Neurohipofisis

Diabetes Insípida

SIADH

Introducción

• La diabetes insípida (DI) es una afección poco común que se presenta cuando los riñones son incapaces de conservar el agua a medida que desempeñan su función de filtrar la sangre. La cantidad de agua conservada es controlada por la hormona antidiurética (HAD), también denominada vasopresina.

• La HAD es una hormona producida en una región del cerebro llamada el hipotálamo; almacenada y liberada luego desde la hipófisis, una pequeña glándula ubicada en la base del cerebro.

• La diabetes insípida causada por falta de HAD se denomina diabetes insípida central y, cuando es ocasionada por la insuficiencia del riñón para responder a la HAD, se denomina diabetes insípida nefrógena

Fisiología de la arginina vasopresina

• La hormona antidiurética o argininavasopresina (AVP) es un péptido de nueve aminoácidos.

• Se sintetiza junto con la oxitocina, en las neuronas magnocelulares de los núcleos supraóptico y paraventricular del hipotálamo como prehormonas.

• Cada una de estas prehormonas se sintetiza junto con una proteína, que la transporta hasta la hipófisis posterior, denominada neurofisina I.

Generalidades

• Es un regulador esencial del agua corporal, al inhibir directamente su secreción renal, influyendo directamente en la osmolalidad urinaria y sanguínea, o dicho de otra manera en la concentración de solutos en el agua corporal

Estructura H. Neurohipófisis y Estructura H. Neurohipófisis y DDAVPDDAVP

Hormona AntidiuréticaHormona Antidiurética

• Vida Media: 15-20 minutos• Actúa en receptores V2 del tubulo colector:

activa cAMP en pared contraluminal, moviliza (canales de H2O) aquaporinas hasta el lúmen e ingresa H2O en túbulo colector

• La activación de receptores V1: vasocontricción arterial y arteriolar sobre todo en casos de depleción sanguínea

Mecanismo de Acción

• La AVP aumenta la permeabilidad al agua de los tubulos mediante su unión a receptores específicos de las células tubulares (V2) induciendo la emigración de las aquaporinas (proteínas que forman canales permeables al agua), atraviesan la membrana de celulas tubulares, facilitando la produccion de orina concentrada.

Introducción

El agua puede atravesar las membranas biológicas mediante dos mecanismos

Difusión simple a través de la bicapa lipídica

A través de canales especializados: Aquaporinas

Familia de los canales de membrana Aquaporinas

Se han identificado proteínas con estructura similar en prácticamente todas las formas de vida

En mamíferos se han aislado y parcialmente caracterizado 11

Aquaporinas clásicas/ Aquagliceroporinas

En mamíferos la expresión varía según el tipo celular y la etapa del desarrollo

AQP2 Participa en las etapas finales de concentración de la orina en los

conductos colectores renales. En condiciones de diuresis se encuentra en vesículas intracelulares. Por acción de la vasopresina es exocitada a la membrana apical permitiendo la reabsorción de agua del filtrado glomerular

Individuos con mutaciones en el gen de AQP2 padecen una

forma severera de Diabetes Nefrogénica Insípida (NDI) con herencia recesiva y pueden llegar a liberar hasta 20 L de orina por día. Se piensa que la sobreexpresión de AQP2 pueda contribuir en estados de retención de líquido encontrados en pacientes con fallo cardíaco o embarazadas

Esquema del canal de AQP1

Modelo Atómico de una subunidad

Efectos de ADHEfectos de ADH

• Reabsorción de agua en túbulo colector

• Efecto “cortisol-símil”

• Efecto vasopresor

Efectos Fisiológicos de la ADHEfectos Fisiológicos de la ADH

• Recuperación del agua libre: clearence de agua libre

• Estado de equilibrio:

hiperconcentración plasmática= Cl H2O negativo (orinas concentradas)

hipoconcentración plasmática= Cl H2O positivo (orinas diluídas)

• Sitio de Acción: túbulos colectores

Factores reguladores de AVP

• Osmoreceptores hipotalámicos (Osmolalidad ↓ 280 mOsm/kg secreción AVP esta inhibida y la orina se diluye al máximo,↑ 290 aumenta la AVP con aumento de concentración urinaria máxima)

• Ingesta de agua, sensación de sed

Regulación de la SecreciónRegulación de la Secreción

• Osmoregulación

• Baroregulación

• Otros: náuseas- vómitos- stress-hipoglicemia

Regulación de la Secreción de ADHRegulación de la Secreción de ADH

• 1.-Osmoregulación: osmoreceptores-sed

umbral de ADH: 280 mOsm/Kg,

umbral de la sed: 295 mOsm/Kg

(relación lineal entre osm. Plasm. y conc. ADH) (relación lineal entre osm U y conc. ADH) osm U máxima: 1000

Regulación de la SecreciónRegulación de la Secreción

• 2.-Baroregulación:

a) de alta presión: cayado aórtico, bifurcación de la carótida (la caída de presión se correlaciona de manera exponencial,una caída del 30 % produce niveles de 10 pg/ml de ADH)

b)de baja presión: aurícula izquierda(sensible a la variación de volemia)

Diabetes Insipida

• Es un cuadro que cursa con poliuria y polidipsia debido a una secreción de AVP insuficiente para concentrar la orina en forma adecuada, diuresis > a 3 lit/24 hs.

• Se caracteriza por presentar concentraciones bajas de AVP, con orina diluida inferior a 300 mOsm/kg, osmolalidad plasmatica con tendencia a estar elevada.

Diabetes InsípidaDiabetes Insípida

Incapacidad en conservar el agua libre de solutos:poliuria (diuresis de 24 hrs > a 50 ml/Kg,

-orina diluída :osm U < 300 mosm/kg)

no hay hipernatremia mientras esté intacto mecanismo de la SED

a)falla en la liberación de ADH ante estímulos fisiológicos ( 80-85 %) ( CENTRAL)

b)falla en la respuesta renal a la ADH (nefrogenica)

Diabetes insípidaDiabetes insípida• a. Central: secreción insuficiente de vasopresina

Idiopático 30%

Tumor intra o paraselar 30%

Cirugía hipotálamo, hipofisiaria y TCE 30%

Enfermedad infiltrativa: sarcoidosis, TBC, meningitis, Ca mama o pulmon 10%

• b. Nefrogénica: por trastorno renal o resistencia a la acción de la ADH

Enfermedades renales crónicas

hipokalemia crónica

hipercalcemia crónica

Drogas

Nefrogénica congénita o familiar (muy poco frecuente, se ve en niños de sexo masculino) S de Wolfram DIDMOAD

Causas de diabetes insípida • 1. Central

— Idiopática o autoinmune (asociada a otras enfermedades autoinmunes) — Procesos neoplásticos o infiltrativos del hipotálamo o de la hipófisis — Cirugía hipofisaria o hipotalámica (sobre todo cuando afectación supraselar, suele cursar con hipopituitarismo) — Radioterapia Postraumática (TCE grave asociado sobre todo a afectación de la base) — Enfermedades granulomatosas (sarcoidosis, histiocitosis X) Infecciones (tuberculosis, meningoencefalitis, criptococosis, blastomicosis, sífilis) — Lesiones vasculares (apoplejia hipofisaria, síndrome de Sheehan, Púrpura trombótica trombocitopénica, Aneurisma carótida interna, crisis de células falciformes, hemorragia subaracnoidea) Encefalopatía hipóxica — Hereditaria o familiar

Causas de diabetes insipida

• 2. Nefrógena (resistente a la ADH) — Fármacos: litio, anfotericina B, demeclociclina, colchicina, gentamicina, furosemida, metoxifluorano, alcaloides de la Vinca — Alteraciones metabólicas: hipercalcemina, hipocaliemia

— Postobstructiva, riñón poliquístico, pielonefritis — Enfermedades infiltrativas (amiloidosis, sarcoidosis) — Familiar 3. Embarazo Secundariaa a degradación de la ADH por la vasopresina de la placenta

Diabetes Insípida Nefrogénica .CausasDiabetes Insípida Nefrogénica .Causas

• Adquirida:

drogas: litio-aminoglucósidos-rifampicina

metabólica: hipokalemia-hipercalcemia-hipercalciuria

obstrucción: ureter o uretra

vascular: isquemia: necrosis tubular aguda• Congénita: recesiva -ligada -X(AVP receptor-2-

gene; autosómica dominante y recesiva (gen aquaporina2)

Diabetes Insípida.Cuadro ClínicoDiabetes Insípida.Cuadro Clínico• Anamnesis:

-poliuria permanente , importante 6- 12 litros/día,enuresis/nicturia

orina de aspecto pálido como “agua”

-polidipsia acompaña siempre la poliuria: imperiosa-insaciable-ininterrumpida

-estado general poco comprometido:fatiga,somnolencia

• Ex. Físico: ausencia de signos orientadores

• Lab. Inespecíficos: ex de orina sin proteinuria ni glucosuria, densidad urinaria: 1001-1002

• Específicos: Prueba de Restricción Hídrica

Diabetes Insípida. DiagnósticoDiabetes Insípida. Diagnóstico

• Laboratorio: prueba de restricción hídrica

medición de ADH. (no se hace de rutina)

• Radiología:

TAC de hipotálamo-hipófisis

RMN H-H :señal hiperintensa T1,corte sagital

Prueba de Restricción HídricaPrueba de Restricción Hídrica

• Paciente hospitalizado en reposo , peso, presión arterial, pulso al inicio y cada 2 hrs

• Duración variable entre 4-18 hrs

• Ayuno total, sin ingesta de líquidos

• osm Pl .- natremia-osm U al inicio de la prueba y cada 2 hrs

• se debe alcanzar un “plateau” en la osm U

• administración de dd-AVP y medición de osm pl-Na-osm U 1 - 3 hrs después

• Detener la prueba si hipotensión o peso > 3 %

Diabetes Insípida. Prueba de Diabetes Insípida. Prueba de Restricción HídricaRestricción Hídrica

• Aumento de la Osm plasmatica. sin aumento de la osm urinaria

• Clearence de agua libre positivo a lo largo de la prueba

• El de osm U > a 50 % luego de la adm de dd-AVP indica DIC total

Diagnóstico Diferencial de Diagnóstico Diferencial de Cuadros PoliúricosCuadros Poliúricos

• 1.-Diuresis acuosa o diuresis osmótica

• 2.-Cuadro clínico de base: paciente psiquiátrico- sometido a cirugía cerebral-antecedente de trauma- antec. Familiares

• 3.-Prueba de restricción hídrica:

• DI N completa: osm Pl ,osm U < 150-200 , sin variación con ADH.

• DIC completa: osm pl, osm U 150-200, con ADH

Diagnóstico Diferencial.Prueba de Diagnóstico Diferencial.Prueba de Restricción HídricaRestricción Hídrica

• Polidipsia primaria y DIN parcial: al final de la prueba osm U algo > 300 , sin cambio con ADH, igual curva inicial para DIC parcial, pero con respuesta positiva a ADH

• Normal: rápidamente osm U > 300 , final de la prueba > 700

Polidipsia PrimariaPolidipsia Primaria

• DI dipsogénica: en el “set” osmoregulatorio, con sed inapropiada, idiopático o asociado a enf. SNC

• Polidipsia Psicogénica: no tienen sed, ingesta de agua secundario a cuadro psicol.

• Polidipsia iatrogénica: indicación médica de aumento de consumo de agua

Diagnostico

• Hay de demostrar una diuresis superior a 2,5 L/24 hs.

• Baja osmolaridad urinaria

• Alta osmolaridad plasmática

Diabetes Insípida TratamientoDiabetes Insípida Tratamiento

• DI Central Total: análogos de ADH: dd-AVP: intranasal: 1- 3 puff cada 12 hrs.

• DI Central Parcial: drogas estimulantes de secreción residual de ADH: carbamazepina- clofibrato; drogas potenciadoras de ADH a nivel renal: clorpropamida

• DI nefrogénicas: diuréticos tiazídicos: inducen depleción de volúmenaumento de la reabsorción de H2Oen túbulo proximalreducen oferta de H2O a nivel tubular distal

Diabetes Insípida. Caso Clínico• Mujer, 30 años, soltera, secretaria. Antecedentes de

Enfermedad de Basedow Graves ,tratada con radioyodo, hipotiroidismo secundario en tto sustitutivo.

• Se queja de sed, de inicio brusco, acompañado de polidipsia intensa que incluso la despierta en la noche. Esto se inició luego de iniciar dieta para bajar de peso, asegura no tomar preparados magistrales.

• Ciclos menstruales normales, no toma ACO.

• Examen físico: 1.66 cms- 90 kgs., normotensa, eutiroidea, ausencia de galactorrea, tiroides no se palpa, sin evidencias cutáneas de hiperandrogenismo.

Tratamiento

• A veces, la diabetes insípida se puede controlar con fármacos que estimulen la producción de hormona antidiurética, tales como la clorpropamida, la carbamazepina, el clofibrato y varios diuréticos (tiacidas). Estos fármacos no son adecuados para aliviar completamente los síntomas en pacientes con diabetes insípida grave.

Diabetes Insípida. Caso Clínico• Examen físico: 1.66 cms- 90 kgs., normotensa, eutiroidea,

ausencia de galactorrea, tiroides no se palpa, sin evidencias cutáneas de hiperandrogenismo.

• Exs. Generales: hemograma y VHS, perfil bioquímico normal

ex de orina= densidad urinaria=1004,glucosuria= (-)

• Exs. Hormonales: función tiroidea normal

• Exs. Orientadores: Na= 149 meq/lt K= 4 meq/lt CL= 112

Osm pl= 293 mosm/Kg diuresis: 4200ml

Osm U= 114 mosm/Kg

Secreción Inapropiada de ADH: Secreción Inapropiada de ADH: SIADHSIADH

• Definición:

HIPONATREMIA

con orinas diluidas en forma submáxima

secundario a liberación sostenida de ADH

en ausencia de estímulos fisiológicos la

función tiroidea-adrenal-hepática-cardíaca

y renal debe estar NORMAL

SIADH. CausasSIADH. Causas• Neoplasias: carcinomas: pulmón-páncreas

linfomas-leucemias

timoma (carcinoide)• Enfermedades Pulmonares:neumonía

TBC,asma, neumotórax,abceso• Enfermedades del SNC: trauma,meningitis,

encefalitis,AVE, tumores,epilepsia• Farmacológicas:dd-AVP,clorpropamida,clofibrato

carbamazepina,fenotiazinas,nicotina,diuréticos tiazídicos

SIADH:FisiopatologíaSIADH:Fisiopatología

• Elevación de ADH

• aumento del agua corporal

• hiponatremia y expansión leve de volemia

• aumento de natriuresis

• aumento de ANP(péptido atrial natriurético)

• aumento de uricosuria con hipouricemia

SIADH: Cuadro ClínicoSIADH: Cuadro Clínico• Signos y síntomas de intoxicación acuosa• severidad del cuadro dependerá de velocidad de

instalación y grado de hiponatremia.• Natremia < 120 meq/lt de instalación aguda:

compromiso neurológico hasta CONVULSIONES• Natremia entre 115-120 meq/lt de instalación

progresiva: anorexia, náuseas, vómitos, cefalea,

calambres abdominales• NUNCA tienen edema de extremidades inferiores

SIADHSIADHTratamientoTratamiento

• 1)Tratamiento de la patología de base

• 2)Corrección de la Hiponatremia:

a.-leve (>125 meq/lt):restricción hídrica: 800 ml/día equivalentes a pérdidas insensibles

b.-severa o sintomática(<120 meq/lt):solución salina hipertónica al 3 %

• 3)Tratamiento Crónico de fondo: demeclociclina:0,6-1,2 g /día

¡¡¡Muchas Gracias!!!

¡¡¡Por la atención!!!