Cap nhat 2014_chan_doan_dieu_tri_suy_tim

CẬP NHẬT 2014 VỀ

CHẨN ĐOÁN VÀ

ĐIỀU TRỊ SUY TIM

PGS. TS. Phạm Nguyễn Vinh

Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch

Bệnh viện Tim Tâm Đức

Viện Tim Tp. HCM

1

Cn 2014 về chẩn đoán và điều trị suy tim

Định nghĩa suy tim

• Suy tim là một hội chứng lâm sàng phức tạp do tổn

thương cấu trúc hoặc chức năng đổ đầy thất hoặc tống

máu.

• Biểu hiện lâm sàng chính của suy tim là mệt và khó

thở.

TL: Yancy CW et al. 2013 ACCF/AHA Guideline for the Mangement of Heart Failure.

DOI: 10.1016/j.jacc.2013.05.019 2


Các định nghĩa suy tim tâm thu (HFr EF) và suy

tim với phân suất tống máu bảo tồn (HFp EF)

TL: Yancy CW et al. 2013 ACCF/AHA Guideline for the Mangement of Heart Failure. DOI: 10.1016/j.jacc.2013.05.019 3


Các vấn đề hiện nay của suy tim

• Sinh lý bệnh: mô hình tiến triển của suy tim

• Chẩn đoán: vị trí của chất chỉ điểm sinh học

• Điều trị suy tim tâm thu: kéo dài đời sống bằng giảm

tần số tim

• Điều trị suy tim với phân suất tống máu bảo tồn

• Hướng nghiên cứu tương lai

4


Sinh

bệnh học

suy tim

TL: Mann DL.In Braunwald’s Heart

Disease, 9th ed, 2012, Elsevier, p.488

5

SNS: sympathetic nervous systemRAS: renin angiotensin system


Hoạt hóa hệ giao cảm/suy tim

6TL: Mann DL.In Braunwald’s Heart Disease, 9th ed, 2012, Elsevier,p.488

AR: adrenoreceptor

RAS: renin angiotensin system


Hoạt hóa hệ renin-angiotensin-

aldosterone/suy tim

TL: Nohria A et al. In Colluci WS (ed): Atlas of Heart Failure, 4th ed Philadelphia Current Medicine 2005

7


Chẩn đoán suy tim: có vai trò

của chất chỉ điểm sinh học?

8


Chẩn đoán suy tim

TL: McMurray JJV et al. Euro. H. Journal (2012); 33: 1787-1847

9

Chẩn đoán suy tim tâm thu: 3 điều kiện

-TC/ CN

-TC/ thực thể

-Giảm PXTM

Chẩn đóan suy tim tâm trương: 4 điều kiện

-TC/ CN

-TC/ thực thể

-PXTM bảo tồn

-Chứng cứ bệnh cấu trúc cơ tim (dầy TTr, nhĩ trái lớn) và/hoặc rối lọan

chức năng tâm trương


Qui trình chẩn đoán suy tim có đo

peptide bài niệu/ bệnh nhân có triệu

chứng cơ năng gợi ý suy tim

10

• TL: Dickstein K. et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008. Eur. Heart J 2008; 29: 2388-2442

Khám lâm sàng, ECG, phim ngực siêu âm tim

NT- pro BNP; BNP

Ít khả năng suy tim Chẩn đoán chưa chắc chắn

Khả năng cao suy tim mạn


NT-proBNP, BNP: hữu ích trong

chẩn đoán cấp cứu khi lâm sàng suy

tim không chắc chắn (IIa, A)

TL: Jessup M et al. 2009 Focused update: ACC/ AHA Guidelines for the Diagnosis and Management of Heart Failure in Adults. Circulation 2009; 119: 1977-2016

11


Khả năng chẩn đoán của khảo sát

hình ảnh không xâm nhập

TL: Friedrich MG. J Am Cardiol Img 1: 652, 2008 12


Nguyên nhân suy tim (1)

1. Bệnh cơ tim dãn nở: TMCB, bệnh van tim, THA…

2. Bệnh cơ tim gia đình (Familial Cardiomyopathies)

3. Bệnh cơ tim do chuyển hoá và nội tiết

- Béo phì, đái tháo đường, bệnh tuyến giáp

- Bệnh cực đại đầu chi và bệnh thiếu hormone tăng trưởng (GH)

4. Bệnh cơ tim do độc chất

- BCT do rượu

- BCT do cocaine

- BCT liên quan đến điều trị ung thư: anthracyclines, trastuzumab, cyclophosphamide, taxoids, mitomycin –C, 5-fluorouracil, interferons

TL: Yancy CW et al. 2013 ACCF/AHA Guideline for the Mangement of Heart Failure. DOI: 10.1016/j.jacc.2013.05.01913


Nguyên nhân suy tim (2)

5. Bệnh cơ tim do nhịp tim nhanh

6. Viêm cơ tim: virus, hội chứng suy giảm miễn dịch bệnh Chagas, quá mẫn

7. Thấp tim và các rối loạn mô liên kết khác

8. Bệnh cơ tim chu sinh

9. Bệnh cơ tim do quá tải sắt

10. Amyloidosis

11. Sarcoidosis

12. Bệnh cơ tim do stress (Takotsubo)

TL: Yancy CW et al. 2013 ACCF/AHA Guideline for the Mangement of Heart Failure. DOI:

10.1016/j.jacc.2013.05.019 14


Các yếu tố có khả năng làm nặng

suy tim• Không tiết chế

• Giảm thuốc điều trị ST không đúng

• NMCT; thiếu máu cơ tim

• Loạn nhịp (nhanh, chậm)

• Nhiễm trùng

• Thiếu máu

• Khởi đầu sử dụng các thuốc có thể làm nặng suy tim:

– Ức chế calci (verapamil, diltiazen)

– Chẹn beta

– Kháng viêm không steroid

– Thuốc chống loạn nhịp (nhóm I, sotalol- nhóm III)

• Uống rượu

• Có thai

• Huyết áp tăng cao

• Hở van cấp 15


Bệnh sử và khám thực thể bệnh nhân suy tim (1)

16

History Comments

Các dấu hiệu gợi ý nguyên nhân suy tim (ST) Hỏi kỹ tiền sử gia đình

Các nguyên nhân suy tim nêu trên

Thời gian bệnh Bệnh nhân mới bị suy tim TTh có thể hồi phục

theo thời gian

Độ nặng và khởi phát khó thở và mệt

Các triệu chứng: đau ngực, khả năng gắng sức,

vận động, tình dục

Phân độ NYHA, các triệu chứng TMCB

Chán ăn, no sớm, giảm cân Triệu chứng tiêu hoá thường gặp ở ST. Suy kiệt

do tim là dấu tiên lượng xấu

Tăng cân Tăng cân nhanh: quá tải thể tích

Hồi hộp, gần ngất, số lần ICD Hồi hộp: rung nhĩ cơn hay cơn nhịp nhanh thất

Các triệu chứng gợi ý thiếu máu não thoáng

qua hoặc huyết khối thuyên tắc

Xuất hiện ở chứng hoặc phù ngoại vi

Rối loạn thở về đêm, vấn đề giấc ngủ


Bệnh sử và khám thực thể

bệnh nhân suy tim (2)

17

Nhập viện vì suy tim: lần mới đây, có

thường xuyên

Có ngưng thuốc trị ST

Các thuốc có thể làm nặng ST

Chế độ ăn

Tuân thủ điều trị


Bệnh sử và khám thực thể

bệnh nhân suy tim (3)• BMI, chứng cứ giảm cân

• Huyết áp (nằm, đứng)

• Mạch

• Áp lực động mạch cổ lúc nghỉ và sau ấn bụng

• Âm thổi, tiếng tim, mỏm tim

• Thất phải nhô cao; ran phổi; TDMP

• Gan lớn, cổ chướng

• Phù ngoại vi: nhiệt độ chi dưới

18


Trắc nghiệm giúp chẩn đoán/

ST (1)Loại I

1. Huyết đồ, tổng phân tích nước tiểu, điện giải đồ BUN,

creatlnine, glucose, lipid máu, chức năng gian, TSH và FT4

(MCC: C)

2. Theo dõi hàng loạt: điện giải đồ, chức năng thận (MCC: C)

3. ECG 12 CĐ (MCC: C)

Loại IIa

1. Tầm soát hemochromatosis, HIV (MCC: C)

2. Các trắc nghiệm tìm: bệnh lý khớp, amyloidosis,

pheochromocytoma (khi có nghi ngờ) (MCC: C)

19TL: Yancy CW et al. 2013 ACCF/AHA Guideline for the Mangement of Heart Failure. DOI: 10.1016/j.jacc.2013.05.019


Trắc nghiệm giúp chẩn đoán/ ST (2)


• Bệnh nhân ngoại trú

Loại I:

1. BNP, NT- proBNP (MCC: A) giúp chẩn đoán

2. BNP hoặc NT-proBNP: lượng định độ nặng và tiên lượng

(MCC: A)

Loại IIa

1. BNP hoặc NT- proBNP: hướng dẫn điều trị tối ưu (MCC: B)

Loại IIb

1. BNP hoặc NT- proBNP giúp giảm nhập viện hoặc tiên lượng tử

vong: chưa chắc chắn (MCC: B)

2. Các chỉ điểm sinh học tim mới (ST2, Galectin-3): tổn thương cơ

tim, sợi hoá (MCC: B)


Trắc nghiệm giúp chẩn đoán/ ST (3)

Loại I

1. BNP hoặc NT-proBNP giúp chẩn đoán

(MCC: A)

2. BNP hoặc NT- proBNP và/hoặc

Troponins tim: tiên lượng và độ nặng

bệnh nhân ST cấp

21TL: Yancy CW et al. 2013 ACCF/AHA Guideline for the Mangement of Heart Failure. DOI: 10.1016/j.jacc.2013.05.019


Chất chỉ điểm sinh học mới trong

suy tim

• Soluble ST2, galectin-3

• Giúp khảo sát tình trạng sợi hoá cơ

tim

• Hiệu quả:

–Tiên đoán tái nhập viện và tử vong

–Giá trị tiên lượng bệnh

22


Fard A , Maisel A Eur Heart J 2013;34:419-421

Biomarkers in Heart Failure

Fard A , Maisel A Eur Heart J 2013;34:419-421 23


Mục tiêu điều trị suy tim

• Giảm tử vong

• Cải thiện triệu chứng, chất lượng cuộc sống,

tăng khả năng gắng sức, giảm số lần nhập viện

• Phòng ngừa tăng tổn thương cơ tim; giảm tái

cấu trúc cơ tim

24


Điều trị không thuốc

• Hướng dẫn bệnh nhân có thể tự chăm sóc, hiểu biết về tật bệnh, triệu chứng bệnh bắt đầu nặng hơn.

• Hiểu biết về điều trị, tác dụng không mong muốn của thuốc.

• Thay đổi lối sống: giảm cân, ngưng thuốc lá, không uống rượu, bớt mặn (bớt Natri), tập thể dục, hạn chế nước (suy tim nặng)

25


Các giai đoạn trong sự tiến triển của suy tim

26

Giai ñoaïn A

Nguy cô cao suy tim

khoâng beänh tim thöïc

theå hoaëc trieäu chöùng

cô naêng suy tim

Giai ñoaïn B

Coù beänh tim

thöïc theå

nhöng khoâng

trieäu chöùng

suy tim

Giai ñoaïn C

Coù beänh tim thöïc

theå tröôùc kia hoaëc

hieän taïi coù trieäu

chöùng cô naêng suy

tim

Giai ñoaïn D

Suy tim khaùng trò,

caàn can thieäp ñaëc

bieät

Td:

. THA

. beänh xô vöõa ñoäng

maïch

. ÑTÑ

. beùo phì

. hoäi chöùng chuyeån hoùa

hoaëc

. beänh nhaân söû duïng

thuoác ñoäc vôùi tim; tieàn

söû coù beänh cô tim

Td:

. Tieàn söû

NMCT

. Taùi caáu

truùc thaát

traùi

. Beänh van

tim khoâng

trieäu chöùng

cô naêng

Td: b/n coù

beänh tim

thöïc theå

keøm

khoù thôû,

meät giaûm

gaéng söùc

Td: b/n coù trieäu

chöùng cô naêng

raát naëng luùc

nghæ maëc duø

ñieàu trò noäi toái

ña (nhaäp vieän

nhieàu laàn, xuaát

vieän caàn bieän

phaùp ñieàu trò

ñaëc bieät)

Beänh

tim

thöïc

theå

Tieán

trieån

ñeán

trieäu

chöùn

g cô

naêng

suy

tim

Trieäu

chöùng

cô

naêng

khaùng

trò luùc

nghæ

Coù nguy cô suy tim Suy tim

TL : Hunt SA et al. ACC/AHA 2005 Guideline update for chronic heart failure. Circulation 2005; 112 Sept


Các biện pháp điều trị/giai đoạn của suy tim

TL: Jessup M, Brozena S. N Engl J Med 348: 2007, 2003 27


Ức chế men chuyển/ suy tim tâm thu

(Loại I, MCC:A)

• Tất cả bệnh nhân có PXTM ≤ 40%

• Chống chỉ định:

– Tiền sử phù mạch

– Hẹp ĐM thận 2 bên

– K + > 5 mmol/L

– Creatinine máu > 220 mmol/L (~2,5mg/L)

– Hẹp van ĐMC nặng

• Liều từ thấp đến cao- Thử lại creatinine 2 tuần sau

• Ngưng UCMC nếu

creatinine tăng ≥ 50% trị số ban đầu (hoặc K+> 5.5 mmol/L)

28


Chẹn bêta/ suy tim tâm thu

(Loại I, MCC: A)

• Tất cả bệnh nhân có PXTM ≤ 40%, NYHA II →IV

• Đã được dùng liều đầy đủ UCMC hoặc chẹn thụ thể AG II ± đối kháng aldoslerone

• Lâm sàng đang ổn định

• Không bị:

– Suyễn

– Blốc NT II,III, hội chứng suy nút xoang, nhịp xoang chậm (< 50/phút)

29


Các nghiên cứu chứng minh hiệu

quả của chẹn bêta / suy tim tâm thu

• CIBIS II (bisoprolol), COPERNICUS

(carvedilol), MERIT- HF (metoprolol CR/XL)

• SENIORS ( nebivolol)

• COMET (carvedilol)

30


Các thuốc đối kháng aldosterone/

suy tim tâm thu (Loại I, MCC: B)

• PXTM ≤ 35%, NYHA III- IV, đã sử dụng liều

tốt nhất chẹn bêta và UCMC


– K + > 5 mmol/L

– Creatinine máu > 220 Mmol/L (~2.5 mg/dL)

– Dùng chung viên Kali

– Phối hợp với UCMC và chẹn thụ thể angiotensin II

31


Liều lượng thuốc đối kháng

aldosterone/ chức năng thận


DOI: 10.1016/j.jacc.2013.05.01932


Các thuốc chẹn thụ thể

angiotensin II/ suy tim tâm thu

• Loại I, MCC A:bệnh nhân có PXTM ≤ 40% vẫn còn triệu chứng cơ năng dù liều tối đa UCMC và chẹn bêta

• Loại I, MCC B: thay thế khi bệnh nhân không dung nạp được UCMC


• Tương tự UCMC, ngoại trừ phù mạch

• Bệnh nhân đang sử dụng UCMC và đối kháng aldosterone

33

TL: Dickstein K. et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008. Eur. Heart J 2008; 29: 2388-2442


34

Các chẹn thu thể AG II/ suy tim

• Candesartan ( liều lượng 8mg-32 mg/ngày)

• Valsartan (liều lượng 80mg-320mg/ngày)

• Losartan (liều lượng 100mg-150mg/ngày)


Hydralazine và Isosorbide dinitrate

(H – ISDN)/ Suy tim tâm thu

• Loại IIa, MCC B

• Khi không dung nạp UCMC và chẹn

thụ thể AG II

35


Digoxin/ Suy tim tâm thu

• Loại I, MCC C:

–PXTM ≤ 40%, có triệu chứng cơ năng kèm

rung nhĩ

• Loại IIa, MCC B:

–PXTM ≤ 40%, có triệu chứng cơ năng, nhịp

xoang

36



Lợi tiểu/ suy tim tâm thu

• Loại I, MCC B: suy tim kèm triệu chứng

cơ năng của sung huyết

37


38

Liều lượng lợi

tiểu thường sử

dụng điều trị suy

tim (tâm thu,

tâm trương,

mạn, cấp)

TL: McMurray JJV et al. Euro. H. Journal

(2012); 33: 1787-1847


Cách sử dụng lợi tiểu/ suy tim tâm thu

• Liều lượng: thay đổi theo từng bệnh nhân và tình

trạng lâm sàng

• Lợi tiểu quai:rất hiệu quả

• Lợi tiểu:

– Lợi tiểu:hoạt hoá hệ renin. Angiotensin- aldosterone →

nên phối hợp với UCMC hoặc chẹn thụ thể AG II

39


40

Các thuốc được

chứng minh kéo

dài đời sống b/n

suy tim tâm thu

mạn hoặc sau

NMCT

TL: McMurray JJV et al. Euro. H.

Journal (2012); 33: 1787-1847


Hiệu quả điều trị thuốc GĐC của suy tim

tâm thu dựa trên các nghiên cứu phân

phối ngẫu nhiên


DOI: 10.1016/j.jacc.2013.05.01941


Điều trị suy tim với chức năng

thất trái bảo tồn

• Nghiên cứu CHARM- Preserved (3023 bệnh nhân): candesartan không giảm có ý nghĩa tiêu chí chính (tử vong tim mạch, suy tim)

• Nghiên cứu PEP- CHF (850 bệnh nhân perindopril): giảm có ý nghĩa tử vong tim mạch và suy tim/ 1 năm

• Lợi tiểu: giảm triệu chứng

• Kiểm soát tốt THA và TMCB cơ tim, tần số thất, RN

42



Tại sao tần số tim chậm

giúp cải thiện tiên lượng

bệnh nhân?

43


44

Nghiên cứu điều trị suy tim tâm thu

bằng thuốc (ức chế kênh If

(ivabradine)


Tiêu chí gộp chính(Tử vong tim mạch hoặc nhập viện vì suy tim nặng hơn)

45

0 6 12 18 24 30

40

30

20

10

0

18%

Cumulative frequency (%)

Placebo

Ivabradine

HR = 0.82 (0.75–0.90) P < 0.0001

Swedberg K, et al. Lancet. 2010;online August 29.Months


46

Tử vong về suy tim

26%

0 6 12 18 24 30

10

5

0

HR = 0.74 (0.58–0.94) P = 0.014

Placebo

Ivabradine

Swedberg K, et al. Lancet. 2010;online August 29. Tháng

Cumulative frequency (%)


47

• TL: McMurray JJV et al. Euro. H. Journal (2012); 33: 1787-1847

Kiểm soát

tần số

thất/b/n

suy tim có

kèm rung

nhĩThay digoxin bằng chẹn beta

(hoặc UC cali giảm tần số tim)

Suy tim tâm thu Suy tim PXTM bảo tồn

Chẹn beta ức chế calci giảm tần số tim (

hoặc chẹn beta)

Tần số thất kiểm soát

được ?


được ?

không khôngcó có

Thêm digoxin Thêm digoxin


được ?


được ?

không cócó không

Thay digoxin bằng

amiodarone


được ?


được ?

không có có không

Điều trị duy trìCân nhắc kỹ nút nhĩ thất

Hội chẩn chuyên gia

Cân nhắc kỹ nút nhĩ thất

Hội chẩn chuyên gia


Điều trị suy tim bằng phẫu

thuật và dụng cụ

48


Khuyến cáo sử dụng máy phá

rung cấy được/ b/n suy tim

49TL: McMurray JJV et al. Euro. H. Journal (2012); 33: 1787-1847

Khuyến cáo Loại MCC

Phòng ngừa thứ phát

ICD/loạn nhịp thất kèm rối loạn huyết động, khả năng sống >

1 năm, chức năng còn tốt, giúp giảm đột tử

I A

Phòng ngừa tiên phát

ICD/ NYHA II- IV kèm PXTM ≤ 35% mặc dù ≥ 3 tháng điều

trị nội tối ưu, khả năng sống > năm, chức năng còn tốt, giúp

giảm đột tử

Bệnh tim TMCB: > 40 ngày sau NMCT cấp

Bệnh tim không TMCB

I

I

A

B


Khuyến cáo sử dụng CRT/ b/n suy tim NYHA

III, IV(NYHA IV phải không nằm bệnh viện

50• TL: McMurray JJV et al. Euro. H. Journal (2012); 33: 1787-1847


QRS dạng blốc nhánh trái

CRT-P/CRT-D/ nhịp xoang QRS ≥ 120 ms dạng blốc

nhánh trái, PXTM ≤ 35%, khả năng sống > 1 năm,

chức năng tốt

I A

QRS không dạng blốc nhánh trái

CRT-P/CRT-D/ b/n nhịp xoang QRS ≥ 150 ms,

PXTM ≤ 35%, sống trên 1 năm, chức năng tốt

IIa A


Khuyến cáo sử dụng CRT/ b/n

suy tim NYHA II


QRS dạng blốc nhánh trái

CRT hoặc tốt hơn CRT-D: b/n nhịp xoaong QRS

≥ 130 ms dạng blốc nhánh trái, PXTM ≤ 30%,

khả năng sống ≥ 1 năm chức năng tốt

I A

QRS không dạng blốc nhánh trái

QRS cần ≥ 150 ms

IIa A

51

TL: McMurray JJV et al. Euro. H. Journal (2012); 33: 1787-1847


Điều trị bằng dụng cụ suy tim tâm thu GĐ C (1)


ICD giúp phòng ngừa tiên phát đột tử/ PXTM ≤ 35%, 40 ngày sau NMCT và NYHA II- III; khả năng sống 1 năm

CRT/ b/n có PXTM ≤ 35%, nhịp xoang, blốc nhánh trái với QRS ≥ 150 ms. NYHA II, III hoặc NYHA IV ngoại trú

ICD giúp phòng ngừa tiên phát đột tử/ b/n có PXTM ≤ 30%, 40 ngày sau NMCT, NYHA 1 dưới điều trị kèm khả năng sống > 1 năm

CRT/ b/n có PXTM ≤ 35%, nhịp xoang, QRS ≥ 150 ms không kèm blốc nhánh trái, NYHA III hoặc NYHA IV ngoại trú


Điều trị bằng dụng cụ suy tim tâm

thu GĐ C (2)


53

CRT/ b/n PXTM ≤ 35%, nhịp xoang, blốc nhánh trái có QRS 120-149 ms, NYHA II, III hoặc IV ngoại trú

CRT/ b/n RN kèm PXTM ≤ 35%, tạo nhịp thất 100% sau huỷ nút nhĩ thất

ICD có lợi điểm không chắc trên b/n thường nhập viện, thể chất xấu hoặc có bệnh nặng kèm theo


Điều trị tái đồng bộ cơ tim: nghiên cứu

CARE-HF

TL: Cleland JGF et al. N Engl J Med 2005; 352: 1539 54


Điều trị tái đồng bộ tim kèm khử rung thất:

Nghiên cứu MADIT-CRT

TL: Moss AJ et al. N Engl J Med 2009; 361: 132955


Sống còn bệnh nhân điều trị suy

tim/nghiên cứu SCD HcFT

TL: Bardy GH et al. N. Engl J Med 2005; 352: 22556


Sống còn trên b/n phẫu thuật BC/ĐMV

so với điều trị nội

• A = Tất cả các nhóm

• B = Nhóm có bệnh 1

nhánh ĐMV

• C = Nhóm có bệnh 2

nhánh ĐMV

• D = Nhóm có bệnh 3

nhánh ĐMV

TL: O’ Connor CM et al. Am J Cardiol 2002, 90: 101 57


Sống còn bệnh nhân ghép tim

TL: Hertz MJ et al. Heart Lung Transplant 2008; 27 : 93758


59

Khuyến cáo của Hội Tim Mạch/ Hội

Trường Đại học Hoa Kỳ năm 2013

về xử trí suy tim


Chiến lược tối ưu điều trị nội (1)

1. Tăng liều nhỏ đến liều cao nhất bệnh nhân dung nạp được

2. Một số bệnh nhân (TD: cao tuổi, bệnh thận mạn) cần thăm khám

thường xuyên, tăng liều chậm

3. Theo dõi dấu sinh tồn chặt chẽ trước và trong khi tăng liều [HA tư thế

đứng, tần số tim, triệu chứng cơ năng khi đứng, tim chậm, Hatth thấp

(80-100mmHg)]

4. Lần lượt chỉnh liều từng nhóm thuốc

5. Theo dõi chức năng thận, điện giải đồ


60


Chiến lược tối ưu điều trị nội (2)

6. Bệnh nhân có thể có cảm giác mệt hay yếu khi tăng liều. Nếu dấu sinh

tồn tốt, triệu chứng sẽ hết sau vài ngày.

7. Bệnh nhân không ngưng đột ngột điều trị

8. Xem xét lại cẩn thận liều lượng thuốc điều trị suy tim chỉ để giảm triệu

chứng (TD: lợi tiểu, nitrates) trong khi tăng liều.

9. Chỉnh liều tạm thời khi có bệnh không phải ở tim hết hợp (TD: nhiễm

trùng phổi, nguy cơ thiếu nước)

10. Hướng dẫn bệnh nhân và gia đình về lợi điểm của điều trị theo khuyến

cáo.


61


Hướng nghiên cứu hiện nay:

• Sữa chữa và tái tạo cơ tim

(Myocardial repair and regeneration)

• Gene liệu pháp (Gene therapy)

• Thuốc mới: angiotensin receptor

neprilysin inhibitors (ARNIs)

62


Source: Mc Murry JJV. et al. Eur. H. Journal of Heart Paradigm 4/2013

Failure doi: 10. 1093/ eurjhf/ hft 052 63


The pathophysiology of chronic HF is

characterized by a neurohormonal

imbalance

HF=heart failure; LV=left ventricular

McMurray. N Engl J Med 2010;362:228–38; Francis et al. Ann Intern Med 1984;101:370–7; Krum, Abraham. Lancet

2009;373:941–55

Damage to cardiac myocytes and extracellular matrix leads to changes in

the size, shape and function of the heart (remodeling)

This may lead to fibrosis, apoptosis, hypertension, hypertrophy,

myotoxicity and impairment of vascular structure and function

Morbidity and mortality:

arrhythmias, pump failure

HF symptoms: dyspnea,

edema, fatigue

Activation of the RAAS, sympathetic nervous system and endothelin

system leading to neurohormonal imbalance

Remodeling and progressive

worsening of LV function

Hemodynamic alterations, salt

and water retention

The NP system provides a natural defense against the pathophysiological

actions of RAAS, but may be insufficient to counter-regulate these effects

64


• Pre-clinical studies have shown that concomitant inhibition of NEP and

blockade of the angiotensin (AT1) receptor:

– improves endothelial function1

– inhibits Ang II-induced cardiac hypertrophy2

– inhibits Ang II-induced cardiac fibrosis2

• Clinical studies with LCZ696 have shown that:

– systemic exposure of the NEP inhibitor pro-drug AHU377 (and conversion to

LBQ657) and the AT1 receptor blocker valsartan follows rapidly after administration

of LCZ6963

– systemic exposure to valsartan is bioequivalent after dosing with LCZ696 400 mg or

valsartan 320 mg3

– LCZ696 increases mean levels of cGMP, a biomarker of NEP inhibition, from

baseline in patients with HF4

– LCZ696 decreases mean levels of BNP, NT-proBNP and aldosterone from baseline

in patients with HF4

Summary of effects of concomitant NEP inhibition and angiotensin

receptor blockade in pre-clinical and clinical studies

1. Pu et al. J Hypertens 2008;26:322–33; 2. Von Lueder et al. Presented at ESC, August 2012;

3. Gu et al. J Clin Pharmacol 2010;50:401–14; 4. Averkov et al. Presented at AHA Scientific Sessions,

November 2010 65


-

LCZ696 has the potential to enhance the beneficial effects of the endogenous NP system while simultaneously limiting the detrimental effects of prolonged RAAS activation

Ferro et al. Circulation 1998;97:2323–30; Levin et al. N Engl J Med 1998;339:321–8; Nathisuwan & Talbert. Pharmacotherapy 2002;22:27–42; Schrier et al. Kidney Int 2000;57:1418–25; Schrier & Abraham. N Engl J Med 1999;341:577–85; Stephenson et al. Biochem J. 1987;241:237–47Langenickel , Dole. Drug Discov Today: Ther Strategies 2014, in press.

NP system

Physiologicalresponse

NPs

Pathophysiologicalresponse

Ang II

AT1 receptor

RAS

HFsymptoms/progression

–

Vasodilation

BP

Sympathetic tone

Aldosterone

Fibrosis

Hypertrophy

Natriuresis/diuresis

Vasoconstriction

BP

Sympathetic tone

Aldosterone

Fibrosis

Hypertrophy

–

Inactive fragments

- LCZ696(an ARNI)

XX

66


PARADIGM -HF: Prospect ive compa r i son

of ARNI with ACEI to Determine Impact on

Global Mortality and morbidity in Heart Failure

• A multicenter, randomized, double-blind, parallel-

group,

active-controlled study to evaluate the efficacy and

safety of LCZ696 compared with enalapril on

morbidity and mortality in patients with chronic HF

and reduced ejection fractionMcMurray et al. Eur J Heart Fail 2013 [Epub ahead of print]

PARADIGM-HF

67


PARADIGM-HF: study design

2 weeks ~34 months (event-driven)

Randomization(N=8,436 patients with chronic HF [NYHA Class II–IV with LVEF ≤40%*]

and elevated NT-proBNP or BNP)

Enalapril 10 mg BID§

LCZ696 200 mg BID‡

LCZ696 200 mg BID‡

On top of standard HF therapy (excluding ACEIs and ARBs)

Testing tolerability to target doses of enalapril and LCZ696

LCZ696 100 mg BID†

Enalapril 10 mg BID**

1–2 weeks 2–4 weeks

Single-blind run-in period

Double-blind randomized treatment period

*The ejection fraction entry criteria was lowered from ≤40% to ≤35% in a protocol amendment on Dec 15,2010;**Enalapril 5 mg BID (10 mg TDD) for

1–2 weeks followed by enalapril 10 mg BID (20 mg TDD) as an optional starting run-in dose for those patients who are treated with ARBs or with a low dose of ACEI; †200 mg TDD; ‡400 mg TDD; §20 mg TDD. LVEF=left ventricular ejection fraction.McMurray et al. Eur J Heart Fail 2013;15:1062–73

Primary outcome: CV death or HF hospitalization(event driven: 2,410 patients with primary events)

PARADIGM-HF

68


Kết luận• Hiểu sâu hơn SLB suy tim: từ thần kinh thể dịch đến tái cấu

trúc

• Chẩn đoán suy tim: chỉ điểm sinh học, chẩn đoán hình ảnh

học

• Điều trị suy tim:

– Toàn diện

– Hiệu quả của giảm tần số tim

• Hướng tương lai:

– Tái tạo cơ tim: myoblast

– Gene liệu pháp

– Pharmacogenetic liệu pháp

– Thuốc mới69

Health & Medicine

Cap nhat 2014_chan_doan_dieu_tri_suy_tim