Diarrea diapos

Fisiopatología de la DiarreaInt. Cristián Marín L.Alumno Ayudante

Fisiología del Sistema Gastrointestinal

Las principales funciones del sistema digestivo son:

Digerir alimentosAbsorber las moléculas nutritivas hacia el torrente sanguíneo

Motilidad

Secreción

digestiónAbsorción

Histología intestinal

Fisiología del Sistema Gastrointestinal

Secreciones gastrointestinalesSecreciones gastrointestinales••Saliva Saliva 1L1L••Jugo GJugo Gáástricostrico 2L2L••BilisBilis 1L1L••Jugo PancreJugo Pancreááticotico 2L2L••Jugo Gastrointestinal 1LJugo Gastrointestinal 1L

7 L

Dieta 2L

9 L

AbsorciAbsorcióónnYeyunoYeyuno 33--5 L5 LIleonIleon 22--4 L4 LColon Colon 11--2 L2 L

HecesHeces100100--200 ml200 ml

Fisiología del aparato digestivo

La absorción de agua se asocia de forma activa y pasiva a la absorción de Na+ y nutrientes

Intestino delgado

Intestino delgadoNa/K

ATPasaGlu gluNa

Na/GluActivo

Na/ClPasivo


Los mecanismos que se han descrito para explicar la absorción de Na+ en el intestino delgado son:

Directamente como ión por difusión electrogénicaUnida al ión cloroMediante el intercambio con el ión hidrogenoUnido a sustancias orgánicas como glucosa o ciertos aminoácidos


Movimiento de agua a través del epitelio es secundario al movimiento de electrolitos (Na+), manteniéndose el equilibrio electroquímico de los compartimentos

H2O

Na


Control intracelular de la secreción:

Cambio de lapermeabilidad

•Nucleótidos cíclicos enterocitarios •(AMPc y GMPc).

•Sistema endógeno de producciónde prostaglandinas (PGs).

•Calcio intracelular.


Agentes que aumentan la absorción intestinal e inhiben la secreción:

Nutrientes: Glucosa, Aminoácidos, PéptidosÁcidos grasos volátiles (colon)

Neurotransmisores o neuromodulares:Neuropéptido YNoradrenalinaDopaminaSomatostatinaEncefalinas


Agentes que disminuyen la absorción y estimulan la secreción:

Toxinas bacterianasToxina del Vibrión coléricoToxinas de Escherichia coli

Contenidos del lumen intestinalÁcidos biliaresAcidos grasos de cadena larga (colon)

Neurotransmisores o neuromoduladores•Acetilcolina

•Prostaglandinas• Leucotrienos• Serotonina•.Histamina


En el íleon terminal el Na+ se cotransporta junto a las sales biliaresEn el colon el Na+ se absorbe a través de canales específicos Existe un cotransporte Na+-Cl- que permite la entrada de estos iones a la célula intercambiándolos por H+ y HCO3-

También existen mecanismos de absorción para Ca+ regulados mediante vit D , H. paratiroidea, calcitonina, y proteínas cotranportadoras de Ca+

El desplazamiento de potasio en todas las regiones del intestino es pasivo, en respuesta a los gradientes electroquímicos


Epitelio relativamente impermeable

Canal de absorción de Na+ (activo)

Eficiente mecanismo de absorción H2O (2º)

Mecanismo secretor activo de K+

Cationes divalentes (Mg+2 y Ca+2) están en altas concentracionesCapacidad absortiva máxima del colon: 4-5 Lt.

Colon

Definición

Alteración de la función intestinal, caracterizada por la evacuación de más de 200 gr.(>10g/kg/24h) de heces por día, de consistencialíquida o semiformada y por una mayor frecuencia de las deposiciones

Definición ClínicaDeposiciones de consistencia disminuidaAumento de la frecuencia (generalmente ≥ 3 veces/día)

Puede asociarse a evidencias de lesión estructural intestinal (sangre, pus, dolor abdominal constante)

Clasificación

Diarrea aguda: duración menor a 14 días (su duración habitual es de 4-5 días)Diarrea prolongada: duración mayor de 14 días y menor de un mesDiarrea crónica: duración mayor de un mes

Fisiopatología de la diarrea

Fisiopatología de la diarrea

¿Qué necesitamos para no tener diarrea ?

Absorción Adecuada

Secreción Adecuada

Motilidad Adecuada

Indemnidad de la Mucosa

Clasificación de las Diarreas

osmótica

secretorainflamatorias

motoras

Fisiopatología de la diarrea osmótica

Presencia luminal de sustancias con capacidad osmótica (malabsortivas)

Diluye los iones inorgánicos en el lumen (Na+ y K+)

H2O luminal

•Disminuye la osmolaridad intraluminal

intracelular

extracelular

GAP osmótico fecal : 290 - 2 (Na+ + K+) fecal

Aumentado > 100 (Na fecal < 60)


Causas:Exógenos

Laxantes (Mg+2, lactulosa, PEG)Antiácidos (Mg+2 )Alimentos (sorbitol, manitol, etc)Medicamentos (colchicina, colestiramina, neomicina)

EndógenosEnfermedades malabsortivas (congénitas o adquiridas)

HIDRATOS DE CARBONO (osmoles activos)

Ayuno : cede la diarreaDiarreas acuosas (lientéricas o esteatorreicas)


Características:Cesa con el ayuno o cuando se suspende la ingesta del soluto no absorbibleVolumen de las heces es generalmente < 1lt díaGAP fecal = > 175 mosmol/kgpH fecal < 5tendencia a la hipernatremia

Fisiopatología de la diarrea secretora

Se produce por una inhibición de la absorción o por un estímulo de la secreción intestinal de líquidos y electrolitos

AMPc

Na Cl

Cl- HCO3

estímulo


Mecanismos de secreción:Estímulo secretor al enterocito (secretagogo)

Luminal (enterotoxina)Local Sistémica

↑ AMPc intracelular del enterocitoAbertura de canales de cloroSecreción de H20 hacia el lumenInhibición de la absorción

Estímulo a las celulas enterocromafinesQuimiosensiblesMecanosensibles

Secreción de sustancias neuroendocrinas.Hormonas

Enterocito

Secreción

CélulaEnterocromafin

Sistema Nervioso Entérico

Abertura de canales de Cl

↑ GMPc↑ Ca+2



Causas según mecanismo fisiopatológico:Mediados por ↑ AMP cíclico (la mayoría)

Enterotoxinas bacterianasÁcidos orgánicos (OH)ProstaglandinasMedicamentosVIP

Mediado por sustancias neuroendocrinasSerotonina, glucagón, secretina, CCK, laxantes, etc.

DesconocidosAdenoma velloso, medicamentos, enf. congénita


Según el tipo de agente clínico:Exógenas

Laxantes (fenolftaleínas, antraquinonas, etc)Medicamentos (Diuréticos, colinérgicos,etc)Toxicos (Arsénico, OH, mariscos, café, hongos)Toxinas ingeridas (staphylococcus aureus, etc)Alergia intestinal sin inflamación

EndógenasEnterotoxinas bacterianas (V cholerae, E Coli )Laxantes endógenos (acidos-hidroxilados)Tumores productores de hormonasCongénitas

Diarrea por Vibrio cholerae

Acción Secretora de la

Toxina Colérica

Tomado de N Engl J Med 1996; 334:1106-1115, Apr 25, 1996.

Review Articles


Características clínicas diarrea secretora:Heces voluminosas >1 L díaGAP fecal < 50 mosmol/kgDiarrea persistente tras un ayuno de 48 –72 hrs.

Fisiopatología de la diarrea Inflamatoria

Se caracteriza por la exudación de moco sangre y proteínas procedentes de una mucosa intestinal inflamada

Daño del enterocito

Respuesta inflamatoria

humoral

celular

fagocítica


↑ secreción intestinal ↑ motilidadDaño al epitelio (enterocitos)

Alteración de la permeabilidadIntestino delgado

Atrofia vellositaria e hiperplasia de las criptasMenor cantidad de disacaridasasMenor cantidad de proteasas epiteliales ↓transportadores de absorción de NaClMantiene la capacidad de secretar Cl- y HCO3-

ColonCriptas regenerativas irregulares e hiperplásticas


Causas:Infecciosas

Invasoras (bacterias, virus, parásitos)Producción de citotoxinas (bacterias, virus)

Inflamatorias (autoinmunes)TóxicasVascularesIdiopáticas


N Engl J Med 2003;348:1565-73

Esprue Celiaco

Tomado de N Engl J Med 2002; 346:180-188, Jan 17, 2002.

Review Articles

Fisiopatología de la diarrea Motora

Se produce por alteraciones en la motilidad intestinal

Peristaltismointestinal

Tiempo decontacto

Epitelio - contenido

Excesivo aporteH2O Colon

Saturación de la absorcióndiarrea

Fisiopatología de la diarrea Motora Aumento de la Actividad

Motilidad

Sobrecrecimientobacteriano

Diarrea

Fisiopatología de la diarrea Motora Disminución de la Actividad

Motilidad

Fisiopatología de la diarrea Motora

Causas:Hiperperistaltismo:

Sd de intestino irritable, DM, hipertiroidismo, carcinoma medular de tiroides, malabsorción de ácidos biliares

Hipoperistaltismo:Esclerodermia, DM, pseudoobstrucción intestinal

Tratamiento de la Diarrea

Objetivos:Evitar (o tratar) la deshidrataciónMantener el estado nutricionalFomentar la recuperación espontánea del intestino

Terapia de Rehidratación Oral

La base fisiológica de la hidratación oral es el transporte acoplado de sodio y nutrientes (glucosa, galactosa, aminoácidos, dipéptidos y tripéptidos) a través de la membrana del borde en cepillo del enterocito, gracias a proteínas cotransportadoras.

Ocurre por varios mecanismos:% Relativo para Alanina

T. activo Na+ dependiente 75%T. facilitado Na+ independ. 20%Difusión pasiva < 5%

AminoácidosLUMENLUMENINTESTINALINTESTINAL

ENTEROCITOENTEROCITO

SANGRE SANGRE PORTALPORTAL

NaNa++

NaNa++ KK++Aminoácidos

NaNa++

AminoAminoáácidoscidos

Aminoácidos


KK++


Transporte instestinal de aminoácidos

Aminoácidos y Maltodextrinas: sustratos orgánicos de las SHO

Los aminoácidos neutros, los dipéptidos y tripéptidos son sustratos que comparten la misma base fisiológica de la glucosa: transporte acoplado de Na+ y sustratoLos Aa estudiados: glicina, alanina y glutaminaLas maltodextrinas, polímetros de glucosa, producen baja osmolaridad antes de su desdoblamientoSon digeridas por la sacarasa-isomaltasa y la glucoamilasa

Soluciones con cereales

Tradicionalmente, se han utilizado bebidas basadas en arroz para suministrar a los niños con diarreaArroz: 70% de almidón, 7.1% de proteínasLa hidrólisis del almidón:

amilosa y amilopectina Maltodextrinas GLUCOSA


La hidrólisis de las proteínas:

Proteínas Dipéptidos(glicil-glicina)

Aminoácidos

Estos favorecen la absorción de Na+ y aguaAdemás, contiene una molécula de 1,5 kDa que inhibe la secreción de cloruro a nivel de las criptas de Lieberkum


Además, ayuda en la reabsorción de una parte de los elementos secretados por el intestino disminuyendo el gasto fecal

Los estudios permitieron concluir:En adultos con diarrea colérica, el gasto fecal se redujo en un 35%En niños con cólera, la reducción fue de un 32%En niños con diarrea no cólerica, fue solo de un18%

Soluciones electrolíticas de baja osmolaridad

La solución estándar (331 mOsm/l), posee concentración elevada de Na+, que en el manejo de la diarrea no secretora, existe el riesgo de producir hipernatremia

SHO-R contienen 60 mmol/l de Na+ y osmolaridad total de 200 a 240 mOsm/l

Disminuyen de manera significativa el gasto fecal y duración de la diarrea

Sales de Rehidratación disponibles en Chile

Rev Chil Infec (2001); 18 (2): 108-126

Medidas generales

Rev Chil Infec (2001); 18 (2): 108-126

FIN….

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