II. Dermatosis Parasitarias Los artrópodos pueden atacar al hombre actuando como hematófagos (reacciones de hipersensibilidad), ponzoñosos (liberando veneno) o invasores (infestación) a. Pulicosis (picadura de pulgas) Pápula eritematosa con petequia central en 10 minutos, pruriginosa. Reacciones locales de ronchas o generalizadas de prurigo agudo Pulga de gato: Ctenocephalides felis Pulga de perro: Ctenocephalides canis. En hombre: Pullex irritans. Hematófago no permanentes, no son permanente a su animal. Sus etapas evolutivas son en el ambiente. Aseo periódico de vivienda, dependencias, animales, empleo de insecticidas. Control de ratas y ratones.

b. Picadura de mosquito (zancudo) Por inoculación de la saliva, produce pápula eritematosa y pruriginosa en 10 minutos hasta 48 horas. Puede haber reacción de urticaria localizada y piodermas secundarias al rascado.

c. Picadura de Chinches Por contacto, casas desaseadas y rurales. Por Cimex lectularius Varias picaduras en línea (3-7) muy pruriginosas, evolución de 3 a 5 días.

d. Picadura de vinchucas. Por Triatoma infestans. Picadura es asintomática, en 24 horas se produce pápula eritematosa, por 3 a 7 días. Si esta infectada con Trypanosoma cruzi produce síntomas de enfermedad de Chagas 15 días después de la picada. e. Acariasis Exclusivos del humano. Hay 3: Sarcoptes scabiei hominis, Demodex folliculorum y Demodex brevis, de la demodecidosis humana. e.1. Sarna o escabiosis Sarcopstes scabei, ectoparásito de capa cornea de la piel. Infecta muchos animales, la del hombre es hominis poco transmisible a animales. Único reservorio de sarna sarcoptica humana es el hombre mismo. En todo el mundo, ciclos epidérmicos cada 10-15 años. Acaro ovalado, cara dorsal convexa y ventral plana. Poseen 4 patas. Parasito tiene ciclo desde huevo a adulto, entre 1 a 3 semanas. Fecundada la hembra, labra túneles en la epidermis, avanza 2-3 mm cada noche, durante su vida de 30 días, depositando 40-50 huevos. Galería va quedando con fluidos, bolos fecales y la hembra muere dentro. Después de 3-10 días, de los huevos emergen larvas, pasan a ninfas octópodas y completan su desarrollo adulto en 8-15 días. Machos fecundan a hembra en superficie o interior de galerías de refugio. Parasito tiene poca capacidad de sobrevida en el ambiente exterior. Se trasmite desde una persona enferma en 95% casos, y a veces por ropa contaminada.

Es más en otoño – invierno, con hacinamiento, promiscuidad. Todos grupos socioeconómicos. Prevalencia de 1-5% Incubación de 20-50 días en primera infección y de 1-14 días en reinfectados. Uno se contagia de ninfas juveniles. Contacto debe ser 5-10 minutos. Si se toca ropa, fómites, los acaros viven 5 días en el exterior. Clinica: Principal síntoma: prurito nocturno. Lesiones características: surcos acarinos (en estrato corneo), trazos lineales de 1mm a 1,5 cm, delgados, solevantados, serpiginosos, con una vesícula “perlada” de Bazin, serosa y transparente en el extremo derivado de infiltración liquida. Predomina en adulto en: espacios interdigitales de las manos, pliegues de muñecas, borde cubital antebrazo, zona de extensión de codos, axilas, areola mamaria, periumbilical, parte interna de muslos, región genital, glúteos, rodillas y tobillos. Además se encuentra: pápulas, nódulos, costras, vesículas-bulas y excoriaciones por rascado. En lactante: compromiso de cara, cuero cabelludo, palmas y plantas. más frecuente lesiones papulonodulares y vesiculosas. Surco acarino es difícil ver: uso de lupa o pincelacion con tinta. Casos excepcionales: “sarna noruega”, “equina” o “costrosa”, gran proliferación de acaros formando zonas de hiperqueratosis, llegando a eritrodermia descamativa. Se ve en inmunodeprimidos y el prurito esta ausente o poco manifiesto. También en ancianos. Manifestaciones indirectas que son sensibilización general que la parasitosis provoca gran reacción de grataje, infección bacteriana y piodermias secundarias, impetiginizacion y eccematizacion. Se ven erupciones papulovesiculares “prurigo acarino”. Lesiones clínicas por Sarcoptes de animales son benignas, curan por si solas en 3 semanas, no cavan galerías en piel del hombre.

Diagnostico: Es clínico, se basa en tipo y topografía de lesiones y existencia de casos similares en grupo familiar del paciente. En acaro-test se puede visualizar el acaro. (se recoge con cinta adhesiva transparente) También por raspado dérmico con bisturí, recogiendo muestras en solución KOH 10%. Biopsia en casos dudosos o sarnas costrosas, se ven huevos y ácaros en epidermis.

Dg dif: otros prurigos, urticaria, dermatitis atópica, dermatitis contacto, picadura de insectos, en caso de sanra de Noruega psoriasis y eritrodermia descamativa. Tratamiento. Familiar y simultaneo Uso de insecticidas o queratoliticos (esquema 3-4-3). Del cuello a la punta de los pies. Se viste para que se impregne a la ropa y se queda 3 días así, sin sacarse la ropa. Descansa 4 días y se repie 3 días mas.

• Lindano 1%: se absorbe, no en embarazadas. Se aplica en toda la superficie por 48 horas, se repite a los 7 días.

• Vaselina azufrada (5-10%) en lactante, embarazada, nodriza y pacientes con áreas desnudas o trastorno neurológico. 3 noches seguidas, se repite a los 7 días.

• Permetrina 5%: 30 gr/ 1 aplicación. Útil en niños desde 2-4 meses. Se usa 3 días, descansa 4, se repite 3 días. Tto elección.

Sarna noruega: Insecticida pero con vaselina azufrada por gran queratitis. 3 dias insecticida, 4 de vaselina, 3 de insecticida. Si no hay respuesta a lindano, se usan queratoliticos y otros escabicidas.

f. Demodecidosis acaros alargados que viven en folículos pilosos y glándulas sebáceas: Demodex folliculorum y Demodex brevis. En cara, pestañas, barba, cejas o glándulas sebáceas anexas. Pápulas y pústulas en cara, nariz y ojos con más de 5 elementos por lesión. Caso exagerado: provocar inflamación exagerado inflamatorio y crónico, o empeorar rosácea. Más grave en SIDA. Se trata con antisarnicos tópicos. g. Pediculosis Estricta del hombre. Tres variedades de hematófagos estrictos y permanentes:

• Pediculosis humana variedad capitis (niños, mujer) • Pediculosis humana variedad corporis (indigente) • Pthirus pubis o ladilla.

g.1 Pediculosis capitis: 15% población general, 30-40% escolares. Por contacto directo con infectado. Intenso prurito y puede complicarse con dermatitis de zona, impétigo y adenopatías regionales frecuentes. Dg por

visualización de Pediculus humanus (2-3 mm, 6 patas) o de los huevos o liendres (ovales, adheridos a pelo, 0.7- 1 mm). Sin estado socioeconómico ni higiene de la persona. Promiscuidad y hacinamineto, más en invierno. Se trasmite por contacto directo o fomites Dg diferencia: impétigo, micosis de cuero cabelludo, dermatitis seborreica, pitiriasis simple y moldes pilosos. Tratamiento: lavado frecuente de cabello, uso de peines para desparasitación mecánica. También investigar contactos y educación sanitaria.

• Lindano 1%. Prohibido. • Permetrina 1-5% por 6 horas y enjuagar y repetir a los 7

días. Usar vinagre en el enjuague del pelo para eliminación de liendres, y peine. Tiene que ser siultaneo al grupo familiar.

• Dextametrina, crotamiton. • Cuasia: es preventivo, cambia el pH y olor. • Se puede usar cotrimoxazol de coadyuvante.

g.2 Pediculosis corporis: Se observa en vagabundos. Se encuntra en pliegues y costuras de ropas interiores. Gran prurito, generalizado y localizado en zonas como espalda y glúteos; hay grataje que lleva a oscurecimiento de piel e insomnio. Puede complicarse con piodermitis secundaria, y son vectores biológicos de tifus, fiebre recurrente epidérmica y fiebre de trincheras. Dg dif: dermatitis de contacto, atópica, sarna, sudamina y enfermedad de Addison. Tratamiento: Aseo prolijo, quemar ropa. Aplicar insecticida de efecto residual. Repetir tratamiento a los 7 días, e investigar contactos. g.3 Pthiriasis pubis. En forma de cangrejo de 1-1,5 mm, hematófago, infecta pelos de pubis y zonas vecinas y pelos finos de tórax, axilas, bigote, barba, cuello, pestañas y cejas. Se transmite por contacto directo (transmisión sexual exclusiva)o ropa contaminada. Metamorfosis incompleta, ciclo de 15 dias, eclosiona a los 5-7 diias. Dg es por visualización y sus liendres. Se ve como puntos negros en base de pelos o piel con lesiones de irritación, prurito, grataje y dermatitis. Complicarse con piodermias secundarias. Dg dif: dermatitis y micosis de la zona inguinal. Tratamiento: similar al cuero cabelludo. Piretroides 0,02% + butoxido de piperonilo, Permetrina. En cejas y pestañas: vaselina solida y aseo mecánico. Tratamiento de contactos y educación sanitaria, evitar promiscuidad. h. Infección por garrapatas ectoparásito terreste de mamíferos y aves. Estricto habitad hematofagico, produce inflamación de la piel y heridas, que son puerta de entrada. Vectores de virus, bacterias (tularemia), espiroquetas (borrelia), rickettsias y protozoos. Puede provocar paralisis motora fláccida ascendente y progresiva. Grave en menores de 2 años. Tratamiento: extraer garrapatas con fenol o piretrina al 10% disuelta en benzoato de bencilo, retirando garrapatas a los 20 minutos. Evitar contacto con el animal.

i. dermatosis por otros artrópodos. Otros artrópodos que no son parásitos pueden provocar hipersensibilidad o infestar la piel:

• hormigas: mordedura dolorosa, eritema local y a veces prurigo generalizado

• abejas: reacción local, en algunos urticaria, eritema polimorfo, shock anafiláctico.

• escorpión: placa edematosa o livedoide local, eritematosa y dolorosa, no son venenosos.

Arácnidos Animales depredadores que capturan a sus presan y las inmovilizan por veneno. j. Latrodectismo Lactrodectus mactans. (viuda negra – araña de trigo) Predominantemente rural, regiones áridas y campos de trigo, alfalfa y otros vegetales. Abdomen globuloso de color negros con manchas color rojo común en su extremo posterodorsal, de 1,5-3 c. Se alimenta de insectos que capturar con su red e inmoviliza con veneno. Mordedura afecta 10% de los casos a personas jóvenes, mas en verano y otoño. El veneno es neurotóxico que estimula la placa motora, nervios y terminaciones de centros neurovegetativos el sistema simpático. Dolor lancinante en el sitio de mordedura, que se irradia progresiva y rápidamente al resto del cuerpo. Dolor aumenta en intensidad y se acompaña de contracturas musculares, rigidez de músculos abdominales y torácicos, contractura de extremidades, flexión de los miembros sobre el tronco e incapacidad para movilizarse. Rigidez abdominal esta en el 23-71%, junto a temperatura alta, vomito y nausea plantean diagnostico diferencial de abdomen agudo. Espasmos de musculatura lisa de tubo digestivo, bronquios, vejiga y genitales. Dolor cólico, parálisis intestinal y vesical, priapismo y enuresis. Frecuente los sudores profusos, aumento de secreción nasal, salival, epifora, arritmias, hipertensión arterial, taquicardia, trastornos de la sensibilidad e hiperreflexia. Anuria pasajera. Cuadro grave de shock intenso que causa muerte en 4% Diagnsotico: antecedente de mordedura Tratamiento:

- suero especifico: antes de 10 horas. - Neostigmina: 0.5-1 mg/8-12 hrs por vía parenteral y oral en dosis de 15

mg cada 8 horas por 2-3 días. - Gluconato de calcio al 10% endovenoso lento.

Medidas generales: - Hidratación y manejo hidroelectrolítico - Analgésico - Sedante - Relajante muscular. - Educación sanitaria, quemas controladas.

k. Loxoscelismo Loxoceles laeta Intradomiciliario en rincones, bodegas, detrás de cuadros, muebles grandes, entretechos y guardarropas. Mide 1.5 cm de longitud. Color café pardusco con cefalotorax mas claro que el abdomen. Pelos abundantes, 4 pares de patas y aparato bucal poderoso que logra perforar piel e inyectar veneno. Araña no agresiva y muerde en defensa propia. Veneno es naturaleza proteica, se fija rápidamente en tejidos y provoca necrosis cutánea, hemolisis, vasculitis y coagulación. Veneno de hembra es mas frecuente y menos activo. Cuadro clínico: I. cutáneo: necrótico (85%) y edematoso (5%) II. Cutaneo – visceral: 15% de los casos I. Loxocelismo cutáneo: Sensación de violento lancetazo urente, fuerte prurito que evoluciona a placa necrótica (75% casos). - cutáneo necrótico: 95% casos, lesión inicial es placa livedoide, que aparece en 6-48 horas, acartonada, limites difusos, coloración rosácea o blanquecina y muy dolorosa, tipo urente. Evoluciona con vesículas, bulas y focos hemorrágicos. Ocurre gangrena seca, disminuye dolor, se desprende la placa necrótica, dejando ulcera. O placa se desprende por descamación.

     

- Cutaneo edematoso: 5%, excelente pronostico. Gran edema, baja o nula necrosis, poco frecuente.   Paciente debe controlar orina en 48 horas. Si sale oscura es coluria por hemolisis, necesita hospitalización.

II. Loxocelismo cutáneo-visceral: Gran letalidad, 25% si no es tratada. Puede tener paro cardiaco por hiperkalemia por hemolisis masiva. Requiere hospitalización inmediata. Fenómeno hemolítico en 24-48 horas. Fiebre alta, ictericia marcada, anemia progresiva, orina oscura por hematuria y hemoglobinuria, oligura, anuria e insuficiencia renal, melena. CEG y de conciencia que lleva a coma y muerte. Si es niño y embarazada hospitalizar. Dg de lab:

- Hematuria, hemoglobinuria, albuminuria, hiperpotasemia, hiperuricemia - Anemia hemolítica - Leucocitosis, plaquetas normales o bajas. - Protrombienmia baja, TTPK alta. - Hiperbilirrubinemia - Transaminasas altas

Dg diferencial:

- Erisipela necrótica - Enf. De Lyme - Carbunco - Necrosis química - Infección cutánea.

Tratamiento.

- Control estricto durante 24-48 horas. - Antisuero en las primeras 2-4 horas? - Inicialmente hielo local. - Antihistamínicos inyectable. - Corticoides locales y generales en etapa precoz. - Dapsona: 50-200 mg/día por 10-25 días es útil. - Aseo de lesiones y extracción de fragmentos necróticos. - Necesario injerto si la lesión es profunda o extensa. - Hospitalización de urgencia y manejo de shock. Dosis alta de

corticoides, antihistamínico inyectaba. Prevención:

- Limpieza permanente - No colgar ropa - Mantener cama separada de pared - Revisar camas y ropa - Insecticida domestico

m. Miasis Por larva de moscas. Phenisian servicatas. Son atraídas por olor de heridas ifnectadas y colocan huevos en tejidos. Mas en pocas higiene, vagabundos, ulceras varicosas, otitis extensa en niños. Tratamiento: colocar éter en heridas, anestesiar larvas y extraerlas. Miasis forunculosa: Dermatobia hominis, que es por mosquito del trópico. Lesión con orificio superficial tipo tumoral no inflamatorio, de crecimiento progresivo hasta los 4 cm. Tratamiento es extirpación de esta. n. Síndrome de larva migrans parasitación de epidermis por larvas de Ancylostoma caninum o Ancylostoma brasiliense que se introduce por la piel desnuda al contacto del suelo contaminado con deposiciones. Sitio de introducción larva forma pápula eritematosa y pruriginosa que luego se transforma en lesión lineal eritematosa serpiginosa que avanza 0.5-2 cm diarios. Cura espontáneamente a los 4 meses. Dg es clínico. Tratamiento: aplicación de frio (cloruro de etilo, nieve carbónica, nitrógeno liquido. Thiabendazol al 5% en crema local 2 veces al día por 10 días. También albendasol local.

José Miguel Castellón IV Medicina – U.Mayor