Hiperaldosteronismo

HIPERALDOSTERONISMO

LUIS MORE SALDAÑA MDJEFE DE ESPECIALIDADES MÉDICAS

HOSPITAL SANTA ROSA LIMA PERÚ

CLÍNICA SAN FELIPE

CONSULTORIOS EL GOLF

ENDOCRINOLOGO NACIONAL ONCOSALUD

CENTRO DE INVESTIGACIÓN EN DIABETES Y ENFERMEDADES METABÓLICAS

INTRODUCCION

La aldosterona, hormona mineralocorticoides, producida en la zona glomerular de la corteza adrenal , actúa en la conservación del sodio, tanto secretando potasio como incrementando la presión sanguínea

Su síntesis es incentivada por varios factores:

1.-En primer se sitúa los niveles de potasio , cuando se incrementa por las deficiencias plasmáticas de sodio o el aumento de la angiotensina II o ACTH en plasma se libera aldosterona por despolarización de las células de zona glomerular que abre canales voltajes dependientes de calcio.

2._ Por la acidosis plasmática

3._ Por descenso de la presión arterial , la aldosterona incrementa la absorción de sodio en la orina ,sudor y absorción intestinal .

Mineralocorticoid hypertension. Stewart PM Lancet. 1999;353(9161):1341.

INTRODUCCIÓN –

El Hiperaldosteronismo Primario es una causa poco frecuente de Hipertensión de 5 al 10 %

La presención clásica del Hiperaldosteronismo Primario es la Hipertensión Arterial y la presencia de la hipopotasemia.

Las causas mas frecuentes del Hiperaldosteronismo Primario son:

● Adenomas productores de aldosterona (APA) de 30 a 40 %● Hiperaldosteronismo idiopático (IHA)por la hiperplasia suprarrenal bilateral de 60 a 70 %.

Las formas menos comunes incluyen:

● Familiar menos del 1 %● Hiperplasia suprarrenal unilateral 2%● Carcinomas adrenocorticales productores de aldosterona (<0.1 %)● Tumores productores de aldosterona ectópicos

Case detection, diagnosis, and treatment of patients with primary aldosteronism: an endocrine society clinical practice guideline.Funder JW, Carey RM, Fardella C, Gomez-Sanchez CE, Mantero F, Stowasser M, Young WF Jr, Montori VM, Endocrine SocietyJ Clin Endocrinol Metab. 2008;93(9):3266.

PRESENTACIÓN VARIABLES DEL ALDOSTERONISMO PRIMARIO

Excesos de mineralocorticoides primarios (Aldosterona y menor grado desoxicorticosterona ) se debe sospechar cuando exista la triada :Hipertension ,hipopotasemia inexplicable y alcalosis metabólica .

Hay estudios que observan que la normopotasemia es más común que la hipopotasemia en aldosteronismo primario ,solo el 50 % eran hipopotasemicos la mayoría eran adenomas productores de aldosterona (APA) y solo en el 17% en aquellos con Hiperplasia adrenalina bilateral .

Son muy poco pacientes con aldosteronismo primario que presenten hipopotasemia con una presión normal ,en estas condiciones se deben excluir : vómitos encubiertos , o terapia diurética ,o el síndrome de Bartter; cada una se asocia con el hiperaldosteronismo secundario, aquí la actividad de la renina en plasma (PRA) y la concentración de renina en plasma (PRC) están elevadas en lugar de estar suprimidas como sucede en aldosteronismo primario.

Increased diagnosis of primary aldosteronism, including surgically correctable forms, in centers from five continents. Mulatero P, Stowasser M, Loh KC, Fardella CE, Gordon RD, Mosso L, Gomez-Sanchez CE, Veglio F, Young WF Jr .J Clin Endocrinol Metab. 2004;89(3):1045.

OTRAS CAUSA DE HIPERTENSION Y HIPOPOTASEMIA:

Otras causas de la hipocalemia y hipertensión conocida incluyen :

La enfermedad renovascular (en el que la hipersecreción de renina conduce secuencialmente a un aumento de la angiotensina II y luego aumento de la secreción de aldosterona)

Tratamiento con diuréticos que puede ser subrepticia.

Las causas menos comunes :el síndrome de Cushing, la ingestión de regaliz, ciertas formas de la hiperplasia suprarrenal congénita, síndrome de Liddle, y los tumores que secretan renina que son raros , típicamente en jóvenes (edad promedio 22 años en un informe) y tienen hipertensión grave e hipopotasemia.

Síndrome de Liddle es una condición autosómica dominante rara en la que hay un aumento primarioo en la reabsorción de sodio en los túbulos colectores y en la mayoría de los casos hay secreción de potasio.

Renin secreting tumors: diagnosis, conservative surgical approach and long-term results. Haab F, Duclos JM, Guyenne T, Plouin PF, Corvol P J Urol. 1995;153(6):1781.

¿EN QUIENES DE RUTINA DEBEMOS DETECTAR HIPERALDOSTERONISMO ?

Se debe descartar en todo hipertenso con una o más de las siguientes características :

● La hipopotasemia, incluidos los pacientes con dosis bajas de diuréticos tiazídicos .● Hipertensión severa o resistente, lo que sugiere alguna forma de hipertensión secundaria.● Un incidentaloma suprarrenal

El uso más extendido de la relación PAC / PRA como una prueba de detección de casos en hipertensos se tradujo en aumentos marcados (1.3- a 6.3 veces) en la tasa de detección anual de diagnóstico aldosteronismo primario.

Case detection, diagnosis, and treatment of patients with primary aldosteronism: an endocrine society clinical practice guideline. Funder JW, Carey RM, Fardella C, Gomez-Sanchez CE, Mantero F, Stowasser M, Young WF Jr, Montori VM, Endocrine Society J Clin Endocrinol Metab. 2008;93(9):3266.

TENER EN CUENTA :

La mayoría de los pacientes con hiperaldosteronismo primario tienen niveles séricos de potasio en el rango normal. Por lo tanto, la hipopotasemia no debe ser el criterio utilizado para activar la prueba de detección de casos de hiperaldosteronismo primario.

Young WF: Primary aldosteronism: renaissance of a syndrome. Clin Endocrinol (Oxf). 66:607-618 2007

PASOS DEL DIAGNOSTICO INICIAL

La evaluación secuencial de todo hipertenso con hipokalemia inexplicable se inicia con la medición de la actividad de la renina plasmática (PRA) o la concentración de renina en el plasma (PRC) y la medida de la concentración de la aldosterona tomada en la mañana en ayunas (PAC).

La actividad de la renina plasmática

En Hiperaldosteronismo Primario la PRA y PRC son típicamente muy baja por lo general menos de 1 ng / ml por hora (0,2778 ng / L por segundo) para la PRA y la PRC es generalmente indetectable

Encontrar Actividad de la renina plasmática (PRA) en hipertensos con hipocalemia en su mayoría es debida al uso de diuréticos, hipertensión renovascular o hipertensión maligna y raramente un tumor secretor de renina.

Primary aldosteronism: diagnostic and treatment strategies. Mattsson C, Young WF Jr Nat Clin Pract Nephrol. 2006;2(4):198.

Diagnóstico de Hiperaldosteronismo Primario

El abordaje diagnóstico de aldosteronismo primario tiene tres fases:

• Pruebas de detección de casos,

• Pruebas confirmatorias

• Exámenes de evaluación subtipo.

CUANDO CONSIDERAR HACER PRUEBAS DE DETECCION DE HIPERALDOSTERONISMO PRIMARIO

Se sugiere pruebas de detección en los siguientes pacientes :

● La hipertensión y hipopotasemia espontánea inducida por bajas dosis de diuréticos.● hipertensión severa (> 160 mmHg sistólica o> 100 mmHg diastólica) o hipertensión resistente a un programa de tres drogas que incluye un inhibidor adrenérgico, vasodilatador y diurético)● La hipertensión con incidentaloma suprarrenal● La hipertensión y una historia familiar de HTA de inicio temprano o ACV a una edad temprana (<40 años)● Todos los familiares de primer grado de pacientes hipertensos con aldosteronismo primario

No se recomienda el cribado PAC / ARP en pacientes normokalémicos mayores con hipertensión leve o en pacientes en los que el diagnóstico no cambiaría de gestión (por ejemplo, la presión arterial se controla fácilmente con un solo agente antihipertensivo).

ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE LOS MINERALOCORCOIDES (ESPIRANOLACTONA Y EPLEREDONA )DEBEN SUSPENDERSE POR LOS MENOS 6 SEMANAS ANTES


Relación : Aldosterona plasmatica / Renina plasmatica

Para un diagnóstico seguro de Aldosteronismo Primario , s requiere una elevación de la concentración plasmatica de Aldosterona , como también la proporción de la relación PAC/PRA .

Los siguientes principios generales se aplican en un paciente hipertenso hypokalemic:

● Aldosteronismo Primario se debe sospechar cuando PRA se suprime (o RPC es indetectable) y el PAC está elevado

● Hiperaldosteronismo secundario (por ejemplo, enfermedad renovascular) debe ser considerado cuando tanto el PRA (o PRC) y el PAC se incrementan y la relación PAC / PRA es <10 (por ejemplo, enfermedad renovascular).

● Una fuente alternativa de la estimulación del receptor de mineralocorticoides (por ejemplo, hipercortisolismo, raíz de regaliz ingestión) deben ser considerados cuando tanto el PRA (o PRC) y el PAC se suprimen.

Case detection, diagnosis, and treatment of patients with primary aldosteronism: an endocrine society clinical practice guideline.Funder JW, Carey RM, Fardella C, Gomez-Sanchez CE, Mantero F, Stowasser M, Young WF Jr, Montori VM, Endocrine Society J Clin Endocrinol Metab. 2008;93(9):3266.

Relación : Aldosterona plasmatica / Renina plasmatica

Para un diagnóstico seguro de Aldosteronismo Primario , se requiere una elevación de la concentración plasmatica de Aldosterona(PAC) , como también la proporción de la relación PAC/PRA .

Los siguientes principios generales se aplican en un paciente hipertenso y hipokalemia:

● Aldosteronismo Primario se debe sospechar cuando PRA se suprime (o RPC es indetectable) y el PAC está elevado

● Hiperaldosteronismo secundario (por ejemplo, enfermedad renovascular) debe ser considerado cuando tanto el PRA (o PRC) y el PAC se incrementan y la relación PAC / PRA es <10 (por ejemplo, enfermedad renovascular).

● Una fuente alternativa de la estimulación del receptor de mineralocorticoides (por ejemplo, hipercortisolismo, raíz de regaliz ingestión) deben ser considerados cuando tanto el PRA (o PRC) y el PAC se suprimen.

Case detection, diagnosis, and treatment of patients with primary aldosteronism: an endocrine society clinical practice guideline.Funder JW, Carey RM, Fardella C, Gomez-Sanchez CE, Mantero F, Stowasser M, Young WF Jr, Montori VM, Endocrine Society J Clin Endocrinol Metab. 2008;93(9):3266.

PASOS A SEGUIR : Hiperaldosteronismo Primario

1.-La prueba se realizar a las 8 am ,ambulatoria y a la zar .2.-En general, PRA (Actividad de renina plasmática ) y la PRC ( Concentración de renina plasmática ) son indetectables en pacientes con aldosteronismo primario. 3.-La concentración plasmatica de Aldosterona ( PAC ) es superior a > 15 ng / dL (416 pmol / L) 4.-Presencia de una relación PAC / PRA mayor que >20 (dependiendo de las normales de laboratorio) .

Una relación PAC / PRA> 20 es sugestiva de aldosteronismo primario, otros utilizan un criterio de corte de> 30 ( Ver tabla siguiente)


TENER EN CUENTA :

El valor promedio para la relación PAC / PRA en sujetos normales y pacientes con hipertensión primaria ( "esencial") es de 4 a 10, en comparación con valores de más de 30 a 50 en la mayoría de los pacientes con Hiperaldosteronismo primario

The diagnosis of primary aldosteronism and separation of two major subtypes. Weinberger MH, Fineberg NSArch Intern Med. 1993;153(18):2125.

RELACION : PRA BAJA Y PAC BAJA -

Tener en cuenta: la combinación de PARA suprimida y niveles bajos de Aldosterona plasmática o urinaria en hipertensos con hipocalemia indica generalmente : mineralocorticoides elevados diferentes a la aldosterona. Esto puede ocurrir en :

● Algunos tipos de hiperplasia adrenal congénita o resistencia cortisol familiar.

● ingestión crónica raíz de regaliz, el síndrome genético poco común de aparente exceso de mineralocorticoides y los casos severos de síndrome de Cushing, en el que el cortisol actúa como el mineralocorticoides primaria.

● Un tumor suprarrenal desoxicorticosterona productores, que por lo general puede ser detectado por tomografía computarizada (TC) o resonancia magnética (MRI) .

SINDROME DE LIDDLE :

También llamado pseudoaldoesteronismo,enfermedad con herencia autosómica dominante caracterizada por hipertensión temprana y severa, asociada a bajos niveles de renina y de aldosterona además de alcalosis metabólica e hipocalemia.

La hipertensión ocurre frecuentemente en la infancia. El síndrome de Liddle involucra una alteración en la funcionalidad normal del riñón, con exceso de reabsorción de sodio y aumento en la pérdida distal de potasio.

El tratamiento se basa principalmente en regular la dieta de sodio y el uso de diuréticos como triamtereno o amiloride, la espironolactona no es eficaz en este padecimiento

Abriel, H., Loffing, J., Rebhun, J. F., Pratt, J. H., Schild, L., Horisberger, J.-D., Rotin, D., Staub, O. Defective regulation of the epithelial Na(+) channel by Nedd4 in Liddle's syndrome. J. Clin. Invest. 103: 667-673, 1999. [PubMed: 10074483.

CONFIRMACIÓN DEL DIAGNÓSTICO

Hiperaldosteronismo primario -

Una relación elevada de PAC / PRA por si sola no establece el diagnóstico de aldosteronismo primario, este debe ser confirmación con la demostración de una secreción de aldosterona inapropiada con una de varias pruebas.

No son necesarias pruebas de confirmación si existe: 1._ hipopotasemia espontánea 2.- indetectable PRA o PRC 3.-un PAC> 30 ng / dl

En este contexto clínico, no hay otro diagnóstico de aldosteronismo primario para explicar estos hallazgos.

Las Directrices Sociedad de Endocrinología 2008 sugieren prueba de supresión con fludrocortisona o pruebas de provocación con captopril como dos pruebas confirmatorias alternativas adicionales

Primary aldosteronism: renaissance of a syndrome. Young WF Clin Endocrinol (Oxf). 2007;66(5):607.

PRUEBAS DE CONFIRMACION DIAGNOSTICA

Carga de sodio oral

Después que hemos controla la Hipertensión y la Hipopotasemia siempre evitando el uso espironolactona y eplerenona damos una dieta alta en sodio durante tres días. Dieta de 5000 mg de sodio.

Se prescribe dos tabletas de cloruro de sodio 1 g tres veces al esta carga de sodio aumenta típicamente caliuresis e hipopotasemia, entonces debemos medir el diariamente y reemplazo debe ser vigoroso con cloruro de potasio.

Al tercer día de la dieta alta en sodio medir :• Electrolitos séricos • Orina de 24 horas para medir aldosterona, sodio y creatinina.

La excreción de sodio en orina de 24 horas debe superar los 200 mEq para documentar la carga de sodio adecuada, la excreción de Aldosterona en orina 24 horas > 12 mcg / 24 horas (33 nmol / día) asi podemos decir es consistente con Hiperaldosteronismo.


CONFIRMACION DIAGNOSTICA

Prueba con infusión salina:

Un método alternativo para suprimir la producción de aldosterona endógena es por la administración intravenosa de dos litros de solución salina isotónica durante cuatro horas (desde las 8 am hasta el mediodía), idealmente mientras el paciente está sentado .

El PAC se caerá por debajo de 5 ng / dL (139 pmol / L) en sujetos normales, mientras que los valores superiores a 10 ng / dl (277 pmol / L) son consistentes con aldosteronismo primario.

Las tasas de falsos negativos pueden ser tan alta como 30 por ciento, SON MAS BAJAS SI EL PACIENTEE ESTA SENTADO.

Seated saline suppression testing for the diagnosis of primary aldosteronism: a preliminary study. Ahmed AH, Cowley D, Wolley M, Gordon RD, Xu S, Taylor PJ, Stowasser M J Clin Endocrinol Metab. 2014 Aug;99(8):2745-53. Epub 2014 Apr 24.

EVALUACION DE SUBTIPOS DE ALDOSTERONISMO PRIMAIRO

Establecido el diagnóstico de aldosteronismo primario, debemos distinguir entre un adenoma unilateral productor de aldosterona (APA) de la hiperplasia bilateral (Hiperaldosteronismo idiopático, IHA)

Los adenoma de Aldosterona tienen:

1. Mayores tasas de secreción de aldosterona2. Hipertensión más severa3. Más profunda hipopotasemia plasmáticas (<3,2 mEq / L ) y urinarias (> 25 ng / dl ) 4. Niveles de aldosterona urinaria mayores (> 30 mcg / 24 hora)5. Son pacientes mas jóvenes menores de 50 años que IHA. 6. Relación de (PAC / PRA) > 32 tuvo una sensibilidad del 100 por ciento y una especificidad del 61

por ciento para un APA .

7. Mutaciones somáticas en KCNJ5, ATP1A1, ATP2B3 y CACNA1D se encuentran en aproximadamente 50% de los Adenomas de Aldosterona

● Hiperplasia suprarrenal bilateral, que representa aproximadamente el 60 por ciento de los casos, es generalmente una enfermedad más leve con menos hipersecreción de aldosterona y menos hipopotasemia.

Performance of the basal aldosterone to renin ratio and of the renin stimulation test by furosemide and upright posture in screening for aldosterone-producing adenoma in low renin hypertensives.Hirohara D, Nomura K, Okamoto T, Ujihara M, Takano K J Clin Endocrinol Metab. 2001;86(9):4292.

Tomografía suprarrenal

La Tomografía de las glándulas suprarrenales es superior en imágenes a la Resonancia Magnetica , debe ser el estudio inicial para determina el subtipo ( Adenoma vs Hiperplasia)

●Un carcinoma suprarrenal se sospecha frente a una masa suprarrenal unilateral grandes (> 4 cm) en la TC en un paciente con aldosteronismo primario .

● Una anomalía en ambas glándulas sugiere hiperplasia suprarrenal.

●Masa de macro adenoma unilateral hipodensa solitaria (> 1 cm) y suprarrenal contralateral normal en paciente joven (<35 años de edad) con aldosteronismo primario, adrenalectomía unilateral es una opción terapéutica razonable .

Debido al riesgo dependiente de la edad que un macroadenoma suprarrenal unilateral solitario puede ser un adenoma cortical no funcionante, AVS deben considerarse en pacientes mayores de 35 años de edad que quieren seguir una cura quirúrgica de Hiperaldosteronismo.

Accuracy of adrenal imaging and adrenal venous sampling in predicting surgical cure of primary aldosteronism. Lim V, Guo Q, Grant CS, Thompson GB, Richards ML, Farley DR, Young WF JrJ Clin Endocrinol Metab. 2014 Aug;99(8):2712-9. Epub 2014 May 5.

Muestreo vena suprarrenal -

Medición de la aldosterona en muestras de sangre venosa suprarrenal es la prueba estándar para distinguir entre adenoma unilateral y la hiperplasia bilateral.

Indicaciones -

Se recomienda para confirmar enfermedad unilateral en todo aldosteronismo primario que le gustaría seguir el tratamiento quirúrgico (adrenalectomía unilateral).

Se recomienda AVS cuando el TC es normal, muestra anomalías bilaterales, o unilateral, pero el paciente tiene más de 35 años de edad .

No sugerimos AVS en pacientes menores de 35 años que tienen un Micro adenoma suprarrenal unilateral (> 1 cm y <2 cm), ya que es poco probable que tenga un adenoma suprarrenal no funcionante .El desarrollo de nodularidad adrenocortical es en parte una función de la edad.

Accuracy of adrenal imaging and adrenal venous sampling in predicting surgical cure of primary aldosteronism. Lim V, Guo Q, Grant CS, Thompson GB, Richards ML, Farley DR, Young WF Jr J Clin Endocrinol Metab. 2014 Aug;99(8):2712-9. Epub 2014 May 5.

Las pruebas genéticas -

Hay otras tres formas de aldosteronismo primario asociados a hiperplasia suprarrenal:

● En el tipo Hiperaldosteronismo familiar I (aldosteronismo-glucocorticoide remediable [GRA]), el exceso de secreción de aldosterona se debe a la estimulación de la (ACTH )

Las directrices Endocrine Society 2008 recomiendan pruebas genéticas de enfermedad familiar en pacientes con aldosteronismo primario que son menores de edad de 20 años, o que tienen antecedentes familiares de aldosteronismo primario o un derrame cerebral a una edad temprana (<40 años).

● En Hiperaldosteronismo familiar tipo II , no depende de ACTH y por lo tanto no es suprimible por dexametasona.

● En Hiperaldosteronismo familiar tipo III, hay una mutación puntual cerca del filtro de selectividad del canal de potasio KCNJ5, es muy raro y hereda como un rasgo autosómico dominante, debe sospecharse en niños con aldosteronismo primario y en los pacientes con aldosteronismo primario que se encontró que la hiperplasia suprarrenal masiva.

Case detection, diagnosis, and treatment of patients with primary aldosteronism: an endocrine society clinical practice guideline. Funder JW, Carey RM, Fardella C,

Gomez-Sanchez CE, Mantero F, Stowasser M, Young WF Jr, Montori VM, Endocrine Societ J Clin Endocrinol Metab. 2008;93(9):3266.

Presentación clínica

El diagnóstico de aldosteronismo primario se da en la tercera a sexta década de la vida. No hay hallazgos físicos específicos .

La hipopotasemia marcado pueden tener debilidad muscular y calambres, dolores de cabeza, palpitaciones, polidipsia, poliuria, nicturia(por defecto en la concentración renal inducida por la hipopotasemia )

La parálisis periódica es una presentación frecuente en gente asiática. Otra es la tetania con disminución de calcio ionizado con marcada alcalosis hipopotasemia. El edema no es un hallazgo frecuente a causa del fenómeno de la fuga de mineralocorticoides.

El grado de hipertensión suele ser de moderada a severa y puede ser resistente a los tratamientos farmacológicos habituales.

Joven WF:. Aldosteronismo primario: renacimiento de un síndrome. Clin Endocrinol (Oxf) 66: seiscientas siete - seiscientas dieciocho 2007 17492946

PRESENTACION CLINICA

En los primeros 262 casos de hiperaldosteronismo primario de la Clínica Mayo (1957-1986):

La presión arterial alta fue 260/155 mm Hg; la media (± DE) fue de 184/112 ± 28/16 mmHg. Pacientes con APA (147 ) tienden a tener la presión arterial más altas que aquellos con IHA.

La Hipopotasemia frecuente estuvo ausente (148) ,la hipopotasemia se hace evidente sólo con la adición de un diurético perdedor de potasio (por ejemplo, hidroclorotiazida, furosemida).

Quistes renales profundos se encuentran en hasta el 60% de los pacientes con hipopotasemia crónica.

Pacientes con Hiperaldosteronismo Primario tienen mayor hipertrofia ventricular izquierda ,que hipertensos de otras causas

Pacientes con APA y IHA tienen tasas mas altas de eventos cardiovasculares ( IMA ,ACV,fibrilacion auricular )

Stowasser M, Sharman J, Leaño R., Et al: La evidencia de estructura anormal del ventrículo izquierdo y la función en individuos normotensos con hiperaldosteronismo familiar tipo I.. J Clin Endocrinol Metab 90: 5070 - 5076 2005


La falta de edema

Aunque aldosterona induce inicialmente la retención de sodio y agua, esto es seguido a los pocos días por una diuresis espontánea (llamado escape de aldosterona).

Los mecanismos responsables del fenómeno de escape se conocen :

• Aumento de la secreción de péptido natriurético auricular (ANP) inducida por la hipervolemia• Disminución de la abundancia del cotransportador de tiazida sensible a Na-Cl que media en la

reabsorción de sodio en el túbulo distal .• Natriuresis de presión

Natriuresis de presión se refiere a la fenómeno por el cual el aumento de la presión de perfusión renal (debido en parte a la hipertensión sistémica) aumenta la excreción de sodio.

Response of normal subjects to large amounts of aldosterone.AUGUST JT, NELSON DH, THORN GW J Clin Invest. 1958;37(11):1549.


Hipertensión

La hipertensión e hipopotasemia son los dos principales hallazgos clínicos en hiperaldosteronismo primario

La hipervolemia promueve el desarrollo de la Hipertension pero es responsable de otro hallazgo característico de aldosteronismo primario: marcada supresión de la liberación de renina, lo que lleva a una muy baja concentración de renina y de la actividad de renina plasmática

La presión arterial en aldosteronismo primario es a menudo sustancialmente elevada. A pesar de estos niveles de presión arterial alta, hipertensión maligna es una ocurrencia rara .

Aldosteronismo primario puede estar asociada con la hipertensión resistente, que se define como el fracaso para lograr la presión arterial objetivo a pesar de adhesión a un régimen apropiado de tres fármacos incluyendo un diurético

K, Zamboulis C Lancet. 2008;371(9628):1921. Prevalence of primary hyperaldosteronism in resistant hypertension: a retrospective observational study. Douma S, Petidis K, Doumas M, Papaefthimiou P, Triantafyllou A, Kartali N, Papadopoulos N, Vogiatzis


La hipopotasemia: Un hallazgo inconsistente

Hipopotasemia está presente en pacientes con aldosteronismo primario que están en una ingesta adecuada de sodio

La hipopotasemia no progresa a menos que se añade algún otro factor, como el aumento de la producción de aldosterona o el uso de un tratamiento diurético

Muchos pacientes con hiperaldosteronismo primario no presentan hipocalemia , además con el uso de la relación CAP /PRA en pacientes hipertensos se encuentran muchos hiperaldosteronismo primario normokalémicos en un 60 % .

Se estima que más del 50 por ciento de los pacientes con GRA ( aldosteronismo remediable con glucocorticoide )tiene una concentración plasmática de potasio normal . Algunos estudios sugieren que la tasa de normocalemia es aún mayor.

Increased diagnosis of primary aldosteronism, including surgically correctable forms, in centers from five continents. Mulatero P, Stowasser M, Loh KC, Fardella CE, Gordon RD, Mosso L, Gomez-Sanchez CE, Veglio F, Young WF Jr J Clin Endocrinol Metab. 2004;89(3):1045.


La alcalosis metabólica

El Hiperaldosteronismo Primario se acompaña de Hipokalemia y alcalosis metabólica , la cual es debido al aumento de la excreción urinaria de hidrogeno mediada por esta hipopotasemia y por el efecto estimulante directo del exceso de aldosterona en la acidificación.

Hipernatremia leve :La expansión de volumen leve restablece el osmostato regulación de la liberación de hormona antidiurética y la sed hacia arriba por varios mEq / dando una concentración de sodio en plasma estable entre 143 y 147 mEq / L.

Hipomagnesemia leve: Debido a la pérdida de magnesio urinario. La rama ascendente del asa de Henle, como un ejemplo, es el sitio primario de la reabsorción tubular de magnesio [43]; inhibición del transporte de sodio en este segmento durante la aldosterona de escape puede estar asociada con un descenso paralelo en la reabsorción de magnesio.

A prospective study of the prevalence of primary aldosteronism in 1,125 hypertensive patients. ossi GP, Bernini G, Caliumi C, Desideri G, Fabris B, Ferri C, Ganzaroli C, Giacchetti G, Letizia C, Maccario M, Mallamaci F, Mannelli M, Mattarello MJ, Moretti A, Palumbo G, Parenti G, Porteri E, Semplicini A, Rizzoni D, Rossi E, Boscaro M, Pessina AC, Mantero F, PAPY Study Investigators J Am Coll Cardiol. 2006;48(11):2293.


Debilidad muscular

Debilidad muscular puede ser un síntoma a notar en el paciente con aldosteronismo primario, la cual se debe a la presencia de la hipopotasemia y esta presente a menos que concentración plasmática de potasio sea inferior a 2,5 mEq / L.

Control of magnesium transport in the thick ascending limb. Quamme GA Am J Physiol. 1989;256(2 Pt 2):F197.

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

Los objetivos de la terapia para el aldosteronismo primario debido a ya sea la enfermedad suprarrenal unilateral o bilateral son los mismos, e incluyen:

• Reversión de los efectos cardiovasculares adversos del hiperaldosteronismo.• La normalización del potasio sérico en pacientes hipocalémicos.• La normalización de la presión arterial, que a menudo puede persistir después de la corrección del hiperaldosteronismo.

El paso más importante antes de elegir un plan de tratamiento es establecer el diagnóstico subtipo correcto, ya que el tratamiento de hiperaldosteronismo primario se basa en si la hipersecreción de aldosterona adrenal es unilateral (adenoma, hiperplasia unilateral, o carcinoma) o bilateral (IHA o hiperaldosteronismo familiar) .

Laparoscopic adrenalectomy is superior to an open approach to treat primary hyperaldosteronism. Duncan JL 3rd, Fuhrman GM, Bolton JS, Bowen JD, Richardson WS Am Surg. 2000;66(10):932.

TRATAMIENTO

Una vez que se confirma el diagnóstico subtipo correcto, el enfoque de la gestión incluye lo siguiente:

● Para los pacientes con enfermedad unilateral (adenomas productores de aldosterona [APA] o hiperplasia unilateral), sugerimos adrenalectomía laparoscópica. La cirugía es curativa solamente en pacientes con enfermedad unilateral, antagonistas de los receptores de mineralocorticoides son una alternativa eficaz en pacientes que no son candidatos a cirugía.

● Para los pacientes con hiperaldosteronismo idiopático bilateral, sugerimos terapia con antagonistas de mineralocorticoides.

•Amilorida, un diurético ahorrador de potasio, es una alternativa para los pacientes que no toleran tanto espironolactona y eplerenona.


Tratamiento quirúrgico del Adenoma productor de aldosterona y de la Hiperplasia unilateral .

Adrenalectomía laparoscópica unilateral es el tratamiento de elección para los adenomas productores de aldosterona (APA) o hiperplasia unilateral ,eliminando toda la glándula .

Se prefiere la adrenalectomía laparoscópica que la cirugía abierta.

Las tasas de curación a largo plazo de la hipertensión después de adrenalectomía unilateral es del 30% al 60%

Hipopotasemia debe corregirse con suplementos de potasio o un antagonista del receptor mineralocorticoides, antes de la operación.

Se sugiere la resección de toda la glándula suprarrenal afectada en lugar de la adrenalectomía parcial ( extirpación de solo el adenoma ) , adrenalectomía parcial es un procedimiento no adecuado ya que el porcentaje de cura es muy bajo en estos casos unilaterales.

Meyer A, Brabante G, Behrend M:. A largo plazo de seguimiento después de la adrenalectomía para aldosteronismo primario. Mundial J Surg 29: 155 - ciento cincuenta y nueve 2005

MANEJO PREOPERATORIO

Antes de la cirugía la hipertensión debe ser controlada y la hipopotasemia debe corregirse con suplementos de potasio o un antagonista del receptor de mineralocorticoides (pj, la espironolactona o eplerenona) .

La respuesta de la presión arterial a la espironolactona preoperatorio menudo predice la respuesta de la presión arterial a adrenalectomía unilateral en pacientes con APAs.

TIFactors influencing outcome of surgery for primary aldosteronism. Celen O, O'Brien MJ, Melby JC, Beazley RM Arch Surg. 1996;131(6):646.

Manejo postoperatorio

● Aldosterona plasmática debe medirse el día después de la cirugía .

● Los suplementos de potasio y espironolactona se debe interrumpir y antihipertensivo debe disminuir.

● Monitorizar la hiperpotasemia, que puede resultar de hipoaldosteronismo transitoria debido a la supresión crónica de la liberación de renina renal y la secreción de aldosterona de la glándula suprarrenal contralateral, medirlo una vez por semana durante cuatro semanas.

● Creatinina sérica debe ser seguida en serie en pacientes con insuficiencia renal preoperatoria. El Hiperaldosteronismo primario se ha asociado con toxicidad renal y la mejora de la hipertensión corrige hiperfiltración renal y puede desenmascarar el daño renal.

● El líquido intravenoso preferido después de la cirugía es la solución salina isotónica y sin potasio (a menos que el paciente está todavía hipocalemia), y una dieta rica en sodio debe sugerirse después del alta.

Incidence and factors of post-adrenalectomy hyperkalemia in patients with aldosterone producing adenoma. Chiang WF, Cheng CJ, Wu ST, Sun GH, Lin MY, Sung CC, Lin SH Clin Chim Acta. 2013 Sep;424:114-8. Epub 2013 May 28.

Hipertensión después de la Adrenalectomía

La hipertensión persiste en hasta un 40 a 65 por ciento de los casos.

Una serie de características clínicas ayudan a identificar que pacientes van a responder después de la adrenalectomía, incluyendo:

● La falta de antecedentes familiares de hipertensión● Menor duración de la hipertensión● utilización preoperatoria de dos o menos agentes antihipertensivos● edad más joven● relación preoperatoria Superior de concentración plasmática de aldosterona a la actividad de la renina plasmática● Nivel Superior aldosterona orina

El tratamiento médico -

Se recomienda que los pacientes con hiperplasia suprarrenal bilateral ser tratados con la terapia médica y no adrenalectomía porque:

● Control de la presión arterial es a menudo insuficiente con adrenalectomía subtotal o parcial .● Los riesgos asociados con la adrenalectomía bilateral (incluida la necesidad de glucocorticoides de toda la vida y el reemplazo de mineralocorticoides) son mayores que los beneficios potenciales.

Tratamiento de primera línea

Antagonistas de receptores de mineralocorticoides

El tratamiento óptimo de la IHA consiste en el bloqueo del receptor de mineralocorticoides con espironolactona o eplerenona.

La espironolactona ha sido durante mucho tiempo el fármaco de elección, eplerenona representa una alternativa más nueva, más caro y con menos efectos secundarios, siendo l a espironolactona mas eficaz para la hipertension que eplerenona.

La restricción dietética de sodio (<100 mEq / día), el mantenimiento del peso corporal ideal, evitar el alcohol y el ejercicio aeróbico regular contribuyen al éxito de la terapia farmacológica en casi cualquier paciente con hipertensión [5].

Estos medicamentos mejoran la calidad de vida de estos pacientes no seleccionados para cirugía .

Spironolactone versus eplerenone for the treatment of idiopathic hyperaldosteronism. Karagiannis A, Tziomalos K, Papageorgiou A, Kakafika AI, Pagourelias ED, Anagnostis P, Athyros VG, Mikhailidis DP Expert Opin Pharmacother. 2008;9(4):509.

Precauciones y efectos secundarios de Espironolactona

• El potasio sérico y creatinina deben ser monitoreados durante seis semanas de tratamiento, especialmente en pacientes con insuficiencia renal o diabetes mellitus.

• Los salicilatos o medicamentos antiinflamatorios no esteroides (AINE) interfieren con la eficacia antihipertensiva de espironolactona .

• La espironolactona es también un agonista de progesterona y antagonista de los receptores de andrógenos , dando sensibilidad en los senos y las irregularidades menstruales en las mujeres e impotencia y disminución de la libido, y la ginecomastia en los hombres. Éstos efectos no tiene la eplerenona.

Debido a su corta vida media, eplerenona puede haber sido más eficaz si se administra dos veces al día. Por lo tanto, hasta que se disponga de más datos, es razonable comenzar con espironolactona y si los efectos secundarios endocrinos son limitantes, cambiar a la eplerenona.

A double-blind, randomized study comparing the antihypertensive effect of eplerenone and spironolactone in patients with hypertension and evidence of primary aldosteronism. Parthasarathy HK, Ménard J, White WB, Young WF Jr, Williams GH, Williams B, Ruilope LM, McInnes GT, Connell JM, MacDonald TM J Hypertens. 2011 May;29(5):980-90.

Tratamiento ablativos

No se recomienda procedimientos ablativos ,aunque los datos publicados son limitados.

Terapia ablativa percutánea requiere hospitalización durante la noche. También se asocia con una variedad de efectos adversos, incluyendo crisis hipertensiva, dolor abdominal, hematuria, pancreatitis, neumotórax, hemorragia, formación de abscesos adrenal, riesgo de siembra tumoral y la ablación incompleta.

Dada la limitada experiencia, la tasa de éxito incierta y las posibles complicaciones, no se recomienda la terapia ablativa percutánea suprarrenal.

Adrenal-preserving minimally invasive surgery: the role of laparoscopic partial adrenalectomy, cryosurgery, and radiofrequency ablation of the adrenal gland. Munver R, Del Pizzo JJ, Sosa RE Curr Urol Rep. 2003;4(1):87.

Health & Medicine

Hiperaldosteronismo