NGUYỄN THỊ HOÀNG TRANG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CHỌC ỐI PHÂN TÍCH NHIỄM SẮC

THỂ THAI NHI TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG

TRONG 5 NĂM (2006 – 2011)

Người hướng dẫn:

TS. TRẦN DANH CƯỜNG

ĐẶT VẤN ĐỀĐẶT VẤN ĐỀ

CO là một trong những phương pháp lấy bệnh phẩm trực tiếp của

thai (nước ối) nhằm nghiên cứu bộ NST thai nhi

Đơn giản, dễ làm, có hiệu quả, ít biến chứng

Giúp đưa ra những quyết định về thái độ xử trí đối với thai nghén

- Phùng Như Toàn (2003): 11,2%

- Hoàng T.Ngọc Lan, Trần T.Thanh Hương (2004): 17,5%

- Trần Danh Cường (2005): 11,6%.

Tỷ lệ bất thường NST:

MỤC TIÊUMỤC TIÊU

1- Mô tả tỷ lệ các loại bất thường nhiễm sắc thể thai nhi trong

chọc ối.

2- Nhận xét mối liên quan giữa các chỉ định chọc ối với các loại

bất thường nhiễm sắc thể thai nhi.

3- Nhận xét một số rủi ro khi thực hiện chọc ối trong chẩn đoán

trước sinh tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương (2006-2011).

TỔNG QUAN TỔNG QUAN

1. BẤT THƯỜNG NHIỄM SẮC THỂ

Bất thường số lượng NST

Bất thường cấu trúc NST

OMS (1996):

- HC Down: 140 - HC Edwards: 20

- HC Patau: 10 - 47,XXX: 50/ 47,XYY: 100

- HC Klinerfelter: 80 - HC Turner: 8

Sàng lọc trước sinh:

- Tuổi mẹ

- SÂ hình thái

- XNSL

Chẩn đoán trước sinh:

- SÂ hình thái

- XN phân tích NST từ tế bào ối, tế bào tua rau

- XN ADN

2. CÁC PHƯƠNG PHÁP SÀNG LỌC VÀ CHẨN ĐOÁN TRƯỚC SINH

Chẩn đoán xác định thai bất thường nhiễm sắc thể

- Lấy tế bào thai trực tiếp:

+ Chọc ối

+ Sinh thiết gai rau

+ CMTMCR

+ Sinh thiết mô thai - nội soi phôi

- Lấy tế bào thai gián tiếp: tìm các tế bào máu của thai trong máu mẹ.

Tỷ lệ bất thường NST trong chọc ối: 1,6-7,3%

Tác giả Năm Địa điểm Tỷ lệ

Phùng Như Toàn [25] 2003 BV Từ Dũ 11,2%

Hoàng T.Ngọc Lan [20] 2004 BVPSTƯ 17,5%

Trần Danh Cường [6] 2005 BVPSTƯ 11,6%

Chaabouni [39] 2001 Thổ Nhĩ Kỳ 4,18%

Daniilidis A [34] 2008 Hy Lạp 7%

Zhang Lin [51] 2010 Trung Quốc 7,3%

Chỉ định CO và nguy cơ bất thường NST (Arie Drugan, Mark I. Evan 2006)

Chỉ định chọc ối Nguy cơ bất thường NST

1. Mẹ ≥ 35 tuổi > 0.5%

2. TS đẻ con bị dị tật, đã có con bị Trisomy 1%

3. Thai phụ hoặc chồng bị bất thường cấu trúc NST

a: Chuyển đoạn tương hỗ 12 – 15%

b: Chuyển đoạn Robersonian 1 – 3%

c: Đảo đoạn 6%

4. XNSL dương tính 2%

5. SÂ có bất thường hình thái thai nhi

a: Bất thường hình thái lớn 25 – 30%

b: Bất thường hình thái nhỏ 1 – 3%

Tuổi thai khi CO:

+ Chọc ối sớm: 13 - 15 tuần

+ Chọc ối muộn: sau 20 tuần

+ CO ở 16 - 20 tuần = tiêu chuẩn vàng cho CĐTS

Sơ đồ chọc hút nước ối

Kỹ thuật di truyền được áp dụng để CĐTS:

- DTH tế bào: nuôi cấy tế bào ối, tế bào mô, bạch cầu lympho

- DTH phân tử: FISH, PCR

Karyotyp: 47,XY,+21 Karyotyp: 47,XY,+18 Karyotyp: 47,XY,+13

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁPĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP

Tiêu chuẩn lựa chọn:

- Thai phụ vào khám có chỉ định, đồng ý tham gia CO xét nghiệm NSĐ thai nhi; và

có kết quả phân tích NSĐ tại TTCĐTS - BVPSTW

- Có hồ sơ ghi chép đầy đủ các thông tin

- Hồ sơ ghi rõ chỉ định CO và kết quả NSĐ thai nhi

Tiêu chuẩn loại trừ:

- Thai phụ được CO nhưng không có kết quả NSĐ thai nhi

Thiết kế nghiên cứu:Thiết kế nghiên cứu:

Nghiên cứu mô tả hồi cứu có kết hợp với tiến cứu

Thời gian, địa điểm nghiên cứu:Thời gian, địa điểm nghiên cứu:

- Thời gian: 6/2006 - 6/2011- Thời gian: 6/2006 - 6/2011

- Địa điểm: TTCĐTS - BVPSTW- Địa điểm: TTCĐTS - BVPSTW

Cỡ mẫu nghiên cứu:

n: cỡ mẫu nghiên cứu

Z: hệ số tin cậy (Z = 1,96 với = 0,05)

Ɛ: giá trị tương đối (Ɛ = 0,1)

p: tỷ lệ bất thường NST (p=17,5% - Hoàng T. Ngọc Lan 2004)

n = 1811

Trong nghiên cứu lấy mẫu là 2686

Xử lý số liệu

Phương pháp thống kê y học sử dụng phần mềm SPSS 16.0

- Test 2: so sánh sự khác nhau giữa các tỷ lệ %

- OR (CI 95%)

- Đánh giá giá trị của các phương pháp sàng lọc: GT+, OAPR

Tỷ lệ thai phụ chọc ối trong tổng số đẻ

Năm Tổng số đẻ Tổng số chọc ối Tỷ lệ (%)

2007 20.549 319 1,6

2008 19.266 403 2,1

2009 18.818 686 3,6

2010 17.572 600 3,4

2011 17.000 678 4,0

Tổng số 93.205 2686 2,9

Pháp (2003): 9,5%

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬNKẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

1.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu:Đặc điểm đối tượng nghiên cứu:

Số CO theo năm

319

403

686

600

678

0

100

200

300

400

500

600

700

2007 2008 2009 2010 2011

Số BN

Năm

Đặc điểm tuổi mẹ trong nghiên cứu

Đặc điểm Số lượng %

Tuổi mẹ

≤ 19 17 0,6

20-24 247 9,2

25-29 666 24,8

30-34 733 27,3

35-39 715 26,6

≥ 40 308 11,5

Tổng 2686 100

Tuổi mẹ trung bình 29,02 ± 5,6

Phạm Thị Hoan: 28,5 ± 6,3

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

2007 2008 2009 2010 2011

> 40

35-39

30-34

25-29

20-24

≤ 19

Phân bố số chọc ối theo độ tuổi

Tuổi thai ở thời điểm chọc ối

Tuổi thai (tuần) Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)

< 16 47 1,7

16-20 1442 53,7

>20 1197 44,6

Tổng số 2686 100

Trần Danh Cường (2005): 52,2%; Phạm Chiến Thắng (2006): 40,2%

Davide Cavallotti (2011): 91%; Zhang Lin (2010): 78%

Số bệnh nhân chọc ối theo chỉ định

Năm

Chỉ định

TổngMẹ ≥ 35 XNSL (+)

SÂbất thường

TS bất thường

n % n % n % n % n %

2007 293 45,4 217 33,6 119 18,5 16 2,5 645 100

2008 229 31,1 323 44 161 21,9 22 3 735 100

2009 184 24,1 380 49,7 168 22 32 4,2 764 100

2010 170 20,3 461 55 181 21,6 26 3,1 838 100

2011 147 17,5 490 58,5 177 21,1 24 2,9 838 100

Tổng 1023 26,8 1871 49 806 21,1 120 3,1 3820 100

Tỷ lệ thai phụ chọc ối vì mẹ lớn tuổi trong các nghiên cứu

Tác giảNăm nghiên

cứuĐịa điểm nghiên

cứuTỷ lệ (%)

Chaabouni [39] 2001 Thổ Nhĩ Kỳ 63%

Milewczyk [45] 2003 Ba Lan 87%

Dragoslav Bukvic [37] 2004 Ý 81%

Sung-Hee Han [50] 2008 Hàn Quốc 18,4%

Zhang lin [51] 2010 Trung Quốc 24,4%

Nguyễn T.Hoàng Trang 2011 BVPSTƯ 26,8%

Tỷ lệ thai phụ chọc ối vì XNSL nguy cơ cao trong các nghiên cứu

Tác giả Năm Địa điểm Tỷ lệ (%)

Ayme [53] 1997 Pháp 9,1%

Milewczyk [45] 2003 Ba Lan 0,4%

Webley [31] 2003 Anh 9,8%

Sung-Hee Han [50] 2008 Hàn Quốc 69,5%

Zhang lin [51] 2010 Trung Quốc 42%

Nguyễn T.Hoàng Trang 2011 BVPSTƯ 49%

0

100

200

300

400

500

600

2007 2008 2009 2010 2011

Mẹ ≥ 35 XNSL (+)

SÂ bất thường TS bất thường

Năm

Số BN

Phân bố số chọc ối theo chỉ định

2. Tỷ lệ bất thường NST thai nhi

Tỷ lệ các loại bất thường NST thai nhi

Kết quả phân tích NST n (%) Tổng Tỉ lệ (%)

Bình thường 2442 2442 90,9

Hội chứng Down 116 (4,3%)

244 9,1

Hội chứng Edwards 63 (2,3%)

Hội chứng Patau 7 (0,3%)

Tam bội 2 (0,7‰)

Hội chứng Turner 24 (0,9%)

Hội chứng Klinerfelter 4 (0,1%)

47,XYY 1 (0,4‰)

Bất thường cấu trúc nhiễm sắc thể 27 (1%)

Tổng 2686 2686 100,0

Y văn: 1,6 – 7,3% Trần Danh Cường (2005): 42,1%; Nguyễn V.Hùng (2006): 26,6%; Alexioy (2009): 14,75%

Kết quả NSĐ thai với giá trị tiên lượng dương tính của từng chỉ định

Chỉ định

Kết quả nhiễm sắc đồ thai nhi

Bình thườngn (%)

Bất thườngn (%)

Tổng

Mẹ ≥ 35 tuổi 928 (90,7%) 95 (9,3%) 1023 (100%)

XNSL nguy cơ cao 1706 (91,2%) 165 (8,8%) 1871 (100%)

SÂ bất thường 593 (73,6%) 213 (26,4%) 806 (100%)

TS bất thường 110 (91,7%) 10 (8,3%) 120 (100%)

3. Liên quan giữa các chỉ định CO với các loại bất thường NST thai Liên quan giữa tuổi thai phụ với các loại bất thường NST thai

Tuổi thai phụ(n=2686)

NSĐ thai bất thường (n=244)

< 35 (n= 1663) ≥ 35 (n=1023)

p OR (95%CI)n % n %

HC Down 70 4,2 46 4,5 >0,05 1,18 (0,83-1,67)

HC Edwards 38 2,3 25 2,4 >0,05 0,9 (0,53-1,64)

HC Patau 6 0,4 1 0,1 >0,05 0,81 (0,03-11,36)

HC Turner 15 0,9 9 0,9 >0,05 0,27 (0,01-2,24)

HC Klinerfelter 3 0,1 1 0,1 >0,05 1,63 (0,0-59,4)

Bất thường khác 17 1 13 1,3 >0,05 1,63 (0,59-4,48)

Tổng 149 8,9 95 9,3 >0,05 1,07 (0,81-4,48)

Mẹ ≥ 35: HC Down gặp nhiều nhất

Liên quan trong nhóm thai phụ ≥35 tuổi với thai bất thường NST

Thai phụ ≥35 tuổi (n=1023)

NSĐ thai

35-39(n= 715)

≥ 40(n=308)

pOR

(95%CI)

n % n %

Bất thường (n=95) 58 8,1 37 12,1 < 0,053,24

(1,41-5,27)

Liên quan giữa bất thường NST thai và XNSL trên những thai phụ ≥35 tuổi

Mẹ ≥ 35 tuổi (n=1023)

NSĐ thai

XNSL(-) (n= 189)

XNSL(+) (n=754)

pOR

(95%CI)

n % n %

Bất thường (n=81) 3 1,6 78 10,3 <0,0017,15

(2,15-28,69)

Mẹ ≥ 35 không làm XNSL: 80 trường hợp, có 14 NSĐ thai bất thường

Liên quan giữa TS thai phụ với các loại bất thường NST thai

TS thai phụ (n=2686)

NSĐ thai bất thường (n=244)

Bình thường(n= 2566)

Bất thường (n=120)

p OR (95%CI)n % n %

HC Down 113 4,4 3 2,5 >0,05 0,47 (0,12-1,56)

HC Edwards 62 2,4 1 0,8 >0,05 0,32 (0,02-2,18)

HC Patau 7 0,3 0 0 >0,05 0,0 (0,0-48,17)

HC Turner 24 0,9 0 0 >0,05 0,0 (0,0-10,22)

HC Klinerfelter 4 0,2 0 0 >0,05 0,0 (0,0-372)

Bất thường cấu trúc 24 0,9 6 5 <0,05 7,1 (2,47-19,42)

Tổng 234 9,1 10 8,3 >0,05 0,92 (0,45-1,85) TS bất thường: bất thường cấu trúc(chuyển đoạn) gặp nhiều nhất

Bảng 3.10. Liên quan giữa XNSL với các loại bất thường NST thai

XNSL(n=2540)

NSĐ bất thường (n=207)

Âm tính(n= 669)

Dương tính(n=1871)

p OR (95%CI)n % n %

HC Down 26 3,9 89 4,7 >0,05 0,88 (0,58-1,33)

HC Edwards 10 1,5 43 2,3 >0,05 1,55 (0,75-3,31)

HC Patau 1 0,15 2 0,1 >0,05 0,71 (0,05-19,92)

HC Turner 2 0,3 9 0,5 >0,05 1,61 (0,33-10,82)

HC Klinerfelter 1 0,15 1 0,05 >0,05 0,36 (0,01-13,05)

Bất thường khác 2 0,3 21 1,1 <0,05 3,79 (1,86-23,41)

Tổng 42 6,3 165 8,8 <0,05 1,15 (1,02-1,61)

GT(+): 8,8%; OAPR: 9,7%

Chao AS (2003): GT (+) 8%; Lamlerkittikul (2007): 5%

165

1706

Bất thường

Bình thường

Kết quả NSĐ thai nhi ở những thai phụ có kết quả XNSL huyết thanh mẹ dương tính

Liên quan giữa SÂ với các loại bất thường NST thai

Siêu âm hình thái(n=2686)

NSĐ thai bất thường (n=244)

Bình thường(n= 1880)

Bất thường(n=806)

pOR

(95% CI)n % n %

HC Down 21 1,1 95 11,8 <0,00113,00

(7,94-21,47)

HC Edwards 0 0 63 7,8 - -

HC Patau 0 0 7 0,9 - -

HC Turner 1 0,05 23 2,9 - -

HC Klinerfelter 1 0,05 3 0,4 >0,052,33

(0,00-85,27)

Bất thường khác 8 0,4 22 2,7 >0,051,82

(0,61-5,35)

Tổng 31 1,6 213 26,4 <0,000121,42

(14,32-32,21)31 thai bất thường NST có SÂ bình thường: 21 Down, 8 cấu trúc, 1 Turner, 1Klinerfelter

GT(+): 26,4%; OAPR: 35,9%

213

593

Bất thường

Bình thường

Kết quả phân tích NSĐ thai nhi ở những thai phụ có SÂ hình thái bất thường

GT(+): 46,8%; OAPR: 87,8%

101

115

Bất thường

Bình thường

Kết quả NSĐ thai nhi ở những thai phụ có kết quả XNSL dương tính và SÂ hình thái bất thường

Tai biến gặp khi chọc ối

Tai biến n

Trong khi chọc ối 29

Không lấy được nước ối 8

Chọc 2 lần 9

Nước ối lẫn máu 12

Đối với mẹ 0

Nhiễm trùng 0

Chấn thương tạng, mạch máu thành bụng 0

Đối với thai 3

Rỉ ối 0

Sẩy thai 3

Sẩy thai: 1/1000-1/200

KẾT LUẬNKẾT LUẬN

1. Tỷ lệ các loại bất thường NST thai:

- Tỷ lệ thai bất thường NST 9,1%.

- HC Down(4,3%), HC Edwards(2,3%), HC Patau(0,3%), HC

Turner(0,9%), HC Klinerfelter(0,15%), 47,XYY(0,4‰), tam bội(0,7‰),

cấu trúc (1%).

2. Liên quan giữa các chỉ định CO với các loại bất thường NST thai:

- Mẹ ≥35 (26,8%) - 9,3% thai bất thường NST, hay gặp nhất là HC Down.

- TS thai phụ có bất thường (3,1%) - 8,3% thai bất thường NST, bất thường

cấu trúc NST hay gặp nhất.

- XNSL(+)(49%) - 8,8% thai bất thường NST, hay gặp nhất HC Down,

HC Edwards, bất thường cấu trúc.

- SÂ hình thái có bất thường (21,1%) - 26,4% thai bất thường NST, hay

gặp nhất là HC Down, HC Edwards.

- XNSL(+) và SÂ bất thường: GT(+) 46,8%; OAPR: 87,8%

3. Tai biến:

- 3 trường hợp sẩy thai sau chọc ối (1,1‰).

KIẾN NGHỊ

- Phương pháp chọc dò dịch ối phân tích NST thai nhi được

khuyến cáo áp dụng trong CĐTS để phát hiện các thai DTBS do

di truyền.

- Khi phối hợp các chỉ định CĐTS đã tăng hiệu quả chẩn đoán

các DTBS.