COMPLICACIONES DE ACCESOS VASCULARES CENTRALES

Abraham Giraldo HasbonResidente Cirugía General

FUSM

HISTORIA

• Werner Frossman – interno de cirugía– Canalizo su atrio derecho por vía vena cefálica

1929.• Sven Ivan Seldinguer – describió una técnica

para facilitar la colocación de catéteres en cavidades en 1953.

Epidemiologia

• Complicaciones 15-33%– Fallo en colocación de catéter 22%– Punción arterial 5%– Mal posición del catéter 4%– Neumotórax 1% (mecánica)• Inserción subclavia (SC)

– Asistolia o paro cardiaco menos 1%

Anatomía

• Vena Cava superior• Longitud 3-10cms• Diámetro 20-30mm• Vena yugular ext.– Recibe drenaje de V. occipital y temporal– Se une con la SC a la mitad del escaleno anterior

para formar la innominada o tronco braquiocefalico

Anatomía

Anatomía

Anatomia

Anatomía

• Vena SC es la continuación de la V. axilar– Inicia en el borde lateral de la 1 costilla– Anterior a la inserción del escaleno anterior

(15mm)• Este separa la vena de la art y el plexo braquial

– 3-4 cms long, 10-20mm diámetro• Justo detrás de la clavícula presenta su mayor diámetro

– Su borde medial es la cúpula pulmonar y lateral es la primera costilla

Vías de acceso venoso central

• Yugular interna (YI)• Subclavia (SC)• Femoral• MMSS – cefálica y basílica• Intercostales posteriores

Tipos de catéter

• Mono, bi, trilumen.• Materiales de composición: silicona, cloruro

de polivinilo (PVC), polietetrafluoroetileno (PTFE), teflón, poliuretano.

• 6-8g grosor.• Es flexible y radiopaco – visualizarlo en Rx.

Longitud de Inserción

• VYI derecha 16cms• VYI izquierda 18.4cms• VSC derecha 19cms• VSC izquierda 21cms

Tiempo de permanencia

• Temporales – percutaneos insertion central catheter (PICC) uso de hasta 10 días.– CVC convencionales 7-15 días.

• Permanentes – casi todos los tunelizados– Con reservorio para quimioterapia (celsite)– Para hemodiálisis - mahurkar

Elementos del cateter

Elementos del cateter

CVC yugular interno

CVC subclavio

Complicaciones - Arritmias

– disritmias ventriculares o bloqueos de rama derecha – CVC sobre insertado

– Arritmias durante el procedimiento – se producen al introducir la guía en la aurícula derecha

– El limitar la introducción de la guía metálica a menos de 16cms reduce esta complicación

– Movilización de punta de catéter se presenta hasta 3cms por movimientos del paciente

Complicaciones – Lesión Vascular

• Punción arterial se da en 3-15%• Reconocimiento inmediato y manejo reduce la

tasa de complicaciones.– Una vez puncionado se debe retirar

inmediatamente la aguja y realizar presión no oclusiva sobre el área puncionada por 15 min

– El paso de guía y dilatador genera complicaciones severas que pueden requerir manejo Qx urgente

Complicaciones - Pulmonares

• Aspiración de aire por lo general se interpreta como punción pleural, pero en ocasiones se presenta por pobre sello entre aguja y jeringa.

• Se recomienda en caso de realizar múltiples punciones, no realizarlo de forma contralateral por riesgo de Neumotórax bilateral.

Complicaciones – Embolia aérea venosa

• Complicación seria y subdiagnosticada– Durante colocación, cuando ya esta colocado o en

el retiro.– Depende de cantidad y velocidad– Dosis mínima no ha sido establecida• 200ml o 3-5ml/Kg

• Síntomas de embolia aérea: Taquiarrtimias, dolor torácico, colapso cardiovascular, disnea, tos, hipoxemia.

Complicaciones – Embolia aérea venosa

• Manejo • Colocar el paciente en posición decúbito

lateral izquierdo o posición de Trendelenburgo – Ayuda a capturar aire en ápex ventricular derecho.

• Manejo con O2 100% acelera reabsorción

Complicaciones - Sangrado

• Siempre tener a la mano tiempos de coagulación y conteo de plaquetas.

• Identificar las punciones arteriales en especial en cuello dado que puede presentar hematoma sofocante.

Prevención de Infección

• Check list Provonost – 5 puntos– Higiene de manos antes de uso de guantes

estériles.– Antisepsia – chlorexidrina: se debe lavar por

mínimo 30 sec. y después permitir 2 min para secado. No se debe limpiar.

– Protecciones de barrera máximas: campos estériles sobre paciente, uso de traje quirúrgico completo.

Prevención de Infección

• Evitar el uso de la vía femoral (duplica el riesgo de infección)

• Se prefiere la vía SC• Retiro temprano de CVC innecesarios

Prevención de Infección

• Impregnación con chlorexidrina y sulfadiazina de plata. OR 0,56 95%IC 0,37-0,84

• Vigilancia de cuidados del CVC

Prevención de complicaciones mecánicas

• Experiencia del cirujano.– Por lo menos 50 inserciones exitosas para poder

realizarlo sin supervisión• Menor cantidad de intentos de punción.– Después de 3 intentos se incrementa 6 veces el

riesgo de complicaciones vs 1 punción• Uso de guía ecográfica.– Disminuye significativamente complicaciones,

pero requiere de entrenamiento.

Prevención de complicaciones mecánicas

• Confirmación radiológica de posicionamiento del catéter.

• Embolia aérea – posición de trendelenburgo, valsalva, ocasión oportuna del catéter, cierre hermético de puertos.– El retiro debe realizarse en expiración (presión

intratoraxica es mayor que la atmosférica)• Mantener presión sobre el área por lo menos 1 min.

Algoritmo de manejo en caso de neumotorax

Bibliografía

• Delaeny C; Netter Surgical anatomy and approaches; 2014, Elsevier.

• Young MP, Manaker S, Collins KA; complications of central venous catheters and their prevention; 2016, Uptodate.

• Di Carlo I, Biffi R; Totaly implantable venous access devices; 2012, Springer-Verlag.