Diagnostico y tratamiento de HSA

DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE HSA

LUIS CARLOS HENAO RESIDENTE DE MEDICINA INTERNAUNIVERSIDAD LIBRE SECCIONAL BARRANQUILLA

Objetivos

Mostrar la importancia de un diagnostico oportuno y adecuado en los pacientes con sospecha de hemorragia subaracnoidea.

Dar la evidencia actual sobre cada una de las opciones terapéuticas en el manejo de la hemorragia subaracnoidea.

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MANIFESTACIONES CLINICAS

90% presentesegundos o minutosÚnica manifestación 1/3

20% cefalea centinela

Textbook of Critical Care Sixth Edition. Jean louis vincent


Guía de actuación clínica en la hemorragia subaracnoidea. Sistemática diagnóstica y tratamiento. Sociedad española de neurología. 2012


SINDROME DE TERSON

SEVERIDAD DE LA HSA. MAYOR

MORTALIDAD.

Síndrome de terson y ecografía orbitaria. Sociedad española de neurología. Sanchez ferreiro 2015.


RIGIDEZ DE NUCA

40 – 50 %. frecuencia

Hasta 6 horas en aparecer

Neurología de rodríguez y Fernández. Enfermedades vasculares cerebrales. 2014.


Neurointensivismo basado en la evidencia previgliano. 2007.

HUNT Y HESS

Hemorragia subaracnoidea actualización, revista medicine 2015.

Federación Mundial de Neurocirujanos


DIAGNOSTICO

SOSPECHA DIAGNOSTICA

HERRAMIENTAS DIAGNOSTICAS


DIAGNOSTICO


DIAGNOSTICO

SENSIBILIDAD DE 95-98% < 24 H

50% A LOS 5 DIAS

DX PRECOZ DE HIDROCEFALIA

DESARROLLO DE HEMATOMAS


DIAGNOSTICO


DIAGNOSTICO

DIAGNOSTICO

SOSPECHA CLINICA

NEUROIMAGEN


IDEALMENTE MANOS EXPERTAS.PRECAUCIÓN DE PUNCIÓN TRAUMÁTICA3 TUBOS.


DIAGNOSTICO

100 % A LAS 12 HORAS DE

INCIO HSA.

HSA VS PL TRAUMATICA.


DIAGNOSTICO

Angio TC y Angio RM

Alta sensibilidad y especificad para aneurismas > 5 mm.Tratamiento quirúrgico vs endovascular.


Arteriografía de 4 vasosGold estándar.

TC o RM negativos o no concluyentes.

No aneurisma, repetir en 2 semanas.


Tratamiento (objetivos)

Estabilizar la situación clínica del paciente para permitirlellegar en la mejor situación posible al tratamiento quirúrgicoo endovascular.Preservar la función cerebral mediante el reconocimientoprecoz, prevención y tratamiento de las complicacionesque pudieran presentarse


Medidas Generales

Cabecera 30° Habitación tranquila Antieméticos Fluidoterapia Analgesia Laxantes Protección gástrica. Medidas físicas antitromboticas.


Control de la presión arterial

PAS < DE 180 MMHGPAM > DE 90 MMHG

Reposo en cama – analgesia - nimodipino en dosis plenas

LABETALOL PRIMERA ELECCION.

HIPOTENSION ES PERJUDICIALSteiner T, Juvela S, Unterberg A, Jung C, Forsting M, Rinkel G;

European Stroke Organization guidelines for the management of intracranial aneurysms and subarachnoid haemorrhage.

Cerebrovasc Dis. 2013

Treatment of Subarachnoid Hemorrhage. Crit care clin 2014.

Neurocrit care 2013 Feb;18

Resultado primario: porcentaje de tiempo para lograr la meta de T.A

Resultados secundarios: variabilidad de presión arterial, tiempo a la meta,

incidencia de bradicardia, taquicardia e hipotensión. Ambos agentes parecen igualmente eficaces y

seguros para el control de la presión arterial en la HSA y ICH en las primeras horas de

admisión. Se necesita un estudio prospectivo para validar estos hallazgos

Antifibrinoliticos en fase ultra precoz

Acido tranexamico – acido epsilon-aminocaproico útil.

No mayor de 72 horas.Medidas de prevención y vasoespasmo.

Multidisciplinary management and emerging therapeutic strategies in aneurysmal subarachnoid haemorrhage. Lancet Neurol. 2010

Journal of neurosurgery October 2002/ Vol 97, No. 4.

Evaluar la eficacia del tratamiento antifibrinolítico corto plazo con ácido

tranexámico en la prevención del resangrado.

Nuevas hemorragias: grupo con AEAC (2.7%) sin AEAC (11.4%).

No hubo diferencias significativas en las complicaciones isquémicas.

El tratamiento EACA a corto plazo resultó en una disminución de nuevas hemorragias y sin un aumento de los efectos secundarios graves en nuestro grupo seleccionado de pacientes.

Stroke sept 2008, Vol 39, Num 9.

Exclusión de aneurisma

ENDOVASCULAR QUIRURGICO

International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT) Collaborative Group. Lancet 2002

The lancet 2002 Oct 26; 260.

The Lancet 2015. Mar 14;385.

COILS


CLIPAJE


VASOESPASMO

DIAS 4 – 12 TIPICO.

VASOESPASMO ANGIOGRAFICO 66%

SINTOMATICO 30%

20% MORBIMORTALIDAD

DE HSA

DETERIORO NEUROLOGICO

FIEBRE Y CONFUNSION


VASOESPASMO DX:DOPPLER TRANSCRANEAL

REALIZACION CADA 24 – 48 HORAS

SENSIBILIDAD ART PROXIMALES AL POLIGONO

DE WILLIS 80%

OPERADOR DEPENDIENTE

NO INVASIVA

Neurointensivismo basado en la evidencia previgliano. 2007.

FLUJOS MEDIOS

Morales Ortiz A. Monitorización de vasoespasmo tras hemorragia subaracnoidea. 2011

UTILIDAD DEL INDICE DE LINDEGAARD

VM ACM/ VM ACI

VM= VS-VD/ 3 + VD

> 3 VASOESPASMO. 5-6 SEVERO.

DIFERENCIA ENTRE VASOESPASMO E HIPEREMIA

Morales Ortiz A. Monitorización de vasoespasmo tras hemorragia subaracnoidea. 2011

TOMOGRAFIA DE PERFUSION

ESTADO CIRCULATORIO GLOBAL

GRANDES VASOS Y MICROCIRCULACION

FSC < DE 25ML/100G/MIN.


PREVENCION DEL VASOESPASMO

ANTAGONISTAS DE LOS CANALES DE CALCIO

El nimodipino ha demostrado mejorar el pronóstico funcional, sin que se haya

observado que pueda reducir la aparición radiológica de vasoespasmo


ESTATINAS


LAS GUÍAS ACTUALES ESTÁN A LA ESPERA DE EVIDENCIAS MÁS SÓLIDAS QUE APOYEN SU

EMPLEO GENERALIZADO

The Lancet Neurology. Vol 13 num 7. july 2014.

Sulfato de magnesio

Efecto antagonista de los receptores de calcio y N-metil D

aspartato.

Uso 10 a 14 días parenteral


Stroke 2010; 41:921-926.

Otras opciones terapeuticasAntago

nista de los

recetores de

endotelinacorticoeste

roidesAgentes antioxida

ntes

Actualmente no hay evidencia suficiente que soporte el uso rutinario de estos

agentes terapéuticos.Pharmacologic management of SAH, world neurosurgery july

2015

TRATAMIENTO DEL VASOESPASMO

EXCLUSION DEL ANEURISMA

ASEGURAR PERFUSION CEREBRAL

EVITAR LA HIPOTENSION E HIPOVOLEMIA

SUEROS SALINOS – DOPAMINA -

DOBUTAMINANO SE RECOMIENDA LA

“TRIPLE H”Treatment of Subarachnoid Hemorrhage. Crit care clin 30. 2014

La fluidoterapia con coloides sintéticos o transfusiones sanguíneas mostro incremento

en los resultados desfavorables comparado con los cristaloides.

British Journal of Neurosurgery. Volume 22, issue 2, 2008.

TRATAMIENTO DEL VASOESPASMO

TRATAMIENTO ENDOVASCULAR

NIMODIPINO INTRAARTERIAL

ANGIOPLASTIA CON BALON


HIDROCEFALIACOMPLICACION PRECOZ

SINTOMATICA EN 20% PTES.DEMORA EN INGRESO Y

TRATAMIENTOMALA SITUACION

NEUROLOGICA AL INGRESO HH 3-5.

DRENAJE VENTRICULAR TRANSITORIO

PUNCIONES LUMBARES REPETIDAS


Relación entre PIC y volumen intracraneal.

Conceptos básicos sobre la fisiopatología cerebral y la monitorización de la presión intracraneal, diciembre 2012.

Ondas de presión intracraneal

Conceptos básicos sobre la fisiopatología cerebral y la monitorización de la presión intracraneal, diciembre 2012.

P1: onda de percusión.P2: onda Tidal.

P3: onda dicrota.

CRISIS EPILEPTICAS

NO SE RECOMEINDA EL MANEJO PROFILACTICO

LEVITERACETAM MEJOR PRONOSTICO QUE FENITOINA


HIPERTENSION INTRACRANEAL

SOLUCION SALINA HIPERTONICA AL 7.2%

CON HIDROXIETILO

MANITOL AL 15% SOLUCION SALINA AL 10%


CONCLUSIONES

Un diagnostico oportuno y la instauración de un tratamiento adecuado, así como la identificación temprana y la prevención de las complicaciones son las metas que debemos seguir para disminuir las secuelas neurológicas a largo plazo.

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