INDICACIONES DE CPRE

Francisco Gallardo Sánchez

Unidad Digestivo

Hospital de Poniente

“La mayor frecuencia de complicaciones recae sobre aquellos pacientes en los que es menos

probable obtener algún beneficio de una CPRE, de modo que la forma más efectiva de reducir la

pancreatitis post-CPRE es ‘simplemente’ evitar las CPRE’s innecesarias”

Mujer Joven

Dolor Abdominal Recurrente

Colédoco no Dilatado

Bilirrubina Normal

Sospecha DEO

COMPLICACIONES

“Aprender a decir NO”

En la actualidad casi el 100% con intención terapeútica

DIAGNOSTICAS TERAPEUTICAS

Ictericia obstructiva/indefinida.

Colestasis disociada.

Colangitis/Sepsis biliar.

Hemobilia.

Evaluación preoperatorio de la vía biliar.

Pancreatitis aguda: sospecha de coledocolitiasis (Bil > 2,5)/recurrente no filiada.

Evaluación de pancreatitis crónica.

Ascitis y fístulas pancreáticas.

Traumatismos pancreáticos.

Pancreatorragia (hemosuccus).

Sospecha de cáncer de páncreas.

“ de parásitos bilio-pancreáticos.

“ de disfunción del esfínter de Oddi.

Miscelánea.

Coledocolitiasis: residual/con vesícula in situ.

Estenosis o disfunción papilar.

Sepsis biliar.

Síndrome del sumidero.

Fístulas biliares.

Coledococele.

Ampulosa en pacientes seleccionados.

Drenaje nasobiliar.

Pseudoquiste pancreático.

Cálculos pancreáticos.

Colocación de prótesis pancreáticas.

Dilatación de estenosis postquirúrgicas.

Dilatación de estenosis benignas.

Hemobilia.

Parásitos.

Miscelánea.

Coledocolitiasis

Principal indicación Esfinterotomía endoscópica.

S y E para detectar litiasis en CBD del 95%.

Infradiagnóstica: en litiasis pequeñas < 5 mms.

Sobrediagnóstica: instilación accidental de burbujas de aire.

Presentaciones Clínicas

COLEDOCOLITIASISPOSTCOLECISTECTOMÍA

- 4-10% de pacientes colecistectomizados tienen cálculos residuales en colédoco- A los 2 años de EE la incisión se reduce un 44%.

COLEDOCOLITIASISVESÍCULA IN SITU

- En pacientes de edad avanzada o alto riesgo qx.- Incidencia colecistitis aguda postesfinterotomía: 7% en 5 años (vs 2-7% anual en pacientes con colelitiasis sin EE).

COLANGITIS AGUDA SUPURADA

-Mortalidad hasta 88%. Con CPRE + descompresión urgente: EE +/- stent Mortalidad (1,5-10%).-Mortalidad: DTPH (5-29%).Drenaje Qx (20-40%).

PANCREATITIS AGUDABILIAR

COLEDOCOLITIASIS Y COLECISTECTOMÍA

LAPAROSCÓPICA

-CPRE previa a colecistectoma laparoscópica si alto riesgo de padecer coledoclitiasis:-Ictericia/Colédoco dilatado/Elevación pruebas fx hepática.-Si bajo riesgo coledocolitiasis: CL+ colangiografía intraoperatoria.

-Se prefiere realizar CPRE previa a la cirugía laparoscópica: en caso de fracaso de CPRE no se somete al paciente a dos intervenciones

COLEDOCOLITIASIS POSTCIRUGÍA BILIAR

Tratamiento Coledocolitiasis

ESFINTEROTOMÍA ENDOSCÓPICA+ EXTRACCIÓN LITIASIS (Fogarty vs Dormia)ESFINTEROTOMÍA ENDOSCÓPICA+ EXTRACCIÓN LITIASIS (Fogarty vs Dormia)

> 15 mms

Estenosis Biliares Benignas

Estenosis irregulares vía biliar: sugiere etiología maligna.Biopsia/cepillado aumenta S diagnóstica: no > 62%.Pueden dilatación con balones

hidrostáticos de dilatación biliar.

INDICACIONES DE DILATACIÓNINDICACIONES DE DILATACIÓN1. Estenosis Postquirúrgica.2. Estenosis en CEP3. Pancreatitis Crónica4. Estenosis del estoma después de coledoco-enterostomía

Dilatación Estenosis Biliares Benignas

La colocación de stents La colocación de stents puede usarse para puede usarse para mantener la dilatación mantener la dilatación inicial usando una o varias inicial usando una o varias prótesis.prótesis.

Incluso en pacientes con Incluso en pacientes con dilatación de estenosis dilatación de estenosis biliar e inserción de stents, biliar e inserción de stents, la tasa de reestenosis tras la tasa de reestenosis tras retirada del stent es alta retirada del stent es alta (>17%).(>17%).

Estenosis Biliares Postquirúrgicas y CEP

CPE:CPE:Tendencia a responder a dilatación con balón.

Limitados estudios: dilatación con balón puede ser suficiente.

Uso de stents puede aumentar el riesgo de colangitis.

Tratamiento endoscópico no retrasa TOH.

Realizar cepillados/Bx para descratar ColangioCa

Postquirúrgicas:Postquirúrgicas:Tto: Dilatación +/-stent.

Tasa éxito: 55-88% (91% en postTOH).

Estenosis Biliares Malignas

Descompresión biliar preQx: mejora la calidad de vida y quizá la morbimortalidad qx.

En Ca de páncreas: en caso de demorarse la intervención en caso de:-Prurito severo.-Colangitis aguda.

Manos expertas tasas de éxito > 90% en ampulomas, Ca páncreas y tumores de vía biliar distal.

Tumores de Klatskin: tasas de éxito menores.

Prótesis en Estenosis Malignas Biliares

Estudios randomizados: Prótesis metálicas autoexpandibles: aseguran el doble de duración que las de Polietileno, y son más cste-efectivas en pacientes no resecables con:

-Larga expectativa vital.-Ausencia de metástasis.-Oclusión rápida de stents plásticos.

Práctica:•Supervivencia esperada < 3-4 meses: Prótesis plástica 10 Fr.

•Supervivencia esperada > 4-6 meses: Prótesis metálica.

•Prótesis metálicas recubiertas si se considera posibilidad de retirada (dx de resecabilidad pendiente de concretar).

Fuga Biliar

Lesión yatrogénica de la vía biliar principalmente acaecida durante la cirugía laparoscópica (<1%).

Frecuentemente reconocida durante la intervención a Cirugía abierta.

Si pasa en el postoperatorio: manejo por CPRE.

Responde bien a descompresión de la vía biliar mediante la inserción de un stent o drenaje biliar con o sin Esfinterotomía:

-Stent 4-6 semanas. Puede prolongarse 3 meses en lesiones importantes.-Tasa de éxito para el sellado de la fuga biliar dependiendo del tamaño y la localización (80-100%).

Disfunción Esfínter Oddi

Constituyen 1/3 de las PA recurrentes.

Tasa de complicaciones CPRE+EE en pacientes con DEO son mayores que en otras indicaciones (> 2-5 veces pacientes con coledocolitiasis).

Pancreatitis agudas postCPRE en series antiguas:30%

Diagnóstico y Tratamiento DEO

Descartar colelitiasis Descartar Microcristales Manometría Oddi

Tipo I: Tipo I: EE.-90% resolución dolor abdominal.-EE biliar + pancreáticasuperior a EE biliar.

Tipo II: Tipo II: Manometría.-P basal ≥ 40 mmHg es el mejor predictor derespuesta a EE.(90% beneficio clínico Tras seguimiento 4 años)

Tipo III: Tipo III: -Evitar en lo posible procedimientos invasivos-Se precisan más estudios.-Tto: anticolinérgicos,ADT, Antag. Ca.

Pancreatitis Aguda Grave de Origen Biliar

CPRE + EECPRE + EE indicada en las 24-72 horas en casos de PA biliar cuando:

1) Existan signos de gravedad.

2) Obstrucción manifiesta del colédoco: - Hiperbilirrubinemia. - Pruebas de imagen con colédoco dilatado. - Coledocolitiasis manifiesta.

3) Signos de colangitis aguda.

Pancreatitis Aguda Recurrente

CPRE debería reservarse para el tratamiento de anormalidades objetivadas en técnicas de imagen no invasivas (CRMN,USE) sin riesgos de pancreatitisni exposición a radiación ( microlitiasis, coledocolitiasis,PC, páncreas divisumo anular).

CPRE permite obtener aspirado de bilis: estudio microcristales.

En pacientes seleccionados CPRE +EE es una alternativa a colecistectomía para prevenir nuevos episodios de PA biliar en pacientes de alto riesgo quirúrgico.

Pancreas Divisum

Más común de las anomalías congénitas del páncreas: 7-10% de la población general. < 5% de todos ellos sintomáticos. Fallo de la fusión de los conductos ventral y dorsal. Dx: USE/CRMN/CPRE.

Tratamiento Pancreas Divisum

CPRE en casos de PA recurrente:CPRE en casos de PA recurrente:

En pacientes seleccionados la EE de la papila minor +/- stent disminuye las tasasde PA recidivante.

Mejoría clínica del 90% de los pacientes tratados vs el 11% de los controles trasSeguimiento de 12 meses.

Uso de stent en PD: limitado a prevenir PA postCPRE. La utilización durante unLargo período de tiempo induce a cambios irregulares y estenosis ductales.

La mayoría de los autores recomiendan el uso de stents de 3 o 4 Fr sin flaps Internos durante un máximo de 2 semanas.

Pancreatitis Crónica

Estenosis Wirsung:Estenosis Wirsung: tto: dilatación + stent.-1ª elección CPRE.-Cirugía si fracaso o recurrencia (Qx superior en la reducción del dolor).

Litiasis intrapancreáticas:Litiasis intrapancreáticas:-Esfinterotomía transpancreática.-Extracción de cálculos: difícil por estenosis.-Litotricia extracorpórea por ondas de choque (mejoría dolor 35%).

Sólo el 65% de los pacientes con litiasis +/- estenosis se beneficiarán de tratamiento endoscópico

Rotura Conducto Pancreático

Causas: PA/PC/traumatismos/yatrogenia.

Ascitis pancreática +/-PQ.

Tratamiento: Stent transpapilar.

Resultados: 60% resolución de la disrupción tras stent 6 semanas.

No estudios que comparen stent vs Qx

Colecciones Líquidas Pancreáticas

Comunicantes con Conducto Pancreático: Drenaje Transpapilar con stent +/-Esfinterotomía pancreáticas (tasa éxito > 90%)

No Comunicantes : Drenaje Transgástrico o transduodenal (éxito > 80%), Preferiblemente por USE

Adenomas Ampulares

Adenomas localizados en región papila mayor

Dx y tto posible por CPRE.

Ampulectomía con asa combinada con esfinterotomía biliar y/o pancreática.

Resección completa del adenoma en 80-90%de los pacientes sin extensión intraductal.

Recurrencia mayor en pacientes con PAF.

Alta tasa de PA postCPRE: 20%. Se reducecon stent pancreático en el mismo acto.