Hipoglicemia no diabética en pediatria

Hipoglicemia en el paciente no Diabético:

A propósito de un caso…Astrid Pezoa F.Residente de pediatríaRotación Endocrinología HSR

Bitácora

• Caso clínico

• Objetivos

• Definición

• Fisiopatología

• Etiologías

Caso clínico

• C. A. R, masculino 8 años 7 meses• Historia:

– 6 meses de evolución de episodios de compromiso de conciencia (5), 2 asociado a pródromo e “hipoglicemia”.

– Control ambulatorio en endocrinología, neurología, cardiología.

– Polidipsia (+), poliuiria (+), enuresis(+) polifagia(-)– Peso estable

Caso clínico• Endocrinología:

• Pruebas tiroideas normales y TTOG• Se indica control en casa de HGT durante el día con glicemias preprandiales variables, ninguna

menor a 50 y algunas hasta 200.

• 22-02-2016: Sudoración, polifagia, dolor abdominal, lipotimia. Sapu: HGT 55 mg/dl• Antecedentes mórbidos:

– Obs asma e Hipertrofia amigdalina– Hosp (-) Qx (-)

• Ant familiares (+) abuelo DM2, Padre con antecedente de tumor de pancreas y abuelo de tumor de silla turca

Objetivos

• Definir hipoglicemia. • Describir el cuadro clínico• Enfocarnos en las causas de hipoglicemia en el paciente

pediátrico no diabético. • Plantear estudio de diagnóstico diferencial. • Describir el manejo, según etiologías.

No son objetivos de nuestra presentación

• Abordar la hipoglicemia neonatal. • Abordar en profundida la hipoglicemia en paciente

diabético tipo I en tratamiento insulínico.

Introducción• La Glucosa es esencial para el cerebro y el

metabolismo en general. • En niños la proporción de consumo cerebral es

mayor que en adultos. • Los dos primeros años de vida son críticos.

Hypoglycemia i n Infants and Children, Francis M. Hoe, MD, , Advances in Pediatrics 55 (2008) 367–384

Definición• •Neonatos- controversial

• Definicion Estadistica• 1976 WBG <30 term; <20 mg/dL prematuro• 1987 P/SG <40-45 mg/dL post 24 h de vida

•Niños- Neurofisiologica (brain stem auditory and somatosensoryevoked potentials) <50 mg/dL

••Adultos –contraregulatorias<70, sintomas <60;•cognicion ≤50 mg/dL* SG 12% higher than WBG, arterialized PG is +3 mg/dL

Hypoglycemia i n Infants and Children, Francis M. Hoe, MD, , Advances in Pediatrics 55 (2008) 367–384Guias ISPAD 2014 , https://www.ispad.org/

Definición

• PLASMA• Hipoglicemia < 50mg/dl• Nivel de riesgo: 50-60 mg/dl • Nivel seguro = >60 mg/dl


Fisiopatología


Hypoglycemia in Critically Ill Children E. Vincent S. Faustino, M.D., et AL, Journal of Diabetes Science and Technology Volume 6, Issue 1, January 2012 © Diabetes Technology Society

Fisiopatología

Hypoglycemia in Critically Ill Children E. Vincent S. Faustino, M.D., et AL, Journal of Diabetes Science and Technology Volume 6, Issue 1, January 2012 © Diabetes Technology Society

Diagnóstico diferencial de la hipoglucemia en el niño MARÍA VICTORIA BORRÁS PÉREZa Y JUAN PEDRO LÓPEZ SIGUEROb Endocrinol Nutr. 2006;53(8):493-509

Etiologías

Protocolos de endocrinología. Hipoglicemia, Academia española de pediatróa 2008, www.aeped.es


Etiologías


Defectos en la Glucogenólisis



• Enfermedades autosómicas recesivas

• Dificultad para liberar Glucógeno hepático



• Tipo de GSD I (deficiencia de glucosa-6-fosfatasa o enfermedad de von Gierke) mutaciones en G6PC (glucosa 6-fosfatasa)

• En respuesta a la hipoglucemia, la lipólisis y la cetogénesis se activan, el aumento de los niveles de triglicéridos y de cetona.

• Tipo de GSD Ib se debe a mutaciones en el G6PT1 (el transportador de glucosa 6-fosfato) Con este defecto, la glucosa 6-fosfato no puede ser transportada en el retículo endoplásmico para ser desfosforilada. Las características clínicas de este trastorno son similares a los de tipo GSD Ia.



• GSD tipo III (deficiencia de amilo-1,6-glucosidasa o glucógeno deficiencia de la enzima) se debe a mutaciones en AGL (amilo-1,6-glucosidasa) Este trastorno está asociado con debilidad muscular, cardiomiopatía, y adenomas hepáticos.

• GSD tipo VI (glucógeno fosforilasa deficiencia) se debe a mutaciones en PYGL (glucógeno fosforilasa) GSD tipo IX (fosforilasa quinasa deficiencia) es debido a mutaciones en la fosforilasa quinasa.

• GSD tipo 0 (glucógeno sintasa deficiencia) se debe a mutaciones en GYS2 (glucógeno sintasa).


Defectos en la Gluconeogénesis


Defectos en la Gluconeogénesis

• Deficiencia de fructosa-1,6-difosfatasa, o aldolasa B. La fructosa-1,6-difosfato juega un papel clave en la dirección de la fructosa en las vías glucolíticas y la gluconeogénesis.

• Defectos en la piruvato carboxilasa y fosfoenolpiruvato carboxiquinas.

• Intoxicación por etanol también puede causar hipoglucemia mediante la inhibición de la gluconeogénesis.

• Trastornos y defectos en la oxidación de ácidos grasos


Etiología


Otras causas• Hipoglucemia cetósica: es la forma más común de hipoglucemia en la infancia. Es un

proceso relativamente fisiológico ante un período corto de ayuno. El pronóstico es benigno.

• Hiperinsulinismo: es la primera causa de hipoglucemia persistente en el lactante y la que causa mayor daño neurológico. El diagnóstico se basa en el hallazgo de valores inadecuados de insulinemia y sus efectos (inhibición de la lipólisis) para las concentraciones bajas de glucemia. Sedescriben los estudios genéticos precisos para determinar la etiología.

• Panhipopituitarismo: sigue en frecuencia al hiperinsulinismo. Se presenta de forma precoz y se cataloga muchas veces de transitoria debido a su fácil control con aportes de glucosa => muestra crítica.

• Defectos hormonales contrarreguladores» Deficit de GH» Hipofunción suprarrenal secundaria.


Hipoglicemia cetósica:

• Niños entre los 2 y 5 años de edad, con antecedente de bajo peso neonatal.

• Remite espontáneamente antes de los 8 y 9 años.• Suelen ser niños con poca masa corporal,

alimentación regular. • Hipoglicemia sintomática y cetonemia.

Hyperinsulinism in Infancy and Childhood: When an Insulin Level Is Not Always EnoughPalladino, Andrew A;Bennett, Michael J;Stanley, Charles AClinical Chemistry; Feb 2008; 54, 2; ProQuest Central

Historia clínica

• Anamnesis detallada que incluya los antecedentes familiares y manifestaciones clínicas.

• Examen físico: la presencia o no de visceromegalia(en especial hepatomegalia), alteraciones del ritmo cardíaco y alteraciones neurológicas.

Cuadro clínico• Síntomas neuroglucopénicos

• Cefalea, trastornos de la visión, disartria, ataxia, somnolencia, estupor, convulsiones y coma

• Síntomas mioglucopénicos• Hipotonía, debilidad, calambres, bradicardia y trastornos del

ritmo

• Síntomas adrenérgicos • Sudoración, palidez, taquicardia, ansiedad, náuseas, dolor

abdominal y vómitos.

Exámen físico

• Signos vitales y estado general – FC 77x´, FR 25x´, Sat 97%, T° 36,9°.

• Fascie• Palpación tiroidea• Visceromegalias

– Exámen sin hallazgos de carácter patológico

Laboratorio

Hyperinsulinemic hypoglycemia syndrome associated withmutations in the human insulin receptor gene: Report oftwo casesYohei Kuroda1), Endocrine Journal 2015, 62 (4), 353-362

Volviendo a nuestro casoExámenes: • 22/02/16

– Gases: PH 7,43, PCO2 32, PO2 94, HCO3 20,9, BE -2

– Na 134/K 4/ Cl 108– Crea 0,57– Glicemia 51– BUN 20– Amilasa 67, Lipasa 15

Test de ayuno• 23/02/16

– Gases: PH 7,38, PCO2 44, PO2 66, HCO3 27,1, BE 1,7

– Na 138/K 4,3/ Cl 106– A. Láctico 106– Amonio 3– GGT 20/GOT 28, GPT 16– LDH 228– TSH 0,32/ T4L 0,98– Glicemia 18– Insulinemia 178,5– Cetonas (-)

Diagnóstico diferencial




Hiperinsulinismo

• Exceso de insulina que inhibe todos los sistemas de ayuno, incluyendo la glucogenólisis, proteinólisis, gluconeogénesis, lipólisis y la cetogénesis.

Causas en paciente pediátrico• Tumores pancreáticos• Insulinomas• Anticuerpos contra receptores de Insulina• Diabetes Mellitus


Insulinoma• Es una causa poco frecuente de hipoglucemia de ayuno

• Etiología:

• Adenoma: (10% múltiple, el 1%

ectópico)

• Microadenomatosis

• Hiperplasia de islotes (nesidioblastosis)


Insulinoma

Criterios diagnósticos:• Hipoglucemia sin cetosis.• Cuociente glicemia/ insulina <3.• Cortisol alto y GH normal/alta. • βeta-hidroxibutirato, triglicéridos y AGL

disminuidos.


Insulinoma

• Adenoma: • Proliferación céls ß. Son pequeños y encapsulados, de

mayor consistencia que el tejido adyacente. • Benignos en el 90% . • Puede asociarse a MEN tipo 1 (10%). • A Patológica : Células ß en empalizada o en cordones • Estando la insulina libre en el citoplasma con liberación

errática.


Diagnostico del insulinoma

Con hipoglucemia espontanea: - Medir los siguientes parámetros: glucosa, insulina, péptido C, proinsulina, B OH butirato, ADO, Acs antinsulina, cortisol.


Insulinoma• Sin hipoglucemia espontanea• Hacer Test de ayuno (72 hs). Medir glucemias cada 6 hs. Terminar el test cuando la glucosa sea inferior a 45 mg/dl con síntomas (no sin síntomas) o en 72 hs El test es negativo si no hay hipoglucemia Con hipoglucemia (93% de los insulinomas en 48 hs) medir los parámetros anteriores a) Insulinoma: Insulinemia elevada (> 3 μU/ml), péptido C elevado (> 0.6 ng/ml o 0.2

nmol/l), proinsulina > 5 pmol/l, b) β hidroxibutirato < 2.7 mmol/l c) Facticia (administración oculta)

Por insulina: Insulina alta con péptido C bajo


Test de glucagónInyección de 1 mg iv de glucagón cuando hay hipoglucemiao al final del test de ayuno. Medir glucemia a los 10, 20 y 30 minutos

- Respuesta positiva: elevación de glucemia al menos 25 mg/dl Significado: Indica que hay reserva de glucógeno en hígado y que la hipoglucemia está mediada por insulina

- Respuesta negativa: El hígado está depletado de glucógeno (enfermedad hepática, malnutrición)


Imágenes•TAC helicoidal o multicorte ( positivo en el 94 % de los insulinomas mayores de 2 cms)

•RM (mejor rendimiento que el TAC en insulinomas < 1 cm).

•Ecografía endoscopica.


Imágenes

• Arteriografía selectiva con infusión de calcio.

• Ecografía intraoperatoria (sensibilidad > 95%)

• PET con F-dopa


Tratamiento del insulinoma Cirugía: - Enucleación (tumor si está a más de 3 mm del conducto pancreático ppal.) - Laparoscopica si está en cpo o cola. - Pancreatectomía duodenocefálica (si está en cabeza) - Pancreatectomía distal con o sin esplenectomía (en cuerpo o cola)

Determinar glucemia en insulina durante la cirugía, tras extirpar el tumor: (sube la glucemia y baja la insulinemia). Recidiva: 8% en 20 años


Manejo médico

Médico: Con hipoglucemia - Si el paciente está inconsciente o no puede tragar: Bolo de 20/50 g de glucosa iv y luego infusión de glucosa. Glucagón: 1 mg im o iv - Si el paciente esta consciente o sólo tiene síntomas adrenérgicos dar glucosa (H de C de absorción rápida) oral.

Fármacos: Indicación: Previo a la cirugía, rechazo o fallo de la

cirugía - Diazoxido oral o iv 300/1200 mg/día (retiene sodio). - Octreótido 100 a 600 mcg/día - Everolimus (inhibidor de la angiogenesis).


Tratamientos

NEM

• Síndrome tumoral familiar• Se caracteriza por la aparición de tumores en:

– Glándulas paratiroides(mas frecuentes, hiperparatiroidismo e hipercalcemia)

– Sistema neuroendocrino entero pancreático– Hipófisis anterior– Piel– Otros incluyen gastrinomas, insulinomas, prolactinomas, tumores

carcinoides

Brandi ML, Gagel RF, Angeli A, et al.Guidelines for diagnosis and therapy of MEN type 1 and type 2.

J Clin Endocrinol Metab. Dec 2001;86(12):5658-71

NEM

• Examinar en busca de evidencia de alteraciones hormonales, en pacientes con angiofibromas, colagenomas y lipomas, así como estudios de imagen para documentar tumores.

• Los estudios del DNA se encuentran disponibles, pero identifican una mutación solo en 80% de los casos de pacientes con NEM-1 familiar.

Brandi ML, Gagel RF, Angeli A, et al.Guidelines for diagnosis and therapy of MEN type 1 and type 2.

J Clin Endocrinol Metab. Dec 2001;86(12):5658-71

Y nuestro paciente?

• No ha presentado nuevas hipoglicemias.

• En sala con aporte enteral completo• RNM realizada, pendiente informe. • Pendiente resto de estudio de

laboratorio.

Conclusiones

• La hipoglicemia en paciente no diabético es un fenómeno menos común pero no por eso menos importante.

• En primera instancia se debe compensar al paciente y continuar con el estudio etiológico.

• A pesar de que existen etiologías benignas, no olvidar las causas tumorales.

• NO OLVIDAR TOMAR MUESTRA CRÍTICA!

GRACIAS

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Hipoglicemia no diabética en pediatria