Tăng cường giám sát

phản ứng sau tiêm

chủng;

Báo cáo, điều tra, phân

tích số liệu và đáp ứng

2 |

Tại sao phải giám sát PƯSTC

ở mỗi quốc gia?

Lịch tiêm chủng khác nhau

Vắc xin sử dụng khác nhau

Các vấn đề về

lô vắc xin

Các vấn đề về dây chuyền lạnh

Sai sót do tiêm chủng

Tỉ lệ chung về TC (nền) khác nhau

Trùng hợp

ngẫu nhiên

Khác nhau về Gen

An toàn tiêm chủng toàn cầu

3 |

Định nghĩa PƯSTC

Phản ứng sau tiêm chủng là bất kỳ phản ứng nào xảy ra sau khi tiêm chủng không nhất thiết phải liên quan đến việc sử dụng

vắc xin

Phản ứng không mong muốn có thể là dấu hiệu không thuận lợi, hay không mong

muốn, các phát hiện bất thường từ kết quả xét nghiệm, triệu chứng hoặc bệnh tật

Report of CIOMS/WHO Working Group on Vaccine Pharmacovigilance, 2012

4 |

1 Phản ứng do đặc tính cố

hữu của vắc-xin

Ví dụ:

sưng tấy

lan rộng

chân/tay

sau tiêm

chủng

DTP .

2 Phản ứng liên quan tới vắc-xin không đạt

chất lượng

Ví dụ

Nhà sản xuất

không bất hoạt được hoàn toàn

một lô vắc-xin bại

liệt bất hoạt dẫn đến nhiều ca bị bại

liệt

3 Sai sót do tiêm chủng

Ví dụ

Lây truyền

nhiễm

khuẩn do

ống vắc

xin đa liều

bị nhiễm

khuẩn

4 Do tâm lý lo sợ khi tiêm

Ví dụ

Hiện

tượng

ngất xỉu

do tâm lý

sợ hãi ở

trẻ lớn sau

tiêm

chủng

5

Trùng hợp ngẫu nhiên

Ví dụ: Sốt sau tiêm (liên quan về

thời gian) và ký sinh

trùng sốt rét trong

máu

Phân loại nguyên nhân PƯSTC của CIOMS/ WHO

5 |

BÁO CÁO PHẢN ỨNG SAU TIÊM CHỦNG

6 |

Phản ứng nặng sau

tiêm chủng

Nghi ngờ lỗi thực hành tiêm chủng

Cụm phản ứng

Sự lo lắng của các bậc cha

Sự quan tâm của

cộng đồng Có mối liên

quan với tiêm chủng ngoài

dự kiến

Tần suất ngoài dự

kiến

Lựa chọn trường hợp PƯSTC để báo cáo*

Người báo cáo

không nên đánh giá nguyên nhân

* Events to be reported according to context - Routine surveillance, new vaccine, mass campaign etc

7 |

Lựa chọn PƯSTC để báo cáo (tiếp)

Chương trình Tiêm chủng phải quy định rõ các

trường hợp phản ứng sau tiêm phải

báo cáo

Trao đổi thông tin để xem

trường hợp PƯSTC nào

cần phải báo cáo

Khi nào báo cáo

Nguyên nhân không cần phải thiết lập

8 |

Các chỉ số chính-

Thông tin tối

thiểu cần báo

cáo trong hệ

thống giám sát

PƯSTC

9 |

ĐIỀU TRA PHẢN ỨNG SAU TIÊM CHỦNG

10 |

Tại sao phải điều tra đánh giá nguyên

nhân PƯSTC

Xác định và khắc phục các

sai sót do thực hành tiêm

chủng

Đánh giá nguyên nhân

Đưa ra quyết định

Tuyên truyền

Nghiên cứu

11 |

Phản ứng nặng

Cụm PƯ & Sự cố nằm

ngoài tỷ lệ/mức độ

nghiêm trọng dự

kiến

Đánh giá những

dấu hiệu nghi ngời

Trường hợp

pưstc khác

Lựa chọn trường hợp PƯSTC

để điều tra

12 |

Chuẩn bị để điều tra PƯSTC

Xây dựng chuẩn và quy trình*

Phân công và tập

huấn nhân viên

Thành lập nhóm điều

tra

Xác định người phát

ngôn để cung cấp thông tin

cho cộng đồng

*Chuẩn: Định nghĩa ca bệnh, mẫu báo cáo và quy trình điều tra.

*Quy trình: Hướng dẫn, tiêu chí, vai trò, trách nhiệm, thời gian và hệ thống

13 |

Trước khi tiến hành điều tra

• Xác định thời điểm khởi phát sau khi tiêm chủng.

Xác minh tính chính xác của sự kiện

• Hồ sơ an toàn của vắc xin liên quan và tỷ lệ nền của PƯSTC đối với vắc xin này.

• Cơ chế, điều trị và phòng ngừa các trường hợp có thêm

Rà soát

Cân nhắc các yếu tố nguy cơ của người được tiêm chủng

14 |

Xác nhận thông tin trong báo cáo

Điều tra và thu thập dữ liệu

• Về bệnh nhân

• Về trường hợp phản ứng này

• Về các vắc xin nghi ngờ

• Về những người khác

Đánh giá thực hành tiêm chủng bởi

• Đặt câu hỏi phỏng vấn

• Quan sát thực hành tiêm chủng

Thu thập mẫu nếu có thể

• Từ bệnh nhân

• Mẫu vắc xin và các mẫu khác liên quan (dung môi)

Kết luận điều tra

5 bước trong điều tra PƯSTC

15 |

Bước 1: Xác nhận thông tin trong báo cáo

Hồ sơ bệnh án của bệnh nhân (hoặc các hồ sơ lâm sàng khác)

Kiểm tra chi tiết về bệnh nhân và phản ứng sau tiêm chủng, xác nhận thông tin trong phiếu điều tra

• Đặc biệt lưu ý xác minh trình tự thời gian xảy ra từ lúc tiêm chủng đến xẩy ra phản ứng sau tiêm chủng

Thu được các thông tin còn thiếu trong báo cáo PƯSTC/phiếu điều tra

Xác định xem còn trường hợp nào khác cần phải đưa vào thêm để điều tra hay không

16 |

Bước 2 a: Điều tra và thu thập dữ liệu về bệnh nhân

• Tiền sử tiêm chủng

• Tiền sử bệnh tật bao gồm phản ứng tương tự xảy ra trước đây hay các dị ứng khác

• Tiền sử gia đình về phản ứng tương tự

Rà soát hồ sơ của

bệnh nhân

17 |

Bước 2b: Điều tra và thu thập dữ liệu về phản ứng

Diễn biến của phản ứng theo trình tự thời gian

Mô tả chi tiết triệu chứng lâm sàng bao gồm trình tự các biểu hiện lâm sàng và đáp ứng điều trị

Các xét nghiệm (XQ, điện tim) và các điều tra khác đã thực hiện, kết quả xét nghiệm

Chi tiết điều trị và kết quả điều trị

18 |

Bước 2c: Điều tra và thu thập dữ liệu về các vắc xin nghi ngờ

Điều kiện vận vận chuyển từ nhà sản xuất đến kho lưu trữ trung tâm cuối cùng

Điều kiện bảo quản (tủ lạnh), ghi chép hồ sơ và quá trình vận chuyển vắc xin đến điểm tiêm chủng

Tiếp nhận vắc xin lưu trữ tại điểm tiêm chủng: phích vắc xin, bình tích lạnh, thời gian tiếp xúc với nhiệt độ môi trường bên ngoài

Tình trạng chỉ thị nhiệt độ lọ vắc xin

19 |

Bước 2d: Điều tra, thu thập dữ liệu từ những người khác

Những người khác có bị ốm tương tự; sử dụng định nghĩa ca bệnh (module G), phân loại ca bệnh và xác định tình trạng tiêm chủng của người bị ảnh hưởng.

Nếu có thể, cố gắng tìm hiểu chi tiết về những người được tiêm, những người mà nhận vắc-xin từ:

Cùng địa điểm phân phối

Cùng trung tâm tiêm chủng

Cùng lọ/ống vắc xin

20 |

Bước 3a: Đánh giá thực hành tiêm chủng bằng cách phỏng vấn

• Mức liều, đối tượng, vị trí tiêm và kỹ thuật

• Bảo quản, phân phối và tiêu hủy

• Quy trình hoàn nguyên?

• Khoảng thời gian kể từ lúc hoàn nguyên tới lúc tiêm bao lâu?

• Sử dụng và tiệt trùng bơm kim tiêm dùng lại? (không được khuyến cáo).

• Số lượng/loại tiêm chủng và thuốc khác đã dùng (ví dụ: Vitamin A) ở địa điểm tiêm trong cùng ngày?

• Tập huấn nhân viên

HỎI

?

21 |

Bước 3b: Đánh giá thực hành qua quan sát

• Vắc xin được đặt trong dây chuyền lạnh như thế nào?

• Có thuốc nào khác để cùng với VX / dung môi không?

• Có lọ VX nào bị mất nhãn không?

• Số lô và hạn dùng?

• Lọ vắc xin đã mở trông có như bị nhiễm bẩn không?

• Trực tiếp quan sát quy trình tiêm chủng (hoàn nguyên, rút/lấy VX ra, kỹ thuật tiêm, an toàn của kim và bơm tiêm; Cách hủy những lọ đã mở) – Nếu có thể.

Quan sát

Cảm nhận chung về buổi tiêm chủng (gồm sự tương tác giữa nhân viên y tế và người được tiêm chủng) và cố gắng đánh xem

hoạt động đó có thân thiện với trẻ nhỏ không

22 |

Bước 4a: Thu thập mẫu bệnh phẩm:

Bệnh nhân

Căn cứ vào biểu hiện lâm sàng

Tình trạng phản ứng Mẫu bệnh phẩm của bệnh nhân

Phản ứng tại chỗ nghiêm trọng Máu

Áp xe Bệnh phẩm tại ổ viêm, máu

Viêm hạch Máu

Hội chứng thần kinh trung ương

không liệt Dịch não tủy, máu

Hội chứng thần kinh trung ương có

liệt Phân

Sốc phản vệ Máu

Hội chứng sốc nhiễm độc Máu

Tử vong Lấy mẫu mô tử thi

• Khám nghiệm tử thi trong vòng 72 giờ là tốt nhất

• Nếu không thể khám nghiệm tử thi, cố gắng lấy mẫu bệnh phẩm sinh học từ tử thi để xét nghiệm

• Cần phải tiến hành phỏng vấn tìm hiểu nguyên nhân tử vong (verbal autopsy).

Tử vong

23 |

Bước 4b: Thu thập mẫu: vắc xin

• Kiểm định chất lượng vắc xin HIẾM KHI cần • Có thể là một phần trong quy trình theo quy định

Đánh giá vắc xin

Chỉ khi có nghi ngờ rõ ràng. KHÔNG phải thường quy, và không bao giờ được thực hiện trước khi có giả thuyết.

• Tính vô trùng (vắc xin và/hoặc dụng cụ tiêm chủng)

• Thành phần hóa học ("analytical")

• chất bảo quản, tá dược v.v (ví dụ: Hàm lượng nhôm)

• Các thành phần bất thường (Ví dụ: nghi ngờ thuốc thay vì vắc xin)

• Thử nghiệm sinh học (độc tính bất thường)

Sau kiểm định có thể xác nhận/loại trừ giả thuyết

24 |

Thảo luận về mẫu để kiểm định

• Khi nào cần kiểm định lô/mẻ vắc xin

• Cần cân nhắc những gì khi quyết định lấy số lọ chưa mở (mẫu từ thực địa) để kiểm định.

• Cần cân nhắc những gì khi kiểm định vi sinh đối với những lọ đã mở (đã sử dụng) (khi nào, tại sao, cái gì và như thế nào)).

• Trong trường hợp cần yêu cầu WHO kiểm định lô/mẻ vắc-xin, cần thực hiện thêm các biện pháp/hành động bổ sung nào cần thực hiện?

Ở nước bạn

25 |

Bước 5: Kết luận điều tra

Rà soát các phát hiện về dịch tễ, lâm sàng và kết quả xét nghiệm

Đặt giả thuyết có khả năng/có thể gây ra phản ứng

Kiểm tra giả thuyết

Đưa ra kết luận ban đầu về nguyên nhân

Hoàn thành phiếu Điều tra AEFI

26 |

* WHO Aide Memoire: AEFI Investigation, 2004

** Last, John M. 2001. A Dictionary of Epidemiology, 4th ed,

R. A. Spasoff, S.S. Harris and M.C. Thuriaux eds. Oxford: Oxford University Press

WHO: Một cụm phản ứng sau tiêm chủng là có từ 2

trường hợp phản ứng trở lên xảy ra có liên quan về

thời gian, địa điểm hoặc vắc xin sử dụng

Tổng hợp những trường hợp phản ứng hoặc bệnh

tương đối ít gặp theo không gian và/hoặc thời gian

về tuần suất mà được tin hoặc nhận định là lớn hơn

so với dự kiến theo xác xuất (ngẫu nhiên).

Cụm PƯSTC

27 |

Không Tất cả các

trường hợp

cùng sử dụng

một lô vắc xin ?

Phản ứng đã

được biết đến?

Phản ứng

tương tự

ở những

người

không tiêm chủng

Phản ứng

tương tự

ở những người

không tiêm chủng?

Tỉ lệ phản ứng

nằm

trong giới hạn

dự kiến

Có

Không Không Không

Có Có Có

Có Có

Không

Cụm PƯSTC

Điền vào các Ô trống bên trên các loại

AEFI: sai sót do tiêm chủng, sự kiện

trùng hợp, phản ứng vắc-xin, chất

lượng vắc-xin, hoặc không rõ nguyên

nhân. Có thể sử dụng thuật ngữ sai sót

của nhà sản xuất, vấn đề của lô/mẻ sản

phẩm, vấn đề vận chuyển và bảo quản.

Tất cả các

trường

hợp

từ một cơ sở

(giả sử cùng sử dụng lô ở những nơi khác)

Không

28 |

Không Tất cả các

trường hợp

cùng sử dụng

một lô vắc xin ?

Phản ứng

đã được biết đến

Phản ứng

tương tự

ở những

người

không tiêm chủng

Phản ứng

tương tự

ở những

người

không tiêm chủng

Tỉ lệ phản ứng

nằm

trong giới hạn

dự kiến

Có

Không Không Không

Có Có

Có

Có

Có

Không

Cluster of AEFI

Tất cả các

trường

hợp

từ một cơ sở

(giả sử cùng sử dụng lô ở những nơi khác)

Không

Trùng hợp ngẫu nhiên

Lỗi thực hành

tiêm chủng,

trùng hợp ngẫu nhiên

hoặc không rõ

nguyên nhân

Sai sót thực hành

tiêm chủng

hoặc vắc xin

không đạt chất lương

Phản ứng của sản phẩm Trùng hợp

Ngẫu nhiên

Sai sót của nhà

sản xuất,

Sai sót trong quá

trình

vận chuyển,

bảo quản vắc xin

Sai sót do thực hành

tiêm chủng

29 |

Phân tích dữ liệu

30 |

1. Tỉ lệ chung (Số pưstc/số người tiêm)

2. Tỉ lệ theo nhóm đối tượng, ví dụ:

• Tỉ lệ PƯSTC ở trẻ dưới 1 tuổi/số trẻ dưới 1 tuổi được

tiêm chủng

• Tỉ lệ phản ứng ở khu vực/ số người được tiêm chủng ở

khu vực đó

• Tỉ lệ phản ứng ở liều 1/số người nhận liều 1

• Điều này sẽ so sánh được với các nghiên cứu

khác.

• Tỉ lệ báo cáo KHÔNG giống với tỷ lệ xảy ra

phản ứng sau tiêm chủng

Tính tỉ lệ báo cáo (tử số/mẫu số) của

trường hợp PƯSTC

31 |

Tỉ lệ nền cần được so sánh với tỉ lệ quan sát

(báo cáo) được

Chúng ta chỉ có thể đưa ra kết luận rằng một

vắc xin là nguyên nhân gây phản ứng sau tiêm

chủng nếu rủi ro của người được tiêm chủng lớn

hơn rủi ro của người không được tiêm chủng

Xác định tỉ lệ nền và tỉ lệ quan sát được

32 |

Xác định tỉ lệ nền và tỉ lệ quan sát được

33 |

Tờ thông tin của WHO về tỷ lệ phản ứng

Global Vaccine Safety, Immunization, Vaccines and Biologicals

20, avenue Appia, Ch-1211 Geneva 27

The Vaccines

The original strain of Mycobacterium bovis BCG strain was developed in 1921 at the Pasteur Institute with attenuation through serial

passage of an isolate from a cow with tubercular mastitis. This isolate was subsequently distributed to several laboratories in the world and a number of strains developed (Oettinger et al 1999). Currently, five main strains account for more than 90% of the vaccines in use worldwide with each strain possessing different characteristics. The agreed terminology for the strains include the Pasteur 1173 P2, the Danish 1331, the Glaxo 1077 (derived from the Danish strain), the Tokyo 172-1, Russian BCG-I, and the Moreau RDJ strains (NISBC and WHO 2004).

Each strain has a different reactogenicity profile - the Pasteur 1173 P2 and Danish 1331 strains are known to induce more adverse reactions than the Glaxo 1077, Tokyo 172-1, or Moreau RDJ strains. The concentration of live particles in the vaccines ranges from 50 000 to 3 million per dose, according to the strains. The strain is one of the important factors that has been implicated in incidence of adverse events following BCG vaccination (Millstein et al 1990, Lotte et al 1984).

There is no standardized production of BCG vaccine between manufacturers.

The 1st WHO reference reagents for BCG vaccines of sub-strain Danish 1331, Tokyo 172-1 and Russian BCG-I were established in 2009 and 2010. These reference reagents cover the major proportion of BCG vaccine strains currently in production and that are supplied by UNICEF after prequalification for their use globally. The NIBSC-HPA distributes the reagents as a WHO collaborating center. This has helped to limit the strain variation within vaccine production.

Understanding the different reactogenic profiles of different BCG vaccines is important in interpreting any vaccine safety data.

Adverse events with monovalent Hib vaccines

Globally BCG vaccine is used extensively with approximately 100 million newborns being vaccinated each year. Despite this extensive use few serious adverse events have been reported. For some adverse events (such as disseminated BCG disease) the diagnosis may depend on the culturing of M. Bovis BCG to distinguish this from other forms of Mycobacterial disease.

Mild adverse events Almost all vaccine recipients experience an injection site reaction characterized by a papule, which may be red, tender and indurated. The papule commences two or more weeks after vaccination and then may progress to become ulcerated healing after 2-5 months leaving a superficial scar. Swelling of the ipsilateral regional lymph nodes (usually axilllary but may also be cervical and/or supra-clavicular) may also occur. However, the lymph nodes remain small (< 1.5cm) and do not adhere to overlying skin. Mild local reactions occur despite correct intradermal administration and the extent of the reaction will depend on a number of factors including the strain used in the vaccine, number of viable bacilli in the batch, and variation in injection technique. No treatment is required for mild injection site reactions with or without mild regional lymphadenopathy.

Serious adverse events Local adverse events Injection site reactions. Reactions which have been reported include local sub-cutaneous abscess and keloids (thickened scar tissue) (Lotte et al., 1984) Skin lesions distinct from the vaccination site. Tuberculosis infection can cause a number of cutaneous lesions (such as TB chancre, lupus vulgaris, scrofuloderma, papulonecrotic tuberculids etc). There are case reports of cutaneous lesions, distinct from the site of vaccination, thought to have occurred after BCG vaccination (Bellet et al 2005). It is important to note that multiple cutaneous lesions may signal disseminated BCG disease usually in an immunocompromised host. There are case reports of lupus vulgaris, scrofuloderma following BCG vaccination. Lymphadenitis. When severe this includes nodes which become adherent to overlying skin with or without suppuration.

Suppuration has been defined as "presence of fluctuation on palpation or pus on aspiration, the presence of a sinus, or large lymph node adherent to the skin with a caseous lesions on excision" (Lotte et al 1984). If BCG is administered in the recommended site (deltoid) the ipsilateral axillary nodes are most likely to be affected but supra-clavicular or cervical nodes may also be involved (Hengster et al 1992). The onset of suppuration may be variable with cases presenting from one week to 11 months following vaccination (de Souza et al 1983). Lymphadenitis presenting within 2 months of vaccination and larger nodes (+ 1cm) may be less likely to resolve spontaneously (Caglayan et al 1991). Suppurative lymphadenitis is now rare, especially when BCG inoculations are performed by well-trained staff, with a standardized freeze-dried vaccine and a clearly stated individual dose depending on the age of the vaccinated subjects.

FACT SHEET

OBSERVED RATE OF VACCINE REACTIONS

BACILLE CALMETTE-GUÉRIN

(BCG) VACCINE

Chi tiết của vắc xin được chọn

– Tóm tắt ngắn về vắc xin

– Các chi tiết về phản ứng nhẹ phản

ứng nặng (tại chỗ và toàn thân)

sau tiêm chủng

– Ở đâu đó có thể có: tỷ lệ phản ứng

đã được xuất bản trong y văn

Available at:

http://www.who.int/vaccine_safety/initiative/tools/vaccinfosheets/en/index.html

34 |

Đưa ra hành động/Theo dõi thực hiện

35 |

Điều trị bệnh nhân

Triển khai các hoạt động khắc phục phù hợp trên cơ sở dữ liệu/thông tin đã có

Tuyên truyền sớm về nguyên nhân tới người bệnh/cộng đồng bị ảnh hưởng và có quan tâm

Thông báo kết quả cho các bên liên quan trong nước và quốc tế (WHO, UNICEF, Nhà sản xuất)

Giáo dục và Tập huấn

Điều tra: Hành động -

Nguyên tắc chung

36 |

Theo dõi: Hành động đối với trường hợp

đơn lẻ hoặc cụm phản ứng

37 |

Theo dõi: Hành động đối với các dấu

hiệu

38 |

Đưa ra hành động

Dừng sử dụng vắc xin là hiếm gặp, chỉ khi cần thiết ví dụ:

• Nhà sản xuất thông báo có vấn đề đối với lô vắc xin

• Vắc xin mới là nguyên nhân gây phản ứng nặng sau tiêm chủng: ví dụ:

• Liệt vòm sau sử dụng vắc xin cúm nhỏ mũi bất hoạt

• Lồng ruột do Rotashield

Có thể tạm dừng sử dụng vắc xin trong khi chờ kết quả điều tra:

• Sai sót thực hành tiêm chủng (ví dụ. Hội chứng sốc nhiễm độc sau tiêm vắc xin sởi) tập huấn lại cán bộ, không cần thu hồi vắc xin.

39 |

Ý nghĩa của việc triển khai hệ thống giám

sát PƯSTC không hiệu quả

Phát hiện PƯSTC

kém

Báo cáo PƯSTC

kém

Điều tra PƯSTC

kém

Đánh giá nguyên

nhân kém

Theo dõi thực hiện

kém

Mất lòng tin Tỉ lệ tiêm

chủng

Bùng phát dịch các bệnh

phòng ngừa bằng vắc xin