bolesti

Simptomi Simptomi NoNoćni simptomićni simptomi FEVFEV1 1 iliili PEF PEF

44. stepen. stepen

Teška Teška stalna stalna

3. stepen3. stepen

Umerena Umerena stalnastalna

2. stepen2. stepen

Blaga Blaga stalnastalna

1. stepen1. stepen

povremenapovremena

stalnistalni

Ograničena Ograničena fizička aktivnostfizička aktivnost

svakodnevnisvakodnevniNapadi po naprezanjuNapadi po naprezanju

> 1 > 1 put nedeljno, ali put nedeljno, ali < 1 < 1 put dnevnoput dnevno

< 1 < 1 puta nedeljnoputa nedeljno

Bez simptoma i s Bez simptoma i s normalnim normalnim PEF PEF-om -om izmedju napadaizmedju napada

učestaliučestali

> 1 > 1 put put nedeljnonedeljno

> 2 > 2 puta mesečnoputa mesečno

2 2 puta puta mesečnomesečno2 2 puta puta mesečnomesečno

60% pred60% predvidjenogvidjenog

VariVarijabilnostjabilnost > 30% > 30%

60 - 80% pred60 - 80% predvidjenogvidjenog

VariVarijabilnostjabilnost > 30% > 30%

80% pre80% predvidjenogdvidjenog

VariVarijabilnost jabilnost 20 - 20 - 30%30%

80% pre80% predvidjenogdvidjenog

VariVarijabilnostjabilnost < 20% < 20%

Dovoljan je samo jedan od kriterijuma za rasporedjivanja u odredjenu kategorijuDovoljan je samo jedan od kriterijuma za rasporedjivanja u odredjenu kategoriju

Proceni težinu pre Proceni težinu pre lečenjalečenja

Lečenje astme

• Cilj lečenja astme je uspostavljanje i održavanje kontrole kliničkih manifestacija bolesti u dužem periodu

Stepeni kontrole astme GINA 2006

PokazateljiKontrolisana

(sve od sledećeg)

Delimično kontrolisana

(neki pokazatelj u bilo kojoj nedelji)

Nekontrolisana

Dnevni simptomiNema (dva puta ili manje/nedeljno)

Više od dva puta/nedeljno

Tri ili više pokazatelja delimično

kontrolisane astme u toku

bilo koje nedelje

Ograničena aktivnost

Nema Neka

Noćni simptomi/buđenje

Nema Neki

Potreba za lekovima za otklanjanje simptoma/hitno lečenje

Nema (dva puta ili manje/nedeljno)

Više od dva puta/nedeljno

Plućna funkcija (PEF ili FEV1)

Normalna<80% predviđenog

ili najbolje lične (ako se zna)

Egzacerbacije NemaJedna ili više/ godišnje

Bilo koje nedelje ‡

Lekovi za otklanjanje simptoma

Lekovi za prevenciju simptoma

Lekovi za lečenje Lekovi za lečenje astmeastme

Deo 4: Dugotrajno lečenje astme

StepStepenasti pristupenasti pristup

Izbor lečenja određuje se premaIzbor lečenja određuje se prema:: Težini astmeTežini astme

Terapiji koju bolesnik tada dobijaTerapiji koju bolesnik tada dobija

Farmakološkim svojstvima i dostupnosti Farmakološkim svojstvima i dostupnosti različitih vrsta lekovarazličitih vrsta lekova

EEkonomskim uslovimakonomskim uslovima

Trebalo bi uzeti u obzir kulturološke razlike i Trebalo bi uzeti u obzir kulturološke razlike i razlike u zdravstvenim sistemima.razlike u zdravstvenim sistemima.


Farmakološka terapijaFarmakološka terapija

Lekovi za kontrolu astme:Lekovi za kontrolu astme:

InhalInhalacioniacioni kkortiortikkosteroidosteroidii SSiistemstemski kski kortiortikkosteroidosteroidi i (prednison, prednisolon)(prednison, prednisolon)

KKromonromoni i (natrium kromoglikat, nedokromil natrium)(natrium kromoglikat, nedokromil natrium)

MetMetiillksksantantini (retardni)ini (retardni) DugodelujućiDugodelujući inhal inhalacioniacioni ββ22-agonist-agonisti i (salmeterol, formoterol)(salmeterol, formoterol)

Dugodelujući oralni Dugodelujući oralni ββ22-agonist-agonisti i (bambuterol)(bambuterol)

Modifikatori lModifikatori leukotrieneukotrienaa ((zileutonzileuton, zafirlukast, montelukast), zafirlukast, montelukast)



Lekovi za otklanjanje simptomaLekovi za otklanjanje simptoma::

Brzodelujući inhalacioni Brzodelujući inhalacioni ββ22-agonist-agonisti i (salbutamol, fenoterol, terbutanil)(salbutamol, fenoterol, terbutanil)

SSiistemstemskiski kortikosterodi kortikosterodi

AntiholinerAntiholinerggicici i (iptratropium)(iptratropium)

MetMetiillksksananttinini i

Kratkodelujući oralni Kratkodelujući oralni ββ22-agonist-agonisti i (salbutamol)(salbutamol)



INHALACIONI PUT IMA PREDNOSTINHALACIONI PUT IMA PREDNOST

Bolesnicima Bolesnicima je potrebno daje potrebno da RAZBIJU PREDRASUDERAZBIJU PREDRASUDE NAUČE DA RAZLIKUJU LEKOVENAUČE DA RAZLIKUJU LEKOVE NAUČE PRAVILNU PRIMENUNAUČE PRAVILNU PRIMENU KONTROLIŠU NAČIN INHALACIJEKONTROLIŠU NAČIN INHALACIJE

Korak 1 – Lek za otklanjanje simptomaKorak 1 – Lek za otklanjanje simptoma

Korak 1 Korak 2 Korak 3 Korak 4 Korak 5

Edukacija o astmi

Kontrola sredine u okruženju

Po potrebi brzode- lujući β2-agonist

Po potrebi brzodelujući β2-agonist

Opcije lekova za kontrolu

Izaberite jednu Izaberite jednuDodati jedan

ili više Dodati jedan ili

oba

Niska doza IKS*Niska doza IKS

plus dugodelujući β2-agonist

Srednja ili visoka doza IKS plus dugodelujući

β2-agonist

Oralni kortikosteroid (najniža doza)

Modifikatori leukotriena**

Srednja ili visoka doza IKS

Modifikator leukotriena

Lečenje saAnti-IgE

Niska doza IKS plus modifikator

leukotriena

Sporooslobađajući teofilin

Niska doza IKS plus

sporooslobađajući teofilin

Koraci u terapijismanjenjesmanjenje povećanjepovećanje

*IKS*IKS = inhalacioni kortikosteroidi= inhalacioni kortikosteroidi** Receptori antagonista ili inhibitori** Receptori antagonista ili inhibitori

• Bolesnici sa povremenim kratkim dnevnim Bolesnici sa povremenim kratkim dnevnim

simptomimasimptomima

• Preporučuju se inhalacioni kratkodelujući Preporučuju se inhalacioni kratkodelujući

ββ22-agonisti (-agonisti (Kategorija AKategorija A))

• AkoAko su simptomi če su simptomi češšći, i/ili se pogorći, i/ili se pogorššavaju avaju

periodično, bolesnicima je potrebna redovna periodično, bolesnicima je potrebna redovna

primena lekova za kontrolu (Korak 2 ili viprimena lekova za kontrolu (Korak 2 ili višše)e)

LeLečečenje za postizanje nje za postizanje kontrole astmekontrole astme

Korak 1 – Lek za otklanjanje simptomaKorak 1 – Lek za otklanjanje simptoma po potrebipo potrebi


Edukacija o astmi







oba




β2-agonist





Lečenje saAnti-IgE


leukotriena


Niska doza IKS plus




Korak 2 – Lek za otklanjanje simptomaKorak 2 – Lek za otklanjanje simptomaplus jedan lek za kontrolu plus jedan lek za kontrolu

• Niska doza inhalacionih kortikosteroida kao Niska doza inhalacionih kortikosteroida kao

inicijalninicijalnaa u svim starosnim grupama ( u svim starosnim grupama (Kategorija AKategorija A))

• Alternativni lek za kontrolu Alternativni lek za kontrolu jeje modifikator modifikator

leukotriena (leukotriena (Kategorija AKategorija A)) kod bolesnika koji kod bolesnika koji

ne mogu/ne žele da koriste inhalacione ne mogu/ne žele da koriste inhalacione

kortikosteroidekortikosteroide

Korak 2 – Lek za otklanjanje simptomaKorak 2 – Lek za otklanjanje simptomaplus jedan lek za kontroluplus jedan lek za kontrolu



Edukacija o astmi







oba




β2-agonist





Lečenje saAnti-IgE


leukotriena


Niska doza IKS plus




Korak 3 – Lek za otklanjanje simptomaKorak 3 – Lek za otklanjanje simptomaplus jedan ili dva za kontrolu plus jedan ili dva za kontrolu

• Za odrasle i adolescente, Za odrasle i adolescente, primeniprimeniti nisku dozu ti nisku dozu

inhalacionih kortikosteroida sa inhalacionim inhalacionih kortikosteroida sa inhalacionim

dugodelujućim βdugodelujućim β22-agonistom u fiksnoj kombinaciji -agonistom u fiksnoj kombinaciji

ili odvojene komponente ili odvojene komponente ((Kategorija AKategorija A))

• Inhalacija dugodelujućeg βInhalacija dugodelujućeg β22-agonista se ne sme -agonista se ne sme

koristiti kao monoterapijakoristiti kao monoterapija

Korak 3 – Lek za otklanjanje simptomaKorak 3 – Lek za otklanjanje simptomaplus jedan ili dva za kontroluplus jedan ili dva za kontrolu


• Povećati do srednjPovećati do srednjee doz dozee inhalacion inhalacionii

kortikosteroid kortikosteroid ((Kategorija AKategorija A))

• Niska doza inhalacionNiska doza inhalacionogog kortikosteroida kortikosteroida

kombinovana s modifikatorom leukotrienakombinovana s modifikatorom leukotriena

• Niska doza teofilina sa sporim oslobađanjem Niska doza teofilina sa sporim oslobađanjem

((Kategorija BKategorija B))

Dodatni Korak 3 – Opcije za adolescente Dodatni Korak 3 – Opcije za adolescente i odraslei odrasle


• Srednja ili visoka doza inhalacionog kortikosteroida Srednja ili visoka doza inhalacionog kortikosteroida

kombinovana sa dugodelujućim inhalacionim βkombinovana sa dugodelujućim inhalacionim β22-agonistom -agonistom

((Kategorija AKategorija A))

• Srednja ili visoka doza inhalacionog kortikosteroida Srednja ili visoka doza inhalacionog kortikosteroida

kombinovana sa modifikatorom leukotriena kombinovana sa modifikatorom leukotriena ((Kategorija AKategorija A))

• Niska doza sporooslobađajućeg teofilina uz srednjuNiska doza sporooslobađajućeg teofilina uz srednju ili ili

visoku dozu inhalacionog kortikosteroida visoku dozu inhalacionog kortikosteroida kombinovanakombinovana s s

dugodelujućim inhalacionim βdugodelujućim inhalacionim β22-agonistom -agonistom ((Kategorija BKategorija B))

Korak 4 – Lek za otklanjanje simptoma Korak 4 – Lek za otklanjanje simptoma plus dva ili više lekova za kontroluplus dva ili više lekova za kontrolu



Edukacija o astmi







oba




β2-agonist





Lečenje saAnti-IgE


leukotriena


Niska doza IKS plus




Korak 5 – Lek za otklanjanje simptomaKorak 5 – Lek za otklanjanje simptomaplus dodatne opcije lekova za kontrolu plus dodatne opcije lekova za kontrolu

• Dodavanje oralnDodavanje oralnihih kortikosteroida kortikosteroida drugim drugim lekovima za lekovima za

kontrolu može biti efikasno (kontrolu može biti efikasno (Kategorija DKategorija D), ali je povezano ), ali je povezano

sasa te tešškimkim neželjenim efektima neželjenim efektima ((Kategorija AKategorija A))

• Dodavanje anti-IgE drugim lekovima za kontrolu poboljšava Dodavanje anti-IgE drugim lekovima za kontrolu poboljšava

kontrolu alergijske astme, ako se kontrola kontrolu alergijske astme, ako se kontrola

ne postiže drugim lekovima ne postiže drugim lekovima ((Kategorija AKategorija A))

Korak 5 – Lek za otklanjanje simptoma Korak 5 – Lek za otklanjanje simptoma plus dodatne opcije lekova za kontroluplus dodatne opcije lekova za kontrolu


• Kada se postigne kontrola neophodno je dalje Kada se postigne kontrola neophodno je dalje

praćenje radi:praćenje radi:

– Održavanja kontroleOdržavanja kontrole

– Utvrđivanja najnižeg koraka/doze lečenjaUtvrđivanja najnižeg koraka/doze lečenja

• Kontrolu astme prati zdravstveni radnik i bolesnikKontrolu astme prati zdravstveni radnik i bolesnik

LeLečečenje za odrnje za održžavanje avanje kontrole astmekontrole astme

• Ako je kontrola na srednjoj do visokoj dozi inhalacionih Ako je kontrola na srednjoj do visokoj dozi inhalacionih

kortikosteroida: smanjivati dozu za 50% u intervalima kortikosteroida: smanjivati dozu za 50% u intervalima

od 3 meseca od 3 meseca ((Kategorija BKategorija B))

• Ako je kontrola na niskoj dozi inhalacionih kortikostero-Ako je kontrola na niskoj dozi inhalacionih kortikostero-

ida: preći na doziranje jednom dnevno ida: preći na doziranje jednom dnevno ((Kategorija AKategorija A))

Korak na dole u lečenju kontrolisane Korak na dole u lečenju kontrolisane astmeastme

LeLečečenje za odrnje za održžavanje avanje kontrole astmekontrole astme

Kontrolisana

Delimično kontrolisana

Nekontrolisana

EgzacerbacijaEgzacerbacija

Stepen kontroleStepen kontrole

Održati i naći najniži korakza kontrolu

Razmotriti korak nagore do postizanja kontrole

Korak nagore do postizanja kontrole

LečitiLečiti egzacerbacijuegzacerbaciju

Terapijsko delovanjeTerapijsko delovanje

Koraci u terapiji

Smanjenje Povećanje

Korak

1Korak

2Korak

3Korak

4Korak

5

Sm

anje

nje

Po

veća

nje

Za decu stariju od 5 godina, adolescente i odrasle osobeZa decu stariju od 5 godina, adolescente i odrasle osobe

Šestodelni program lečenja astme

Deo 5Deo 5: : LečenjeLečenje teških pogoršanja teških pogoršanja

Teška pogoršanja ugrožavaju život Teška pogoršanja ugrožavaju život bolesnika i hitno se zbrinjavajubolesnika i hitno se zbrinjavaju

Lečenje mora biti ekspeditivno i Lečenje mora biti ekspeditivno i bezbednije se sprovodi u bolnici ili bezbednije se sprovodi u bolnici ili odeljenjima za opservaciju hitnih stanjaodeljenjima za opservaciju hitnih stanja

Odeljenje za urgentno zbrinjavanje

Akutni napad astmeOdeljenje za urgentno zbrinjavanje

Akutni napad astme

Dobar odgovor

Posmatranje najmanje 1 h

Ako stanje stabilno,

otpust kući

Prva procenaAnamneza, fizički pregled, PEF ili FEV1

Početno lečenjeBronhodilatatori; O2 prema potrebi

Nepotpun/Loš odgovor

Dodati sistemske kortikosteroide

Dobar odgovor

Otpust kući

Loš odgovor

Prijem u bolnicu

Respiracijska insuficijencija

Prijem u OIN

Kućno lečenje pogoršanja astme

Procena težinePEF < 80% najbolje vrednostiKlinički znaci pogoršanja: kašalj, gušenjeZviždanje, koriste pomoćnu disajnu muskulaturuPočetno lečenje

Inhalacija beta 2 agonistasvakih 20 min. u toku prvog sata

Kontrolno merenje PEF-a i procena odgovoranakon inhalacije

• Kratkodelujući -2 agonisti 2-4 inhalacije svakih 20 minuta tokom prvog sata pogoršanja

• Antiholinergici ?

Ukoliko je posle primenjene terapije PEF >80% od najbolje lične vrednosti u toku prvog sata i održava se naredna 4 sata:

• Nastaviti primenu kratkodelujućih -2 agonista 2 inhalacije svaka 3-4 sata

TerapijaBlago pogoršanje

Terapija

• Kratkodelujući -2 agonisti 2-4 inhalacije svakih 20 minuta tokom prvog sata pogoršanja

• Antiholinergici ?

• Ukoliko je posle primenjene terapije PEF 60- 80% od najbolje lične vrednosti i održava se 4 sata:

• Nastaviti primenu kratkodelujućih -2 agonista 2 inhalacije svaka 3-4 sata

• oralni kortikosteroidi: 0,5-1 mg/kg prednizolona u jednoj dozi 7 dana

Umereno pogoršanje

Terapija• Kratkodelujući -2 agonisti 4-10 inhalacija u

prvom satu pogoršanja

Ukoliko je posle primenjene terapije PEF <60% od najbolje lične vrednosti i ne popravlja se u toku prvog sata:

• oralni kortikosteroidi: 0,5-1 mg/kg u jednoj dozi UKOLIKO NE DOLAZI DO POBOLJŠANJA odmah ponoviti inhalaciju beta 2 agonista

• ! Transport u bolnicu radi hitnog lečenja !

Teško pogoršanje

AKUTNI TEŠKI NAPAD ASTME

Fizikalni nalaz

•Produžen ekspirijum-inspirijumski vizing,tiha pluća•oslabljen disajni šum, hipersonornost•upotreba pomoćne disajne muskulature•smanjena pokretljivost dijafragme•dispnoja koja otežava govor•cijanoza- kasni alarmantni znak•tahipnoja RF veća od 28/min•tahikardija Fr. veća od 110/min•paradoksni puls •zamor respiratornih mišićakomplikacije

PNEUMOTORAKSMEDIJASTINALNI ILI SUBKUTANI EMFIZEM

Lečenje teškog napada astme

•Inhalacija kratkodelujućih beta 2 agonista prekoAparata za inhalaciju, jedna doza na 20 min. u toku prvog sata ili kontinuirano do prekida napada

•Inhalacija antiholinergika (0.5 do 1.0mg u pojedinačnoj dozi

•Kiseonik do postizanja saturacije O2 >90% (95%kod dece)(2 do 4 l/min)

•Sistemski kortikosteroidi 60 do 80mg u bolusu na 6 do 8 sati

•Intravenska primena teofilina•Primena sedativa je kontraindikovana

LEČENJE TEŠKOG NAPADA ASTME

TeofiliniDoza opterećenja: 5.6 do 6 mg/kg ITM u infuz. 30 min.Doza održavanja: 0.6 do 0.9mg/kg/sat

Dozu opterećenja izostaviti:

•Ako je primao teofilinske preparate•ako pokazuje znake toksičnosti teofilina

Dozu opterećenja smanjiti

•Ako redovno uzima retardni teofilin, a ne pokazuje znake toksičnosti(2.5 mg/kg)•kod srčane insuficijencije •kod pneumonije•kada je Pa 02 manji od 8 kPa

0.4

Dozu opterećenja povećati •Kod pušača 1.5

0.8

x

x

x

NE KORISTITI U AKUTNOM NAPADU

• Antibiotike (izuzev ukoliko je prisutna visoka temperatura sa iskašljavanjem purulentnog sputuma i verifikovana pneumonija)• Fizikalnu terapiju• Sekretolitike i antitusike• Agresivnu hidraciju• Sedative ili hipnotike

• Adrenalin parenteralno

•OBAZRIVO U AKUTNOM NAPADU• Teofilinski preparati i.v.

(obazrivo, i u bolničkim uslovima)

Procena težine akutnog napada

Postoji kontrakcija m.stenocleidom.

Jako, ispirijum. i ekspirijumsko

Povišena, a u najtežim napadima snižena

Prisutna

Jako, čujno u toku čitavog ekspirijuma

Povišena

Odsutna

Na kraju ekspirijuma

Povišena

Upotreba pomoćne disajne muskulature

Sviranje u grudima

Frekvencija disanja

OrtopnejaReči

Više voli da sediPojedine fraze

Može da ležiU rečenicama

Položaj telaGovori

U miruPri govoruPri hoduDispneja

TEŽAK NAPADUMEREN NAPAD

BLAG NAPAD

Algoritam za lečenje akutnog napada astme

Proceniti težinu pogoršanja astme

Inicijalna terapija

•Inhalacija kratkodelujućih beta2-agonista: 3x2 pritiska MDR u intervalima od 20 minuta

• ili jedna doza (0,5 ml) preko nebulizatora u prvom satu napada

• Dobar odgovor

•Bez wheezinga i otežanog disanja

•Odgovor na beta2-agoniste traje duže od 4

sata

•Nastaviti beta2-agoniste 4x2 u prvih 48h, do 7

dana ukupno

Kontaktirati lekara radi daljeg praćenja

Nekompletan odgovor

• Održavaju se wheezing i teškoće sa disanjem

•Odgovor na beta2-agoniste traje kraće od 4 sata

•Nastaviti beta2-agoniste

•Dodati oralne kortikosteroide

Slab odgovor

•Izražen wheezing i teškoće sa disanjem

•Ponoviti beta2-agoniste, 3 ihhalacije na 20 min u

prvom satu

•Dodati sistemske kortikosteroide

Kontaktirati lekara odmah radi daljih

instrukcija

Uputiti u bolnicu. Dati kiseonik.

ZONSKI SISTEM PRAĆENJA LEČENJA

CRVENA ZONA – PEF je < od 50% simptomi su prisutni i pri mirovanju,

aktivnosti su veoma ograničene.

ŽUTA ZONA – PEF od 50-80%, aktivnost je smanjena, simptomi prisutni danju i u

toku noći, nepodnošenje fizičkog zamaranja. Dnevne varijacije PEF-a od 20-

30%.

ZELENA ZONA – PEF od 80-100% najbolje lične vrednosti. Svakodnevne aktivnosti bez ograničenja, simptomi minimalni ili ih nema,

nema poremećaja spavanja.

Astma je dobro

regulisana

Pojava simptoma

Hitno potražiti

medicinsku pomoć


Deo 6Deo 6: : RRedovno praćenjeedovno praćenje

Stalno praćenje je važno da bi se ostvarili ciljevi Stalno praćenje je važno da bi se ostvarili ciljevi terapije. terapije.

Na kontrolnim pregledima se prate:Na kontrolnim pregledima se prate:

Zapisi simptoma i PEF-a kod kuće Zapisi simptoma i PEF-a kod kuće Tehnika primene lekovaTehnika primene lekova Faktori rizika i njihova kontrolaFaktori rizika i njihova kontrola

Kada se astma reguliše, kontrolni pregledi se Kada se astma reguliše, kontrolni pregledi se obavljaju redovno (u intervalu od 1 do 6 meseci)obavljaju redovno (u intervalu od 1 do 6 meseci)


Astma se može efikasno regulisati, iako se ne Astma se može efikasno regulisati, iako se ne može izlečitimože izlečiti

Program efikasnog lečenja obuhvata edukaciju, Program efikasnog lečenja obuhvata edukaciju, objektivno ispitivanje funkcije pluća, kontrolu objektivno ispitivanje funkcije pluća, kontrolu spoljašnjih faktora i farmakološku terapijuspoljašnjih faktora i farmakološku terapiju

Preporučuje sePreporučuje se Stepenasti pristup u farmakoterapiji. Cilj je da se Stepenasti pristup u farmakoterapiji. Cilj je da se

postigne kontrola astme sa što je moguće manje postigne kontrola astme sa što je moguće manje lekovalekova


Svi oblici osim intermitentne blage astme efikasnije se kontrolišu suzbijanjem inflamacije, a ne samo lečenjem akutnog bronhospazma

Pri izboru terapije treba uzeti u obzir kulturološke razlike i različite sisteme zdravstvene zaštite

• CILJ: Postići i održati kontrolu bolesti.

• REALNOST: Kod većine bolesnika perzistiraju simptomi bolesti koji se odražavaju na kvalitet života.

AstmaAstma AstmaAstma AstmaAstma AstmaAstma



AstmaAstma AstmaAstma






AstmaAstma AstmaAstma







AstmaAstma AstmaAstma AstmaAstma

AstmaAstma

Health & Medicine

Bronhijalna astma