Experiencia en pacientes adultos con SHUa

Miquel Blasco PelicanoServicio de Nefrología y Trasplante Renal, Hospital Clínic, Barcelona

III Jornada para pacientes con SHUaBarcelona, 10 Mayo, 2014

□ Enfermedad muy rara:

Incidencia 1 caso por millón de habitantes – año

Población: 46,7 millones – 40 nuevos casos año

Síndrome hemolítico urémico atípico (SHUa)

Síndrome hemolítico urémico atípico (SHUa)

□ Puede aparecer en cualquier época de la vida:

40 % debutan en la edad adulta (> 18 años)

Síndrome hemolítico urémico atípico (SHUa)

□ La causa es una mala regulación de una parte de nuestro sistema inmune:

Síndrome hemolítico urémico atípico (SHUa)

□ Se produce una lesión de los pequeños vasos por parte del sistema inmune innato = El complemento:

Síndrome hemolítico urémico atípico (SHUa)

□ Se produce la formación de trombos que ocluyen los pequeños vasos = Microangiopatía trombótica (MAT):

Síndrome hemolítico urémico atípico (SHUa)

□ La MAT afecta a múltiples órganos con especial predisposición al daño renal = Enfermedad Sistémica

Síndrome hemolítico urémico atípico (SHUa)

□ Es una enfermedad grave que conlleva gran número de complicaciones

Primeroscasos

TerapiaPlasmática Eculizumab Nuevos

tratamientos?

Tratamiento elección

Recambios plasmáticos

1955 1980 1990 2009

Opciones terapéuticas frente a SHUa

Experiencia en pacientes adultos H.C.P.

Casos clínicos

Primer caso clínico

El pasado …

► ♂ 27 años sin antecedentes

Agosto 2005

¤ Creatinina 15 mg/dL

¤ Htco 17%; Hb 5,8 g/L

¤ Plaquetas 62 109/L

¤ LDH 3226 U/L; Haptoglobina 0.065 g/L; Esquistocitos ++ ¤ Coomb directo negativo

► Astenia progresiva, petequias y febrícula

El pasado …

¿Qué sospechamos que le sucede al paciente?

Debemos descartar todas las causas de MAT

Infecciones

Fármacos

Enfermedades de la sangre

Lupus y otras enf sitémicas

Y finalmente llegamos al diagnóstico de SHUa

Antes… ¿Tratamiento?

Primeroscasos

TerapiaPlasmática Eculizumab Nuevos

tratamientos?

Tratamiento elección

Recambios plasmáticos

1955 1980 1990 2009

Agosto 2005

Antes… Tratamiento y evolución

50

100

150

200

250

Hb

(g/L

)

Plq

(109 /L

)

250550850115014501750205023502650295032503550

LDH

(UI/

L)

RP (20)

Primeros 7 días 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Semanas

HD crónica desde el 4º día

Antes… Tratamiento y evolución

* Trasfusión 20 hemoconcentrados + 20 RP

Antes… Múltiples complicaciones

Estudio del Complemento

MUTACIÓN EN EL FACTOR H

Segundo caso clínico

El presente …

► ♂ 30 años sin antecedentes personales*

Junio 2011

¤ Htco 19%; Hb 5,9 g/L

► Cefalea y astenia intensa

¤ LDH 3214 U/L; Haptoglobina <0.02 g/L; Esquistocitos +++¤ Coombs negativos

¤ Creatinina 12,2 mg/dL

¤ Plaquetas 44 109/L

El presente …

Debemos descartar todas las causas de MAT

Infecciones

Fármacos

Enfermedades de la sangre

Lupus y otras enf sitémicas

Y finalmente llegamos al diagnóstico de SHUa

Presente… ¿Tratamiento?

Primeroscasos

TerapiaPlasmática Eculizumab Nuevos

tratamientos?

Tratamiento elección

Recambios plasmáticos

1955 1980 1990 2009

Julio 2011

EculizumabC3

C3b Bb(C3 convertase)

Factor D

C3b

C3bBC3bBb

C3 convertase

C3b

C3a

C3bBb

C5 convertase activity

C5aC5bC5b-C9(MAC)

ChemotaxisLysis

fH, MCP, CR1 + fI

Proteolysis (iC3b)Dissociation

fH, DAF, CR1

C5

Presente…

EculizumabPresente…

Pretratamiento Fase de inducción Fase de mantenimiento

2 semanas antes de la inducción

Semana→ 1 2 3 4 5 6 7 8

9 y cada 2 semanas

Neisseria meningitidis Vacunación /

ATB

Eculizumab dosis, mg

→900 900 900 900 1200 X 1200 X 1200

Presente… Tratamiento = Eculizumab (C10-004)

20

70

120

170

220

270

320

370

420

Plaq

uet

as (1

09 /L)

150

650

1150

1650

2150

2650

3150

3650

LDH

(UI/

L)

Eculizumab 900 mg Eculizumab 1200 mgRP

Primeros 14 días 1 2 3 4 MESES

Presente… Respuesta hematológica

Presente… Respuesta hematológica

► Recuperación de las plaquetas 1-2 semanas

► Recuperación de la hemoglobina en 1 mes

0

2

4

6

8

10

12

14

16

Crea

tinin

a (m

g/dL

)

Primeros 14 días

RP

Hemodiálisis

Eculizumab 900 mgEculizumab

1200 mg

1,5

1 3 6 9

Presente… Respuesta función renal

Presente… Respuesta función renal

► Requiere tres sesiones de hemodiálisis en las 1eras 2 semanas

► Posterior recuperación función renal:

- Aproximadamente 60% al mes

Actualidad (2 años y 10 meses):

Ingreso:

►3 sesiones HD por clínica urémica / 3 sesiones RP►Síndrome febril sin foco identificado

►Requerimientos trasfusión: 4 CH, 2 Plq

¤ Creatinina 1,58 mg/dL; MDRD 59.21; Proteinuria 310 mg/d

¤ Htco 40%; Hb 13,5 gr/dL; Plq 177.000; LDH 246 UI/L;

¤ Retis 1,6%; Ausencia esquistocitos

Presente… Complicaciones / Secuelas

Tercer caso clínico

El futuro inmediato …

Futuro… Debut SHUa – Caso 3

Mujer de 24 años con diagnóstico de SHUa en 2008

Tratamiento con Recambios plasmáticos sin mejoría necesitando diálisis

¿Podemos realizar un Tx Renal?

Estudio del Complemento

MUTACIÓN EN EL FACTOR H

Riesgo elevado de recurrir= pérdida del Tx

MUTACIÓN EN EL FACTOR H

80-90% el primer año

¿Existen alternativas para evitarlo?

Futuro…

Tx renal con uso profiláctico de eculizumab

IQ sin incidencias (Septiembre’11); Diuresis inmediata

Inmunosupresión: Timoglobulina + CE + MMF + Rapa día +3Profilaxis CMV con Valganciclovir 1 mesesProfilaxis con penicilina

Eculizumab: * VACUNACIÓN Neisseria M. TETRAVALENTE > 1 MES ANTES1 semana PreTx 900 mgDía 0 1200 mgDía + 1 900 mg (1ª semana)2ª semana 900 mg3ª semana 900 mg4ª semana 900 mg5ª semana 1200 mg después 1200 mg cada 14 días hasta la actualidad

2 años y 7 meses

¤ Creatinina: 0.86 mg/dL

¤ MDRD: >60 mL/min/1,73 m2

¤ BUN: 19 mg/dL

¤ Proteinuria: 170 mg/24h

¤ Htc 40%; Hb 13,1 g/L

¤ LDH 360 U/L

¤ Platelets 276 109/L

Futuro… Situación actual – Caso 3

Futuro… Situación actual – Caso 3

Mutación Indicación Esquema Tiempo dx- Respuesta Respuesta tto. inicio tto. hemólisis renal

CFH Curativo TR Protocolo 20 días Completa- Parcial “completo” mantenida Creat 2,04

Ø Curativo TR Dosis única 11 días Completa- Completa (600 mg) temporal Creat 1,1

Ø Curativo TR Protocolo 10 días Completa- Parcial completo mantenida Creat 3,3

CFH Curativo Protocolo 4 días Completa- Completa completo mantenida Creat 1,5

CFH Profilaxis Protocolo Ø Favorable Favorable TR completo Creat 0,8

Experiencia eculizumab H.C.P.

Ø Curativo Protocolo 10 días Completa- Completa completo mantenida Creat 0,9

Muchas gracias por vuestra atención