Utilizzo della Infusione Continua di Insulina Sottocute (CSII) nel Diabete tipo 1

UOC Endocrinologia e Diabetologia (Direttore: Prof. Andrea Fabbri)

Dott. Pasquale Di Perna

OSPEDALE S.EUGENIO UNIVERSITA' TOR VERGATA

Microinfusori nel mondo

Studi recenti ci indicano la diffusionedi pazienti in cura con microinfusorein varie nazioni. Notiamo quindi che:- circa un quarto delle persone con

diabete tipo 1 negli Stati Uniti utilizza il microinfusore.

- In alcuni paesi europei, quali la Germania, L’Olanda e la Svezia circa il 10% dei pazienti con diabete tipo 1 sono in terapia con microinfusore.

- In Italia invece il numero di pazienti che usano il microinfusore è di circa il 5% ed è distribuito in modo poco omogeneo nelle varie Regioni (Lazio circa 10%).

Italia

9 5%

5%

Germania, Olanda, Svezia

9 1%

9 %

America

80%

20%

0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

8000

1998 2002 2005 2008

Paz

ien

ti in

CS

IIVariazione nel tempo del numero totale di pazienti in CSII in Italia

Ieri...

(1960, Arnold Kadish)

-- un serbatoio di insulina un serbatoio di insulina

- un motore alimentato a un motore alimentato a

batteria batteria

- una componente una componente

elettronicaelettronica

- una componente una componente

meccanica….meccanica….

Il microinfusore èIl microinfusore èun dispositivo elettro-meccanico dotato di:un dispositivo elettro-meccanico dotato di:

che attraverso un set infusionale, eroga insulina in maniera continua nel tessuto sottocutaneo

Set infusionali

Il sistema con tecnologia Bluetooth per l’interazione

bidirezionale tra misuratore e microinfusore.

Accu-Chek Combo System

Il misuratore consente di gestire totalmente il microinfusore, in qualsiasi momento nella massima praticità e discrezione.

Il diario elettronicodiario elettronico, il calcolatore del bolocalcolatore del bolo, il controllo remotocontrollo remoto e la chiarezza nell’esposizione dei datichiarezza nell’esposizione dei dati consentono all’utilizzatore una più semplice gestione del diabete.

Accu-Chek Combo System

Il sistema Paradigm Real Time

• Trasmissione diretta dei dati dal sensore al microinfusore

• Visualizzazione sullo schermo del microinfusore del valore e dei trends del glucosio

• Allarme ipo-iperglicemia con indicazione della velocità di cambiamento dei valori

Il Primo Sistema al Mondo che Integra l’Infusione Continua di Insulina Il Primo Sistema al Mondo che Integra l’Infusione Continua di Insulina ed il Monitoraggio Glicemico in Real Timeed il Monitoraggio Glicemico in Real Time

Verso il pancreas artificiale. Dove siamo? Il sistema Paradigm Real Time

Il Primo Sistema al Mondo che Integra l’Infusione Continua di Insulina Il Primo Sistema al Mondo che Integra l’Infusione Continua di Insulina ed il Monitoraggio Glicemico in Real Timeed il Monitoraggio Glicemico in Real Time

Il sistema Paradigm Real Time

Frecce di tendenza

Valore assoluto del

glucosio

Grafici di tendenza

Allarme di ipo-iperglicemia

Frecce di tendenza

Il sensore

Sterile

Non pirogenico

Flessibile

In poliuretano biocompatibile

Inserito appena al di sotto della cute

Diario glicemico giornaliero

Holter Glicemico

Obiettivi g licemic i de lla terapia de l diabete

• . 2004;27( 1): 15 35.American Diabetes As s oc iation Diabetes Care s uppl S ― . 2004;27( 1): 15 35.American Diabetes As s oc iation Diabetes Care s uppl S ―2.2. . 2002;8( 1):43 84.American As s oc iation of Clinical Endocrinologis ts Endocr Pract s uppl ― . 2002;8( 1):43 84.American As s oc iation of Clinical Endocrinologis ts Endocr Pract s uppl ―3.3. . : :// . . . .Japan Diabetes Soc ie ty Available at http www jds or jp . : :// . . . .Japan Diabetes Soc ie ty Available at http www jds or jp4.4. . 1999;16:716 30.International Diabetes Federation Diabet Med ― . 1999;16:716 30.International Diabetes Federation Diabet Med ―

**1―1―2 ; **2 .ore pos tprandiali ore pos tprandiali2 ; **2 .ore pos tprandiali ore pos tprandiali

<6 (<110)

5.6 6.6 ―(100 119)―

<6 (<110)

5 7.2―

(90 130)―

<5.6 (<100)

Glicemia a digiunommol/l (mg/dl)

<7.8** (<140)(

―<7.8** (<140)

<10* (<180)

<7.8 (<140)

Glicemia postprandialemmol/l (mg/dl)

≤6.55.8 6.4―≤6.5<7<6HbA1c (%)

IDF4JDS3AACE2ADA1NormaleControllo glicemico

•Cercare di raggiungere obiettivo glicemico (più vicino possibile alla norma)

•Evitare le ipoglicemie gravi

•Ridurre le complicanze

•Migliorare la qualità della vita

Obiettivi de lla terapia con CSII

Indicazioni alla CSII• Scadente controllo glicemico o ricerca di un

miglior controllo glicemico• Ipoglicemia (ipoglicemia asintomatica)• Gravidanza• Estrema Insulino-sensibilità (< 20 UI/die)• Fenomeno alba• Fenomeno crepuscolo• Complicanze precoci (retinopatia stabilizzata) • Gastroparesi • Trapianto renale• Ripetute ospedalizzazioni• Presenza di uno stile di vita variabile• Motivi personali (individui motivati in grado di

effettuare un controllo intensivo...)V. L.Vague. Recommendations of the ALFEDIAM. Pompes à insuline.Diabete et Metabolisme 1995, 21, 371-377 L. Fredrickson The Insulin Pump Therapy Book. Insight From The Expert. 1995U. Thurm. The ABC of Insulin Pump Therapy.2000The Israel Diabetes Association. Insulin Pump Therapy in Type 1 Diabetes. 2002

4:004:00

2525

5050

7575

8:008:00 12:0012:00 16:0016:00 20:00 20:00 24:0024:00 4:004:00

Colazione Pranzo Cena

Insu

lin

emia

(µ

U/m

l)

OreOre

8:008:00

F is io lo g ia d e lla s e c r e z io n e in s u lin ic a in s o g g e t t i n o n

d ia b e t ic i

4:004:00

2525

5050

7575

8:008:00 12:0012:00 16:0016:00 20:00 20:00 24:0024:00 4:004:00

Colazione Pranzo Cena

Insu

lin

emia

(µ

U/m

l)

OreOre

8:008:00

: M D I a n a lo g o le n t o & a n a lo g o r a p id o a i p a s t i

Glargineo

Detemir

Aspart o Lispro

Aspart o Lispro

Aspart o Lispro

4:00

25

50

75

8:00 12:00 16:00 20:00 24:00 4:00

Colazione Pranzo Cena

Insu

lin

emia

(µ

U/m

l)

Ore

8:00

T e r a p ia s o t t o c u t a n e a c o n t in u a c o nm ic r o in f u s o r e

Infusione basale

4:00

25

50

75

8:00 12:00 16:00 20:00 24:00 4:00

Colazione Pranzo Cena

Insu

lin

emia

(µ

U/m

l)

Ore

8:00

T e r a p ia s o t t o c u t a n e a c o n t in u a c o nm ic r o in f u s o r e

Infusione basale

Bolo Bolo Bolo

Riduzione del 25-30% della dose totale praticata prima del

passaggio a CSII

Dose totale da infondere con CSII

50% profi lo basale 50% boli preprandial i

Cercando di mantenere costante la quantità di carboidrati tra i pasti

Passaggio dalla MDI alla CSII

Aggiustamento:• valutare la glicemia nel periodo di r i ferimento X 2/3 giorni• aumentare o r idurre i l bolo di 1 unità se la glicemia è sopra

o sotto i l target definito per ogni singolo individuo

1/3 a colazione1/3 a pranzo1/3 a cena

• Analoghi rapidi (Humalog, Novorapid, Apidra)Analoghi rapidi (Humalog, Novorapid, Apidra)

• Rapida (Humulin R, Actrapid)Rapida (Humulin R, Actrapid)

Prima scelta: Analogo

Vantaggi: più fisiologico, miglior compenso più fisiologico, miglior compenso metabolicometabolico

Svantaggi: maggiore rischio di DKA maggiore rischio di DKA

Quale tipo di insulina?

Profilo basale durante la fase di iniziazione

Profilo basale costante nelle 24 oreprofilo basale totale : 24 = profilo basale orario

Dosaggio d’insulina [I.U./h]

00.1

0.5

1.0

3 6 9 12 15 18 21 24Tempo [h]

Profilo basale con variazioni orarie

Dosaggio d’insulina [I.U./h]

0

0.1

0.5

1.0

1.5

2.0

3 6 9 12 15 18 21 24Tempo [h]

Concetto di insulina basale/boliConcetto di insulina basale/boli

• INSULINA BASALE Sopprime la produzione di glucosio tra i pasti e durante

il periodo notturno Livelli abbastanza costanti 50% del fabbisogno giornaliero

• BOLI PREPRANDIALI Limitano l’iperglicemia postprandiale Presentano un incremento immediato ed un picco

massimo dopo 1 ora 10% - 20% del fabbisogno insulinico giornaliero per

ogni pasto

Tipi di bolo

BOLO RAPIDO

BOLO ONDA QUADRA

BOLO ONDA DOPPIA

Bolo supplementareUno dei vantaggi del microinfusore è la possibilità di poter praticare boli correttivi ogni volta che se ne presenti la necessità.

Un metodo per poter calcolare la dose supplementare in maniera abbastanza efficace e sicura è il così detto “Fattore di Sensibilità”.

Il “Fattore di Sensibilità” può essere definito come il numero di mg/dl di glucosio che ci si aspetta vengano ridotti dopo 2-4 ore dalla somministrazione di una unità di insulina

Selezione dei pazienti• Motivazione • Accettazione della pompa• Desiderio e capacità di apprendere• Stabilità emotiva• Collaboranti con il team di cura• Aspetti di gestione del diabete:

– Disposti al regolare automonitoraggio glicemico– Idonei all’autogestione (gestione correttivi alla terapia insulinica, conta dei carboidrati…)

da J. Pickup and H. Keen. Diabetes Care 2002; 25: 593-598

Fattore di sensibilitàPer insulina regolare: regola del 1500

La sensibi l i tà insulinica varia nel le varie parti del giorno:

mattino: < 38 pomeriggio: > 38 mg sera: » 38 mg bedtime: > 38 mg

1500_____________________ = ____ mg / 1 I.U.Insulina totale giornaliera

Esempio: 1500/40 = 38 mg1 una unità d’ insulina diminuisce la glicemia, in media, di 38 mg/dl

Per analogo rapido: regola del 1800 1800_____________________ = ____ mg / 1 I.U.Insulina totale giornaliera

Attualmente viene usata la regola del 1700

Esempio: 1700/40 = 40 mg

Calcolo del bolo attraverso l’indice “carboidrati/insulina”

23340Totale

7110Cena

10140Pranzo

690Colazione

Insulina (U)CHO (g)

Rapporto CHO/ins = 340/23 = 15 g/U

• Il rapporto CHO/Ins nel soggetto medio è di 10-15 g/U• Nell’individuo obeso può ridursi 5 g/U• Nel soggetto molto magro può aumentare a 20 g/U

Grammi totali di carboidrati consumati in un giorno

Unità totali di insulina iniettate come boli preprandiali

• Ci si può disconnettere temporaneamente dal microinfusore

• In alcune situazioni è indispensabile suggerirlo:

SOSPENSIONE TEMPORANEA DELL’INFUSIONE

vestirsifestabagno, doccia, mare, piscinarapporti sessualisaunaindagini strumentalialcuni tipi di sport (judo, karatè, ecc.)

un bolo “extra” prima di disconnetterebolo “extra= basale di 2-4 h

2 - 4 h

bolo “extra” prima di disconnettere la pompaper 2-4 h controllare glicemiapoi le dosi sostitutive con penna, siringa ecc.

> 4h

effettuare un bolo “extra”quando viene riconnessa la pompa

bolo “extra” = basale di 1-2 h

1- 2 hnon somministrare insulina “extra”0,5-1 hmisureDurata

R. HANAS-insulin dependent diabetes in children and adolescents

SOSPENSIONE TEMPORANEA DELL’INFUSIONE

IL NOSTRO CENTROAMBULATORIO DEDICATO DIABETE TIPO 1

E MICROINFUSORI

UN POMERIGGIO A SETTIMANA

TEAM DEDICATO (diabetologo, dietista esperta in counting di carboidrati, infermiera, psicologa)

REPERIBILITÀ TELEFONICA IN h24

I NOSTRI PAZIENTI…ad oggi40 PAZIENTI PORTATORI DI CSII DI CUI:

– 30 DI QUESTA STRUTTURA – 10 INVIATI DA ALTRI CENTRI TERRITORIALI

FASCIA DI ETA': 20 – 50 ANNI (29 F e 11 M)

• …su 200 PAZIENTI AFFFETTI DA DIABETE MELLITO TIPO 1 (~20 %) [POPOLAZIONE TOTALE ~ 6.000 PAZIENTI DIABETICI]

• TARGET GLICEMICO INDIVIDUALE

Vantaggi della CSII in confronto alla Terapia Multiiniettiva di Insulina (MDI)

• Riduzione dei valori glicemici medi

• Riduzione della HbA1c

• Riduzione delle ipoglicemie

• Riduzione della dose di insulina

Metanalisi:Pickup et al, BMJ, 2002; Weissberg-Benchell et al, Diabetes care, 2003

• La CSII è la modalità terapeutica più efficace per migliorare il compenso glicemico nei pazienti diabetici

• consente contemporaneamente di mantenere una migliore qualità di vita

Conclusioni (1)

I criteri essenziali per il successo terapeutico sono:

• adeguata selezione dei pazienti

• educazione permanente del paziente

• team diabetologico esperto

Conclusioni (2)