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Capítulo 1

Introducción a la endodonciaClaes Reit, Gunnar Bergenholtz y Preben Hørsted-Bindslev

“hechos”. Debe entenderse que la ciencia moderna es una industria y se encuentra afectada por diversos factores tanto internos como externos. Aunque éste no es el lugar adecuado para discutir acerca de la filosofía de la ciencia, el concepto de “verdad” y el crecimiento del conocimiento en las ciencias naturales no se en-cuentran libres de problemas. Han existido grandes discusiones filosóficas contemporáneas desacreditando el conocimiento epistémico, y el lector interesado es re- mitido a uno de los muchos textos preliminares adecua-dos que están disponibles.3

Los resultados científicos son presentados en lec-turas, artículos y libros de texto. Desde el punto vista de un estudiante, la situación del aprendizaje es más unidireccional, dado que la materia está estructurada y existe el tiempo necesario para su lectura y reflexión. Este libro está compuesto en gran medida de conoci-miento epistémico.

Techne

La primera persona en cuestionar el concepto teórico, tan profundamente intrincado del conocimiento fue el filósofo británico Gilbert Ryle. En su libro The Concept of Mind,10 él introduce el concepto de “saber cómo” y lo diferencia del concepto de “saber eso”. “Saber có-mo” es práctico por naturaleza e implica habilidad y la realización de ciertas acciones. Este concepto de conocimiento no sólo implica la capacidad de hacer las cosas, sino también la de entender qué es lo que se está haciendo. Para decir que una persona posee conocimiento práctico no es suficiente que produz- ca cosas por mera rutina o hábito. Debe “saber” qué está haciendo y ser capaz de discutir acerca del tema. La práctica debe estar combinada con la reflexión. La idea de que existe una dimensión tácita o silenciosa del conocimiento ha tenido un gran impacto en la discusión contemporánea. Por ejemplo, Michael Polanyi dijo que “nosotros sabemos más de lo que podemos expresar”.9

Endodoncia

La palabra “endodontología” se deriva del griego y pue-de traducirse como “el conocimiento de lo que se en-cuentra dentro del diente”. Un sinónimo en idioma español utilizado con gran frecuencia es endodoncia, por lo que en esta obra será utilizado en lugar de en-dodontología. De esta manera, la endodoncia se ocupa de los procesos que se llevan a cabo principalmente den- tro de la cámara pulpar, pero, ¿qué hay acerca del “co- nocimiento”? ¿Qué significa en realidad “saber” cosas? Quizá, la mayoría de la gente diría que el conocimiento se encuentra relacionado con la verdad y con propor- cionar razones para las cosas. A menudo se cree que los conocimientos dentales y médicos son simples conoci-mientos científicos —la ciencia se ocupa de cómo las cosas son construidas y de cómo funcionan, pero como odontólogos en ejercicio, también es necesario tener otro tipo de conocimientos. No obstante que es indispensable saber acerca de la anatomía dental y cómo realizar prepa-raciones adecuadas de conductos radiculares, también es importante desarrollar un buen juicio y tomar las deci-siones clínicas “correctas”. Existen por lo menos tres formas diferentes de conocimiento que el odontólogo necesita, y como una tradición que viene desde los tiempos de Aristóteles, nos referiremos con términos griegos a estas tres formas: episteme, techne y phronesis.1

Episteme

Episteme es la palabra que se utiliza para el conocimiento teórico-científico. El término opuesto sería doxa, el cual se refiere a las “creencias” o a las “opiniones”. Hay abun-dancia de conocimientos epistemológicos dentro de la endodoncia, por ejemplo; en la biología de la pulpa, los microorganismos que habitan en los conductos ra- diculares, los procedimientos y materiales utilizados en la práctica clínica de la endodoncia y los resultados del tratamiento endodóncico. La ciencia produce

Endodoncia (capítulo 1)2

Cuando se intenta explicar cómo se manejan las cosas prácticas, como andar en bicicleta o reconocer una cara, no es posible articular verbalmente todo el conocimiento que se tiene. Ciertos aspectos importantes son “tácitos”. Del mismo modo, no es suficiente con enseñar a los estudiantes acerca de la instrumentación de conductos radiculares pidiendo que lean un libro o que hagan una lectura. De-be ser demostrado. Con frecuencia, el conocimiento es transmitido por medio del acto de hacer.

Una parte muy importante del conocimiento endo-dóncico debe estar caracterizada como techne. Siempre será importante contar con un buen instructor clínico, observar cómo trabajan otros odontólogos, realizar los procedimientos uno mismo y reflexionar acerca de lo aprendido.

Phronesis

De acuerdo con Aristóteles, la phronesis es la capacidad de pensar acerca de materias prácticas. Esto puede ser traducido como “sabiduría práctica”5 y está relacionado con el porqué se decide actuar de alguna manera en lugar de otra. Cuando se piensa en una “buena” acción o en tomar una decisión “correcta”, se entra al territorio de la filosofía moral. La persona que tiene sabiduría práctica posee un buen juicio moral. El pensamiento ético mo-derno ha sido influenciado de manera significativa por las ideas originadas durante la época de la Ilustración. La moralidad está relacionada con las acciones humanas y existen ciertos principios que pueden separar las de-cisiones “correctas” de las “malas”. Jeremy Bentham2 y los utilitaristas iniciaron el principio de utilidad, e Immanuel Kant6 inventó el imperativo categórico, creando así cada uno una tradición con un gran impacto en la ética médica y en la toma de decisiones de hoy en día.

Por otro lado, Aristóteles creía que no existen princi-pios explícitos que nos puedan guiar. Él entendía la sabi-duría práctica como una combinación de entendimiento y experiencia y la capacidad de leer correctamente, las si-tuaciones individuales; pensaba que la phronesis podía ser aprendida a partir de las experiencias propias e imitando a otros que ya dominaran cierta tarea. Él hizo mucho énfasis en cultivar ciertas cualidades de carácter y en el hábito de actuar con sabiduría.

La situación clínica demanda que el odontólogo ejer-za su sabiduría práctica, para hacer lo correcto en el mo-mento correcto. Para desarrollar la phronesis, los estudios teóricos de la teoría moral y los principios para la toma de decisiones pueden ser útiles. Los neoaristoteleanos, como Martha Nussbaum,8 han sugerido que la lectura de literatura debería ser parte de cualquier currículum académico, con la idea de que esto incremente el cono-cimiento y la comprensión para con otras personas. Sin embargo, la esencia de la phronesis debe ser aprendida por medio de la práctica.

conceptos de endodoncia

Con base en lo anterior, puede concluirse que la en-dodoncia comprende no sólo el pensamiento teórico,

sino también las habilidades prácticas de un artesano y el pensamiento práctico necesario para un juicio clínico y moral. Desafortunadamente, a través de los años, se le ha da-do un prestigio excesivo al pensamiento teórico-científico y esto ha obstruido el desarrollo de una discusión racional de otros tipos de conocimiento. El estudiante serio de endodoncia tiene que investigar los tres aspectos, pero, como se discutió antes, existen límites en lo que puede ser comunicado dentro de las cubiertas de un libro de texto.

nacimiEnto dE la Endodoncia modErna

Todo comenzó con un discurso en la McGill University en Montreal. En la mañana del 3 de octubre de 1910, el Dr. William Hunter dio una plática titulada “El papel de la sepsis y la antisepsis en la medicina”. Hunter dijo lo siguiente:

En mi experiencia clínica, la infección séptica es, sin excepción, la infección más frecuente que operan en la medicina, así como la causa y la complicación más importante y frecuente de muchas enfermedades médi-cas. Sus efectos causantes de enfermedad son muy amplios y se extienden a todos los sistemas del cuerpo. La relación entre estos efectos y la sepsis que los causa, a menudo se pasa por alto, debido a que la existencia de la sepsis, por sí misma, también es pasada por alto, y cuando se detecta, es considerada de manera errónea como el resultado de diversas condiciones de salud comprometida, con las cuales es asociada —no como lo que es en realidad, una causa importante o una complicación. Las obturaciones, coronas y puentes de oro, así como las prótesis fijas colocadas dentro, sobre y alrededor de los dientes enfermos, forman un mausoleo verdadero de oro sobre una masa de sepsis, con la cual no existe com-paración en todo el reino de la medicina o de la cirugía. En total, constituye una trampa perfecta de sepsis.

El texto citado fue publicado en el Lancet en 1911, pero las palabras de Hunter rápidamente fueron discutidas con intensidad entre profesionales, al mismo tiempo que se le otorgaron titulares en los periódicos. En especial, Hunter propuso que los microorganismos de un foco de infección se pueden diseminar a otros compartimentos del cuerpo y provocar enfermedades sistémicas serias. El temor que la enfermedad y aunque las de origen desconocido o cróni-co fueran causadas por infecciones orales, llevó a miles de personas a las salas de espera de los dentistas para que sus dientes fueran extraídos. Como resultado de la teoría de la infección focal, los dientes fueron extraídos en cantidades enormes.

Aunque Hunter no lo estableció directamente, los dientes con necrosis pulpar fueron vistos como una de las principales causas de “infección focal”. Los estudios de laboratorio han evidenciado el crecimiento de bacterias en el tejido pulpar necrótico. En el decenio de 1920-1929, el uso de las radiografías dentales se hizo común, y de esta manera, comenzaron a detectar zonas radiolúcidas

introducción a la endodoncia 3

alrededor de los ápices de dientes necróticos. Si dichos dientes hubieran sido extraídos y cultivados, seguramente se podrían recolectar microorganismos a partir del tejido blando periapical separado. Por lo general, se sostenía que los dientes con enfermedad pulpar debían ser extraídos.

Reflexionando acerca de este periodo en la historia de la odontología, Grossman4 escribió: “La teoría de in-fección focal, promulgada por William Hunter en 1910, le dio a la odontología en general, y al tratamiento de conductos de manera más particular, un golpe fuerte del que no se recuperó en 30 años”. Sin embargo, en retros-pectiva, este periodo puede ser considerado como el na-cimiento de la endodoncia moderna. Los investigadores comenzaron a cuestionar y a oponerse a las consecuen- cias clínicas de la teoría de la infección focal. Los micro-biólogos identificaron la microflora de los conductos radiculares infectados. Los patólogos investigaron las re-acciones de la pulpa y tejidos periapicales y comprendieron la capacidad protectora de los mecanismos de defensa del huésped. Los clínicos implementaron métodos asépticos al tratamiento de conductos radiculares, y la radiografía hizo posible confinar los procedimientos al interior del espacio del conducto radicular. Se demostró más tarde que las in-fecciones del conducto radicular podían combatirse con éxito y se hizo obvio que las infecciones de éste no eran tan graves para el ser humano como una vez se pensó. Los dientes con pulpa comprometida podían conservarse y el tratamiento de endodoncia se volvió necesario para el odontólogo moderno.

objEtivo dEl tratamiEnto Endodóncico

Las consecuencias de las reacciones inflamatorias en la pulpa y los tejidos periapicales (figura 1–1) han atormen- tado a la humanidad por miles de años. Históricamente,

por lo tanto, el papel principal del tratamiento endodón- cico ha sido curar el dolor dental causado por lesiones inflamatorias de la pulpa (pulpitis) y tejido periapical (periodontitis apical). Por un largo tiempo un método común fue la cauterización del tejido con alambres al rojo vivo o químicos como el ácido. En 1836 se introdujo el uso de arsénico para desvitalizar la pulpa, un método que sería utilizado por más de 100 años. Los procedimientos para remover el tejido pulpar fueron introducidos a prin-cipios del siglo XX, utilizando pequeños instrumentos con ganchos. La llegada de la anestesia local, a principios del siglo pasado, hizo de la pulpectomía vital un procedi-miento indoloro.

Los signos de infección del conducto radicular, como el absceso con fístula, se trataban usando sustancias quí-micas altamente tóxicas. Dichas sustancias se introducían al conducto radicular y se forzaban dentro de la fístula. A menudo, el tratamiento era más dañino que la enfermedad, y se perdían el diente y las zonas de hueso circundante.

Mientras el alivio del dolor aún es el objetivo prin-cipal del tratamiento endodóncico, los pacientes pueden querer que el diente afectado sea extraído como un riesgo de salud local, general o ambos. Esto significa que las in-fecciones intrarradiculares, así como las extrarradiculares, deben erradicarse, y que los materiales implantados en el conducto radicular no deben provocar reacciones ad-versas en los tejidos. Con el uso de procedimientos endo-dóncicos modernos, se logran los objetivos del tratamiento en la inmensa mayoría de los casos.

ProblEmas clínicos y solucionEs

Pulpa vital

Bajo condiciones normales y fisiológicas la pulpa está bien protegida de las lesiones y elementos dañinos en la

Reacciones en dentina

Inflamación pulpar

Mecanismos de dolor

Recubrimiento pulpar

Pulpectomía

Conceptos deltratamiento endodóncico

Áreas de conocimientoimportante

Figura 1–1. Cráneo medieval encontrado en Dinamarca en donde se observan dientes con atrición severa. En el primer molar infe-rior izquierdo, la cavidad pulpar se encuentra expuesta y el hueso alrededor de la raíces está resorbido, lo que indica que alguna vez existió una inflamación periapical. Figura 1–2. El campo de la endodoncia: la pulpa vital.

Endodoncia (capítulo 1)4

cavidad oral por una cubierta de tejido duro externo de los dientes y el periodonto intacto (figura 1–2). Cuando por cualquier razón se quebranta la integridad de esta barrera de tejidos, los microorganismos y las sustancias que producen pueden acceder a la pulpa y afectar su salud. El desafío microbiano más común de la pulpa deriva de la caries. Aun en etapas tempranas pueden entrar a la pulpa las sustancias de las bacterias que cau-san caries a través de los túbulos de dentina expuestos. Como cualquier tejido conectivo, la pulpa responde a esto con inflamación. La inflamación está dirigida a neu-tralizar y eliminar el agente dañino. También organiza la reparación subsiguiente del tejido dañado. Entonces, la pulpa puede reaccionar en una manera que le per-mita sostener la irritación y permanecer funcional. No obstante, cuando la caries se extiende a la vecindad de la pulpa, la respuesta puede ser destructiva y resultar en dolor intenso y muerte (necrosis) del tejido.

Puede ser necesario extraer la pulpa inflamada o lesionada y reemplazarla con un relleno radicular —un procedimiento llamado pulpectomía. Esta medida se lle-va a cabo en especial en casos cuando el estado de la pulpa es tal que la falla por inflamación es inminente. De lo contrario puede desarrollarse una infección en el conducto radicular.

Una pulpectomía se lleva a cabo con anestesia local, por medio de instrumentos especialmente diseñados para los conductos radiculares. Estos instrumentos remueven la pulpa totalmente afectada y preparan el sistema de conductos radiculares, de tal modo que puedan ser ob-

turados de manera apropiada. El propósito del relleno es evitar crecimiento y multiplicación bacteriana en la cámara de la pulpa. Entonces, la pulpectomía está dirigida princi-palmente a evitar el desarrollo de una infección manifiesta en el conducto radicular y secuelas dolorosas.

La pulpectomía también se puede realizar en cual-quier ocasión que la pulpa esté directamente expuesta al ambiente oral. Esto puede ocurrir después de la exca-vación clínica de la caries o después de un traumatismo o una lesión iatrogénica. Si la exposición es reciente y se juzga que la pulpa no está inflamada seriamente puede ser innecesario extraerla. Si la herida se trata apropiada-mente y se protege del ambiente oral por sellado de la pulpa, es posible la curación y reparación de la herida. Para terminologías de uso común para especificar tras-tornos endodóncicos y sus tratamientos, véase concepto clave 1–1.

Pulpa necrótica

Como se mencionó, una lesión en la pulpa puede con-ducir al colapso completo del tejido (figura 1–3). La pulpa no vital o necrótica no se puede defender contra la invasión microbiana y permitirá que los microorganismos nativos ingresen a la cámara pulpar, ya sea por medio de una exposición directa o a través de túmulos dentinarios expuestos, o por fracturas en el esmalte, dentina o ambos. Los conductos laterales, expuestos como resultado de periodon-titis marginal progresiva, también pueden servir como una vía para que las bacterias ingresen a la pulpa. El ambiente

Pulpitis

Necrosis de la pulpa

Periodontitis apical

Sellado de la pulpa

Pulpotomía parcial

Pulpotomía

Pulpectomía

Tratamiento del conducto radicular (TCR)

Retratamiento no quirúrgico

Retratamiento quirúrgico

Inflamación de la pulpa dental. La pulpitis sintomática y asintomática, así como la pulpitis irreversible y rever-sible son términos comúnmente utilizadas para especificar lesiones con y sin síntomas dolorosos. También se utilizar los términos pulpitis total y parcial.

Muerte de la pulpa. La cámara de la pulpa está desprovista de tejido pulpar funcional. La necrosis puede ser más o menos completa, por ejemplo, parcial o total.

Es la reacción inflamatoria de los tejidos que rodean el ápice de la raíz de un diente. Periodontitis apical sintomática y asintomática y periodontitis apical aguda y crónica, respectivamente, se aplican para indicar lesiones con o sin sintomatología clínica como dolor, hinchazón e hipersensibilidad. El granuloma dental o apical es un término histológico para una lesión establecida. Apical, periapical y perirradicular son términos intercambiables para establecer la localización del proceso en o cerca de la punta de la raíz.

Tratamiento dirigido a preservar una pulpa dental que ha estado expuesta al ambiente oral.

Tratamiento por el cual la porción más superficial (a menudo inflamada) (1 a 2 mm) de la pulpa coronal es quirúrgicamente removida con la finalidad de preservar el tejido restante.

Procedimiento por el cual toda la pulpa coronal es removida quirúrgicamente con la finalidad de conservar el tejido restante. El término pulpotomía también se usa para describir un procedimiento que alivie el dolor como medida de urgencia para la pulpitis sintomática.

Procedimiento por el cual el tejido de la pulpa (a menudo inflamada) es removido quirúrgicamente y reem-plazado con un relleno radicular.

Tratamiento de los dientes con pulpas necróticas donde a menudo están infectados los conductos radiculares.

Tratamiento de dientes con raíces obturadas, con signos clínicos y/o radiográficos de infección del conducto radicular, donde se remueven los rellenos radiculares, se desinfectan y obturan los conductos. Puede tam-bién llevarse a cabo para mejorar la calidad de la técnica obturaciones radiculares previas.

Procedimiento por el cual el ápice de la raíz de un diente es accedido quirúrgicamente para tratar la infección de un conducto radicular que no ha sido tratado exitosamente por TCR. La endodoncia retrógrada o quirúr-gica son otros términos para este procedimiento.

concepto clave 1–1. términos y expresiones comunes usadas en trastornos endodóncicos y sus tratamientos

introducción a la endodoncia 5

específico en el conducto radicular, caracterizado por el tejido pulpar en degradación y la falta de oxígeno, dará como resultado una microbiota formada de manera pre-dominante por bacterias anaerobias proteolíticas. Estos microorganismos se pueden organizar en racimos y co-munidades microbianas pegadas a las paredes del conducto radicular y dentro de los túbulos de dentina de la raíz. En estas posiciones los microorganismos están protegidos de los mecanismos de defensa del huésped y pueden por lo tanto, multiplicarse en grandes cantidades con rapidez. Los microorganismos intentan invadir los tejidos perio-dontales a través del foramen apical o por cualquier puerta de salida del conducto radicular y pueden lograrlo antes que las defensas del huésped se hayan organizado. Una vez establecidos, sin embargo, los microorganismos por lo general serán retenidos pero no erradicados del conducto radicular. Se insinúa una lesión inflamatoria crónica, nor-malmente alrededor de la punta de la raíz y permanecerá ahí mientras no se inicie el tratamiento adecuado.

La reacción de los tejidos preapicales es a menudo visible en una radiografía como un área radiolúcida loca-lizada debido a que el hueso adyacente fue resorbido en el curso del proceso inflamatorio. Este proceso puede o no asociarse con dolor, hipersensibilidad dental e hincha-zón variable.

El tratamiento de la pulpa necrótica es el tratamiento de conductos radiculares (TCR) y está enfocado a com-batir la infección intrarradicular. El conducto se limpia con limas para eliminar los microorganismos, así como su sustrato de crecimiento. Sin embargo, debido a la com-pleja anatomía de las raíces, los instrumentos no pue- den alcanzar todas las partes del sistema de conductos radiculares; por tanto, generalmente se utilizan sustancias antimicrobianas adicionales para desinfectar los conduc-tos. Para evitar una nueva infección y para prevenir el

crecimiento de los microorganismos supervivientes, el conducto es sellado con una obturación radicular.

diente con conductos radiculares obturados

La pulpectomía y el TCR no siempre conducen a un re-sultado clínico exitoso. Por ejemplo, un diente puede se- guir sensible, o la inflamación periapical puede persistir. A menudo, estas “fallas” en el tratamiento se relacionan con obturaciones defectuosas que permiten que los microor- ganismos de la microbiota inicial sobrevivan en el con-ducto radicular, o que nuevas bacterias entren a la cámara pulpar a través de una filtración coronal (figura 1–4).

El conducto radicular puede tratarse de nuevo uti-lizando un abordaje quirúrgico o no quirúrgico. En el retratamiento no quirúrgico se elimina la obturación ra-dicular y se vuelve a instrumentar el conducto. Se aplican sustancias antimicrobianas para eliminar los microorga-nismos sobrevivientes y se vuelve a obturar el espacio. La presencia de coronas, puentes y postes puede significar en ocasiones que no es factible tener acceso al conducto radicular de manera adecuada. En tales casos, es apro-piado realizar un tratamiento quirúrgico. Se levanta un colgajo mucoperióstico y se hace una entrada a la parte apical de la raíz a través del hueso. El tratamiento quirúr-gico comprende a menudo el corte de la punta de la raíz, instrumentación de la porción apical de la raíz y colocación de un relleno en la terminación apical.

dilEma dEl diagnóstico

Los procesos de enfermedad en la pulpa y en los tejidos periapicales se llevan a cabo en los compartimientos

Necrosis pulpar

Microbiotaintrarradicular

Reacciones en eltejido periapical

Tratamiento del conducto radicular

Áreas de conocimientoimportante

Conceptos del tratamientoendodóncico

Restauración del diente con conductos radiculares obturados

Microbiota del conducto obturado

Conceptos del tratamiento de endodoncia

Retratamiento no quirúrgico

Retratamiento quirúrgico

Áreas de conocimiento importante

Razones para que el tratamiento “falle”

Figura 1–3. El campo de la endodoncia: la pulpa necrótica. Figura 1–4. El campo de la endodoncia: el diente con conductos radiculares obturados.

Endodoncia (capítulo 1)6

ocultos, que por lo general no están disponibles para una inspección directa. Por este motivo, el odontólogo tiene que confiar en la información indirecta para evaluar la condición de los tejidos y hacer un diagnóstico. Por ejemplo, el reporte de dolor del paciente es un signo inexacto ya que no hay relación precisa entre la cantidad de daño tisular y el nivel de dolor encontrado. Aún más, la mayoría de los episodios inflamatorios dentro de la pul-pa o hueso periapical carecen de síntomas. Además, la capacidad discriminatoria de los nervios intrapulpares no es perfecta, lo cual significa que si un paciente tiene dolor pulpar provocado por pulpitis, existe un alto riesgo de que pueda “señalar el diente equivocado”. No obstante la experiencia dolorosa de un paciente y en especial su carácter sirven como indicadores importantes de un trastorno en- dodóncico. Junto con las pruebas para determinar la via-bilidad de la pulpa y exámenes radiográficos, la historia de la enfermedad es una fuente de datos diagnósticos. No obstante, para evitar errores en el diagnóstico todos los datos deben interpretarse con extremo cuidado y conocimientos profundos de los posibles errores y factores que influyen en la precisión diagnóstica.

instrumEntal Para El tratamiEnto

Para muchos dentistas, el TCR puede describirse mejor utilizando las palabras que Winston Churchill utilizó re-firiéndose al golf: “Un juego imposible, con herramientas imposibles”. La complejidad de la anatomía de los con-ductos radiculares y la rigidez relativa de los instrumentos para estos conductos hacen que a menudo sea imposible visualizar el área de manera adecuada, y la falta de espa-cio en la boca representa un reto sustancial para la habili-dad y paciencia del odontólogo. El trabajo intrarradicular es excepcionalmente difícil; esto queda demostrado de manera clara por las encuestas epidemiológicas basadas en radiografías, en las que repetidamente se reporta que muchas obturaciones radiculares no cumplen con los es-tándares técnicos aceptables. Debido a que el resultado clínico se encuentra relacionado en gran medida con la calidad del tratamiento, la alta frecuencia de tratamientos por debajo de los parámetros estándar es un tema de gran inquietud para la profesión.

Los últimos 10 a 15 años han sido de un gran desarro-llo tecnológico que facilita el tratamiento endodóncico y estimula el potencial para aumentar sus estándares.7 Por ejemplo, la llegada de la aleación súper flexible de níquel-titanio ha hecho posible la fabricación de instrumentos que siguen, de manera mucho más fácil, la anatomía de los conductos radiculares y, por tanto, proporcionan pre-paraciones de conductos de mayor calidad. También se han desarrollado sistemas que permiten maniobrar los instrumentos por rotación mecánica en vez de manual, mejorando así la manipulación a pequeña escala y dismi-nuyendo la fatiga del operador.

El microscopio ha traído la luz y la visión dentro de la cámara pulpar y los conductos radiculares. Al trabajar con un aumento alto, hoy en día es mucho más fácil eli-minar las mineralizaciones, localizar pequeños orificios

de conductos radiculares y controlar los procedimientos intrarradiculares. Sin embargo, los microscopios de alta calidad son costosos, y por lo mismo, esta tecnología ha sido adoptada en su gran mayoría por los odontólogos con especialidad en endodoncia.

En medio de esta explosión tecnológica no debe olvi-darse que la endodoncia consiste básicamente en contro-lar la infección. Mientras que el trabajo dentro del con-ducto está dirigido a eliminar los elementos infecciosos y hacer espacio para el relleno de la raíz, este esfuerzo sería inútil si no se realizaran diversas medidas para evitar que los contaminantes orales entren en el conducto radicular durante el procedimiento. Afortunadamente, existen al-gunos procedimientos médico-terapéuticos que pueden llevarse a cabo de manera tan aséptica como un TCR. Proteger el campo de operación con un dique de hule es una de las formas más antiguas, y aún una de las más efectivas, para asegurar que el área permanezca estéril, mejorando así el éxito clínico (figura 1–5). Esta medida también facilita el procedimiento y es muy importante para el éxito clínico del tratamiento endodóncico.

¿Extracción E imPlantE dEntal?

La extracción y colocación de implantes dentales para reemplazar los dientes endodóncicamente comprome-tidos ha ganado popularidad en años recientes. Tal me- dida puede ser una opción valiosa en casos de dientes muy dañados con muy mal pronóstico o que no se les pueda restaurar adecuadamente. No obstante, no se deben so- breutilizar ni hacer mal uso de los implantes dentales debido a que el tratamiento endodóncico pueda ser com-plicado. El tratamiento endodóncico representa una opor- tunidad para restaurar la mayoría de los dientes con pulpas enfermas a un estado sano. Sin lugar en dudas este ha al-canzado un nivel de sofisticación que muchos dentistas, con conocimientos y entrenamiento adecuados, pueden realizar los procedimientos con una tasa alta de éxito. Los datos epidemiológicos demuestran que los dientes tratados con endodoncia son funcionales por un periodo largo.11

Figura 1–5. Diente aislado con un dique de hule en proceso de ser desinfectado.