Colecistitis Litiasica

Colecistitis y colelitiasis

Dr. Javier A. Montaño Bojorquez r3cg

Asesor: Dr. Armando Ocampo

1martes, 24 de septiembre de 13

COLECISTITIS


HISTORIASe identifico hace mas de 2000 años

John bobs 1ra colecistolitotomia

En 1882 karl langenbuc en alemania la 1ra colecistectomia

3


GENERALIDADESSe calcula al menos 25% de mujeres y 20% de los hombres tendran calculos biliares en elgun momento de su vida

4


PATOGENIA DE LA LITIASIS VESICULAR

� La bilis hepática es un líquido isotónico cuya composición electrolítica es similar a la del plasma. Los principales solutos que componen la bilis (% molar) son:

Los ácido biliares (80%)Lecitina fosfolípidos (16%)Colesterol no esterificado (4%) 5


ACIDOS BILIARES� primarios: acido quenodesoxicolico y acido colico

relacion 2:1� son conjugados con glicina y taurina para formar

acido glicocolico, tauroquenoesoxicolico y glicoquenodesoxicolico

� se reabsorven en ileo terminalpor transporte activo� secundarios formador por hidroxilacion

› acido colico acido desoxicolico

› acido quenodesoxicolico litocolico

› 50% reabsorven en ileo terminal y se integran a circulacion enterohepatica

6


LECITINA

� es un lipido que proviene de la mb del hepatocito excretada en el canaliculo biliar y al combinarse con agua produce cristales liquidos indispensables para la formacion de micelas o que permite la solubilizacion del colesterol en agua

� se hidroxila en intestino delgado por la lipasa pancreatica y forma isoleucina y ac grasos

7


ESTABILIDAD DE LA BILIS

� Depende del equilibrio

� Forman cristales de monohidrato de colesterol y al unirse forman calculos

8

triangulo de admirand y small en 1968





8






8






8



CONDICIONES DE FORMACION LITOS

� BILIS LITOGENICA� ESTASIS BILIAR POR VACIMIENTO

INSUFICIENTE DE LA VESICULA� PRESENCIA DE BACTERIAS

9





9





9


ETAPAS

� ETAPA DE SATURACION � ETAPA DE CRISTALIZACION� ETAPA DE CRECIMIENTO

10


COMPOSICION QUIMICA

� CALCULOS MIXTOS: calcio, bilirrubina, proteinas y ac biliares 80%

� COLESTEROL son unicos, grandes y redondos 10%

� PIGMENTO PARDOS O NEGROS: irregulares y duros compuestos por bilirrubina no conjugada, calcio 10% ( asia+ frec)

11


COMPOSICION QUIMICA




11


COMPOSICION QUIMICA




11


COMPOSICION QUIMICA




11


COMPOSICION QUIMICA




11


COMPOSICION QUIMICA




11


COMPOSICION QUIMICA




11


COLECISTITIS AGUDA

� Inflamación de la Vesícula Biliar, causada por obstrucción en su cuello o en el conducto cístico, ya sea por cálculos biliares [Colecistitis Aguda Calculosa (90%)] o sin ellos (Colecistitis Aguda Acalculosa)

Por inflamación mecánica. Por inflamación química. Por inflamación bacteriana.


� La incidencia exacta es incierta.

� Edad y Sexo: Predominante en el genero femenino; edad mayor de 50 años.

� Factores ambientales: Dieta; influencia estrogénica (p. ej. Anticonceptivos orales, embarazo).

� Comorbilidad asociada: Obesidad, hipertensión, diabetes, Enf. de Crohn, etc.

Epidemiologia






Epidemiologia






Epidemiologia






Epidemiologia






Epidemiologia






Epidemiologia






Epidemiologia


Evolución

� La mayoría de los individuos no muestran síntomas por cálculos biliares en toda su vida.

� Progresan a un edo. sintomático, con cólico biliar debido a obstrucción del conducto cístico por un cálculo.


Evolución




Evolución




Evolución




Evolución




Cuadro Clínico� Se inicia como ataque de cólico biliar, pero

no remite el dolor, no desaparece y puede persistir varios días.

� Se localiza en el epigastrio o el CSD y a menudo se irradia a la parte sup. der. de la espalda o entre las escápulas.

� Fiebre (38°-38,5°C), anorexia, náuseas y vómito y rehúsa moverse (el proceso inflamatorio afecta al peritoneo parietal), ictericia (10%).






















Diagnóstico

� Anamnesis: De 60-70% de los ptes. refieren haber padecido ataques anteriores que se resolvieron de manera espontánea; relac. con comidas grasosas.

� Ex. Fisica: Vesícula palpable y dolorosa; signo de Murphy; presencia de ictericia.


Diagnóstico




Diagnóstico




Diagnóstico




Diagnóstico




� BH normal o leucocitosis (10-15 mil/mm3), mayor de 20 mil, sugerente de colecistitis

gangrenosa, perforación. � Las pruebas de función hepática son normales

o hay elevación leve de bilirrubina, fosfatasa alcalina y transaminasas.

LABORATORIOS





LABORATORIOS





LABORATORIOS


Diagnostico diferencial

� apendicitis aguda.� Reflujo Gastroesofagico.� Enfermedad Intestinal inflamatoria� Pancreatitis.� ulcera duodenal perforada� neumonias lobulo basal derecho� Neoplasias� Dispepsia no Ulcerosa.




















Colecititis alitiasica aguda

� Aparece en pacientes gravemente enfermos� NO HAY CALCULOS

� Probable causa: � PO cirugia mayor no biliar� Traumatismo grave� Quemados � Fallo multiorgánico � Hiperalimentacion parenteral de forma prolongada� Puerperio� SEPSIS


















Etiología

� Es una complicacion isquemica, la arteria cistica es terminal y la vesicula no cuenta con colaterales.

� Puede precipitarse por:� Deshidratacion y hemotransfusiones multiples( sobrecarga

de pigmentos) � Estasis vesicular (hiperalimentacion parenteral /ventilacion

asistida.)� Acumulacion de microcistales colesterol, bilis viscosa,

moco vesicular (obstruyen el cistico en ausencia de formacion de calculos)

� Inflamacion y edema de la pared que comprometa el flujo sanguineo

� Contaminacion bacteriana y produccion de isolecitinas


Colecistitis Crónica

� 2/3 de los ptes. presentan ataques recurrentes de dolor, a menudo un cólico biliar designado sin precisión.

� El dolor aparece cuando un cálculo obstruye el conducto cístico y da por resultado un incremento progresivo de la tensión en la pared vesicular.


El principal síntoma es el Dolor

� Súbito (durante la noche o tras una comida grasosa).

� Constante y aumenta de intensidad desde la primera ½ hora. Dura de 1-5 horas.


� Si dura más de 24 horas, debe sospecharse de colecistitis Aguda.

� Náuseas y vómito; meteorismo y eructos.


Diagnóstico

� Anamnesis: Antecedentes, pad. actual, relac. con las comidas (50%)...

� Ex. Fisica: Vesícula palpable y dolorosa; en ausencia de dolor se piensa en obstrucción del conducto biliar común.

Si se sospecha de colecistitis pedir al pte. que inspire

profundo mientras se realiza palpación subcostal en el Hipocondrio Der. Suelen aumentar el dolor e inmediatamente detendrá la inspiración (signo de Murphy).


CLASIFICACION

24


IMAGEN

� RX SIMPLE ABDOMEN› 20% calculos contienen calcio en caso de

Colecistitis Aguda aumento en densidad de hipocondrio derecho x inflamacion

25


IMAGEN



25


IMAGEN



25


COLECISTOGRAFIA ORAL

� 3-6 tab de material yodado una noche anterior al estudio

� se absorve por via portal junto con bilis se concentra de 8 a 10 veces en vesicula

� sensibilidad y especificidad 95%� falas de estudio:

› no tomar medicamentos

› enf inflamatorias que impidan la absorcion del medicamento

› diarrea

› daño hepatico

26








› diarrea

› daño hepatico

26








› diarrea

› daño hepatico

26


USG

� engrosamiento de la pared mas 3 mm� imagenes hiperecoicas en su interior que

cambian de posicion a la movilizacion� proyeccion sombra acustica� signo murphy (+)� sensibilidad 95% especificidad 98%� operador dependiente

27


USG



27


USG



27


USG



27


USG



27


GAMMAGRAFIA HIDA

� Sensibilidad y especificidad 98%� costo efectivo� estudio de eleccion para colecistitis

acalculosa y discinesia vesicular

28


GAMMAGRAFIA HIDA



28


GAMMAGRAFIA HIDA



28


IRM

� NO AHY MAYOR UTILIDAD NI DEMUESTRA SER MEJOR PARA EL DIAGNOSTICO DE COLECISTITIS.

29


Complicaciones

Colecistitis Gangrenosa

Colecistitis Enfisematosa

Se sobreviene infección bacteriana y se forma un absceso dentro de la vesícula biliar.

Cuando parte de la infecc. bacteriana está constituída por microorganismos que forman gas, puede reconocerse en radiografías y TC.

Suele contenerse en el espacio subhepático por el epiplón. Empero, se observa perforación libre con peritonitis.

Perforación


Complicaciones






Perforación


Complicaciones






Perforación


Complicaciones






Perforación


Complicaciones






Perforación


Complicaciones






Perforación


Complicaciones






Perforación


¿¿Infecciosa??

� Infeccion bacteriana : › E. coli› klebsiella› streptococcus fecalis

� Germenes formadores de gas: colecistitis enfisematosa› clostridios › bacterias coliformes.


¿¿Infecciosa??




¿¿Infecciosa??




Tratamiento

� Líquidos intravenosos, antibióticos y analgésicos.

� Los regímenes típicos incluyen:

� Cefalosporina de 3ª generación, o

� cefalosporina 2ª generación (+) metronidazol.

En presencia de alergia a cefalosporinas es

apropiado un aminoglucósido.


Tratamiento








Tratamiento








Tratamiento








Tratamiento








Tratamiento animicrobiano para colecistitis y colelitiasis tokyo guideline

33


COLELITIASIS


Colelitiasis

Definición:

� Caracterizada por presencia de cálculos en la vesícula biliar, también conocida como cálculos biliares o litiasis biliar.


Epidemiologia� Alrededor de 20 millones de

Norteamericanos presentan cálculos biliares .

� Incidencia de dicha enfermedad aumenta con la edad., La mayor incidencia se observa a partir de la 4ª década de vida con predominio en la 5ª y 6ª décadas de vida.










Factores Predisponentes

� Sexo Femenino� Embarazo� Edad por arriba de los 40 años� Antecedentes familiares de litiasis biliar � Obesidad � Anticonceptivos orales � DM� Perdida de Peso Rápida� Terapia hormonal de remplazo


Signos Físicos

� El 80% de los cálculos son asintomáticos.

� Exp. Física : es completamente normal a no ser que el paciente sufra de cólico biliar

� Síntomas típicos de la obstrucción del conducto cístico comprende dolor tipo cólico intenso, en hipocondrio derecho.

� El dolor de predominio nocturno., con posible irradiación hacia espalda u hombro derecho. Con un tiempo de duración variable desde minutos hasta horas.


Etiología� El 75% de los cálculos biliares contienen de

colesterol, y suelen asociarse con los factores de riesgo.

� Los cálculos mixtos son los mas habituales (80%), mientras que los de colesterol puro representan el 10%.

� El 25% de los cálculos biliares son pigmentarios ( bilirrubina, Calcio, y Material orgánico).

� El 50% de los cálculos de tipo mixto son radiopacos .


� Pruebas de Laboratorio:

� Suelen ser normales, amenos que exista obstrucción biliar ( aumento de fosfatasa alcalina y bilirrubina).

� Dx. por imagen :

› La ecografía de la vesícula puede detectar cálculos pequeños y lodo biliar ( sensibilidad 95% y especificidad 90%).

› La presencia de una vesícula dilatada con pared gruesas sugiere colecistitis aguda


Tratamiento� Tratamiento No farmacológico:

› Cambios en el estilo de vida (evitar dietas ricas en grasas poli insaturadas, perdida de peso en pacientes obesos).

› Tratamiento a Corto plazo:› El Tx para cálculos biliares depende de la presentación clínica.

› Intervención Quirúrgica suele ser el método de eleccion para pacientes con sintomas . Se prefiere la colecistectomía laparoscopica.

› Los pacientes no candidatos a Cirugía pueden ser tratados con sales biliares VO: Ursodiol 8-10mg/kg día 2-3 dosis fraccionadas durante 6-20 meses.

› Quenodiol: 250mg c/12hrs al principio., dosis aumenta gradualmente a 60mg/kg 4 veces al día.

› Se consideran Candidatas a Tratamiento con sales biliares Orales los pacientes con 3 o menos cálculos de colesterol, con diametro menos a 15mm


COLECISTECTOMIA

1.-EL ENFERMO SE COLOCA EN LA MESA QUIRÚRGICA EN POSICIÓN SUPINA, CON SUS PIERNAS Y BRAZOS JUNTO AL CUERPO.

2.-LA PREPARACIÓN DE LA PIEL 2.-TODOS LOS ENFERMOS RECIBEN PROFILAXIS ANTIBIÓTICA

PREOPERATORIA INTRAVENOSA.3.-COLOCACION DE CAMPOS ESTERILES4.-REALIZACION DE NEUMOPERITONEO NO MAS 15 MMHG (DIOXIDO DE

CARBONO)5.-POSICION DEL PACIENTE TRENDELEMBURG 30 GRADOS6.-LAPAROSCOPIA DIAGNOSTICA Y COLOCACION DE TROCARES (4)7.- TECNICA QUIRURGICA 8.- DIAS DE RECUPERACION

42


COLECISTECTOMIA





42


COLECISTECTOMIA





42


COLECISTECTOMIA





42


COLECISTECTOMIA





42


COLECISTECTOMIA





42


COLECISTECTOMIA





42


Evolución y Pronostico

� La tasa de recidiva tras el Tx con acido. Biliar ronda del 50% a los 5 años.

� Pronostico – Bueno


Bibliografía

� Schwartz. Principios de cirugía. 8ª. 2006.� Harrison. Principios de medicina interna. 16ª. 2005.� Consultor Clinico Ferri, Diagnostico y Tratamiento en

Medicina Interna. 2005.� http://www.aibarra.org/apuntes/criticos/Guias/

gastrointestinales/Colecistitis_aguda.pdf� http://www.medigraphic.com/pdfs/facmed/

un-2004/un043e.pdf� http://www.mikrosdigital.com/revista/V10-1/

V101-5.pdf� http://sisbib.unmsm.edu.pe/bibvirtual/libros/

medicina/cirugia/Tomo_I/Cap_183_Ves%C3%ADculas%20y%20v%C3%ADas%20biliares.htm


gracias¡¡¡¡

45


Health & Medicine

Colecistitis Litiasica