FRACTURAS ABIERTAS

VIII semestre.Medicina.

GENERALIDADES

• Constituyen una urgencia traumatológica por su alto riesgo de complicaciones, entre la cual la principal es la INFECCIÓN.

• Hay que considerar que el foco lesional además de abarcar las partes blandas y hueso, incluye vasos y nervios.

• Puede estar asociada a perdida de la extremidad.

DEFINICIÓN

• Una fractura abierta (FA) es toda aquella en la que su foco fracturario queda expuesto al exterior.

• Son lesiones complejas que afectan tanto al hueso como a las partes blandas circundantes.

EPIDEMIOLOGÍA

• El 39% de los pacientes con fractura abierta son víctimas de politrauma.

• El 90% de las fracturas expuestas son por accidentes de tránsito.

• El 30% tienen lesiones en otros sistemas.• Entre el 60 y el 70% de estas heridas muestran

crecimiento bacteriano a su ingreso.

MECANISMO DE FRACTURA

• DIRECTO: sobre un miembro fijo contra un plano detenido o en movimiento (contusión apoyada) con magullamientos, aplastamientos de las partes blandas, tejidos avascularizados, sucios con cuerpos extraños y con mayor riesgo de infección.

• INDIRECTO: en que la punta ósea perfora la piel de adentro hacia afuera, dando lugar a una herida pequeña, sin contusión local y poca suciedad, de menor gravedad.

• Según el tiempo transcurrido y lugar donde se produjo.– Fracturas expuestas recientes o contaminadas:

menos de 6 horas.– Fracturas expuestas tardías o infectadas.

• Según el grado de lesión de partes blandas (clasificación de Gustilo).

CLASIFICACIÓN

CUADRO CLÍNICO• Impotencia funcional.– Absoluta– Relativa

• Dolor.• Crepitación.• Datos: Cómo?, cuándo, etc.

EXPLORACIÓN• Inspección y palpación.• Evaluación de la movilidad y estado neuro-

vascular.• Exploración radiológica:– Dos proyecciones– Dos art. Adyacentes.

DIAGNÓSTICO Y PRONÓSTICO• Datos clínicos y radiológicos.

OBJETIVOS TRATAMIENTO

• Evitar o prevenir la infección.• Alinear los ejes del segmento e idealmente

reducirlos en forma estable.• Inmovilizar los fragmentos.• Cubrir el hueso con tejidos blandos. Suturar la

piel se debe hacer sólo en condiciones óptimas, sin tensión.

TRATAMIENTO• Las fases del tratamiento pueden resumirse en:– Reducción– Contención– Rehabilitación

• Reducir la fractura. (cerrado- abierto)• Inmovilizar la fractura. (inmovilizar, contener,

estabilizar)• Reducir el dolor-Procurar una consolidación en

buena posición- Impedir la movilidad del foco

FASE HOSPITALARIA• CABDE • Resucitación: no detenerla, solo cubrir la

fractura.• Antibioterapia precoz• Aseo quirúrgico precoz• Toda fractura expuesta es una URGENCIA• Cierre oportuno de la herida• Decisión rápida del manejo del paciente• Rehabilitación

• Cubrir la lesión con una compresa estéril e inmovilizar la extremidad. Si la fractura se encuentra severamente contaminada, lavar con 1000 cc de solución salina normal para remover tierra, pasto, hojas, etc.

• Interconsulta a ortopedia y cirugía plástica.• Líquidos intravenosos: de acuerdo a la severidad de la

lesión.• Analgésicos IV.• Antibióticos• Profilaxis antitetánica• Lavado y desbridamiento URGENTES (primeras 6 horas) en

salas de cirugía y estabilización de la fractura (criterio ortopedista)

LAVADOGrado I: mínimo 3 litros.Grado II: 6 Litros.Grado III: 9 Litros

Solución salina Normal.

ANTIBIOTICOTERAPIA

• Objetivos:1. Los antibióticos reducen la incidencia de

infección.2. El riesgo de infección es proporcional a la

severidad del traumatismo.3. La mayoría de las infecciones están causadas por

patógenos adquiridos intrahospitalariamente.

• Tipo I: – Cefazolina: 2g IV al ingreso, después 1g/6-8h/2-3

días.• Tipo II y III:– Cefazolina 2g IV + 3-5mg aminoglucósido.– Luego durante 3 días.

• Clostriduim: penicilina.• Alergia a la penicilina: aminoglucósido y

Clindamicina.

INDICACIÓN DE FIJADORES EXTERNOS

• Pacientes poli traumatizados, en quienes la fijación precoz de sus fracturas facilita su manejo en UCI.

• Lesiones que comprometen la superficie articular del hueso.

• Fracturas con compromiso vascular.

• Pacientes con lesiones severas de los miembros y alto riesgo de amputación, los cuales necesitan fijación interna para reimplantarlos

YESOS Y SIMILARES• Criolina con yeso de parís.• Yeso: Almohadillado, suave, con tres puntos

de fijación.• Instruir al paciente sobre signos de

compresión.• Dolor.

• Dedos fríos y cianóticos.• Perdida de la sensibilidad.

• Llenado capilar lento o ausente.• Pulsos radial o cubitales lentos o

ausentes.• No le "encuentra bajo ninguna forma

acomodo al yeso".

FIJACIÓN QUIRURGICA• Fracaso de la reducción cerrada• Fracturas en las que la reducción anatómica y la

movilización precoz son requisitos imprescindibles

• Epifisiólisis tipo III y IV de Salter y Harris para evitar alteraciones del crecimiento.

• Lesión vascular asociada.• Fracturas patológicas• Necesidad de movilización precoz.

COMPLICACIONES• Shock postraumático( hipovolémico, cardiogénico,

neurogénico o séptico).• Trombosis venosa profunda y sus complicaciones

especialmente la embolia pulmonar.• Coagulación intravascular diseminada.• Síndrome de embolia grasa.• Síndrome de dificultad respiratoria del adulto.• Fracasos multiorgánicos y multisistémico.• Tétanos.• Complicaciones psiquiátricas.

• Lesiones vasculares, nerviosas y musculotendinosas• Síndrome compartimental.• Infección de partes blandas, osteomielitis y artritis

sépticas.• Alteración del proceso de consolidación.• Consolidación en mala posición.• Alteración del crecimiento en longitud de los huesos por

lesión fisaria.• Necrosis avascular.• Rigidez articular.• Artrosis postraumática.• Osificación periarticular postraumática (miosistis

osificante).

TIPOS DE LESIONES – TEJIDOS BLANDOS

TIPOS DE HERIDAS

Espectro de energía- Cuanto mayor sea la energía disipada al producirse

la fractura, más graves serán las lesiones asociadas de los tejidos blandos.

- El tipo de fractura es una buena guía para saber la magnitud de la energía aplicada.

- Oponerse a la infección: facilitando la curación, promoviendo la recuperación de la función

ABORDAJE Y MANEJO• El primer paso de abordaje es hacer una

buena clasificación. (varios métodos)• Operador dependiente• Recordar que irrigación de Hueso: - Arteria intramedular 33% - Tejidos blandos, vascularización perióstica 66%

• Comprender extensiones e implicaciones.• Cuantificación independiente del compromiso.• Difícil de clasificar los daños.• Inflamación es indicador de lesión.• Perdida de pliegues cutáneos.• Ampollas sanguinolentas son criterio de

complicación.

CLASIFICACIÓN(ES)• GUSTILO• AO• Tscherne y Oestern

Tegumentos cerrados IC (Integuments Closed)

IC1 = Sin lesión de la pielIC2 = Contusión sin erosión de la pielIC3 = Despegamiento localIC4 = DesguantadoIC5 = Necrosis causada por contusión profunda

Tegumentos abiertos IO (Integuments Open)

IO1 = Piel perforada desde dentroIO2 = Perforación de la piel desde fuera < 5 cm.IO3 = Despegamiento local, contusión > 5 cm.IO4 = Pérdida de piel, contusión profundaIO5 = Desguantado abierto

Lesión neurovascular NV

NV1 = Sin lesiónNV2 = Lesión nervio aisladoNV3 = Lesión vascular localNV4 = Lesión neurovascular combinadaNV5 = Amputación sub-total o total

Lesiones de Músculo o Tendón MT

MT1 = Sin lesiónMT2 = Aislada (un compartimiento)MT3 = Dos o más compartimientosMT4 = Pérdida de masas musculares, tendón MT5 = Síndrome compartimental

TSCHERNE Y OESTERN

Objetivos del tratamiento

- Mantener la perfusión de los tejidos

- Prevenir la necrosis- Evitar la infección- Cierre: Ø Primario diferido: opción ideal en los primeros 7 d. Ø Segunda intención: aceptado solo en zonas cruentas pequeñas.

Síndrome compartimental

- Aumento de volumen del compartimiento

- Aumento de presión > presión arteriolar

- Hipoxia

- Necrosis muscular

- Disminución de la diferencia arterio-venosa

Dx- sd. compartimental

- Dolor permanente insoportable

- Que no mejora con los analgésicos

- Inflamación del compartimiento

- Dolor al estiramiento pasivo de los músculos

- ¿Déficit sensorial?

- Pulsos siempre palpables

Tratamiento del síndrome compartimental

- Quitar todo vendaje que comprima - Dejar la extremidad horizontal- Dermatofasciotomía > 30mm Hg

- Externa periperonéa- Bilateral

- Abrir los cuatro compartimientos

Evaluación de la viabilidad muscular - Color

- Contractilidad- Consistencia- Sangrado capilar