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CÓDIGO ROJOMANEJO DE LA HEMORRAGIA OBSTÉTRICA
MAYOR
Elena Patricia EscobarResidente Medicina de UrgenciasPUJ – HUSI2014
CÓDIGO ROJO 2007: Equipos de respuesta para el manejo de la
hemorragia obstétrica masiva
2009: Grupo NACER, Universidad de AntioquiaOMS/OPS
CÓDIGO ROJO: EQUIPO DE RESPUESTA RÁPIDA
CÓDIGO ROJO: EQUIPO DE RESPUESTA RÁPIDA
EPIDEMIOLOGIA La principal causa de hemorragia obstétrica es la
hemorragia posparto. Primera causa de muerte materna Según la OMS la incidencia mundial de 6,09% La hemorragia posparto masiva se presenta en 1,86% de los
partos La incidencia en América Latina y el Caribe se estima en 8,9%
En los países en vías de desarrollo el riesgo de morir es de 1 por cada 1000 nacimientos
En países desarrollados como el Reino Unido, el riesgo es 100 veces menor
CHOQUE: TIEMPO Y SOBREVIDA
Causas maternas
Causasuterinas
ETIOLOGÍA
TONO TEJIDOS TRAUMATROMBIN
A
ETIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A LAS 4 T’s
PROCESO ETIOLOGIA FACTORES DE RIESGO
TONO
Sobredistensión uterina Embarazo múltiple Macrosomía Polihidramnios Anormalidades fetales , Hidrocefalia severa
Fatiga del músculo uterino Trabajo de parto prolongado o precipitado Trabajo de parto conducido Multiparidad Gestante añosa Embarazo previo con HPP
Infección uterina/corioamnionitis Ruptura espontánea de membranas prolongada
Anormalidades/distorsiones uterinas
Miomatosis uterina Placenta previa
Medicamentos uterorelajantes Anestésicos, nifedipino, AINEs, sulfato de magnesio, betamiméticos
TEJIDOS Retención de placenta/membranas Placenta anormal: subcenturiada, lóbulo accesorio
Placenta incompleta en el parto, especialmente <24 semanas Cirugía uterina previa Placenta anormal en la ecografía
ETIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A LAS 4 T’s
PROCESO ETIOLOGIA FACTORES DE RIESGO
TRAUMA
Desgarros cervicales/vaginales/perineales
Parto precipitado Manipulación en el parto Parto instrumentado Episiotomía, especialmente mediolateral
Desgarro de la incisión uterina en cesárea
Malposiciones Manipulación fetal ( Versión de segundo gemelo) Encajamiento profundo
Ruptura uterina Cirugía uterina previa
Inversión uterina Multiparidad Placenta fúndica Tracción excesiva del cordón
TROMBINA
Anormalidades preexistentes de la coagulación (Hemofilia, hipofibrinogenemia, enfermedad de VonWillebrand)
Historia de coagulopatía/enfermedad hepática
Anticoagulación Historia de TEP/TVP Aspirina Heparina
DEFINICIÓN
HEMORRAGIA SEVERA Pérdida de todo volumen sanguíneo en 24 horas
Sangrado a una velocidad > 150 ml/min, que causa la pérdida de
> 50 % del volumen en 20 min
HEMORRAGIA POSTPARTO Pérdida de sangre de 1000 ml o más,
o pérdida menor acompañada de signos de choque
CLASIFICACIÓN DE LA PÉRDIDA SANGUÍNEA
SHOCK COMPENSADO
Activación del sistema simpático, del sistema RAA y Respuesta endocrina y metabólica.
Preservar la función de órganos vitales, de tal forma que al corregirse la causa desencadenante se produce una recuperación total.
Clínica: Taquicardia, TaquipneaTA normal o disminuidaFrialdad, palidez mucocutáneaDebilidad muscularOliguriaDisfunción gastrointestinal
Disminución de la morbimortalidad cuando se reconoce rápidamente la causa y se realiza el tratamiento adecuado
SHOCK DESCOMPENSADO
Cuando los mecanismo de compensación no son suficientes
Colapso de la microcirculación
Disminución de GC
ClínicaDeterioro neurológicoPulsos periféricos débiles y llenado capilar prolongadoArritmias o alteraciones isquémicas en el ECGMayor compromiso de la diuresisAcidosis metabólica progresiva
De no corregirse rápidamente, el shock se acompaña de una elevada morbilidad y mortalidad.
SHOCK IRREVERSIBLE
No se logra corregir el ShockDaño celular irreversible por isquemia, acidosis, hipoxia, disminución de ATPSe afecta el centro vasomotor, control de la temperatura y centro respiratorio
FMO y muerte
A NIVEL CELULAR…
PRINCIPIOS DEL CÓDIGO ROJO Priorizar la condición materna sobre la fetal Trabajo en equipo: EQUIPO DE RESPUESTA
RAPIDA Reconocer la hipovolemia y tratar Reposición de volumen con cristaloides Si no corrige choque en la primera hora,
sospeche CID Corrija: Acidosis – Hipotermia – Hipotensión En Choque severo: inicie transfusión < 15
minutos
MINUTO CERO: ACTIVACIÓN DEL CÓDIGO ROJO
La activación del código rojo lo realiza la primera persona del equipo asistencial que establece contacto con la Paciente que sangra realiza una evaluación primaria
Activación del código rojo: ante signos de choque y/o perdida
de sangre mayor de 1000ml
Alerta: LaboratorioTransporteCalentar LEV a 39 ºC
¿Pérdida de más de 1000 cc? ¿Síntomas?
Evaluar:- Estado del sensorio- Perfusión tisular- Pulso- Presión arterial El grado de choque
lo establece el peor parámetro encontrado.
MINUTOS 1-20: REANIMACIÓN Y DIAGNOSTICO
MINUTOS 1-20: REANIMACIÓN Y DIAGNOSTICO Posicionarse en el sitio asignado
Inicia O2 FiO2 100% Canalice 2 venas con catéteres # 14 o 16. Tome muestras en tubo tapa roja, morada y
gris: Hb, Hto, hemoclasificación, pruebas cruzadas, Plaquetas, TP, TTP, Fibrinógeno
Clasifique el grado de choque e inicie bolos de 2000 cc: primeros 500 cc a temperatura ambiente; resto a 39°C.
MINUTOS 1-20: REANIMACIÓN Y DIAGNOSTICOControl de la hemorragia postparto: Tono uterino (70%) Trauma o desgarros
cervico-vaginales (20%) Tejidos o restos
placentarios retenidos (10%)
Trastornos de coagulación (< 1%)
Primer trimestre Aborto y sus
complicaciones, Embarazo ectópico, Mola hidatidiforme
Segundo y tercer trimestreplacenta previa,
abrupcio de placenta, ruptura uterina
MINUTOS 1-20: REANIMACIÓN Y DIAGNOSTICO Uso de hemoderivados:- Severo: Transfusión 2 UI GRE.- Moderado a leve: Reservar 2 UI GRE.
Maniobras para suspender sangrado:- Compresión uterina.- Compresión extrínseca de aorta.- Prueba de taponamiento uterino sonda-preservativo.
. Manejo avanzado:- Embolismo o ligadura de arterias uterinas y/o útero-ováricas.- Ligadura uterina compresiva de B-Lynch.- Histerectomía
MINUTOS 20-60: ESTABILIZACIÓN En choque severo: Inicie Transfusión sin pruebas
cruzadas con sangre O negativo Vol: 150-300 cc/hora de cristaloides Vigile perfusión: Estado de conciencia, llenado
capilar, pulso, TA, Diuresis, FR
Hipotensión persistente: Inotrópicos
EVALUACION CONTINUA
MINUTO 60: MANEJO AVANZADO Vigilancia de CID: TP, TTP, fibrinógeno, dímero D, pH y gases arteriales,
ionograma. Reservar UCI
Choque grave: 1 UI plasma: 4 UI GRE
- Plaquetas > 50.000/ml.- TP y/o TTP < 1.5 veces control- Fibrinógeno > 100 mg/dl
Actividades continuas de hemostasia: previo transporte a UCI, sala de procedimientos o cirugía.
MANTENGA INFORMADA A LA FAMILIA
En lo posible solicite asesoría al hematólogo para el manejo adecuado de la CID.
Corregir siempre la CID antes de la cirugía: PLT deben ser >50000/ml.
Cada unidad de aporta 5000-8000 PLT/ml Utilizar plasma fresco congelado si TP y/o TPT, son
mayores de 1.5 veces el control. Cada unidad de 250ml aporta 150mg
MINUTO 60: MANEJO AVANZADO
Utilizar crioprecipitado si fibrinógeno es <100mg/dl y/o TP-TPT no corrigen con el plasma.
Una unidad de crioprecipitado aporta: 200 mg de fibrinógeno100 U de factor VIII80-100 U factor de von willebrand50-100U factor XIII y fibronectina
Dosis: 2mg/Kg
MINUTO 60: MANEJO AVANZADO
ÍNDICE DE CHOQUE (SI)
BIBLIOGRAFÍA
BIBLIOGRAFÍA
BIBLIOGRAFÍA