Upload
gabriela-vitan
View
42
Download
2
Embed Size (px)
DESCRIPTION
gastro
Citation preview
Hemoragiile digestive superioareProf. Dr. Mircea DiculescuCentrul de Gastroenterologie si Hepatologie Fundeni - Bucuresti
Clasificarea hemoragiilor digestiveHemoragii digestive superioare (HDS)Sangerare de la nivelul esofagului pana la nivelul unghiului TreitzHemoragii digestive medii (HDM)Unghiul Treitz Valva ileocecalaHemoragii digestive inferioare (HDI)Valva ileocecala AnusHemoragii digestive oculteReactia Adler (1.5 2.5 ml sange in scaun)Hemocult (> 5 ml sange in scaun)Hemoquant
Importanta HDSGeneralitatiFrecventa - 1/ 2000 locuitori (UK)
Mortalitate 10 % (recent 4 %)
De 2 ori mai frecvente la varste > 60 ani
50 % prin ULCER 1/ 3 AINS
4 % prin VARICE 1 / 3 DECES !
De ce se produc sangerarile digestive?Leziune mucozalainflamatorieinjurieLeziune vascularaResponsabil - tubul digestivDeficit al hemostazeiFactori de coagulareTrombociteleVasele sangvineDeficit al procesului de reparare al injuriei Responsabil - ficatul
Abordarea unei HDSDiagnosticul pozitiv
Evaluarea gravitatii
Stabilirea efectelor hemodinamice
Diagnosticul etiologic
Tratamentul hemostatic
Etiologia HDSLeziuni ale tubului digestivPatologie esofagianaHemoragie esofagiana explozie sau eroziune (85%) sunt hemoragii medii sau severeEsofagita de reflux sunt hemoragii usoareHernie gastrica transhiatalaUlcere esofagieneCancere esofagieneTumori benigne esofagiene
Etiologia HDSPatologie gastricaUlcer gastricMica curbura, unghi gastric, sub cardialPrepiloric, fata anterioara 30% sunt severeGastrita erozivaStress chirurgical, arsuri intinseMedicamente (AINS)HDS moderateCancer gastric operat HDS moderatePolipi/polipoze HDS usoareCauze rareAngiodisplazia gastrica (malformatii vasculare)Sd. Mallory-Weiss (alcool + varsaturi)Stomac operatSutura / ulcer / cancer gastric
Etiologia HDSPatologie duodenalaUlcere duodenale mai ales de fata posterioara sangerari moderate sau severe (70%)Duodenita acuta + gastrita acuta hemoragicaTumori duodenale rarCauze rareVarice duodenalePancreas ectopic
Etiologia HDSLeziuni la nivelul glandelor anexePatologie hepaticaHipertensiune portalaHemobilia singe la nivelul cailor biliare manifestat prin triada COLICA + MELENA + ICTEROrigine ficat / vezicula biliara / cai biliare / pancreasPatologie pancreaticaCauze benigne PAC, PCRCancere pancreatice invaziveHTP segmentara
Etiologia HDSCauze extradigestive
Sindroame hemoragipare prin:
Coagulopatii
Purpure
Hemofilie
CLINICAHemoragiaExteriorizare HematemezaMelenaHematochezieOculte ConsecintaHematologicaHemodinamica Cauza
Paraclinic EDSForrest I = Activaa. jet pulsatil / nepulsatilb. panzaII = Stigmatea . Cheagb . Vas III = potentiale
Paraclinic ALTEHDSAOBHb, Ht, LUreeFOBTRxArterioHematii marcate *BOALA DE BAZACiroaHemopatiiCoagulopatii
Gravitate (Smith & Weil)Usoare = 25%1250 mlAV = 100b/minTA = 90 mmHgIS 1,5PVC F. scazutaANURIE =soc !TIMP !!!
Atitudinea terapeutica in HDSConditii necesarePersonal medical calificat / interdisciplinaritate: gastroenterolog, endoscopist, anestezist, chirurg, asitent medicalCamera de garda dotare ATI adecvataPosibilitate de a institui transfuzii sangvineLaborator aceesibil 24 ore din 24Posibilitatea de a efectua EDS 24 h din 24Existenta unor protocoale de inteventie si monitorizare a bolnavilorAccesul la serviciul de chirurgie
Protocol HDSDiagnostic pozitiv hematemeza + melena TR + sondaDaNu acasaEvaluarea gravitatiiUsoara / Medie + pacient < 60 ani, Hb>10, TA (N)Sectie boli interne sau gastroenterologie, EDS 5 zileGrava + pacient > 60 ani, Hb < 10, hipovolemie, boli asociateATI, PEV, chirurgieSe determina: Hb, uree, grup sg., coagulograma, teste hepatice
Protocol HDSRechilibrare hidroelectroliticaDetectarea sursei de sangerareSelectarea tipului de tratament:MedicalEndoscopicInterventional (TIPS)Chirugical
Tratament medical in HDSI. Combaterea efectelor hemodinamice
II. Substante vasoactive
III. Tratament hemostatic temporar - EDS T
IV. Tratament hemostatic definitiv
Combaterea efectelor hemodinamiceIMEDIAT CACI IMPREVIZIBILNU SANGEE CACI MICROCIRCULATIEMOMENT REVERSIBIL
Scade volemiascade debit incetinire circulatieScade vascozitatea creste hematocrit capilar = ORTMOMENT IREVERSIBIL
Dezoxigenare eritrocit rigidizare ORDAgregare plachetara CID
Modalitate Inlocuire volemica= solutii cristaloideSange si O2 hiperbaraVolumPVCTAAV
Substante vasoactiveDoar in socDoar la pacientul cu inlocuire volemicaDoar scurt timpDopamina, Dobutamina
Tratament hemostatic temporar = endoscopicVaricealaLigaturaScleroterapie clips-uri Nonvariceala InjectareElectrocauterizareLaserArgon plasma
HDS non - variceala
Tratamentul HDS nonvaricealaGastrite, duodenite, sindroame hemoragipare tratament medicalSindromul Mallory Weiss injectare de alcoolUlcer gastric, cancer gastric trat. chirurgicalUlcer duodenal< 40 ani la prima sangerare trat. medicala doua sangerare trat. chirurgical> 40 ani, recidiva la 48 ore trat. chirurgical
HDS variceala
Tratament HDS varicealaVarice
Tipul de interventie in HDS varicealeProfilaxia primei sangerariEDSTrat HTPAntisecretor
Profilaxia resangerariiTratamnetul HTPAntisecretorTratamentul HDS variceale acuteMedical (octreotid/vapreotid, antisecretormanevre locale (sonda)endoscopicradiologie interventionala (TIPPS)chirurgical
Hemoragie activa
Bandare
Ulcere postbandare
Cost10,000 - 35,000 $ / EPISOD HDS VARICEALASharara A, Rockey D - New Engl J Med, 2001; 345; 669 - 81
Concluzii1. HDS reprezinta inca o cauza importanta de morbiditate si mortalitate la populatia adulta.2. Modalitatile terapeutice sunt diferite in HDS variceale si non-variceale.3. Terapia endoscopica a produs modificari majore in mortalitatea prin HDS indiferent de cauza; tratamentul antisecretor (nizatidina) reprezinta una din cele mai importante solutii adjuvante ale terapiei endoscopice.