HEMORAGIA DIGESTIVǍ SUPERIOARǍ

Sunt: cavitatea bucalǎ, faringele, esofagul, stomacul, intestinul subțire și intestinul gros. Pe lȃngǎ aceste segmente, aparatul digestiv cuprinde și o serie de glande anexe, ale cǎror secreții ajutǎ la digestia și absorbția alimentelor: glandele salivare, ficatul și pancreasul.

Segmentele tubului digestiv

Tubul digestiv poate fi divizat ȋn trei porțiuni: porțiunea ingestivǎ, deasupra stomacului, servind doar la transportul alimentelor, porțiunea digestivǎ, formatǎ din stomac și intestinul subțire, unde alimentele sunt pregǎtite pentru a fi absorbite și portiunea ejectivǎ, formatǎ din intestinul gros pe unde resturile digestive sunt eliminate.

HEMORAGIA DIGESTIVĂ SUPERIOARĂ Extravazarea sângelui în lumenul tubului digestiv ca o consecinţă a unei boli cronice sau acute se defineşte ca hemoragie digestivă (HD). Hemoragia digestivă poate să survină de la orice nivel al tractului digestiv, de la orofaringe până la anus; poate fi ocultă, manifestându-se prin slãbiciune, anemie, hipotensiune ortostatică sau poate fi masivă, instalându-se rapid, cu pierderi mari de sânge.

Hemoragiile digestive se pot clasifica în funcţie de sediu şi raportul cu unghiul duodeno-jejunal (ligamentul Treitz) în hemoragii digestive superioare (superior de unghi), adică pierdere de sânge la nivelul esofagului, stomacului, duodenului, şi hemoragii digestive inferioare (inferior de unghi), cu pierdere de sânge la nivelul intestinului subțire și gros.

Hemoragiile digestive superioare reprezintǎ sȃngerarea la nivelul tubului digestiv, proximal: esofag, stomac, duoden și jejunul proximal exteriorizȃndu-se prin vǎrsǎturi (hematemezǎ) și/sau prin scaun (melenǎ), fiind ȋnsoțitǎ adeseori de simptome clinice, uneori severe, ȋn funcție de intensitatea hemoragiei.

La 80% din pacienți hemoragia se autolimiteazǎ, la ceilalți 20% sȃngerarea este continuǎ sau pacientul resȃngereazǎ - la aceștia mortalitatea este de 30-40%. La 15- 30% din pacienții cu HD se practicǎ intervenția chirurgicalǎ.

HDS- INCIDENȚǍ, CAUZE, LOCALIZARE

Lista cauzelor de HDS este impresionantă şi parcurge un mare număr de boli digestive şi extradigestive. Astfel, se pot produce HDS prin:a) Leziuni esofagiene: varice esofagiene, sindrom Mallory-Weiss, esofagită, ulceraţii de

mucoasă esofagiană, tumori; b) Leziuni gastroduodenale: ulcer peptic gastric şi duodenal, ulcer de stress, gastrita cronică

erozivă, gastrită acută, leziuni erozive iatrogene – administrare de antiinflamatorii nesteroidiene, hernie hiatală, tumori, diverticuli duodenali, ampulom vaterian, angiodisplazii;

c) Boli ale organelor adiacente: hemobilie, wirsungoragie, rupturi de anevrisme arteriale în lumenul digestiv, tromboză de vene suprahepatice sau portă;

d) Boli vasculare: teleangiectazii, leziunea Dieulafoy, ateromatoză, malformaţii vasculare – hemangioame;

e) Boli hematologice: purpură de diverse etiologii, tulburări ale factorilor de coagulare – hemofilia, leucemii;

f) Boli sistemice: vasculite sistemice, poliarterită nodoasă, lupus eritematos sistemic, sarcoidoză, amiloidoză, uremie, feocromocitom.

În funcţie de natura leziunii sângerarea are la origine: eroziuni, ulceraţii şi fisuri ale mucoasei, fistula arterială prin penetrarea unui vas în evoluţia bolii, hiperpresiune într-un vas care se rupe, leziuni trofice pe fondul unei boli generale.

Etiologia hemoragiilor digestive la copil Nou-născut: înghiţire sânge matern, deficit Vit.K, gastrită, chiste, malformaţii

vasculare, sindrom hemoragipar. Sugar: gastrită, esofagită, sindrom Mallory Weiss, ulcer stress. Copilul mic: gastrită, esofagita, boala ulceroasă peptică, sindrom Mallory Weiss, varice

esofagiene. Copil/adolescent: varice esofagiene, boala ulceroasă peptică, sindrom Mallory Weiss.

Indiferent de vârstă: ulcere de stres (arsuri, traumatism, sepsis, șoc).

Cu caracter terapeutic orientativ, HDS se pot ȋmpǎrți ȋn:

1) HDS ușoare (Hb 10-12 g; Ht 35%; pierdere volemicǎ sub 10%).

2) HDS medii (Hb 10-8g; Ht 35-25%; pierdere volemicǎ 25%).

3) HDS grave (Hb 8-5g; Ht sub 25%; pierdere volemicǎ peste 25%).

Bolnavul cu H.D.S. exteriorizatǎ sau nu, prezintǎ: amețeli, slǎbiciune; palpitații; senzația de frig; transpirații, grețuri; sete intensǎ; anxietate.

Simptomatologie

Uneori se produce sincopa ȋn timpul hematemezei (sau defecației) sau imediat dupǎ acestea.

Examenul clinic va cerceta semnele de hipovolemie, existența indicelui de șoc (raportul dintre puls și tensiune arterialǎ sistolicǎ mai mare de 1, ce diferențiazǎ tahicardiile de stres de cele determinate de hipovolemie), prezența unei tare viscerale asociate semnelor de hipertensiune portalǎ cu valoare prognosticǎ nefavorabilǎ. O hemoragie masivǎ duce la șoc hipovolemic manifestat prin: puls rapid și filiform;

hipotensiune arterialǎ și tensiune arterialǎ sistolicǎ <= 8 mm Hg; extremitǎți umede, reci; vene colabate; polipnee, respirație superficialǎ; grețuri, sete, anxietate, neliniște.

Diagnosticul acestei afecțiuni cuprinde mai multe etape: stabilirea diagnosticului de sindrom de hemoragie digestivǎ superioarǎ, aprecierea gravitǎții hemoragiei și diagnosticul etiologic.

Dintre toate mijloacele de explorare, endoscopia esogastroduodenalǎ poate fi apreciatǎ ca "examenul-cheie" ȋn HDS, permițȃnd identificarea sursei acesteia ȋn 90-95% din cazuri, cu condiția sǎ se aplice precoce și sǎ se aibǎ ȋn vedere starea hemo-dinamicǎ a bolnavului.

Diagnosticul HDS

Hemoragiile ulceroase

Diagnosticul H.D.S. are ȋn vedere: Stabilirea originii digestive a sȃngerǎrii; Aprecierea persistenței sau recidivei hemoragice; Modificǎrile hematologice și biochimice; Diagnostic etiologic.

ATITUDINEA DE URGENȚǍ ȊN FAȚA UNEI HEMORAGII DIGESTIVE Hemoragiile digestive superioare reprezintă o problemă majoră de sănătate publică şi o cauză importantă de morbiditate şi mortalitate.

Protocolul primar în hemoragiile digestive superioare este comun tuturor tipurilor de hemoragii. Acest protocol se aplică în urgenţă, în etapa ce precede diagnosticul etiologic și este astfel empiric în ce priveşte leziunea.

Procedura de diagnostic endoscopic reprezintă finalul acestui protocol, iar generalizarea endoscopiei diagnostice în urgenţă este o nevoie majoră pentru sistemul sanitar din România, a cărei implementare este departe de a fi realizată.

Datoritǎ caracterului ,,capricios" al hemoragiilor digestive, care oricȃnd din hemoragii mici se pot transforma ȋn hemoragii importante, toți bolnavii cu hemoragii digestive vor fi internați, de preferințǎ, ȋntr-un serviciu de terapie intensivǎ, unde vor fi supravegheați de o echipǎ medicalǎ complexǎ formatǎ din: chirurg, anestezist-reanimator, gastro-enterolog și radiolog.

Tratamentul trebuie instituit rapid, mai ales la pacienții la care hemoragia digestivǎ are rǎsunet hemodinamic. Este de preferat a se ȋncerca inițial reechilibrarea pacientului și stoparea hemoragiei prin mǎsuri medicale (tratament farmacologic). Cȃnd, cu toate mǎsurile de terapie, hemoragia continuǎ și ȋn alte cȃteva situații particulare este necesar sǎ se apeleze la tratamentul chirurgical.

Primele mǎsuri, de resuscitare și reechilibrare hidroelectroliticǎ a pacienților ȋn urgențǎ, sunt urmǎtoarele: resuscitarea, atunci cȃnd este cazul, dupǎ protocolul clasic (BLS – basic life support); determinarea și monitorizarea constantelor vitale – puls, tensiune arterialǎ, presiune

venoasǎ centralǎ; o pulsul peste120 bǎtǎi/min reprezintǎ primul semn de colaps;o scǎderea TA sub 80 mmHg semnificǎ instalarea colapsului și a șocului hipovolemic;

cateterizarea a 1-2 vene periferice cu catetere groase sau, la nevoie, cateter venos central; recoltarea imediatǎ de sȃnge pentru determinarea grupului sangvin, hemogramei, timpilor de coagulare, rezultate biochimice;

oxigenoterapie; montarea unei sonde nazogastrice și spǎlarea stomacului cu soluții reci de bicarbonat; monitorizarea diurezei (sondǎ urinarǎ); reechilibrarea volemicǎ, inițial cu soluții cristaloide (ser fiziologic, soluție Ringer),

ulterior coloidale (albuminǎ, HAES); la nevoie transfuzii de sȃnge izogrup și izoRh dupǎ efectuarea probei de compatibilitate.

Poziția bolnavului este Tredelenburg.Ȋn stǎrile de șoc avansate este necesarǎ intubație orotrahealǎ și respirație artificialǎ

cu un amestec bogat de O2. Pacienții vor fi urmǎriți prin supravegherea T.A., pulsului, frecvenței respiratorii, debitului urinar, T º, senzație de sete.

Hemostaza Ȋn aproximativ 50% din cazurile cu HDS nu se recurge la intervenția chirurgicalǎ. O bunǎ parte se opresc spontan. Tratamentul se ȋncepe cu unele mǎsuri igienodietetice: repaus absolut la pat; suprimarea alimentației, eventual lichide reci (ceai, apǎ, lapte), cȃteva lingurițe pentru

combaterea senzației de sete; bucǎți mici de gheațǎ; dacǎ hemoragia persistǎ și dupǎ 24 ore, aceste recomandǎri rǎmȃn valabile ȋncǎ cȃteva zile;

dacǎ starea bolnavului permite, se va ȋncerca aspirația sȃngelui din stomac cu sonda obișnuitǎ; ȋn plus, prin aceastǎ manevrǎ se poate aprecia atȃt persistența cȃt și amploarea hemoragiei, permițȃnd, ȋn același timp, introducerea ȋn stomac de lapte rece, picaturǎ cu picaturǎ (ȋn medie 200 ml/24 ore, efect hemostatic).

a) pungǎ cu gheațǎ pe abdomen (epigastru); b) substanțe injectabile cu acțiune hemostaticǎ:

Acțiuni clasice cu efect hemostatic:

o gluconatul sau clorura de calciu (i.m. sau i.v.); o Vit. C (i.m. sau i.v.); o Vit. K3 (i.m.) sau vit. K, (fitomenadiona, i.v.); o Adrenostazin (i.m. sau i.v.);o Venostat (i. m. sau s.c.); o trombinǎ umanǎ (s.c, 5-10 UM/kg greutate) ; o soluție clorurosodicǎ hipertonǎ (i.v.).

o Efect hemostatic se realizeazǎ și prin administrare de sȃnge integral, masǎ eritrocitarǎ sau trombocitarǎ.

o Tot ȋn acest scop se mai poate recurge și la inhalarea de oxigen pe sonda nazalǎ (40%) sau endotrahealǎ (80%) care, ȋn plus, are și acțiune antihipoxicǎ și antidispneicǎ.

Tratamentul chirurgicalDecizia actului operator este rezultatul unui consult medico-chirurgical ce are ȋn vedere

abundența și durata hemoragiei, afecțiunea cauzalǎ, istoricul bolii pȃnǎ ȋn momentul accidentului hemoragic, vȃrsta bolnavului, afecțiuni asociate.

Este un tratament de rezervǎ la pacienții cu HDS, tratament la care se apeleazǎ doar ȋn anumite situații particulare, ȋn care tratamentul medical fie cǎ a eșuat sau, fie cǎ nu are nici o șansǎ de reușitǎ.

Sonda Sengstaken-Blakemore: Oprirea hemoragiei se poate face prin tamponadă cu o sondă Blakemore-Sengstaken (pentru hemoragiile de cauză variceală), pe cale endoscopică, o dată cu diagnosticarea cauzei (scleroterapie, ligatura varicelor gastrice, injectarea de adrenalină sau cliparea vasului de sânge de la baza ulcerului), sau, în ultimă instanță, chirurgical. Este bine ca sonda cu balonaș sǎ fie aplicatǎ numai acelor bolnavi la care se are ȋn vedere intervenția chirurgicalǎ ȋn urmǎtoarele 48 ore.

Intervenția chirurgicalǎ este indicatǎ ȋn urmǎtoarele cazuri: hemoragie foarte gravǎ cu șoc hemoragic, existȃnd pericolul exsangvinǎrii; hemoragie ce necesitǎ transfuzarea unei cantitǎți foarte mari de sȃnge; resȃngerarea la scurt

timp dupǎ oprirea hemoragiei; hemoragie cu exangvinare, ȋn care bolnavul nu se deșocheazǎ ȋn ciuda reanimǎrii corecte; dacǎ presiunea venoasǎ centralǎ se menține scazutǎ sau se normalizeazǎ doar pentru scurt

timp ȋn ciuda mijloacelor de reanimare folosite; dacǎ pacientul are peste 60 de ani, pentru cǎ dupǎ aceastǎ vȃrstǎ hemostaza spontanǎ se

produce mai rar, iar consecințele hipovolemiei și anemiei sunt suportate mai greu; boalǎ ulceroasǎ cu antecedente hemoragice; dacǎ la accidentul hemoragic se asociazǎ o perforație concomitentǎ.

Tratamentul chirurgical este orientat ȋn funcție de leziunea responsabilǎ de sȃngerare. Ȋn UGD hemoragic sunt indicate rezecțiile gastrice: rezecție gastricǎ 2/3 cu gastroduodenoanastomozǎ, bulbantrectomie cu vagotomie troncularǎ. La pacienții tarați, aflați ȋn șoc hemoragic, la care prelungirea momentului operator are risc vital, se practicǎ hemostaza in situ. Ȋn cazul formațiunilor tumorale este indicatǎ rezecția acestora.

Intervențiile chirurgicale la pacienții cu sȃngerare prin ruptura varicelor esofagiene sunt o adevaratǎ aventurǎ, cu riscuri mari. S-au ȋncercat transsecțiuni, șunturi portocave, ligatura directǎ a varicelor, dar rezultatele au fost ȋn general dezamǎgitoare. Explicația constǎ ȋn faptul cǎ acești pacienți prezintǎ cirozǎ hepaticǎ decompensatǎ vascular și parenchimatos, cu resurse extrem de limitate.

CONCLUZII Orice hemoragie digestivă reprezintă o urgență medico-chirurgicală, iar pacientul

trebuie să se prezinte imediat la spital. În primă fază se va efectua endoscopie digestivă superioară sau inferioară (după caz), cu punerea în evidență a situsului sângerării. Ulterior se vor efectua analize de sânge (care să includǎ hemoleucogramă, grup sangvin în vederea unei eventuale transfuzii, probe biochimice).

Diagnosticul endoscopic precoce împreună cu terapia hemostatică endoscopică şi administrarea i.v. de IPP reuşesc în proporţie de 80-90% să oprească sângerarea, să reducă recurenţa hemoragică şi, în final, să scadă mortalitatea. Cu toate acestea, există, în unele situaţii, o limitare a succesului hemostazei endoscopice.

"Chirurgia nu tratează ulcerul duodenal ci doar complicaţii ale acestuia".

Ȋn HDS nonvariceale, tratamentul bolii de bazǎ cu antisecretorii trebuie realizat corect și complet. Prostaglandinele de sintezǎ (Misoprostol și Enoprostil) sunt considerate de elecție ȋn gastritele hemoragice. Ȋn HDS variceale se aplicǎ aceeași conduitǎ, mai puțin prostaglandinele, dar se pune accent pe tratarea bolii de bazǎ – ciroza hepaticǎ – prin reducerea ascitei și a hipertensiunii portale.

Este imperios necesarǎ o profilaxie a acestora prin educarea populației ȋn vederea renunțǎrii la fumat, a diminuǎrii consumului de alcool și adoptarea unei diete și a unui regim de viațǎ echilibrate. De asemenea instruirea ȋn privința importanței tratǎrii infecției cu Helicobacter pylori, a evitǎrii tratamentului cu AINS sau corticosteroizi.