Generalidades tumores de mediastino

Generalidades: Tumores de mediastino

MPSS Marcos Alfonso Rosas Rodríguez

El mediastino se divide en superior e inferior por una línea que pasa la unión manubrioesternal y la superficie inferior de la cuarta vértebra torácica. A su vez, el mediastino inferior se divide en:

• Anterior (contiene timo y posible extensión de tiroides).• Medio (contiene corazón, pericardio, tráquea, hilios pulmonares, nervios frénicos y vago).• Posterior (contiene esófago, aorta descendente, ácigos y hemiácigos , conducto torácico y cadena

simpática).

Santillán-Doherty P, Tumores Mediastinales. Rev Invest Clin 2006;58(3):245-253.

Tumores neurogénicos, timomas y quistes

benignos representan el 60%

Linfomas, teratomas y enfermedades

granulomatosas representan el 30%

Lesiones vasculares representan el 10%

Los tumores mediastínicos primarios son un grupo heterogéneo de alteraciones neoplásicas, congénitas e inflamatorias.

Strollo Diane C.; Primary Mediastinal Tumors. Part 1: Tumors of the Anterior Mediastinum; (CHEST; 112:511-22)

60% benignos

75% de pacientes asintomáticos

presentan tumores benignos

60% de los pacientes sintomáticos

presentan lesiones malignas.



Compartimento Masa

Anterior Timo

Tiroides

Teratomas y otros tumores de células germinales

Linfoma

Medio Quistes del desarrollo:PericárdicosBroncogenos

Linfoma

Hernia de Morgagni

Posterior Tumores neurogénicos

Linfoma

Masas esofágicasQuistes entéricosOtros

Incidencia de tumores en el mediastino anterior

Adultos % Niños %

Timoma 47 17

Teratoma 15 24

Linfoma 23 45

Tiroides y otros endocrinos

16 15


Timoma y carcinoma timico

Son tumores frecuentes en

mediastino, aunque raros en general

Incidencia 1.5/1 000 000

Se presenta con mayor frecuencia en paciente >20

♂ = ♀

Thymomas and Thymic Carcinoma; NCCN Clinical Practice Guideliness in Oncology; Version 1.2015

50% asintomáticos 30% asociados a miastenia gravis

10-15% de los pacientes con

miastenia gravis se relaciona con timoma

Timoma + miastenia gravis = menos agresivo y mejor

pronostico


Aplasia pura de células rojas 10-15%

Hipogammaglobulinemia6%


Estadificación


Supervivencia a 5 años• Estadio I a III 85%• Estadio IV 65%

50% de la mortalidad no esta asociada al timoma

20% de la mortalidad esta

relacionada a miastenia gravis


Carcinoma timico Supervivencia a 5 años del 30-50%

Pueden causar derrame

pericárdico y pleural


Clasificación OMS

Tipo A AB B1

Forma de células epiteliales

Fusiforme Fusiforme/poligonal Poligonal

Atipia de células epiteliales

Mínima Mínima Mínima

Linfocitos Pocos Moderados Abundantes


Clasificación OMS

Tipo B2 B3 Carcinoma

Forma de células epiteliales

Poligonal Poligonal Inespecífica

Atipia de células epiteliales

Poca Moderada Alta

Linfocitos Moderados Pocos Muy pocos (inmaduros)


Masa Mediastinal

Resecable Timectomia total y resección de tumor

No resecable (localmente avanzada)

Diagnosticar tipo de tejido por biopsia

Tratamiento


Evaluación patológica

Tumor no residual

Timoma sin invasión

capsular o carcinoma estadio I

Seguimiento con tomografía cada

6 meses por 2 años, después

anual por 5 años(carcinoma)

o 10 años (timoma)

Timoma o carcinoma timico con invasión capsular,

estadio II-IV

Considerar radioterapia

postoperatoria

Residual microscópico

Timoma

Radioterapia postoperatoria

Carcinoma timico

Radioterapia post operatoria +

quimioterapia

Residual macroscópico

Timoma

Radioterapia + Quimioterapia

Carcinoma

Radioterapia + quimioterapia


Timoma o carcinoma timico

Localmente avanzado

Quimioterapia

Re evaluar cirugía

Resecable

Resección de tumor primario y

metástasis

Valorar radioterapia

No resecable

Radioterapia + quimioterapia

Metástasis solitaria o pleural

ipsilateral

Quimioterapia o cirugía

Considerar quimioterapia +

radioterapia

Evidencia de metástasis extra

torácicas

quimioterapia


Teratomas y otros tumores de células germinales

El mediastino es el sitio mas común de

localización de tumores de células germinales

extra gonadales

5-10%

Benignos• Teratomas o dermoides para tumores solidos• Quistes epidermoides o dermoides

Malignos• Seminomatosos• No seminomatosos (Depende el tipo celular:

carcinoma embrional, tumores mixtos, teratocarcinoma,

Introducción

Dale K Mueller, MD; Teratomas and Other Germ Cell Tumors of the Mediastinum; MEDSCAPE

10% de los tumores mediastinales son de

células germinales

85% de estos son benignos

Ocurren entre la segunda y cuarta década

de la vida

Seminoma 25% de tumores mediastinales de células germinales y

3% de tumores del mediastino

El seminoma es casi exclusivo del sexo

masculino, pero ser han encontrado escasos

casos en mujeres

Epidemiología


Existen varias teorías sobre la etiología de

estos tumores pero aun es desconocida

20% de los pacientes con tumores no seminomatosos

padecen de síndrome de Klinefelter

Ellos desarrollan tumores 10 años antes

que los que no padecen el sindrome

Etiología


Teratoma benigno• Una teoría sugiere que los teratomas benignos se derivan de

células de la región de la tercera hendidura branquial

• Otra que se forman a partir de células totipotenciales , que son capaces de formar tejidos de al menos 2 de las 3 capas de células germinales y que su localización depende de los tipos de células presentes.

• Una tercera dice que estos tumores se originan a partir de nidos de células germinales situados a lo largo de la cresta urogenital que no pudieron emigrar a las gónadas en el desarrollo embriológico.


Tumores seminomatosos y no seminomatosos• Una teoría dice que estos tumores se desarrollan a partir

de células germinales extragonadales o extraembrionarias del saco vitelino cuyas vías normales de migración a lo largo de la cresta urogenital de la gónada se detuvo en el mediastino.

• Una segunda teoría sugiere que se originan a partir de células somáticas de la zona de la hendidura branquial asociado con el timo en desarrollo.


Locales (benignos)• Síntomas por compresión u obstrucción de las

porciones de la vía aérea, el esófago, o el lado derecho del corazón y grandes venas por un tumor o quiste en crecimiento.

• La infección puede ocurrir dentro de algunas de estas lesiones del mediastino, en particular las de carácter quística, o puede resultar en segundo lugar en las estructuras cercanas (por ejemplo, los pulmones).


Signos y síntomas

Locales (malignos)• Pueden causar todos los mismos efectos

locales como los asociados con lesiones benignas.

• Pueden producir anomalías por la invasión de las estructuras locales.

• Neumonía obstructiva y hemoptisis, disfagia, síndrome de vena cava superior, y derrame pleural, así como diversas anomalías neurológicas tales como la parálisis de las cuerdas vocales, síndrome de Horner, etc.


Sistémicos• Alteraciones relacionadas con sustancias

bioactivas producidas por neoplasias específicas.• 95% de los pacientes con tumores de células

germinales del mediastino tiene un marcador tumoral elevado. Alfa-fetoproteína (AFP) se eleva con mayor frecuencia que la beta gonadotropina coriónica humana (bHCG) .

• Algunas manifestaciones sistémicas(por ejemplo, ginecomastia, pubertad precoz) pueden ser causados por bHCG.


Marcadores• Los niveles elevados bHCG casi siempre se

encuentran en asociación con tumores de células germinales no seminomatosos. (>500 mg/ml)

• Menos de 10 % de los tumores seminomatosos producen BHCG , y los que producen es en niveles bajos.

• La elevación del nivel de AFP no se encuentra en individuos con seminoma puro.

• TRA- 1-60 (Tumor rejection antigen 1) es relativamente un nuevo marcador tumoral para el carcinoma de células embrionarias


• Biopsia por punción transtorácica• Mediastinoscopia cervical y

mediastinoscopia extendida subesternal

• Mediastinotomía anterior• Toracoscopia video asistida• Esternotomía y toracotomía

Procedimientos diagnósticos


Seminoma• Poseen algunos cambios quísticos y se

asocian con hiperplasia linfoide folicular, reacción granulomatosa , y fibrosis.

• Se compone de hojas o lóbulos células redondas o poligonales de mediano tamaño, con citoplasma claro separados por finos septos.

• A menudo están infiltrados por linfocitos.


Teratomas• Los teratomas maduros son comúnmente quísticos

y poseen tejidos bien diferenciados de las 3 capas de células germinales.

• Los teratomas inmaduros contienen algunos componentes de tejidos maduros epiteliales y conectivos así como áreas inmaduras con elementos neuroectodérmicos y mesenquimales.

• Los teratomas malignos se han clasificado adicionalmente por el tipo de tejido maligno identificado. (1) tumor de células germinales, (2) adenocarcinoma o carcinoma escamoso, (3) mesenquimales o de tipo sarcomatoso, y (4) una combinación de cualquiera de los 3 tipos anteriores.


Coriocarcinoma• (Sincitiotrofoblasto) se

componen de grandes células multinucleadas pleomórficas con amplio citoplasma eosinófilo.

• (Citotrofoblasto) son células poligonales con citoplasma claro, núcleos redondos y nucleolos conspicuos.


Carcinoma embrionario

• Su arquitectura varía de sólido a trabecular.

• Las células son atípicas y tienen una cantidad moderada de citoplasma, núcleos grandes , nucléolos visible, y numerosas figuras mitóticas.


Clasificación Marino y Muller – Hermelink: se basa en el tipo de célula que se encuentra

dentro de un timoma dado. Los timomas se clasifican como cortical, medular, o mixto.


Estadificación

Tratamiento Benigno: Resección quirúrgica

Maligno: Radioterapia y quimioterapia

(>35años)


Seminoma• El tratamiento primario para el seminoma en general es radioterapia o

quimioterapia• Tasa de curación de aproximadamente 60 a 65% después de la

radioterapia primaria y una supervivencia a largo plazo del 87%

Tumores no seminomatiosos• A largo plazo las tasas de supervivencia libre de enfermedad después

de la finalización del tratamiento quimioterápico sistémico en estos pacientes es de 42%

• El mejor pronóstico es para aquellos pacientes que fueron sometidos a resección después de la quimioterapia y normalizaron o disminuyeron los niveles de marcadores tumorales.


Lesiones quísticas primarias y benignas del mediastino

Las estructuras quísticas mediastínicas suponen el 31% de todas las masas

mediastínicas

Los quistes mediastínicos congénitos representaban en torno al 10% de todas las masas mediastínicas en la población adulta.

Quiste pericárdico• Se produce por una alteración en la embriogénesis de la cavidad

celómica.• Incidencia 1/100 000• Es el tumor pericárdico benigno mas frecuente 7% de los tumores de

mediastino• Su localización mas frecuente es el ángulo cardiofrenico derecho• Suele ser un hallazgo incidental• Sus síntomas son por ocupación de espacio (disnea, dolor torácico, tos,

arritmias) o por complicaciones propias del quiste (hemorragia, infección)

• Se han llegado a producir taponamiento cardiaco, obstrucción de bronquio principal y muerte súbita.

J. Gervilla Caño, J. Soler González. Quiste pericárdico. Semergen. 2010;36(3):174–176

Quiste pericárdico• La mayoría de los pacientes tras el hallazgo

suelen permanecer asintomáticos durante toda su vida

• Tratamientos: Aspiración percutánea guiada por ultrasonografía o TC, Toracotomía latera sin utilización de circulación extracorpórea.

J. Gervilla Caño, J. Soler González. Quiste pericárdico. Semergen. 2010;36(3):174–176

Quiste broncogénico• Remanente del intestino primitivo debido a

anormalidades del desarrollo embrionario del árbol traqueobronquial entre la quinta y decimosexta semanas de gestación.

• Representa del 14 al 22% de todas las malformaciones congénitas pulmonares y el 10% de las masas mediastinales.

• Puede establecer comunicación con el parénquima pulmonar a través de un bronquio accesorio.

• En algunos casos, puede existir conexión con esófago a través de un pedículo de tejido fibroso.

Margarita Salcedo Chávez, Luis Felipe Alva López; Quiste broncogénico: reporte de dos casos y revisión de la literatura; REV INST NAL ENF RESP MEX VOLUMEN 17 - NÚMERO 1 ENERO-MARZO 2004 PÁGINAS: 35-41

Quiste broncogénico• Los quistes pueden ser únicos, múltiples o

multilobulados, y de acuerdo con su localización se dividen en intraparenquimatosos y mediastinales.

• Los mediastinales usualmente están adyacentes al tercio distal de la tráquea o proximal al bronquio principal; por lo que a su vez se han dividido en pericarinales (52%), paratraqueales (19%), paraesofágicos (14%) y retrocardiacos (9%)

• Los intraparenquimatosos generalmente se localizan a nivel de lóbulos inferiores, en el 36%, contienen aire, frecuentemente se infectan hasta en un 75%


Quiste broncogénico• Las manifestaciones son por razones

compresivas o infecciosas. Los síntomas respiratorios son debidos a la compresión de la vía aérea, ya que al comprimirse la tráquea se puede presentar tos, estridor y sibilancias. Estos se exacerban al comer o llorar, algunos niños hiperextienden el cuello para liberar la vía aérea.


Quiste broncogénico• Histológicamente, el QB es de pared

delgada cuando no está infectado, está compuesta por epitelio columnar ciliado; la pared también puede contener cartílago, músculo liso, glándulas bronquiales y tejido nervioso. El contenido del quiste varía de un líquido claro hasta del de material mucoso.


Quiste broncogénico• El tratamiento de elección es el

quirúrgico, aún en pacientes asintomáticos. El pronóstico sin tratamiento quirúrgico tiene una mortalidad hasta del 100% y, con cirugía que va del 0 al 14%.


Tumores neurogénicos

Representan el 20% de las masas mediastinales en adultos y el 35% en niños.

Son la masa mediastinal posterior más común representando el 75%.

75-80% son asintomáticos y el 50% de los pacientes están asintomáticos.

Se pueden clasificar en:

o Derivados de nervio periféricoo Derivado de ganglios simpáticos o Derivados de ganglios parasimpáticos (muy raros)

Reed JC, Kagan-Hallett K, Feigin DS. Neural tumors of thethorax: subject review from the AFIP. Radiology; 126:9-17

Tumores mediastinales derivados de nervio periférico Los tipos más comunes son el schwannoma (neurilemoma) y el neurofibroma.

Ambas son neoplasias benignas de crecimiento lento.

El schwannoma proviene de las células que mielinizan el nervio periférico.

Microfotografía de schwannoma.- Tumor mixto hipercelular (áreas A de Antoni) e hipocelular (áreas B de Antoni) con células alargadas y palidez nuclear. Figuras mitóticas escasas.


El neurofibroma es una neoplasia bien delimitada pero no encapsulada que resulta de proliferación desorganizada de todos los elementos nerviosos incluidas células de Schwann.

Ambos tipos comparten su presentación en varones y mujeres por igual alrededor de la tercer y cuarta décadas.

Microfotografía de neurofibroma.


La mayoría son asintomáticos, aunque pueden experimentar parestesia o dolor.

Se asocian con neurofibromatosis, pero no son exclusivos de esta entidad.

El tratamiento es la resección quirúrgica.


Imagen de cirugía videotoracoscópica (CVT) en la que se aprecia un neurofibroma en el vértice del mediastino posterior derecho y la vena cava superior

Los tumores malignos derivados de nervio periférico son sarcomas de células ahusadas. Se trata de la contraparte maligna de los schwannomas o neurofibromas

Son neoplasias pleomórficas de alto grado. Afectan el mismo grupo etario que las neoplasias benignas, aunque se han asociado a radiación previa.


Pieza de autopsia en paciente fallecido por tumor maligno derivado de nervio periférico con infiltración de las raíces

nerviosas.

Se presentan como masas voluminosas con dolor y síntomas de déficit sensitivo/motor.

El tratamiento es quirúrgico, cuando la enfermedad no es resecable se opta por resección descompresiva y dosis alta de radiación.

La recurrencia es muy común.


Tumores derivados de ganglios autónomos

Los tumores de ganglios simpáticos son neoplasias raras que van del ganglioneuroma benigno al neuroblastoma maligno.

El 30% crecen en mediastino y son más comunes en mediastino posterior, siendo la localización extra abdominal más frecuente.

Típicamente abarcan 3 a 5 vértebras.


El ganglioneuroma se compone de células ganglionares maduras y encapsuladas.

Afectan principalmente niños por arriba de los 3 años de edad y adolescentes. El 50% son asintomáticos.

La resección quirúrgica resulta curativa en los ganglioneuromas

Microfotografía de ganglioneuroma con células maduras frecuentemente multinucleadas.


El neuroblastoma está compuesto de células pequeñas no encapsuladas con extensas áreas de necrosis, hemorragia y degeneración quística.

60% ocurren en pacientes menores de 2 años. Es más común en varones (1.3-2:1).

Es altamente invasivo localmente y a distancia. Dos tercios de los pacientes son sintomáticos al diagnóstico con dolor, síntomas constitucionales y déficits motor/sensitivos


tumor de células pequeñas con componente fibroso incompleto (no encapsulado)

Suelen ser secretores de catecolaminas por lo que la determinación urinaria de ácido homovanílico y vanilmandélico son útiles en el diagnóstico preoperatorio y en el seguimiento.

La estadificación de los neuroblastomas se clasifica en: Estadio I.- tumor circunscrito no invasivo. Estadio II tumor con invasión local sin atravesar línea media Estadio III tumor que atraviesa línea media e involucra ganglios bilaterales. Estadio IV con enfermedad metastásica.

Se agrega el componente S cuando hay afectación de hígado, médula o piel, lo cual es de buen pronóstico.


El tratamiento es la resección quirúrgica. Los estadios II y III reciben adyuvancia quimioterapéutica y a considerar radioterapia.

La sobrevida a los 5 años es:• En menores de 1 año es de 95-98% en estadios I y II. • En menores de 1 año estadio IV es de 50%, pero IV-S es de

80%. • En mayores de 1 año estadios III/IV es de 10%.


Metayodobencil guanidina

123I-MIBG evaluar extensión de la

enfermedad

131I-MIBG tratamiento de neuroblastoma

avanzado

Sigue las mismas rutas metabólicas que las

catecolaminas

Captado de forma activa por la membrana celular

de los tumores de la cresta neural y sus

metástasis

Julia Balaguer y Victoria Castel; Neuroblastoma; An Pediatr Contin. 2008;6(5)276-83

Linfoma en mediastino

Es uno de los tumores mediastinales más comunes que se manifiesta en su mayoría como enfermedad generalizada.

Puede tratarse de linfoma Hodgkin (más frecuente: 50-70%) o no Hodgkin con características particulares.

La variedad esclerosis nodular (LH) es la más común en mediastino, con predilección por mediastino anterior y timo.

En cuanto al LNH las variedades difuso de células grandes B y linfoma linfoblástico son las más comunes.

C Strollo D, Primary Mediastinal Tumors Part 2. CHEST; 112:1344-57.

Linfoma de Hodgkin. El linfoma de Hodgkin presenta un primer pico de incidencia en la

adolescencia y uno segundo alrededor de los 50 años

Los pacientes con involucro mediastinal son en general más jóvenes.

Linfoma mediastinal variedad esclerosis nodular.

Costello P, Jochelson M. Lymphoma ofthe mediastinum andlung. In: Taveras JM, Ferrucci JT, eds. Radiology: diagnosisimaging-intervention (vol 1). Philadelphia: Lippincott-Raven; 1-13

Inmunohistoquímica de LH para CD30.

La mayoría presentan enfermedad limitada supradiafragmática al diagnóstico y sólo el 5-10% presentan lesiones extranodales.

La identificación de adenopatías ayuda a llegar al diagnóstico por imagen de linfoma, si bien siempre es obligado un estudio histopatológico.


20-30% de los pacientes presentan síntomas B.

El síndrome de vena cava superior y la invasión a pared torácica son poco comunes.


Linfoma no Hodgkin.

Aunque afecta a todas las edades tiene una media de presentación a los 55 años; y afecta más a los varones (1.4:1)

85% de los pacientes padecen enfermedad avanzada al diagnóstico y suelen presentar síntomas constitucionales.


El LDCGB (el más común) suele presentarse como una masa de crecimiento subagudo que puede precipitar obstrucción de vía aérea o vena cava superior.

El linfoma no Hodgkin en general se caracteriza por linfocitos malignos en un fondo celular homogéneo.


La mayoría de los pacientes tienen compromiso ganglionar y la enfermedad extranodal es más frecuente que en el LH.

El LNH tiene mayor propensión a la diseminación hematógena, así como a involucrar mediastino medio y posterior


Sarcoidosis

Enfermedad inflamatoria

multisistémica de etiología desconocida

Se manifiesta como granulomas no

caseosos

Predominantemente en los pulmones y los

ganglios linfáticos intratorácicos

Nader Kamangar; Sarcoidosis; MEDSCAPE

Incidencia11 :

100 000 ☻

34 : 100 000 ☺


• Hallazgo incidental en imagen de tórax• 5% de los casos

Asintomáticos

• Fiebre y anorexia• 45% de los casos

Afectación sistémica

• Disnea, dolor torácico, tos, hemoptisis• 50% de los casos

Afectación pulmonar

• Fiebre, linfadenopatia hiliar, poliartralgias• Común en pacientes escandinavos

Síndrome de Löfgren

Signos y síntomas


• Eritema nodoso• Paniculitis en extremidades inferiores• Lupus pernio (lesión cutánea mas asociada):

Erupción violácea en mejillas o nariz• Placas maculo papilares

Manifestaciones dermatologicas

• Conduce a ceguera si no se trata• Uveítis granulomatosa• Lesiones conjuntivales

Afectación ocular


Diagnostico• Radiografía de tórax• Biopsia (granulomas no caseosos)• Estudios con galio: útiles para

diferenciar diagnostico (neumonitis por hipersensibilidad crónica)


Estadificación• Etapa 0 : hallazgos radiográficos de tórax

normal • Etapa I: linfadenopatía hiliar bilateral • Etapa II: linfadenopatía hiliar bilateral e

infiltrados • Etapa III: infiltra solos • Etapa IV: Fibrosis


• Fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINES) están indicados para el tratamiento de artralgias y otras afecciones reumáticas.

• Los pacientes con estadio I sólo requieren tratamiento ocasional con los AINES .

Tratamiento

• Los pacientes asintomáticos pueden no requerir tratamiento • En los pacientes con síntomas mínimos , la reevaluación de serie es

prudente • El tratamiento está indicado para pacientes con síntomas respiratorios

significativos • Los corticosteroides pueden producir pequeñas mejoras en la capacidad

vital funcional y en la apariencia radiográfica en pacientes con estadio más grave II y III de la enfermedad

Con base a la afectación pulmonar


• Para los pacientes con fibrosis pulmonar avanzada de la sarcoidosis , el trasplante de pulmón sigue siendo la única esperanza para la supervivencia a largo plazo .

Trasplante pulmonar

• Una o ambas de las siguientes• Capacidad vital forzada por debajo del 50 % esperado • El volumen espiratorio forzado en 1 segundo por

debajo del 40 % del valor esperado

Indicaciones para el trasplante


Pronostico• Hipertensión pulmonar 30%• Oxigenoterapia a largo plazo se requiere en el

12%• Supervivencia del 84 % a los 10 años• Mortalidad del 11 % debido a hipertensión

refractaria pulmonar, insuficiencia respiratoria aguda y crónica , y la sarcoidosis cardíaca.


Gracias por su atención

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Generalidades tumores de mediastino