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GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOPROLIFERATIVA
Recurrencia de GN MP Post -Transplante
M.R. NEFROLOGIA: HEMER CALDERON ALVITESJULIO-2017
GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOPROLIFERATIVA
Entidad morfológica definida por proliferación mesangial y engrosamiento de las paredes capilares glomerulares según se
observa en la microscopía óptica.
El engrosamiento de la pared de los capilares se debe a depósitos inmunitarios e interposición de la matríz mesangial,
que da por resultado dobles contornos de la MBG.
CLASIFICACION
Brenner,Rectors. The Kidney.9th.Edicion. Pág.. 1113
RELACIÓN ENTRE CLASIFICACIÓN ANTIGUA Y ACTUAL
Nat. Rev. Nephrol. 11, 14–22 (2015).
En la mayoría de los casos de GNMP tipo I hay indicios de complejos inmunitarios en los glomérulos y activación de las vías clásica y alternativa del complemento
Richard J. Johnson, Comprehensive Clinical Nephrology, 5ta Edición, Capitulo 21, pág.. 253-260
La mayoría de los pacientes con enfermedad con depósitos densos (GNMP tipo II) presentan anomalías que sugieren la activación de la vía alternativa del complemento
INTERACCION CON:
En presencia de factores:
( lábil)
Factor nefrítico C3(70% en GNMP II)
CLINICA Glomerulonefritis membranoproliferativo y Enfermedad
Depositos Densos puede presentar con:
1. Hematuria microscópica.
2. Proteinuria no nefrótico.
3. Síndrome nefrotico con discreta compromiso de la fu ción renal,
4. Glomerulonefritis progresivo crónico,
5. Deterioro rápido de la función renal con proteinuria y cilindros eritrocitarios
ENFERMEDAD LEVE: proteinuria (menos de 3,5 g / día, sin hipoalbuminemia, y sin edema), Crs o TFGe Normal P.A = N
Tratamiento conservador, Inhibidores de angiotensina
Síndrome nefrótico, creatinina normal o casi normal
Prednisona 1 mg / kg por día (dosis máxima de 60 a 80 mg / día) 12 a 16 semanas. Si responde en días alternos 6 a 8 meses.
Inhibidores de la calcineurina pueden considerarse en pacientes que no responden a los glucocorticoides
Cr. elevada ( >1.2 ) con o sin síndrome nefrótico y / o hipertensión, y sin semilunas
Terapia inicial con prednisona (1 mg / kg por día, dosis máxima 60 a 80 mg/d ). Si no hay respuesta o hay aumentos en la creatinina sérica y / o proteinuria, añadimos ciclofosfamida (2 mg / kg por día, reducido a 1,5 mg / kg /d en pacientes con una creatinina sérica mayor de 2,5 mg / dL o edad superior a 60 años) durante tres a seis meses.
Enfermedad rápidamente progresiva con o sin semilunas
Se recomienda que los pacientes con GNMP crescéntica rápidamente progresiva ser tratados con glucocorticoides y ciclofosfamida .
Recurrencia de GN MP Post -Transplante
Recurrencia de GN primarias post Transplante
Kidney Int. 2017 Feb;91(2):304-314
• 1321 pacientes después de trasplante de riñón durante un período de 11 años, se encontró que 29 pacientes tenían rGNMP.
• Los protocolos de inmunosupresión incluyen inducción con timoglobulina ,anticuerpos anti-CD25 ,OKT3 (muromonab-CD3) o ninguno.
• La inmunosupresión de mantenimiento consistió en CTs. (reduciendo a 5 mg al día), MMF (750 mg dos veces al día), y, o bien tacrolimus, sirolimus, o ciclosporina en 1 paciente.
• En nuestro programa de trasplante, las biopsias de protocolo en (tiempo 0) y a las 4, 12, 24, y 60 meses después del trasplante.
Kidney International (2010) 77, 721–728.
Todas las recidivas ocurrieron durante los primeros 14 meses después del trasplante, con una mediana de tiempo hasta la recurrencia de 3,3meses
Kidney International (2010) 77, 721–728.
• Recurrencia parecía ser más común en los receptores de donantes vivos.• La recurrencia fue más común con niveles de complemento bajo en suero (C3 o C4 o ambos).• Presencia de proteínas monoclonales en suero se asoció con un aumento de la incidencia de rMPGN.
Kidney International (2010) 77, 721–728.
Discusión
Los bajos niveles de complemento en MGPN pueden deberse a la presencia de factores nefríticos, C3 o C4, y la presencia de estos autoanticuerpos puede estar relacionado con el riesgo de recurrencia.
Asociación entre la activación de la vía alternativa del complemento y MPGN, aunque la mayoría implican histología consistente con GNMP tipo II.
Los pacientes con proteínas monoclonales y recurrencia aguda parecen beneficiarse de la plasmaféresis
Kidney International (2010) 77, 721–728.
Conclusión
De los 29 pacientes, 5 perdieron su aloinjerto y 2 pacientes permanecen en la plasmaféresis crónica.
El estudio demuestra el riesgo de recurrencia y progresión MPGN depende de las características pretrasplante identificables, tiene un impacto clínico variable y puede resultar en el fracaso del injerto.
Cambios histológicos atípicos : progresaron a MPGN
Kidney International (2010) 77, 721–728.
• Estudio retrospectivo de 34 pacientes con ERC5, debido a MPGN que recibieron 40 trasplantes de riñón entre 1994 y 2014.
• Se revisaron las biopsias disponibles utilizando la nueva clasificación. • Se evaluó la tasa de recurrencia, los factores de riesgo de recurrencia, la respuesta a la terapia .
Alasfar et al. BMC Nephrology (2016) 17:7
Alasfar et al. BMC Nephrology (2016) 17:7
Factores asociados a rMPGN por IC.
Post-transplante MPGN recurrente se detectó en 18 de los 40 trasplantes (45%)
Alasfar et al. BMC Nephrology (2016) 17:7
Tratamiento y evolución de post-trasplante MPGN recurrente
Alasfar et al. BMC Nephrology (2016) 17:7
Factores asociados a perdida del injerto
Entre los casos de post-trasplante rMPGN, no fue estadísticamente significativo para la edad, género, raza, origen del injerto, grado de mismatched , trasplante preventivo, gravedad de la proteinuria en recurrencia, desarrollo de rechazo, el tiempo para recurrencia en la pérdida del injerto.
Alasfar et al. BMC Nephrology (2016) 17:7
Tratamiento de GN MP Post -Transplante
Tratamiento agresivo con prednisona ( 1mg/kg/d) y plasmaféresis resultó en una mejoría de la función renal, mejora de la imagen microscópica de luz, y la eliminación de complejos inmunes del espacio subendotelial.
American Journal of Kidney Diseases, Vol 35, No 4 (April), 2000: pp 749-752
Mujer blanca de 42 años, ERC5D por GNMP I, TRDC , hubo función inmediata . La terapia a de inducción con PDN , MMF y OKT3 . Mantenimiento : CsA,MMF,PDN. Al mes disfunción.
A pesar de la terapia de rescate con rituximab, el injerto se perdió 2 años después del trasplante. Después de 7 años HD , el paciente recibió un segundo TDRC . MCGN recurrente se le
diagnosticó al año.
Fue tratada con la plasmaféresis y rituximab.
A pesar de la proteinuria en rango nefrótico en curso, la función del injerto se mantuvo estable 2 años después del trasplante.
Nephrology 19, Suppl. 1 (2014) 6–9
Resultados de los pacientes tratados con rituximab para el tratamiento de rMCGN
Nephrology 19, Suppl. 1 (2014) 6–9
Los pacientes afectados por aHUS pero sin mutaciones identificadas = l trasplante combinado con la plasmaféresis intensiva.
Hasta la fecha, hay pruebas limitadas para la prevención de la recurrencia C3G después del trasplante. La experiencia más validado se refiere al uso de eculizumab para prevenir la recurrencia aHUS.
World J Transplant 2016 December 24; 6(4): 632-645
La administración de rituximab previa al trasplante ha sido eficaz para los pacientes con anticuerpos anti-CFH (CFH: factor de complemento H)
El uso clínico del inhibidor anti-C5, eculizumab, eficacia recurrencia DDD y los en recurrencia C3GN pero limitante de altos costos de tratamiento.
World J Transplant 2016 December 24; 6(4): 632-645
Posible tratamiento de glomerulopatías C3
Tratamiento no específica
Reemplazar deficiente productos génicos
infusión de plasma
trasplante de hígado
Eliminar autoanticuerpos y / o proteínas mutantes
Inmunosupresión .
Intercambio de plasma.
Tratamiento de la inhibición discrasia de células plasmáticas
Inhibición activación del complemento
Eculizumab (anti C5)
Inhibición de la C3 convertasa
Trasplante renal
Nuevos ensayos en cursoWorld J Nephrol 2016 July 6; 5(4): 308-320
Hasta la fecha, cuatro ensayos clínicos están en curso en C3G. Dos ensayos dirigidos a evaluar la terapia con eculizumab en DDD y C3GN.
Otros fármacos, tales como la Compstatina y el anticuerpo monoclonal contra la convertasa C3, se encuentran todavía en la fase preclínica.
World J Nephrol 2016 July 6; 5(4): 308-320
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