Functions of Health Systems

Pix source: Jirapat Mobkhuntod “Treatment of human equality” (PMAC 2015 World Art Contest, 9-13 years old)

หนาทของระบบสขภาพ (Funtions of Health Systems)ผศ.นพ.บวรศม ลระพนธ

RACM 302: Community Medicine 29 พ.ย. 60

https://www.slideshare.net/borwornsom/functions-of-health-systems

Learning Objectives of RACM302: Health Systems

RACM302: 5 (+2) Learning Objectives

1. สขภาพและปจจยกำหนดสขภาพ

2. ระบบสขภาพและระบบบรการสขภาพ

3. การสรางเสรมสขภาพ

4. ศกยภาพชมชนในการพฒนาสขภาพ

5. บทบาทแพทยตอผปวยและสงคม

6. [เครองมอทางระบาดวทยา: QUAN]

7. [เครองมอศกษาชมชน: QUAL]

Source: www.facebook.com/pages/เครองมอ-7-ชน-วถชมชน/341466792618644

Research Methods & Tools• QUAN: ระบาดวทยาและชวสถต เชน “cross-sectional survey”

• QUAL: การวจยเชงคณภาพเพอสงเคราะหบทเรยนจากการเรยนร

ภาคสนาม เชน “การประยกตใชเครองมอ 7 ชนเพอศกษาวถชมชน”

Ø“Up and down the ladder of abstraction”

Source: influxentrepreneur.com/wendyelwell/

Learning Community Medicine

นามธรรม (abstract): • แนวคด (concepts)• ทฤษฎ (theories)• หลกการ (principles)• กลยทธ (strategies)

รปธรรม (concrete): • การเกบขอมลและวเคราะหขอมล (data)• กรณศกษา (case studies)• การทำงานภาคสนาม (fieldwork)• การนำเสนองาน (presentations)

1) แนวคดเรองระบบ (concepts of systems)

– ระบบซบซอนทปรบตวได (complex adaptive systems: CAS)

2) หนาทของระบบสขภาพ (structure of health systems)

– ความสมพนธระหวางโครงสรางและหนาทของระบบบรการสขภาพ

– “เปาหมาย” ของระบบสขภาพ

– “คณลกษณะ” ของระบบบรการสขภาพทพงประสงค

– “หลกการ” และ “แนวทางการดำเนนงาน” ของกระบวนการสรางเสรมสขภาพ

– บทบาทแพทยในการพฒนาระบบสขภาพ (roles of physicians)

3) การเรยนรจากกรณศกษา (case studies)

Outline

Pix source: online.wsj.com

“ระบบสขภาพ/ระบบบรการสขภาพทพงประสงค

มหนาตาอยางไร? มคณสมบตเปนอยางไร?”

Case Study #2:

“Thailand - The Price of Health”(22 min)


Question #1:

จากการพจารณาขอมลทไดจากกรณศกษา

“Thailand - The Price of Health” ขางตน ทานมความคดหรอความรสกเกยวกบระบบสขภาพ

ของประเทศไทยในปจจบนอยางไรบาง?(2 min)

หนาทของระบบสขภาพ

(Functions of Health Systems)


Structure & Functions of Health Systems

Pix source: www.free-ed.net/free-ed/HealthCare/Physiology/default.asp

— Structure & Organizations

• Patient Care Teams• PCUs/Clinics• Hospitals• Systems/Networks• Governance Bodies

— Functions & SystemsBuilding Blocks

• Governing• Financing• Creating Resources• Delivering Services• Achieving Goals

“Anatomy of Health Systems” “Physiology of Health Systems”

(Structure = What) (Functions = How)

Source: WHO (2000). The World Health Report 2000; Pix source: Modified from: buelahman.files.wordpress.com

The World Health Report 2000:• The WHO’s first major analysis of the world’s healthcare systems.• Health systems of all member states were analyzed and ranked by eight measures that

explain how health systems perform. • Thailand was ranked the 47th on the overall health systems performance.

Japan(10th)

Thailand(47th)

China(144th)

Germany(25th)

Japan(10th)

Canada(30th)

USA(37th)

UK(18th)

Swiss(20th)

Mexico(61th)

France(1st)

India(144th)

Israel(28th)

Italy(2nd) Australia

(32nd)

• “ภาวะทสมบรณทางกาย ทางจตใจ และทางสงคม และไมใชเพยงแคภาวะทปราศจากโรคหรอปราศจากการรกษาพยาบาลเทานน”(Health is a state of complete physical, mental and social well-being and not merely the absence of disease or infirmity.(1))

• “ภาวะของมนษยทสมบรณทงทางกาย ทางจต ทางปญญา และทางสงคม เชอมโยงกนเปนองครวมอยางสมดล(2)”

– สขภาพทางกาย (physical health)

– สขภาพทางจต (mental health)

– สขภาพทางปญญา (spiritual health)**

– สขภาพทางสงคม (social health)

แนวคดเรอง “สขภาพ” (Concepts of Health)

Source: 1) Preamble to the Constitution of the World Health Organization 1946; 2) พ.ร.บ.สขภาพแหงชาต พ.ศ. 2550

• “องคกร กลมประชากร และกจกรรมทงหมดซงมเปาประสงคหลกในการสรางสขภาพ ซอมสขภาพ และรกษาสขภาพ” (all organizations, people and actions whose primary interest is to promote, restore or maintain health.(1))

• “ระบบความสมพนธทงมวลทเกยวของกบสขภาพ”(2)

“ระบบสขภาพ” (Health Systems)

Source: 1) World Health Organization (200); 2) ธรรมนญวาดวยระบบสขภาพแหงชาต พ.ศ. 2552)

Health System’s Performance

Pix source: WHO (2000). World Health Report 2000.

ระบบสขภาพ (Health Systems)

AUS CAN FRA GER NETH NZ NOR SWE SWIZ UK US

OVERALL RANKING (2013) 4 10 9 5 5 7 7 3 2 1 11

Quality Care 2 9 8 7 5 4 11 10 3 1 5

Effective Care 4 7 9 6 5 2 11 10 8 1 3

Safe Care 3 10 2 6 7 9 11 5 4 1 7

Coordinated Care 4 8 9 10 5 2 7 11 3 1 6

Patient-Centered Care

5 8 10 7 3 6 11 9 2 1 4

Access 8 9 11 2 4 7 6 4 2 1 9

Cost-Related Problem 9 5 10 4 8 6 3 1 7 1 11

Timeliness of Care 6 11 10 4 2 7 8 9 1 3 5

Efficiency 4 10 8 9 7 3 4 2 6 1 11

Equity 5 9 7 4 8 10 6 1 2 2 11

Healthy Lives

4 8 1 7 5 9 6 2 3 10 11

Health Expenditures/Capita, 2011** $3,800 $4,522 $4,118 $4,495 $5,099 $3,182 $5,669 $3,925 $5,643 $3,405 $8,508

COUNTRY RANKINGS

Top 2*

Middle

Bottom 2*

EXHIBIT ES-1. OVERALL RANKING

Notes: * Includes ties. ** Expenditures shown in $US PPP (purchasing power parity); Australian $ data are from 2010.Source: Calculated by The Commonwealth Fund based on 2011 International Health Policy Survey of Sicker Adults; 2012 International Health Policy Survey of Primary Care Physicians; 2013 International Health Policy Survey; Commonwealth Fund National Scorecard 2011; World Health Organization; and Organization for Economic Cooperation and Development, OECD Health Data, 2013 (Paris: OECD, Nov. 2013).

Pix source: http://www.commonwealthfund.org/publications/fund-reports/2014/jun/mirror-mirror

The Commonwealth Fund’s Ranking of Healthcare Systems:Overall Ranking (2014)

1. ระบบบรการสขภาพ (health services systems)– ประเภทของการจดบรการสขภาพ (type of health services)

– ระดบของระบบบรการสขภาพ (level of health services)

– ประเภทขององคกรผใหการบรการสขภาพ (type of healthcare organizations)

– องคประกอบพนฐาน (“Building Blocks”) ในการทำหนาทของระบบบรการสขภาพ

2. ปจจยกำหนดสขภาพดานสงคม (social determinants of health: SDH) – ปจจยกำหนดสขภาพดานปจเจก

– ปจจยกำหนดสขภาพดานสงแวดลอม

Structure of Health Systems

• หนาทของระบบสขภาพ ไดแก การทำงานขององคประกอบตางๆ ภายในระบบสขภาพเพอพฒนาสขภาพของประชาชนในทกมต โดยม “เปาหมายรวม” (mutual goals) ไดแก

1. การทำใหสขภาวะของประชาชนใหดขน (improving health status)

2. การปองกนความเสยงทางการเงนและความเสยงทางสงคมของประชาชน (financial and social risk protection)

3. การตอบสนองความตองการดานสขภาพในแตละบรบทไดเหมาะสม (responsiveness) เพอทำใหประชาชนรวมทงผมสวนไดสวนเสยในระบบสขภาพมความพงพอใจ (satisfaction)

Functions of Health Systems

Source: WHO (2000); Roberts MJ, Hsiao W, Berman P, Reich MR (2004)

ระบบสขภาพทำหนาทอยางไร? (How Health Systems Are Functioning?)

Systems Analysis & Systems Thinking

Source: Scheerens and Bosker 1997 “IPO”

การทำหนาทของระบบสขภาพ (functions of health systems)

โครงสรางของระบบสขภาพ (structure of

health systems)

(= How)

(= What)

เปาหมาย

ของระบบสขภาพ

(goals of health systems)

=“ในระบบ”

=“นอกระบบ”

=“เกณฑการจำแนกใน-นอกระบบ”

Desirable Functions of Health Systems

• คณลกษณะของระบบสขภาพทพงประสงค (characteristics of desirable health services system) สงเสรมการทำหนาทของระบบสขภาพ ไดแก:

1. ความเปนธรรม (Equity)

2. คณภาพ (Quality)

3. ประสทธภาพ (Efficient)

4. ธรรมาภบาล (Good Governance) เชน

• มความรบผดรบชอบตอสงคม (Social Accountability)

• การตอบสนองตอบรบทจำเพาะของสงคม (Relevancy/Relevance)

Desirable Health Services System

Source: WHO (1964)

“EQESaR”

Different Levels of Health Systems

Pix source: Gilson (2012); de Savigny & Adam (2009)

ประเทศ, โลก

องคกร, ทองถน

ทมดแลสขภาพ

• ความเปนธรรม (Equity):

– ระบบบรการสขภาพทมความเปนธรรม หมายถง ระบบบรการสขภาพทเปดโอกาสใหประชาชนทกกลม เชน ทกเพศ ทกเชอชาตศาสนา ทกกลมทอยอาศยทางภมศาสตร และทกกลมสถานะทางเศรษฐกจและสงคม มโอกาสทเทาเทยมในการเขาถงบรการสขภาพทมคณภาพ (equality of opportunity) ตรงตามความตองการดานสขภาพของแตละคน (equal services for equal needs, and unequal services for unequal needs) ไมวาจะเปนบรการดานการสรางเสรมสขภาพ การปองกนโรค การรกษาโรค และการฟนฟสมรรถภาพ

1. Equitable Health Services

Pix source: www.stephenharrington-online.com

Theory of Justice

Pix source: hp-lexicon.org/wizards; helenicproducts.com

• How should we fairly cut this cake into two pieces for each of the twins?

Theory of Justice

Source: John Rawls. The Theory of Justice (1971, 2001): Pix source: irwinbartlet.wordpress.com

“Fair decisions should be made from the original position where no one knows what burdens or benefits he or she might receive once the veil of ignorance is lifted.” --John Rawls

• “Justice as Fairness”

“ความเปนธรรม”

“ความยตธรรม” (Equity)

Equity vs. Equality

Pix source: twicsy.com/i/TwC76c

• Equity means equality of opportunity (“justice as fairness”).

• Equality is not always justice.

Being Equal (“=Sameness”)

Being Equitable (“=Fairness”)

“ความเสมอภาค”

“ความเทาเทยม” (Equality)

“Where is a Fair Starting Point for Health Equity?”

Health System

Source: www.independent.co.uk/news/world/politics/credit-suisse-global-wealth-world-most-unequal-countries-revealed-a7434431.html

• ความเปนธรรมทางสขภาพ (health equity) อาจวดไดคอนขางลำบาก

• บรการสขภาพทเปนธรรม (equitable health services) อาจเปนตวชวดทดแทน(proxy measures) ของการวดความเปนธรรมดานสขภาพ โดยพจารณาจากความสามารถของระบบบรการสขภาพททำใหประชาชนสามารถเขาถงบรการสขภาพทเหมาะสมได (accessibility to health services) ซงรวมทง:

– ความสามารถในการเขาถงทางกายภาพ (physical accessibility)

– ความสามารถในการเขาถงทางจตใจ (psychological accessibility)

– ความสามารถในการเขาถงทางการเงน (financial accessibility)

– ความสามารถในการเขาถงทางขอมลขาวสาร (information accessibility)

Equitable Health Services

Source: WHO/Europe (2007)

Pix source: twicsy.com/i/TwC76c

Equal (“Same”) Equitable (“Fair”)

“ความเสมอภาค”

“ความเทาเทยม” (Equality)

“ความเปนธรรม”

“ความยตธรรม” (Equity)

โอกาสในการดกฬา vs. โอกาสในการเขาถงบรการสขภาพ

Pix source: https://pbs.twimg.com/media/CaYQ2SpUcAAliof.jpg


“ความเปนจรงในบางประเทศ”

Pix source: http://culturalorganizing.org/the-problem-with-that-equity-vs-equality-graphic/

Question #2: สงคมไทยกำหนดนยามของ “ความเปนธรรม” ไวอยางไร?

“การกำจดอปสรรคใน

การเขาถงโดยเสร”


“ทานกำหนดนยามของ

ความเปนธรรมในแบบของทานอยางไร?”

• ตวอยางของการพฒนาความเปนธรรมของระบบบรการสขภาพ :

– การพฒนาระบบสารสนเทศเพอเฝาระวงการทประชากรบางกลมไดรบการรกษาทแตกตางกน หรอไดรบการบรการสขภาพทมคณภาพทดอยกวาประชากรกลมอนๆ

– การพฒนาระบบสารสนเทศเพอเฝาระวงการทประชากรบางกลมไดรบผลลพธของการรกษาทแตกตางกน

– มงเนนการพฒนาการเขาถงบรการสขภาพ รวมทงพฒนาคณภาพของกระบวนการใหบรการสขภาพในประชากรกลมดงกลาว เพอลดความไมเปนธรรมของระบบบรการสขภาพ

Equitable Health Services


Universal Health Coverage in Action!

Source: จรตม ศรรตนบลล (2557). ทศทางงานวจยเชงระบบและนโยบายดานสขภาพ.

Universal Health Coverage in Action!

Source: Campbell et al. (2013)

“มบรการ”

“เขาถงบรการ”

“ ยอมรบบรการ”

“ใชบรการ”

“ใชบรการทมคณภาพ”

• คณภาพ (quality):

– ระบบรการสขภาพทมคณภาพ หมายถง ระบบบรการสขภาพทปลอดภย ใหบรการทนเวลา มประสทธผล และใชผปวยเปนศนยกลางในการจดบรการสขภาพ (safe, timely, effective, patient-centered: STEP)

2. Quality Health Services


• ความปลอดภย (Safety): ไดแก การออกแบบระบบบรการสขภาพใหสามารถปองกนความผดพลาดทางการแพทย (medical errors) หรอหลกเลยงการบาดเจบของผปวยซงเกดจากการไดรบบรการสขภาพ (iatrogenic injuries)

Quality as Safety

Source: Modified from IOM (2001); Pix source: thieme-connect.de/ejournals; tumblr.com

Patient Safety vs. Medical Errors

Source: amazon.com, matichonbook.com

• By design, a safe healthcare system prevents medical errors and avoid iatrogenic injuries.

(Disclaimer: Obviously, this is partly my self-advertisement!)

• ตวอยางของการพฒนาความปลอดภยของระบบบรการสขภาพ :

– เมอมความผดพลาดทางการแพทยเกดขน มกระบวนการทำงานมงเนนการคนหารากของปญหา (root cause analysis) ของความผดพลาดทางการแพทยนน โดยการพจารณาทงการพฒนาทกษะของวชาชพ และการแกไขปญหาเชงระบบ

– มการสรางวฒนธรรมองคกรในระบบบรการสขภาพซงเนนความปลอดภย (safety culture) มากกวาการมงเนนการจบผดบคลากรทางการแพทยททำงานผดพลาด (blame culture)

– มกระบวนการเฝาระวงการทำงานทผดพลาดกอนทจะเกดอนตรายตอผปวย (near miss)

Quality as Safety

• ความทนเวลา (timeliness): ไดแก การลดการรอคอยและการเสยเวลาของทงผใหบรการสขภาพและผรบบรการสขภาพ ซงบางครงอาจจะนำไปสการเกดอนตรายแกผรบบรการสขภาพได เชน มระบบใหการวนจฉยโรคและรกษาโรคอยางทนเวลาไมรอจนใหอาการรนแรง เปนตน

Quality as Timeliness

Source: Modified from IOM (2001); Pix source: toonpool.com/cartoons.jpg

• ตวอยางของการพฒนาความทนเวลาของระบบบรการสขภาพ :

– การลดอปสรรคดานการเงนและอปสรรคดานการเดนทางทอาจทำใหผปวยฉกเฉนไมสามารถไปรบบรการการแพทยฉกเฉนทใกลทสดได (accessibility) เชน การจดรถพยาบาล (ambulance) ไปรบผปวยในทเกดเหตมายงหองฉกเฉน

– การเพมการตอบสนองของระบบบรการสขภาพตอปญหาสขภาพของผปวยฉกเฉน (systems responsiveness) เชน การลดระยะเวลาการรอคอยการพบแพทยของผปวยฉกเฉนทหองฉกเฉน หรอการลดระยะเวลาการรอคอยการผาตดของผปวยหลงไดรบการวนจฉยวาเปนโรคทจำเปนตองไดรบการผาตดฉกเฉน

Quality as Timeliness

• ประสทธผล (effectiveness): ไดแก การจดบรการสขภาพตามแนวทางมาตรฐานบนพนฐานของความรและหลกฐานทางวทยาศาสตร (evidence-based) ใหแกประชาชนทกคนทจะสามารถไดประโยชนจากบรการสขภาพนนๆ (หลกเลยง underuse) และหลกเลยงการใหบรการสขภาพทมแนวโนมไมกอประโยชน (หลกเลยง overuse และmisuse) เชน การกำหนดแนวทางการใหการบรการสขภาพตาม clinical practice guidelines (CPGs) เปนตน

Quality as Effectiveness

Source: Modified from IOM (2001); Pix source: www.rch.org.au/clinicalguide

• ตวอยางของการพฒนาประสทธผลของระบบบรการสขภาพเพอลดชองวางระหวางมาตรฐานทผปวยควรจะไดรบและสงทไดรบจรง :

– ผกำหนดนโยบายสขภาพและผบรหารระบบบรการสขภาพกำหนดนโยบายเพอสงเสรมการใชยาหรอสงเสรมการตรวจวนจฉยโรคตาม evidence-based guideline ททนสมย

– การดำเนนโครงการเพอวดสมรรถนะของการทำงานของแพทยในการดแลผปวยทางคลนก (performance measures) และใหการพฒนาทกษะสำหรบแพทยทมสมรรถนะการทำงานไมผานมาตรฐาน

Quality as Effectiveness

• การมผปวยเปนศนยกลางในการจดบรการ (patient-centeredness): ไดแก การจดบรการสขภาพทเคารพในสทธของผปวย ตอบสนองตอความตองการ ความเชอ และการใหคณคาในเรองสขภาพของผปวยแตละคน เปดโอกาสใหผปวยมสวนรวมตดสนใจเรองการรบบรการสขภาพตางๆ ของตนเอง สรางความพงพอใจใหแกผรบบรการ ไมยดการรกษาตวโรคเปนศนยกลาง (disease-centeredness) และ ไมยดผใหบรการสขภาพเปนศนยกลาง (provider-centeredness)

Quality as Patient-Centeredness

Source: Modified from IOM (2001); Pix source: blog.skylight.com/patient-centric

Pix source: ppvoice.thainhf.org

“รกษาโรค หรอ รกษาคน?”

-- ศ.นพ.ประเวศ วะส

Patient-Centered Care for Elderly & Dying

Source: amazon.com, openworlds.in.th

(Disclaimer: Obviously, this is partly my self-advertisement!)

• ตวอยางของการพฒนาการมผปวยเปนศนยกลางในการจดบรการ :

– การสรางทางเลอกในการรกษาพยาบาล (options) เพอใหผปวยและครอบครวสามารถเลอกกระบวนการรกษาพยาบาลทสอดคลองกบคณคาและเปาหมาย (goals and values) ในการดำเนนชวตของตนเอง

– ในการใหการดแลผปวยโรคมะเรงระยะสดทาย ผปวยบางรายอาจตองการเลอกการรกษาพยาบาลทมงเนนการมคณภาพชวตทดในระยะเวลาทเหลออยมากกวาการกษาพยาบาลทมงเนนการยดอายออกไป

– การจดกระบวนการรกษาพยาบาลทมงเนนการสรางประสบการณทดในระหวางทผปวยอยในกระบวนการรกษาพยาบาล (patients’ experience) เชน ใหการดแลเพอควบคมความเจบปวด ลดความทกขทรมาณ เคารพการตดสนใจของผปวยและญาต และรกษาศกดศรความเปนมนษยของผปวย

Quality as Patient-Centeredness

• ประสทธภาพ (efficiency):

– ระบบบรการสขภาพทมประสทธภาพ หมายถง การจดบรการ สขภาพโดยการใชทรพยากรสขภาพ (health resources) เชน ยา บคลากรทางการแพทย หรอ งบประมาณทมอยจำกดใหเกดประโยชนคมคา(cost-effectiveness) ไดผลอรรถประโยชนสงสด (utility maximization) และมการสญเปลาของทรพยกรนอยทสด (waste reduction)

3. Efficient Health Services

Source: Modified from IOM (2001)

Efficiency of Thai Healthcare??“31.2% of diabetes patients and 50.3% of

hypertension patients are not diagnosed. Only 28.5% and 20.9% of cases have been

diagnosed, treated and brought under control.”

Figure source: Kanchanachitra .et al. (2010)

• การเพมประสทธภาพของระบบบรการสขภาพสามารถทำได 2 วธ ไดแก

– การเพมประสทธภาพเชงเทคนค (technical efficiency)

– การเพมประสทธภาพในการจดสรรทรพยากร (allocative efficiency)

Technical vs. Allocative Efficiency

Pix source: www.wsed.at/en/

• ตวอยางของการพฒนาประสทธภาพในการจดบรการสขภาพ :

– หลกเลยงการใชตรวจทางหองปฏบตการแบบใหมทไดผลเทาเดมแตราคาแพงกวาของเดมเนองจากเปนการสญเปลาของทรพยากรสขภาพ

– ใชการผาตดแบบใหมซงไดผลเทาเดมหรอดกวาเดมแตเสยคาใชจายนอยกวาการผาตดแบบเดม เชน minimally invasive surgeries (MIS) ซงผปวยไมจำเปนตองนอนพกรกษาตวภายในโรงพยาบาล

– กรณทเทคโนโลยทางการแพทยใหมมประสทธผลดกวามากแตแพงกวาเดม หรอมประสทธผลตำกวาเดมแตราคาถกกวาเดม จำเปนตองมการประเมนเทคโนโลยดานสขภาพ (health technology assessment: HTA) เพอเลอกใชเทคโนโลยทางการแพทยใหมทม “ความคมคา” (value) มากทสด

Efficient Health Services

• การตอบสนองตอภาระรบผดชอบตอสงคม (social accountability):

– การอภบาลระบบบรการสขภาพทมกลยทธจดการบรการสขภาพทงระบบ – มการจดทำกฎเกณฑการดำเนนการตามกฎเกณฑ และกำกบตดตามระบบบรการสขภาพ มระบบความรบผดรบชอบเมอไมสามารถบรรลเปาหมายทสงคมตองการ (accountability system) และมความโปรงใส (transparency) สามารถใหสงคมตรวจสอบไดในทกๆ ดาน

– ตวอยางเชน มระบบการตรวจสอบคณภาพบรการ มความเปนธรรมในการเขาถงบรการ และมประสทธภาพของการใชทรพยากรของสวนรวม

4. Good Systems Governance: Socially Accountable Health Services

Governance of Health Systems: Social Accountability

Source: https-//dhdcblog.files.wordpress.com/2015/03/pic_1

• การตอบสนองตอปญหาสขภาพในบรบทจำเพาะของสงคม (relevancy):

– การจดการระบบบรการสขภาพทตอบสนองปญหาสขภาพของสงคมไดอยางเหมาะสมกบบรบท ทงในดานคณภาพบรการ ความเปนธรรมในการเขาถงบรการ และประสทธภาพของการใชทรพยากร

– ตวอยางเชน การจดบรการสขภาพทเหมาะสมกบปญหาสขภาพในระดบพนท

5. Good Systems Governance: Relevant Health Services


Governance of District Health Systems• ระบบการบงคบบญชา/สงการตามระบบราชการ (สวนกลาง, สวนภมภาค, สวนทองถน)

VS. ระบบประสานงาน (เชน ระบบสขภาพอำเภอ)

กระทรวงสาธารณสข กระทรวงมหาดไทย

สานกงาน

ปลดสธ.กรมฯ (อธบด)

ศนยวชาการ (ผอ.ศนยฯ เขต)

ทO วาการจงหวด (ผวาราชการจงหวด)


สาธารณสขอาเภอ (สสอ.)

รพ.สต. (สอ.) (ผอ.รพ.สต.)

ทO วาการอาเภอ (นายอาเภอ)


สาธารณสขจงหวด (นพ.สสจ.)

รพศ., รพท. (ผอ.รพ.)

รพช. (ผอ.รพ.)

เทศบาล, อบต. (นายกเทศมนตร)

- คณะกรรมการประสานงานสาธารณสขระดบอำเภอ (คปสอ.)

- คณะกรรมการพฒนาคณภาพชวตระดบอำเภอ (พชอ.)

เอกชน

Relevancy

“ระบบบรการสขภาพทำงานรวมกบ

ปจจยกำหนดสขภาพดานสงคมอยางไร?”

กระบวนการสรางเสรมสขภาพ (Health Promotion)


Six Building Blocks ofHealth Services Systems

HealthServicesSystem

Health System

“IPO”

Health Promotion: Definition

Source: สนศกดชนม อนพรมม (2556) แปลจาก First International Conference on Health Promotion, Ottawa, 21 November 1986

“การสรางเสรมสขภาพเปนกระบวนการทเอออานวยใหประชาชนสามารถเพมความ สามารถในการควบคมและปรบปรงสขภาพของตนเอง (the process of enabling people to increase control over, and to improve, their health) การจะเขาถงสภาวะทสมบรณทงกาย จตและสงคมนน บคคลหรอกลมบคคลตองสามารถระบถงสงทตองการบรรลและบรรลในสง ทตองการได รวมถงสามารถปรบเปลยนสงแวดลอมหรอสามารถปรบตวใหเขากบสงแวดลอมทเปลยนไปได สขภาพจงมใชเปาหมายแหงการดารงชวตอยอกตอไป หากแตเปนแหลงประโยชนของทกวนทเราดาเนนชวต สขภาพเปนแนวคดดานบวกทมงเนนแหลงประโยชนทางสงคม และแหลงประโยชนสวนบคคล รวมถงศกยภาพทางกายของบคคล ดงนนการสรางเสรมสขภาพ จงไมเปนเพยงความรบผดชอบของภาคสวนทดแลสขภาพเทานน แตยงมงไปทรปแบบการดาเนนชวตทสงผลดตอสขภาพซจะนาไปสการมสขภาวะ (well-being) ในทสด”

Health Promotion: Definition

“การกระทาทมงสงเสรมและสนบสนนใหบคคลมสขภาวะทาง กาย จต ปญญา และสงคม โดยสนบสนนพฤตกรรมและการจดการสงแวดลอมและสภาพแวดลอม เพอสงเสรมสขภาพและคณภาพชวตทดของบคคล ครอบครวและชมชน”

--ธรรมนญวาดวยระบบสขภาพ แหงชาต พ.ศ.2552

① Health Promotion in Clinical Practice

• “การสงเสรมสขภาพ”

• Individual-focused

• Services-based

• It’s necessary, but can have limited impacts

ØRequires a process to link health promotion in clinical practice & health promotionat the the population level

Pix source: www.barnesandnoble.com

② Health Promotion at Population Level

• การสรางเสรมสขภาพ/พฒนาสขภาพ

• Population-focused

• Not necessarily services-based

• A “process”, including a change of socioeconomic policies, politics, culture that can influence health status of the population and health equity

Pix source: www.cpha.ca/en/about/digest/xxxv-4/9.aspxarnesandnoble.com

“Ottawa Charter of Health Promotion (1986)”

Health Promotion vs. Disease Prevention

Pix source: greenpeace.org; twirlit.com; who.int/bulletin; cha-amcity.go.th

• Health is not merely the absence of disease or infirmity.• Health promotion strategies have to go beyond health services sector.

“Social Determinants of Health (SDH)”

Levels of Disease Prevention

Pix source: Adapted from Leavell & Clark (1958)

• Chronological view


Pix source: www.qualityprofiles.org

• Cardiovascular Disease (CVD) Continuum


Pix source: Adapted from Primary Health Care Classification Consortium of WONCA International Classification Committee Working Groups, 2013)

• Relational view

Scope of Health Services

Types/Functions of Health Services

Level of Disease Prevention

• การสงเสรมสขภาพ(Health promotion)

• การปองกนโรค(Disease prevention)

• การรกษาโรค(Medical treatments)

• การฟนฟสภาพ (Rehabilitation)

• การปองกนขนแรก (Primary prevention)

• การปองกนขนทสอง (Secondary prevention)

• การปองกนขนทสาม (Tertiary prevention)

• การปองกนขนทส (Quaternary prevention)

Health Promotion Action

Source: First International Conference on Health Promotion, Ottawa, 21 November 1986

Ø การดาเนนการสรางเสรมสขภาพ (Health Promotion Action) หมายถง:1. สรางนโยบายสาธารณะเพอสขภาพ

(Build healthy public policy)2. สรางสรรคสงแวดลอมทเออตอสขภาพ

(Create supportive environment)3. เสรมสรางการดาเนนการในชมชนทเขมแขง

(Strengthen community action)4. พฒนาทกษะสวนบคคล

(Develop personal skills)5. การปรบเปลยนระบบบรการสขภาพ

(Reorient health services)

Ottawa Charter of Health Promotion (1986)

1.สรางนโยบายสาธารณะเพอสขภาพ (Build healthy public policy)

3.เสรมสรางการดาเนนการในชมชนทเขมแขง(Strengthen community action)

2.สรางสรรคสงแวดลอมทเออตอสขภาพ (Create supportive environment)

4.พฒนาทกษะสวนบคคล(Develop personal skills)

5.การปรบเปลยนระบบบรการสขภาพ (Reorient health services)

Principles of Health Promotion

Ø Three Basic Prerequisites of Health Promotion:① การสนบสนนชแนะ

(Advocacy)

② การเสรมสรางความสามารถ(Enabling)

③ การเปนสอกลาง(Mediation)

Source: สนศกดชนม อนพรมม (2556) แปลจาก First International Conference on Health Promotion, Ottawa, 21 November 1986


Ø Five Principles Underlying Health Promotion:1) การเสรมสรางอำนาจ (Empowerment) 2) การมสวนรวมของสาธารณะ (Public involvement) 3) ความรวมมอระหวางภาค (Intersectoral co-operation) 4) การลดความไมเทาเทยมและความไมเปนธรรมในดานสขภาพ

(Reducing the inequality in health) 5) การใหความสำคญกบปจจยทางสงคมและสงแวดลอม

(Concern social & Environment factors)


Ø Summary: Principles of Health Promotion:①การสนบสนนชแนะ (Advocacy)

1) การลดความไมเทาเทยมและความไมเปนธรรมในดานสขภาพ (Reducing the inequality in health)

②การเสรมสรางความสามารถ (Enabling)2) การเสรมสรางพลงอำนาจของประชาชน (Empowerment) 3) การใหความสำคญกบปจจยทางสงคมและสงแวดลอม (Concern

social & environment factors)

③การเปนสอกลาง (Mediation)4) การมสวนรวมของสาธารณะ (Public involvement) 5) ความรวมมอระหวางภาค (Intersectoral co-operation)

Pix Source: www.bangkokpost.com, www.kapook,com

5E: Education, Traffic Engineering, Law Enforcement, Public Empowerment, Emergency Medical Services

“แพทยควรแสดงบทบาทอยางไรบางในการพฒนาสขภาพของประชาชนภายในระบบสขภาพของประเทศไทย?”

(Roles of Physicians in Health Systems)

การประยกตการคดเชงระบบเพอพฒนาระบบสขภาพ (Systems Thinking for Health Systems Strengthening)


3 Types of Systems

Source: Adapted from Glouberman and Zimmerman (2002)

#1 Simple Systems

Source: W.K. Kellogg Foundation (2004)

• An example of simple “logic” model:

“ผลงาน” “ผลลพธ” “ผลกระทบ”

#2 Complicated Systems

Pix Source: www.edrawsoft.com/example-service-workflow.php

• An example of complicated “engineering” model:

#3 Complex Systems

Source: www.nature.com/nrclinonc/journal/v11/n3/fig_tab/nrclinonc.2014.6_F1.html

• A complex interactions between molecular networks within cells:

Systems Analysis & Systems Thinking


การทำหนาทของระบบสขภาพ (functions of health systems)

โครงสรางของระบบสขภาพ (structure of

health systems)

(= How)

(= What)

เปาหมาย

ของระบบสขภาพ

(goals of health systems)

=“ในระบบ”

=“นอกระบบ”

=“เกณฑการจำแนกใน-นอกระบบ”

“Thailand’s Health Systems”


ตวอยางเชน ”ระบบสขภาพของประเทศไทย”

ตวอยางเชน สภาวะเศรษฐกจและการเมองของโลก (politico-economics environment)

ตวอยางเชน “สขภาพของคนไทย”

ตวอยางเชน “ทรพยากรสขภาพของ

ประเทศไทย”

ตวอยางเชน

“ครอบคลมประเดนสขภาพซงสงคมไทย

สามารถจดการได”

“Complex Adaptive Systems” (CAS)

Source: Scheerens and Bosker 1997

ผรบผลงาน1,2,3,…

(Customers)ผมสวนไดสวนเสย1,2,3,…

(Stakeholders)

กระบวนการตอบสนองยอนกลบ

(Feedback Loop)

การจดการตวเอง(Self-organizing)

การเปลยนแปลงอยางตอเนอง(Constantly changing)

Characteristics of Complex Systems

Source: Adapted from Glouberman and Zimmerman (2002)

• องคประกอบภายในระบบ “เชอมโยงกนอยางใกลชด” (tightly linked)

• “คณสมบตผดบงเกด” หรอ“คณสมบตอบตใหม” (emerging property) ทเกดขนใหมจากปฏสมพนธระหวางองคประกอบยอยภายในระบบ(“The whole is not equal to the sum of its parts.”)

• “การตอบสนองยอนกลบ” (governance by feedback)

• “การจดการตวเอง” (self-organizing)

• “การเปลยนแปลงอยางตอเนอง” (constantly changing)


Source: Scheerens and Bosker 1997 “CIPO”

ตวอยางเชน เวลา (time) สถานท (place)

ตวอยางเชน ประเทศไทย พ.ศ.2519 ตวอยางเชน ประเทศไทย พ.ศ.2560


ตวอยางเชน ประเทศไทย พ.ศ.2540

“CIPO”

Acute Complicated Diseases Chronic Complex Diseases

• เกดอาการขนอยางเฉยบพลน (abrupt

onset)

• สวนใหญสามารถระบสาเหตได

• การวนจฉยโรคและการพยากรณโรคมกจะมความแมนยำ

• เทคโนโลยในการรกษาทมอยมกจะมประสทธผลทดและทำใหผปวยหายขาด

(cure) กลบไปสสขภาวะทดได

• ความรทางวชาชพแพทยมความสำคญมากกวา

ความร โดยทวไปของประชาชนทไมมประสบการณ

• เกดอาการขนแบบคอยเปนคอยไป (gradual

onset)

• เกดจากหลายสาเหตรวมกน (multivariate cause)

• การวนจฉยโรคและการพยากรณโรคไมแนนอน

• เทคโนโลยในการรกษาทมอยยงไมดพอและอาจมผลเสย ไมสามารถรกษาใหหายขาด (no

cure) และตองการการจดการ การใหคำแนะนำ การดแลตนเอง (management, coaching, self-care)

• ความรทางวชาชพและความรทวไปของ

ประชาชนตางกมความสำคญในการทำใหสขภาพของผปวยดขน

Source: Adapted from Holman and Lorig (2000)

Source: Adapted from Innes, Campion, Griffiths (2005) และ โกมาตร จงเสถยรทรพย (2558)

Relationship Between Complexity & Patient Care Process

Pix source: WHO’s framework for action. (2007)

Relationship Between Complexity & Services Improvement

“Health Services Systems”

Pix source: Don de Savigny and Taghreed Adam (2009).

"Pay-for-performance: P4P”

Pix source: Don de Savigny and Taghreed Adam (2009).

Vicious Cycle of Congestion at Emergency Departments

“Health Systems = Complex Systems”

Pix source: WHO’s framework for action. (2007)

• Interconnections among “WHO’s Six Building Blocks of health systems

John Godfrey Saxe's ( 1816-1887) version of the famous Indian legend

Health Systems & Health Services Systems

HealthServicesSystem

Health System

Roles of Physicians in Health Systems

Health System

1) แนวคดเรองระบบ (concepts of systems)

– ระบบซบซอนทปรบตวได (complex adaptive systems: CAS)

2) หนาทของระบบสขภาพ (structure of health systems)

– ความสมพนธระหวางโครงสรางและหนาทของระบบบรการสขภาพ

– “เปาหมาย” ของระบบสขภาพ

– “คณลกษณะ” ของระบบบรการสขภาพทพงประสงค

– “หลกการ” และ “แนวทางการดำเนนงาน” ของกระบวนการสรางเสรมสขภาพ

– บทบาทแพทยในการพฒนาระบบสขภาพ (roles of physicians)

3) การเรยนรจากกรณศกษา (case studies)

Summary


Health Systems Exercise:Module II


Ø“Experience, not explanation.”

Picture source: commonsenseatheism.com; variety.thaiza.com

Learning Community Medicine

EXPERIENCE

นศพ.จะเรยนร “โครงสราง” และ “การทำหนาท” ของระบบสขภาพไทย จากการเรยนรและการทำงานในภาคสนาม (fieldwork) ไดอยางไร?

Pix source: ecrins2010.blogspot.com

Q & [email protected]


Health & Medicine

Functions of Health Systems