Hysteroscopy newsletter vol 3 issue 3 spanish

Bienvenida 1

Histeroscopy Pictures 2Metaplasia Ósea

Entrevista del mes 3Bruno van Herendael

Brief Review 5Síndrome de sobrecarga hídrica.Fisiología y Prevención

Dilemas Histeroscópicos 10¿Qué opinas de esta histeroscopia?

Artículo Original 13Adherencias intrauterinas y miomectomía histeroscópica

Histeroscopia & Fertilidad 16An Update (II)

Fresh Projects 20Italian School of Endoscopy

www.hysteroscopy.info

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EN ESTE NÚMEROD

May-Jun 2017 | vol. 3 | issue 3

Giuseppe Bigatti

urante los últimos años el mundo de la histeroscopia ha demostrado ser muy activo en la mejora de su técnica. Las nuevas tendencias pueden englobarse en dos grupos principales. La primera gran innovación, siguiendo las indicaciones del profesor Stefano Bettocchi, ha sido una reducción en el tamaño de todos los histeroscopios, tanto diagnósticos como quirúrgicos con el objetivo de poder tratar a todos los pacientes en consulta. En este sentido el Trophy Scope del Dr Rudi Campo cumple con esta nueva tendencia. El Trophy debido a su pequeño tamaño, puede ser utilizado en procedimientos ambulatorios y en casos de necesidad quirúrgica, se puede avanzar una vaina adicional hacia la cavidad uterina. Otro gran paso en miniaturizar los instrumentos histeroscópicos es el resectoscopio de Gubbini. Gracias a su pequeño diámetro, el Dr. Giampietro Gubbini ha demostrado la posibilidad de abordar mediante resectoscopia las patologías uterinas importantes en consulta. Esta gran innovación puede también englobarse dentro de los intentos de miniaturización del material histeroscópico.

La segunda revolución en el mundo de la histeroscopia afecta a la posibilidad de extraer fragmentos de tejido durante los procedimientos quirúrgicos a la vez que se resecan. Esta nueva filosofía en la histeroscopia quirúrgica trata de buscar una solución alternativa a la resectoscopia convencional para reducir las complicaciones asociadas a esta técnica. Respecto a esto se han creado dos instrumentos, el Prof Mark Hans Emmanuel y I. Emmanuel describieron la técnica de morcelación mientras que yo hablo de la técnica de Shaver. A pesar de sus diferencias técnicas, ambos instrumentos siguen la misma idea de remover el tejido mientras se reseca, permitiendo siempre una buena visualización y reduciendo la tasa de complicaciones. Originalmente ambas técnicas fueron pensadas para la histeroscopia quirúrgica, pero a medida que la técnica mejora, pueden también ser utilizadas para procedimientos ambulatorios.

La primera intervención Shaver fue realizada en junio del 2009, tras mas de 7 años de experiencia es momento para una primera revision.

He realizado personalmente más de 1000 intervenciones con una muy baja tasa de complicaciones. He llegado a la conclusión de que para la polipectomía, esta técnica, especialmente si se realza por problemas de infertilidad, debería ser el procedimiento de primera elección para minimizar los efectos secundarios sobre el endometrio y para aumentar la tasa de embarazo. La técnica Shaver ha demostrado ser un procedimiento muy rápido, fácil, preciso y seguro. Además hemos abordado todo tipo de miomas demostrando que “es posible” la exéresis de miomas submucosos con esta técnica.

El futuro nos traerá la posibilidad de abordar la mayoría de patologías en un ambiente “in office” con los sistemas ópticos últimamente diseñados y mis esfuerzos se concentrarán en abordar exitosamente grandes miomas submucosos. Personalmente soy muy optimista con respecto a las aplicaciones futuras de la técnica Shaver. Mi experiencia ha sido compartida en Italia con más de 90 histeroscopistas procedentes de todo el mundo para aprender esta nueva filosofía histeroscópica. A esos colegas les envío mi gratitud y aprecio, por el futuro de la histeroscopia.

TEAM COODINATORSPAIN

L. Alonso

EDITORIAL COMMITTEE

SPAINE. Cayuela

L. Nieto

ITALYG. Gubbini

A. S. Laganà

USAJ. CarugnoL. Bradley

MEXICOJ. Alanis-Fuentes

PORTUGALJ. Metello

ARGENTINA A. M. Gonzalez

VENEZUELAJ. Jimenez

SCIENTIFIC COMMITTEEA. Tinelli (Ita)

O. Shawki (Egy)A. Úbeda (Spa)A. Arias (Ven)

M. Rodrigo (Spa)A. Di Spiezio Sardo (Ita)

E. de la Blanca (Spa)A. Favilli (Ita)

M. Bigozzi (Arg)S. Haimovich (Spa)

R. Lasmar (Bra)A. Garcia (USA)N. Malhotra (Ind)

J. Dotto (Arg)I. Alkatout (Ger)

R. Manchanda (Ind)M. Medvediev (Ukr)M. Elessawy (Ger)

All rights reserved. The responsibility of the signed

contributions is primarily of the authors and does not necessarily reflect the views of the editorial or scientific committees.

HYSTEROSCOPY

PICTURES


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Este tipo de metaplasia constituye una entidad en la que existe una transformación del tejido endometrial normal en tejido óseo. Es un hallazgo poco frecuente con una incidencia de 0,3/1000 y en la mayoría de los casos aparece tras una interrupción del embarazo o un aborto. La presencia de hueso en el endometrio fue descrita por primera vez por Virchow quien relacionó este hallazgo con una diferenciación espontánea de los fibroblastos en osteoblastos. Este tipo de metaplasia ocurre típicamente durante los años reproductivos y más del 80% de los casos publicados ocurren tras un embarazo.

Existen dos teorías principales que explican la existencia de fragmentos óseos en la cavidad endometrial. La teoría de Thaler, que la relaciona con la retención de partes óseas fetales tras una interrupción o un aborto pasadas las 12 semanas de embarazo. Esta primera teoría no puede explicar los casos que ocurren en pacientes sin embarazo. La segunda teoría es la de una verdadera metaplasia ósea, en la que existe una transformación ósea de las células del estroma endometrial, siendo esta metaplasia consecuencia de factores irritativos, tóxicos u hormonales. Probablemente ambas teorías estén en lo cierto, con casos de verdadera metaplasia y con otros en los que fragmentos óseos retenidos causen una inflamación endometrial que conduce a una metaplasia ósea secundaria.

Metaplasia ósea endometrial


La metaplasia ósea puede dar lugar a huesos largos

Si estás interesado en compartir tus casos o tienes imágenes histeroscópicasinteresantes para ser publicadas, envíanoslas a [email protected]

SCIENTIFIC COMMITTEEA. Tinelli (Ita)

O. Shawki (Egy)A. Úbeda (Spa)A. Arias (Ven)

M. Rodrigo (Spa)A. Di Spiezio Sardo (Ita)

E. de la Blanca (Spa)A. Favilli (Ita)

M. Bigozzi (Arg)S. Haimovich (Spa)

R. Lasmar (Bra)A. Garcia (USA)N. Malhotra (Ind)

J. Dotto (Arg)I. Alkatout (Ger)

R. Manchanda (Ind)M. Medvediev (Ukr)M. Elessawy (Ger)

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contributions is primarily of the authors and does not necessarily reflect the views of the editorial or scientific committees.

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ENTREVISTA CON...El Dr.Bruno van Herendael fue fundador de la Sociedad Europea de Histeroscopia en 1985 y promovió el primer congreso internacional de histeroscopia. Un hombre con una mente avanzada a su tiempo.

Bruno Van Herendael

Consultant Endoscopic Gynaecological Surgery at

ZiekenHuis Netwerk Antwerpen (ZNA)

Antwerp Area, Bélgica

La histerocopia se ha convertido en una parte esencial de la ginecología actual. Los procedimientos ambulatorios en ginecología y la cirugía ginecológica, con los beneficios que tiene tanto para los pacientes como para los profesionales, han aumentado espectacularmente en los últimos años, Ambulatory Hysteroscopy es, sobre todo, un manual práctico para el principiante así como una referencia esencial para el experto. Este nuevo texto engloba todos los aspectos prácticos, diagnósticos, quirúrgicos, administrativos y de formación asociados con la práctica histeroscópica ambulatoria desde una perspectiva global. Ambulatory Hysteroscopy engloba el conocimiento y la experiencia de aquellos que han liderado y depurado los procedimientos ambulatorios. Un texto claro y conciso, ampliamente informativo y profusamente ilustrado. Un texto fácil de leer y fácil de usar

Cuando fundaron la Sociedad Europea de Histeroscopia en1985. ¿Considera que era algo avanzado para su tiempo?

Cuando fundamos la European Society for Hysteroscopy (ESH) fue algo que la comunidad endoscópica sentía como una necesidad. Tuvimos un gran ejemplo en Hans Mochen Lindeman. El fue profesor de mi profesor Harry Van deer Pas. Nos reunimos con gente del Instituto Dexeus en Barcelona principalmente con Santiago Dexeus y Ramón Labastida. Al llegar a Barcelona encontramos la ESH. Nos sorprendió que esta sociedad se hubiera convertido en una sociedad internacional en el sentido de que tenía miembros de todo el mundo, no solo de Europa. Por lo que debía ser algo que muchos colegas esperaban.

¿Cree que las distintas sociedades ginecológicas prestan la adecuada atención a la histeroscopia?

La mayoría de las sociedades consolidadas tienen un claro interés en la histeroscopia. La AAGL tiene cursos precongreso de histeroscopia, la ESGE tiene sesiones de histeroscopia, La ISGE realiza las sesiones “Teach the Teachers” en histeroscopia principalmente en África y tiene cursos precongreso específicos en histeroscopia, como por ejemplo el de nuestro último congreso en Montego Bay (Jamaica) durante un día completo. La ISGE también realiza una ponencia clave dedicada a la histeroscopia en sus congresos.

¡Cuál es el papel de la ISGE en la promoción de la histeroscopia?

Como la ISGE es una sociedad centrada en los países del tercer mundo nosotros nos centramos en la histeroscopia en office y en la ambulatoria. Así capacitamos a personal local en nuestros centros de excelencia en Yaoundé (Camerún) y Mona Kingston (Jamaica). La ISGE aúna la laparoscopia transvaginal y la histeroscopia tanto diagnóstica como quirúrgica en la formación, ya que ambas técnicas se pueden realizar sin anestesia.

”Por lo que debía ser algo que muchos colegas esperaban”


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La ISGE es una sociedad internacional. ¿Es ese su punto fuerte?

El problema de la ISGE es que se trata de una sociedad realmente internacional en la que los miembros de la junta provienen de diferentes continentes según el reparto que consta en los estatutos de la sociedad. Esto significa que tenemos miembros de la junta procedentes de Norteamérica (EEUU y Canadá) América central y del sur, Europa, África, Oriente Medio, Asia y Oceanía (Australia y Nueva Zelanda). La ventaja es que recibimos el impulso de los distintos continentes y religiones. La dificultad es que la comunicación a veces es complicada. Por esta razón establecimos una secretaria permanente en Italia que fuese capaz de estar en contacto con los miembros y que organizase teleconferencias mensuales entre los miembros de la junta o con mayor frecuencia si fuese necesario, así como con los organizadores de las conferencias ISGE.

¿Ha llegado el momento de diferenciar histeroscopistas y los laparoscopistas?

No estoy cualificado para responder a esa pregunta ya que yo nunca he separado la laparoscopia y la histeroscopia en mi práctica diaria. Yo práctico tanto la laparoscopia como la histeroscopia con un alto nivel y esta es actualmente la tradición en la división de cirugía ginecológica de nuestro departamento. Durante mis tiempos como profesor de endoscopia ginecológica, primero en la universidad de Pavia y luego en la de Varese en la universidad de Insubria siempre enseñé ambas técnicas como parte del conocimiento esencial del ginecólogo, fui uno de los que junto al profesor Maurice Bruhat integró la ESH en la ESGE. Tuvimos múltiples reuniones en su casa en Clermont Ferrand. Nos hicimos buenos amigos y trabajamos juntos en África hasta que desafortunadamente nos dejó. Nuestro principal objetivo era mantener a los ginecólogos desarrollando ambas técnicas juntos, contra los cirujanos y los radiólogos intervencionistas. En mi opinión ambas técnicas son igualmente importantes para el ginecólogo. Lo que podrían desarrollarse son unidades específicas de histeroscopia ambulatoria ya que son factibles y pueden trabajar sin anestesia. Sin embargo, cuando visito a mis amigos en Jamaica observo que tienen verdaderos quirófanos que combinan ambas. Si tuviésemos que separar la laparoscopia y la histeroscopia, lo haría basándome en el criterio de la no utilización de anestesia general y combinaría la histeroscopia con la laparoscopia transvaginal, ya que mi sensación es que la mayoría de los ginecólogos quieren un método o el otro para tratar otra patología además de la intrauterina.

¿Tiene algún consejo para el joven compañero que está comenzando en el mundo de la cirugía ginecológica mínimamente invasiva?

Al joven compañero que comienza la especialidad siempre le recomiendo que tenga en cuenta las distintas subespecialidades como la fertilidad, la oncología, etc. Y que si quiere convertirse en un cirujano, debe manejar todas las técnicas dentro del espectro de la endoscopia: laparoscopia, histeroscopia y la laparoscopia transvaginal. Nosotros entrenamos con realidad virtual y yo siempre recalco el hecho de que la laparoscopia es diferente de la histeroscopia y de que no todos serán capaces de realizar histeroscopia al más alto nivel ya que esta técnica es más difícil que la laparoscopia debido al espacio reducido y a la escasez de puntos de referencia.

” Como la ISGE es una sociedad centrada en los países del tercer mundo

nosotros nos centramos en la histeroscopia en office y en la ambulatoria”

” Esta técnica es más difícil que la laparoscopia debido

al espacio reducido y a la escasez de puntos de referencia”



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Brief Review


Síndrome de IntravasaciónFisiopatología y Prevención

IVANO RAIMONDO ¹ – GENNARO RAIMONDO ²1- Clinica Ginecologica ed Ostetrica Università degli Studi di Sassari, Italia- 2- Clinica Mediterranea, Napoli. Italia.

El síndrome de intravasación, conocido también como Síndrome de Sobrecarga Hídrica o Síndrome de Absorción Intravascular de la Histeroscopia Quirúrgica (OHIAs) o ahora como Síndrome Tur(p), es una complicación terrible de la cirugía resectoscópica, que se manifiesta de una manera aguda tras la absorción masiva y rápida del medio de distensión.

Es una posible complicación de la cirugía “con medio liquido” hallándose por tanto presente no sólo en el campo urológico o ginecológico sino también en el curso de algunas artroscopias (Chai C,1996), intervenciones de tumores rectales , en el tratamiento de la nefrolitiasis vesical por ultrasonidos, y en la percutánea renal (Dimberg 1993) e incluso durante la realización de una ablación cardíaca (Di Biase l.,2013)

Es verdaderamente difícil poder definir cual es la cantidad de líquido a partir del cual comienza a manifestarse el síndrome, siendo su comienzo dependiente nos sólo del volumen intravasado, sino también del tipo de líquido, del procedimiento realizado, de las condiciones generales de la paciente, de la edad y del estado hormonal y finalmente de factores subjetivos que a veces escapan a una correcta identificación.

Dado que la resectoscopia se realiza de dos formas diferentes- monopolar y bipolar- y por lo tanto con dos tipos diferentes de medios de distensión – no conductores y conductores- se admite como límite a partir del cual se puede iniciar el síndrome los 1000 mL en el primer caso y los 2000 mL en el segundo. (2013 AAGL, J Minim Invasive Gynecol.)

La incidencia del síndrome podría situarse en torno al 5% de los procedimientos resectoscópicos, incluyendo en esta cifra a los pacientes que han desarrollado formas poco evidentes o subclínicas así como a los que presentan un síndrome claramente manifiesto (Shveiky D, 2007)

Fisiopatología.

Para comprender como se genera la intravasación es necesario partir de los senos venosos. Estos, presentes también en otros órganos como la próstata, son vasos muy particulares debido a que no tienen capa muscular y están constituidos solo de endotelio; poseen una presión interna extremadamente baja de 10-15 mmHg y están situados en el miometrio a unos 5 mm bajo el endometrio. En el curso de la intervención pueden intravasarse líquidos con una velocidad insospechada (200ml/min.) (Hahn RG, 1993.)

La cavidad uterina es virtual y por lo tanto es necesaria su distensión para la realización de los procedimientos histeroscópicos tanto diagnósticos como quirúrgicos. Se cree que es necesaria una presión en torno a 30 mmHg para separar las paredes uterinas pero para obtener una visión adecuada, es indispensable una presión en el interior de la cavidad de unos 50-80 mmHg.

Por lo tanto la intravasación ocurre si existen puertas de entrada de líquido – senos venosos- y si existe una presión que introduzca el liquido dentro de ellas. Inevitablemente algunos procedimientos resectoscópicos como la miomectomía, la ablación endometrial y a veces la metroplastia, al alcanzar el miometrio, cortan los senos venosos y se produce la intravasación. Si la cantidad de líquido absorbido resulta excesiva, comienzan a manifestarse un grupo de síntomas (síndrome de intravasación) atribuibles sustancialmente a la hipervolemia y a la hiponatremia si se utilizan líquidos no conductores – cirugía monopolar- o solo a la hipervolemia en caso de líquidos conductores – cirugía bipolar-.

La hipervolemia entendida como un aumento de la cuota plasmática en sangre se genera con cualquier medio de distensión, electrolítico o no. Tal situación altera la relación normal entre el líquido extracelular (LEC) que supone el 20% del peso corporal y el líquido intracelular, que supone el 40% del peso corporal. El aumento del LEC determina el bloqueo de la hormona ADH (uno de los primeros síntomas de la intravasación es de hecho una diuresis abundante con orina poco concentrada, pálida), el aumento de la presión arterial y de la presión venosa central, así como la inhibición del sistema renina-angiotensina. Consecuentemente se produce un hipoaldosteronismo y la activación de la hormona natriurética atrial que produce excreción de agua y sodio.

Por el principio de la osmolaridad (el compartimiento intra y extracelular deben equilibrarse) el agua del compartimiento extracelular se dirige al compartimiento intracelular generando edema (pulmonar, cerebral, subcutáneo). Un aumento del volumen sanguíneo termina por afectar directamente al bombeo cardiaco con un posible shock cardiogénico (derecho o izquierdo).

La Hiponatremia (hemodilucional) constituye un problema importante que los profesionales dedicados a la resectoscopia deben conocer y saber afrontar; existe una escala que correlaciona la disminución de sodio en plasma con el inicio y el aumento progresivo de los síntomas atribuibles a la misma. Esta justificado hablar de hiponatremia cuando el valor del sodio desciende por debajo de 135 mEq/L; por encima de estos valores la paciente no presenta síntomas significativos. Entre 130 y 135 mEq/L existe una sintomatología principalmente de carácter gastrointestinal (vómito, nausea); por debajo de 130 mEq/L aparecen síntomas musculares (temblores) y neurológicos (confusión, desorientación, agitación, estupor); con valores menores de 125 se presentan arritmias cardiacas graves y coma. Se admite que el tratamiento de la hiponatremia debe iniciarse cuando se alcance o se descienda por debajo de los 135 mEq/L.


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El síndrome de intravasación, conocido también como Síndrome de Sobrecarga Hídrica o Síndrome de Absorción Intravascular de la Histeroscopia Quirúrgica (OHIAs) o ahora como Síndrome Tur(p), es una complicación terrible de la cirugía resectoscópica, que se manifiesta de una manera aguda tras la absorción masiva y rápida del medio de distensión.

Es una posible complicación de la cirugía “con medio liquido” hallándose por tanto presente no sólo en el campo urológico o ginecológico sino también en el curso de algunas artroscopias (Chai C,1996), intervenciones de tumores rectales , en el tratamiento de la nefrolitiasis vesical por ultrasonidos, y en la percutánea renal (Dimberg 1993) e incluso durante la realización de una ablación cardíaca (Di Biase l.,2013)

Es verdaderamente difícil poder definir cual es la cantidad de líquido a partir del cual comienza a manifestarse el síndrome, siendo su comienzo dependiente nos sólo del volumen intravasado, sino también del tipo de líquido, del procedimiento realizado, de las condiciones generales de la paciente, de la edad y del estado hormonal y finalmente de factores subjetivos que a veces escapan a una correcta identificación.

Dado que la resectoscopia se realiza de dos formas diferentes- monopolar y bipolar- y por lo tanto con dos tipos diferentes de medios de distensión – no conductores y conductores- se admite como límite a partir del cual se puede iniciar el síndrome los 1000 mL en el primer caso y los 2000 mL en el segundo. (2013 AAGL, J Minim Invasive Gynecol.)

La incidencia del síndrome podría situarse en torno al 5% de los procedimientos resectoscópicos, incluyendo en esta cifra a los pacientes que han desarrollado formas poco evidentes o subclínicas así como a los que presentan un síndrome claramente manifiesto (Shveiky D, 2007)


Fisiopatología.

Para comprender como se genera la intravasación es necesario partir de los senos venosos. Estos, presentes también en otros órganos como la próstata, son vasos muy particulares debido a que no tienen capa muscular y están constituidos solo de endotelio; poseen una presión interna extremadamente baja de 10-15 mmHg y están situados en el miometrio a unos 5 mm bajo el endometrio. En el curso de la intervención pueden intravasarse líquidos con una velocidad insospechada (200ml/min.) (Hahn RG, 1993.)

La cavidad uterina es virtual y por lo tanto es necesaria su distensión para la realización de los procedimientos histeroscópicos tanto diagnósticos como quirúrgicos. Se cree que es necesaria una presión en torno a 30 mmHg para separar las paredes uterinas pero para obtener una visión adecuada, es indispensable una presión en el interior de la cavidad de unos 50-80 mmHg.

Por lo tanto la intravasación ocurre si existen puertas de entrada de líquido – senos venosos- y si existe una presión que introduzca el liquido dentro de ellas. Inevitablemente algunos procedimientos resectoscópicos como la miomectomía, la ablación endometrial y a veces la metroplastia, al alcanzar el miometrio, cortan los senos venosos y se produce la intravasación. Si la cantidad de líquido absorbido resulta excesiva, comienzan a manifestarse un grupo de síntomas (síndrome de intravasación) atribuibles sustancialmente a la hipervolemia y a la hiponatremia si se utilizan líquidos no conductores – cirugía monopolar- o solo a la hipervolemia en caso de líquidos conductores – cirugía bipolar-.

La hipervolemia entendida como un aumento de la cuota plasmática en sangre se genera con cualquier medio de distensión, electrolítico o no. Tal situación altera la relación normal entre el líquido extracelular (LEC) que supone el 20% del peso corporal y el líquido intracelular, que supone el 40% del peso corporal. El aumento del LEC determina el bloqueo de la hormona ADH (uno de los primeros síntomas de la intravasación es de hecho una diuresis abundante con orina poco concentrada, pálida), el aumento de la presión arterial y de la presión venosa central, así como la inhibición del sistema renina-angiotensina. Consecuentemente se produce un hipoaldosteronismo y la activación de la hormona natriurética atrial que produce excreción de agua y sodio.

Por el principio de la osmolaridad (el compartimiento intra y extracelular deben equilibrarse) el agua del compartimiento extracelular se dirige al compartimiento intracelular generando edema (pulmonar, cerebral, subcutáneo). Un aumento del volumen sanguíneo termina por afectar directamente al bombeo cardiaco con un posible shock cardiogénico (derecho o izquierdo).

La Hiponatremia (hemodilucional) constituye un problema importante que los profesionales dedicados a la resectoscopia deben conocer y saber afrontar; existe una escala que correlaciona la disminución de sodio en plasma con el inicio y el aumento progresivo de los síntomas atribuibles a la misma. Esta justificado hablar de hiponatremia cuando el valor del sodio desciende por debajo de 135 mEq/L; por encima de estos valores la paciente no presenta síntomas significativos. Entre 130 y 135 mEq/L existe una sintomatología principalmente de carácter gastrointestinal (vómito, nausea); por debajo de 130 mEq/L aparecen síntomas musculares (temblores) y neurológicos (confusión, desorientación, agitación, estupor); con valores menores de 125 se presentan arritmias cardiacas graves y coma. Se admite que el tratamiento de la hiponatremia debe iniciarse cuando se alcance o se descienda por debajo de los 135 mEq/L.


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Generalmente se admite que cada 7-10 mmoli/L que disminuye el Na se corresponde a una absorción de 1000 ⁺⁺ml de solución no electrolítica (Istre O, 1994) y que de promedio se alcanza una hiponatremia grave (en torno a 125 mEq/L) tras la absorción de 3-4 L de solución urológica. Por lo tanto en la escala del síndrome de intravasación con líquidos sin electrolitos hay que tener en cuenta que los daños graves derivados de la hiponatremia se producen y manifiestan en un segundo momento tras la hipervolemia.

Medidas preventivasSiendo cierto que la intravasación de líquidos por la apertura de los senos venosos es inevitable en ciertos procedimientos resectoscópicos, es necesario poner en marcha medidas que prevengan el síndrome de intravasación.Los parámetros sobre los que es posible actuar son: la presión de irrigación, la duración de la intervención, la selección y el balance de líquidos y el calibre de los instrumentos. En teoría para evitar el paso de líquido a los senos venosos debería irrigarse la cavidad uterina a una presión muy baja, lo que es impensable. Por lo tanto, siendo evidente que trabajar con la presión más baja posible o ajustar la misma a la Presión Arterial Media PAM 70-110 mmHg ( Presión Arterial Media = valor de la presión diastólica + valor de la diferencia entre la presión sistólica y la diastólica / 3) es una medida útil, esta claro que no debe ser considerado una medida absoluta que simplemente respetándola no garantiza que no se produzca el síndrome. Tampoco con respecto a la duración de la intervención no existe un límite de tiempo por debajo del cual no se manifieste el síndrome; de hecho, tanto a nivel personal como en lo publicado en la literatura existen casos en los que la intravasación se inicia a los pocos minutos del inicio de la intervención o hasta 24 horas tras la finalización de la misma (se admite un cuadro de reabsorción de liquido por vía peritoneal) (Mc Swiney, 1995)

Dado que la hipervolemia y la hiponatremia son los elementos que desencadenan el proceso, la manera de actuar en la prevención es la monitorización de ambos. El control del balance hídrico representa el punto cardinal de la prevención: la diferencia entre el liquido utilizado y el recuperado debería dar la cifra de la cantidad intravasada. Esto puede realizase de manera manual utilizando recipientes graduados o bien con la utilización de una balanza que pesa el líquido recuperado, pero en ambos casos la estimación puede no ser real.

Los errores parten de las pérdidas de líquido no calculadas durante el procedimiento o más sencillamente de la correspondencia inexacta de líquido rotulado en la bolsa y la cantidad que realmente está presente en ella.

Hysteroscopy Newsletter


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Un método reciente (utilizado habitualmente por nosotros) es aquel que prevé la utilización de glicina al 1,5% marcada con etanol al 1%. El principio se basa en la determinación de la concentración de este alcohol en el aire expirado por la paciente, determinada por un dispositivo (etilómetro): los valores obtenidos nos permiten determinar la cantidad de líquido intravasado. Los problemas relacionados a menudo con esta técnica de medida están generalmente relacionados con el etilómetro que de vez en cuando debe calibrarse. Obviamente, este método es casi exclusivo de la cirugía monopolar, así como el otro parámetro monitorizable, la natremia. Esta se determina durante la realización de la intervención o inmediatamente a la finalización de la misma y es probablemente el medio más seguro para identificar el síndrome y su gravedad.

Con respecto a la selección del líquido, este obviamente viene determinado según el tipo de cirugía a realizar: no existe el líquido ideal, carente totalmente de efecto tóxico y todos aquellos que son habitualmente utilizados presentan efectos colaterales más o menos marcados.

Merece una breve mención el calibre de los instrumentos: existe una tendencia bastante generalizada a miniaturizar cada vez más su calibre, con el objetivo de ser siempre menos invasivos y reducir el flujo de líquido a la cavidad uterina y por lo tanto la intravasación. Esta es sin duda una razón apreciable pero hay que tener en cuenta que cuanto más pequeño es el instrumento, menores serán los fragmentos de tejido que se obtendrán. Por lo que a igualdad de patología, la exéresis de la misma con un instrumento miniaturizado conllevará un tiempo mayor que con uno tradicional. Y el tiempo es un factor que condiciona el comienzo del síndrome.

Para concluir con las medidas preventivas, también hay que decir que la resectoscopia es una cirugía que permite la detención del procedimiento en cualquier momento; a la menor duda de inicio del síndrome, el “saberse detener” en el momento justo debe forma parte de la cultura del cirujano histeroscopista.

En conclusión, se pueden definir los siguientes puntos de interés:- Si la intravasación es inevitable, el síndrome de intravasación debe se evitado llevando a cabo los

procedimientos de prevención, realizando un verdadero trabajo en equipo que implica al cirujano, al anestesista y al personal de la sala quirúrgica.

- El cirujano debe realizar la cirugía resectoscópica mayor sólo tras un entrenamiento correcto y adecuado

- El síndrome de intravasación no es solo la hiponatremia, sino también (y antes) hipervolemia.- La Hipervolemia es un síntoma común a la intravasación resultante tanto del uso de soluciones

con electrolitos como sin electrolitos. La cirugía bipolar no exime al cirujano de introducir las medidas de prevención de la intravasación, es más, “la falsa sensación de seguridad generada por el uso de solución salina podría crear serios peligros para la vida de la paciente” (Glasser, 2005).

- El síndrome generado por la utilización de soluciones sin electrolitos son más complejas y más difíciles de tratar ya que está presente la hiponatremia, pero cabe recordar una vez más que sólo se produce si se excede la introducción de líquidos en la cantidad aconsejada (1.000ml)



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¿CUÁL ES TU DIAGNÓSTICO?

A veces, al realizar la histeroscopia, es importante prestar atención a cada rincón del útero, como dijo Vasari «cerca trova», «el que

busca, encuentra»

Respuesta al número anterior: Restos abortivos


Applications of laser diode in the outpatient

management of endometrial pathology

Sergio Haimovich

Durante la última década hemos sido testigos de los cambios en las técnicas histeroscópicas y en el desarrollo de dispositivos nuevos y más eficientes. Avanzamos desde un primer paso en la histeroscopia diagnóstica seguido de un segundo paso con la quirúrgica, y hemos llegado hasta el concepto “see and treat”. Todo se hace en un solo paso.

Durante los últimos 10 años hemos utilizado el láser de diodo como fuente de energía para la histeroscopia “in office”. Hemos desarrollado diferentes técnicas quirúrgicas para el tratamiento de la patología endometrial.

En este libro, ilustramos nuestra experiencia utilizando el láser de diodo en la histeroscopia “in office” para el tratamiento de pólipos endometriales, leiomiomas y septos uterinos. Describimos diferentes técnicas utilizando el láser así como sus limitaciones, tasas de éxito y tolerancia de las pacientes a los procedimientos..

Esperamos que sea capaz de apreciar las ventajas del láser en la histeroscopia para el manejo de la patología endometrial en consulta sin necesidad de anestesia.


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Dilemas Histeroscópicos¿Qué piensas de esta histeroscopia?


61 años de edad. Ha tomado Tibolona durante dos años y la ecografía muestra un área hiperecogénica irregular

Video completo: https://drive.google.com/file/d/0B9_0fZ2JnKsOTWVFYjVocE1LVGs/view?usp=sharing

¿Huevos de lombrices?

¿hay algún antecedente de embolización de miomas?

Dificil de opinar. Tengo un montón de conjeturas. Necesito ver el video

https://www.linkedin.com/redir/redirect?url=https%3A%2F%2Fdrive%2Egoogle%2Ecom%2Ffile%2Fd%2F0B9_0fZ2JnKsOTWVFYjVocE1LVGs%2Fview%3Fusp%3Dsharing&urlhash=FeEd&_t=tracking_anet


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¿Se ha sometido a una embolización de miomas?

Metaplasia endometrial ósea

Metaplasia ósea en fondo atrófico

Nunca he visto esta imagen con anterioridad. El endometrio es grueso y con múltiples glándulas bien definidas. Y existen múltiples cristales que se mueven en la cavidad uterina. Estoy intrigado con el diagnóstico. ¿Cual es el resultado de la histología?

Creo que son depósitos de calcio!! relacionados con la Tibolona

¿Endometrio polipoide? La histología, por favor

El endometrio está engrosado debido a la hiperplasia y parece atípico. También se ve muy vascularizado con numerosos vasos y un pólipo. Sólo la histología excluiría un cáncer endometrial.

¿Pseudodecidualización?

¿Es una hiperplasia quística?

Probablemente se trate de algunos cristales artificiales (tratamiento vaginal antes de la histeroscopia) o levaduras¿Por qué lo estan empujando y no cogen muestras histológicas o bacteriológicas?


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Artículo Original


Evaluación de aparición de adherencias intrauterinas (IUAs) tras miomectomía histeroscópica con resector

Haimovich S¹., Alonso L2, Laganá A3., Costa L4, Moratalla E5, Gica N6, Nappi L7, Stamenov G8, Fung L9, Gonzalez A¹0, Lasmar R¹1.

1- Hospital del Mar, Barcelona Spain; 2- Centro Gutenberg, Malaga, Spain; 3- University of Messina, Italy; 4- Hospital Parc Tauli, Sabadell, Spain; 5- Hospital Universitario Ramón y Cajal, Madrid, Spain; 6- Filantropia Clinical Hospital. Bucharest. Romania; 7- University of Foggia. Italia; 8- Nadezhda

Women's Health Hospital,Sofia, Bulgaria; 9- Prince of Wales Hospital & North District Hospital. Hong Kong; 10- Hospital Naval C.M. Pedro Mallo, Buenos Aires Argentina; 11- Hospital Universitário Antônio Pedro - Rio de Janeiro,Brazil

Objetivo del estudio

Evaluar la prevalencia de adherencias intrauterinas (IUAs) tras miomectomía resectoscópica.

Tipo de estudio

Estudio multicéntrico, prospectivo descriptivo no randomizado.

Antecedentes y justificación del estudio

Las adherencias intrauterinas son tractos fibrosos que comunican caras opuestas de la cavidad uterina. El espectro de adherencias intrauterinas varía desde adherencias mínimas hasta una obliteración total de la cavidad.

La formación de adherencias intrauterinas es una complicación tardía de la histeroscopia quirúrgica en mujeres en edad reproductiva. Según un estudio randomizado controlado sobre la efectividad del tratamiento prequirúrgico antes de la cirugía histeroscópica, la incidencia de adherencias intrauterinas postquirúrgicas en la histeroscopia de “second look” es de un 3.6% tras polipectomía, 6.7% tras resección de septo, 31.3% tras exéresis de mioma único y 45.5% tras resección de múltiples miomas.

Hysteroscopy Newsletter Hysteroscopy Newsletter

No existe suficiente evidencia con respecto a la prevalencia de las adherencias intrauterinas tras la miomectomía histeroscópica y este es el primer estudio multicéntrico diseñado para determinar dicha prevalencia.

Pacientes y métodos

Utilizando la revista Hysteroscopy Newsletter como herramienta y medio de comunicación http://www.hysteroscopy.info,se envió una invitación a participar. Finalmente 11 centros de 7 países fueron incluidos en el estudio.

Cada centro se sometió al comité ético local. 112 pacientes fueron incluidas, todas ellas con el diagnóstico de al menos 1 mioma submucoso, y fueron citadas para la realización de una resectoscopia en quirófano bajo anestesia. La edad se situó entre 25 y 49 años (41.9), 44% con un parto previo y el 50% con dos. La indicación fue sangrado menstrual abundante en el 77,9% de los casos e infertilidad en 22.1%.

Los tamaños del mioma fueron 34.9% entre 2-3cm, 25.6% 1-2cm, 23.3% 3-4cm y 14% > 4cm. Según la clasificación de la ESGE 53.5% fueron G1, 24.4% G0 y 22.1% G2. El 86% de las pacientes tenían un mioma único. Se realizó una histeroscopia de second look entre 1 y 3 meses tras la cirugía para confirmar la presencia de adherencias intrauterinas. Las adherencias intrauterinas se clasificaron según la clasificación de la ESGE en grados de 1 a 3.

Resultados

Se consiguió una resección completa en el 86% de los casos. No existian adherencias en 90/112 (80%), existian adherencias en estadio 1 (leve) en 19/112 (16%) y en estadio 2 en 5/112 (4%)

Conclusiones

En nuestro estudio la prevalencia de adherencias intrauterinas fue del 20%, la mayoría de ellas leves (16%) aun así es una cifra lo suficientemente alta para justificar la realización de una histeroscopia de “second look”, sobre todo en pacientes con infertilidad.

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www.hysteroscopy.info May-Jun 2017 | vol. 3 | issue 3

http://www.hysteroscopy.info/

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www.hysteroscopy.infoMay-Jun 2017 | vol. 3 | issue 3

¿SABÍAS QUÉ...?

La integridad de la cavidad uterina es esencial para la implantación embrionaria y es obligatorio evaluarla en la

investigación rutinaria de la infertilidad

Los últimos estudio han mostrado una correlación de solo un 65% entre los hallazgos encontrados en la histerosalpingografía (HSG)

con aquellos hallados en la histeroscopia


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Histeroscopia e Infertilidad: an Update (II)

José Metello (a,b) José Jiménez (c,d)a Hospital Garica de Orta (Almada, Portugal), b Ginemed-Maloclinics (Lisbon, Portugal),

c Clinica “Leopoldo Aguerrevere” (Caracas, Venezuela), d Unidad de Fertilidad Unifertes (Caracas, Venezuela)

MIOMAS

Los miomas o fibromas son tumores monoclonales benignos del útero, compuestos principalmente de células de músculo liso y de una matriz extracelular. Son los tumores sólidos más frecuentes de la pelvis femenina. La prevalencia varía ampliamente dependiendo de la edad, la raza y los antecedentes familiares y puede alcanzar hasta el 80% a los 50 años. Pueden ser asintomáticos, pero alrededor del 25% de las mujeres presentan dolor o menorragia. Pueden hallarse miomas hasta en el 10% de las infértiles y es el único hallazgo anormal en el 2,5%.

Miomas e infertilidad

Una revisión de Pritts et al. (2009) demostró que los miomas que distorsionan la cavidad se asocian a menores tasas de embarazo clínico, implantación y recién nacido vivo, así como a un incremento en las tasas de aborto espontáneo.

No halló evidencia con respecto a los miomas subserosos, y con respecto a los miomas intramurales, el mismo autor concluyó que los miomas sin afectación intracavitaria también tienen disminuidas las tasas de implantación y recién nacido vivo, así como unas tasas aumentadas de aborto espontaneo.

Otra revisión de Sunkara (2010) afirmó que existía un descenso significativo en tasas de recién nacido vivo ante la presencia de miomas intramurales que distorsionan la cavidad endometrial.

Se han propuesto múltiples explicaciones, la mayoría relacionadas con la afectación de la peristalsis uterina, con el flujo vascular, así como con la afectación del transporte espermático y la implantación embrionaria.

Sin embargo otros estudios son contrarios a las conclusiones de Pritts con respecto a los miomas intramurales. Un estudio de cohorte de Somigliana con 238 pacientes comparando la tasa de éxito de la FIV en mujeres con miomas pequeños (menores de 50 mm) que no distorsionan la cavidad y asintomáticas, demostró que dichos miomas no tenían impacto en la tasa de éxito. Bodzag at all. llegaron a la misma concusión tras comparar 61 casos con 444 controles.

En 2015 una revisión de la Cochrane sobre este tema concluyó que probablemente podría existir cierto beneficio en la exéresis de los miomas submucosos en mujeres con infertilidad sin otras causas conocidas. La Odds ratio de embarazo clínico en un grupo que tenía relaciones sexuales regulares dirigidas durante 12 meses fue de 2,44 (95% intervalo de confianza 0.97- 6.17, p=0.06). Con respecto al aborto, no existía evidencia de diferencias entre los dos grupos.



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Miomectomía

Cuando se precisa de cirugía, el bordaje mínimamente invasivo debería ser elegido, ya que es además la opción más segura para la paciente. Por lo tanto, antes de considerar una miomectomía histeroscópica deberían tenerse en cuenta al menos los siguientes factores:

-Tamaño: Generalmente los miomas de hasta 4 ó 5 cm pueden extraerse por histeroscopia. El cirujano debería

tener en cuenta el volumen del mioma, calculando el volumen de una esfera: (π x radius)3

x 4/3. Así un mioma de 1 cm de diámetro tendrá 0,5 ml mientras que uno de 2 cm tendrá 4,2 ml, de 3 cm 14 ml, de 4 cm 33,5 ml y el de 5 cm 65 ml. La duración del procedimiento y el fluido utilizado se incrementa exponencialmente con los miomas más grandes.

-Número: Habitualmente más de tres miomas debería considerarse una limitación, sobre todo si afectan a más del 50% de la superficie endometrial.

-Localización: Generalmente los miomas tipo II fúndicos cercanos a los ostium tubáricos son más dificultosos y el riesgo se incrementa cuando están muy cercanos a la serosa uterina.

-Preparación endometrial: La fase proliferativa o el uso de anticonceptivos mantienen un endometrio más fino.-Enfermedad pélvica coexistente.-Experiencia quirúrgica: como en otras cirugías es probablemente el factor más importante a la hora de decidir

que tipo de cirugía se va a utilizar. La clasificación Step-W de R. Lasmar (LASMAR) puede resultar útil. Hay 5 parámetros que son puntuados de 0 a 2: tamaño, localización, extensión de la base, penetración y localización en una cara lateral.

-Instrumental adecuado: mientras que las pinzas pueden ser suficientes para miomas muy pequeños, un dispositivo como el Versapoint® puede utilizarse para miomas de 1-2 cm, sobre todo para los tipos 0 y I. Un resectoscopio o dispositivo similar debería se la elección para los miomas más grandes.

SEPTO UTERINO

Es difícil determinar la incidencia de las malformaciones uterinas congénitas en la población general debido a que la mayoría de las mujeres afectadas no experimentan problemas reproductivos. Se ha calculado una incidencia en torno a un 1 ó 2 / 1000 hasta un 15/1000. Algunos estudios reportan una incidencia del 12% (7).

Definición

Se piensa que el septo uterino se produce como consecuencia de un defecto de reabsorción del tejido que conecta los dos conductos paramesonéfricos (Müllerianos) antes de las 20 semanas de gestación. El útero arcuato representa la forma más leve del defecto de reabsorción y a diferencia del septo, no se considera clínicamente relevante. El útero septo engloba un amplio espectro de variantes incluyendo el septo incompleto o parcial y el septo completo.

En un principio, se pensó que los septos uterinos eran predominantemente fibrosos. Sin embargo, las muestras de biopsia y los estudios mediante resonancia magnética sugieren que los septos están compuestos principalmente de fibras musculares y en menor medida de tejido conectivo.


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Miomectomía

Cuando se precisa de cirugía, el bordaje mínimamente invasivo debería ser elegido, ya que es además la opción más segura para la paciente. Por lo tanto, antes de considerar una miomectomía histeroscópica deberían tenerse en cuenta al menos los siguientes factores:

-Tamaño: Generalmente los miomas de hasta 4 ó 5 cm pueden extraerse por histeroscopia. El cirujano debería

tener en cuenta el volumen del mioma, calculando el volumen de una esfera: (π x radius)3

x 4/3. Así un mioma de 1 cm de diámetro tendrá 0,5 ml mientras que uno de 2 cm tendrá 4,2 ml, de 3 cm 14 ml, de 4 cm 33,5 ml y el de 5 cm 65 ml. La duración del procedimiento y el fluido utilizado se incrementa exponencialmente con los miomas más grandes.

-Número: Habitualmente más de tres miomas debería considerarse una limitación, sobre todo si afectan a más del 50% de la superficie endometrial.

-Localización: Generalmente los miomas tipo II fúndicos cercanos a los ostium tubáricos son más dificultosos y el riesgo se incrementa cuando están muy cercanos a la serosa uterina.

-Preparación endometrial: La fase proliferativa o el uso de anticonceptivos mantienen un endometrio más fino.-Enfermedad pélvica coexistente.-Experiencia quirúrgica: como en otras cirugías es probablemente el factor más importante a la hora de decidir

que tipo de cirugía se va a utilizar. La clasificación Step-W de R. Lasmar (LASMAR) puede resultar útil. Hay 5 parámetros que son puntuados de 0 a 2: tamaño, localización, extensión de la base, penetración y localización en una cara lateral.

-Instrumental adecuado: mientras que las pinzas pueden ser suficientes para miomas muy pequeños, un dispositivo como el Versapoint® puede utilizarse para miomas de 1-2 cm, sobre todo para los tipos 0 y I. Un resectoscopio o dispositivo similar debería se la elección para los miomas más grandes.

SEPTO UTERINO

Es difícil determinar la incidencia de las malformaciones uterinas congénitas en la población general debido a que la mayoría de las mujeres afectadas no experimentan problemas reproductivos. Se ha calculado una incidencia en torno a un 1 ó 2 / 1000 hasta un 15/1000. Algunos estudios reportan una incidencia del 12% (7).

Definición

Se piensa que el septo uterino se produce como consecuencia de un defecto de reabsorción del tejido que conecta los dos conductos paramesonéfricos (Müllerianos) antes de las 20 semanas de gestación. El útero arcuato representa la forma más leve del defecto de reabsorción y a diferencia del septo, no se considera clínicamente relevante. El útero septo engloba un amplio espectro de variantes incluyendo el septo incompleto o parcial y el septo completo.

En un principio, se pensó que los septos uterinos eran predominantemente fibrosos. Sin embargo, las muestras de biopsia y los estudios mediante resonancia magnética sugieren que los septos están compuestos principalmente de fibras musculares y en menor medida de tejido conectivo.

Las anomalías Müllerianas pueden asociarse a anomalías renales en el 11 a 30% de los casos. Sin embargo, no existen datos que sugieran una asociación entre el útero septo y la existencia de anomalías renales, por lo tanto, no parece aconsejado una evaluación del sistema urinario en las pacientes con septo uterino.

Septo uterino y fertilidad

Realmente existe una falta de estudios de alta calidad sobre el impacto del septo uterino en las mujeres infértiles pero esta patología parece asociarse a resultados obstétricos adversos (mayores tasas de aborto, parto pretérmino y presentación de nalgas). El efecto del septo uterino en la fertilidad es menos claro. La prevalencia del septo uterino en la población infértil es la misma cuando se compara con un grupo de pacientes que se someten a un estudio del útero por otros motivos (por ejemplo esterilización, dolor pélvico y sangrado anormal). Esto sugiere que el septo uterino no juega ningún papel por sí mismo en el proceso de concepción.

No solo el útero septo, sino también el útero arcuato, se caracteriza por un cierto grado de indentación del fundus uterino en la cavidad. El útero arcuato es una variación de la anatomía uterina normal y no se asocia a resultados obstétricos adversos ni a infertilidad. Debido a las diferencias en la afectación del embarazo, es esencial un correcto diagnóstico de ambas entidades. Sin embargo, en un estudio reciente, el grado de concordancia en el diagnostico del septo uterino basándose en la histeroscopia ha resultado ser bajo, resultando especialmente difícil diferenciar entre útero septo y arcuato.

Uno de los estudios más amplios comparó a 153 mujeres con todo tipo de anomalias uterinas con un grupo control de 27 mujeres con útero normal. En las 33 mujeres diagnosticadas con útero septo existía una mayor incidencia de infertilidad que en el grupo control (21.9% vs 7.7%); aunque esta diferencia no alcanzaba significación estadística. Un estudio comparó la infertilidad en mujeres con anomalías Müllerianas con mujeres con anomalías de los genitales externos y útero normal. Cuando otras causas habían sido excluidas, no se observó una mayor frecuencia de infertilidad en las 17 mujeres con útero septo. En otro estudio, 33 mujeres fueron seguidas prospectivamente durante 12 meses tras el diagnóstico histeroscópico de úteros arcuatos y septo/bicorne. No existían diferencias en las tasas de embarazo acumulado o en la fecundidad cuando se comparaba con aquellas con una cavidad normal. En un estudio más reciente, se identificaron 92 mujeres con septo uterino mediante laparoscopia e histeroscopia realizada por abortos o infertilidad (primaria o secundaria) y se compararon con 191 mujeres en las que se halló un útero normal. La infertilidad primaria era menos frecuente en aquellas con septo uterino cuando se comparaba con el grupo control (43.5% vs 64.9%).

Por otro lado, un metaanálisis que evaluó el efecto de las anomalías uterinas congénitas en los resultados reproductivos, observó que el septo uterino era la única anomalía que se asociaba a un descenso significativo en la probabilidad de concepción espontánea cuando se comparaba con los controles (riesgo relativo [RR] 0.86, 95% intervalo de confianza [CI] 0.77–0.96).

Tratamiento

Actualmente existen principalmente dos opciones histeroscópicas de tratamiento disponibles para el septo uterino: la cirugía resectoscópica y la histeroscopia quirúrgica con instrumentos miniaturizados. Existen pocos trabajos que comparen el uso de las tijeras con el resector unipolar y con el electrodo bipolar de 5mm Versapoint en el tratamiento del útero septo, pero en los resultados reproductivos como embarazos, abortos, embarazo a término y pretérmino, no existían diferencias entre las distintas técnicas.

El punto clave en el tratamiento histeroscópico es decidir cuando detener la incisión para evitar complicaciones (perforación y sangrado abundante). Es difícil saber histeroscópicamente cuando detener la resección del septo, esto puede facilitarse utilizando la ecografía o el nuevo palpador intrauterino graduado. Di Spiezo et al, utilizaron un planteamiento histeroscópico bien definido basado en una evaluación con ETV-3D y utilizando un palpador calibrado, deteniendo la resección cuando la longitud de la pared era de 1 cm, basándose en un cálculo matemático. Esta técnica permitía una resección óptima en un procedimiento, con porcentajes de resección del 71,5% vs 41,2% sin el palpador.


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DISPOSITIVOS

El nuevo sistema digital compacto UBIPACK GYN desarrollado por SOPRO-COMEG representa un verdadero regalo tecnológico ya que reúne en un mismo dispositivo una estación de trabajo de videoendoscopia de alta calidad, versátil y

económica.

Gracias a la conexión USB 2.0 de la fuente de video es posible conectar la cámara UBICAM directamente a un PC, utilizando este último como monitor/grabador, eliminando de este modo la necesidad de un videoprocesador.

Aprovechando también la calidad de la innovadora fuente de luz UBILED dotada de un sistema de iluminación LED de última generación y de muy pequeño tamaño, la resolución de las imágenes obtenidas ofrece una alta calidad. Este sistema supone

además un ahorro económico importante ya que tiene una duración garantizada de casi 50.000 horas.

Mediante el software contenido es posible capturar tanto imágenes como vídeos directamente desde el cabezal de la cámara, simplemente pulsando un botón. El material visual adquirido se archiva en una carpeta que contiene los datos fundamentales

de la paciente y que puede almacenarse en el disco duro, en un pen drive o en DVD, constituyendo así su propia base de datos.

UBICAM Telecámara Digital Mono-CCD con conexión USB 2.0

conexion

UBILEDFuente de Luz con tecnología LED

http://www.sopro-comeg.com/

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PROJECTSINNOVACIÓN EN EL PROCESO DE APRENDIZAJE EN ITALIA:

ISE - Italian School of EndoscopyLuigi Fasolino, MD

Founder & CEO www.ise.surgery

Fresh

Desde que era residente y empecé a fijarme en la cirugía ginecológica mínimamente invasiva, siempre aprecie los continuos avances de este tipo de cirugía. Más precisa, menos traumática, menor hospitalización y en la mayoría de los casos con pacientes altamente satisfechos.

Por supuesto que la curva de aprendizaje de la laparoscopia y de la histeroscopia puede ser realmente difícil para alguno de nuestros colegas, pero como uno de mis mentores, el Dr. Charles Koh solía decir: “Los cirujanos expertos y exitosos no nacen, se hacen”. Esto significa que los residentes y estudiantes necesitan un buen maestro o al menos un buen algoritmo para convertirse en expertos cirujanos.

Desafortunadamente, durante los primeros años de formación observé una ausencia de métodos de enseñanza estandarizados en Italia, a pesar de que hay muy buenos cirujanos en el país, tanto en laparoscopia como en histeroscopia. Lo que falta es un algoritmo de enseñanza estandarizado y continuado para seguir al residente o al especialista durante su desarrollo quirúrgico.

Obviamente, este problema afecta también al número y tipo de cirugía. En Italia en 2015 menos de la mitad de los procedimientos ginecológicos benignos se han realizado con técnicas mínimamente invasivas. Unas cifras que, considerando la época de innovación tecnológica que estamos viviendo en cirugía, son terroríficas. Además estamos viviendo un cambio generacional en nuestro sistema sanitario, vemos como los grandes cirujanos “laparotómicos” se retiran dejando su espacio a cirujanos más jóvenes, que deben mejorar su conocimiento para estar siempre actualizados sobre las innovaciones en medicina y cirugía.

Así en 2016, con un grupo de cirujanos expertos con ideas revolucionarias, se fundó la ISE (Escuela Italiana de Endoscopia). ISE es una escuela virtual y social donde todos los aspectos de la cirugía mínimamente invasiva son tratados, estudiados y enseñados.

Teniendo su base en el sur de Italia, precisamente en Salerno (Costa Amalfitana), la intención de la ISE es invitar a todos los residentes y especialistas a disfrutar de un proceso de aprendizaje de 360º, con la posibilidad de mantener a todos actualizados tanto con la asistencia a los cursos como manteniéndolos en contacto a través de las redes sociales.

De libre registro, ISE se centra en cada aspecto de la cirugía mínimamente invasiva, desde la laparoscopia a la histeroscopia, pasando por la ecografía, técnicas de reproducción, robótica, cirugía sobre cadáveres y formación de enfermería. El algoritmo para cada área, estandarizado y dividido en diferentes niveles, permite a los estudiantes ser parte de un círculo de aprendizaje que comienza desde el diagnóstico (con casos simulados, imágenes y ecografía) hasta su tratamiento mínimamente invasivo (laparoscopia, histeroscopia, robótica) y dándoles la posibilidad de interactuar con otros colegas y compartir sus casos simulados y sus casos reales.

Uno de los puntos fuertes del ISE es la simulación. Queremos abandonar las típicas almohadillas de silicona para aprender la sutura laparoscópica o las vejigas de cerdo para aprender la histeroscopia, y darles a los estudiantes la posibilidad de simular el caso completo como cirujano principal en un medio seguro y reproducible.

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De hecho, nuestro modelos están compuestos por un abdomen insuflado con órganos pélvicos en 3D y que reaccionan a la energía, para simular el proceso laparoscópico / robótico completo.

Con respecto a la histeroscopia y la resectoscopia, nuestros modelos presentan varias patologías (pólipos, miomas, sinequias, septo, etc) para realizar un caso completo. En nuestro centro de simulación, cada estación de histeroscopia está completamente equipada, tanto la torre como los instrumentos. Tras una breve reunión informativa, los estudiantes discuten con los profesores las distintas estrategias diagnósticas y distintos métodos quirúrgicos, realizando también ecografías para identificar alguno de los defectos intracavitarios. Una vez que el estudiante está preparado para realizar su caso, un profesor le seguirá durante todo el proceso quirúrgico, discutiendo las distintas estrategias y las posibles complicaciones. Este aspecto permite a los participantes del ISE simular un trabajo en equipo.

Alguno de los puntos clave del ISE son:

- Un calendario con eventos mensuales, divididos por áreas de interés y repetidos a lo largo del año.- Cursos entendidos como clases, con un máximo de 9 participantes, con 3 profesores teniendo un ratio

estudiante/profesor de 3:1.- Una web interactiva y personalizable.- La posibilidad de estar siempre en contacto con otros estudiantes o profesores a través de nuestras

redes sociales (Facebook, Youtube, Linkedin, Twitter).- Simuladores muy reales, pelvic trainers y órganos para simular procesos enteros.

El proyecto ISE está orgulloso de estar compuesto por un grupo de cirujanos italianos expertos y osados - Stefano Landi MD, Andrea Fiaccavento MD, Sergio Schettini MD FACOG, Raffaele Tinelli MD, Luca Gianaroli MD FRCOG, Attilio Di Spiezio MD, etc además de algunos facultativos internacionales como Charles Koh MD FACOG FRCOG (quien fue mi mentor), Mona Orady MD, Mireille truong MD, etc

Entre nuestros socios están: - SEGI - Sociedad Italiana de Endoscopia Ginecológica con Mario Malzoni MD como supervisor de ISE- El grupo EGT- SLS - Society of laparoendoscopic surgeons ( con la activa contribución de Phillip Shadduk MD,

Maurice Chung MD FACOG FRCOG, y Paul Wetter MD FACOG)- SRCMIG - Romanian Society of minimally invasive gynaecological surgery (destacando el papel activo

de su presidente Marius Craina MD FACOG)

En conclusión, lo que la ISE propone es cambiar el panorama actual de enseñanza en la cirugía ginecológica mínimamente invasiva, tratando de involucrar en un algoritmo de enseñanza estandarizado a todos los residentes y especialistas que necesitan mejorar su nivel quirúrgico y mantener su seguimiento en el tiempo.

Mi agradecimiento al equipo de Hysteroscopy Newsletter y a los miembros del Global Congress on Hysteroscopy. Se han esforzado enormemente en crear una comunidad creciente de cirujanos mínimamente invasivos a nivel mundial, y estoy muy feliz de contribuir al éxito de este equipo.

May-Jun 2017 | vol. 3 | issue 3www.hysteroscopy.info

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HYSTEROSCOPY

Editorial teaMHysteroscopy Newsletter es un foro abierto a todos

los profesionales que quieran contribuir con su conocimiento o compartir

sus dudas con la comunidad ginecológica

internacional

Estimados amigos histeroscopistas

El desarrollo de la histeroscopia en los últimos años ha sido abrumador, hemos vivido la aparición de nuevas indicaciones, descripción de novedosas técnicas quirúrgicas, desarrollo de instrumental de última generación (disminución de tamaño de ópticas , cambio de perfiles, aplicación de energía bipolar, sistemas altamente efectivos de esterilización tubárica, desarrollos de morceladores , shavers y prototipos de miniresectores). Estos, son tan solo algunos ejemplos de la evolución que ha habido el campo de la histeroscopia.

Este gran avance nos permite realizar mayor cantidad de procedimientos de forma ambulatoria, sin anestesia, con menor disconfort de la paciente, siendo altamente costoefectivo. A su vez, gracias a la inversión de la industria y el desarrollo tecnológico, la histeroscopia se impuso como una herramienta de fundamental importancia en el arsenal diagnóstico y terapéutico del ginecólogo.

Ahora con todas estas herramientas en nuestras manos debemos estar capacitados para utilizarlas aplicando el mayor conocimiento posible.

Debemos recordar que la formación es continua y no acaba nunca, siempre existen nuevas cosas para aprender tanto de nuestros maestros como de nuestros colegas.

En pocos días nos encontraremos en Barcelona, será una cita impostergable para todos los histeroscopistas del mundo, ya que tendremos nuestro espacio y lugar para compartir, discutir e intercambiar experiencias y conocimientos.

Nos encontraremos con los referentes en este campo a nivel mundial, con la historia, el presente y el futuro de la histeroscopia. Grandes maestros concurrirán!!! Es el momento para aprovechar y preguntar !!!!!

Con respecto al futuro de la histeroscopia, no hay mucho que decir, solo queda esperar unos pocos días para averiguarlo en Barcelona!!!!!!!!

Hasta Barcelona!!!!

Miguel A Bigozzi. MD-PhD Hospital. B Rivadavia, Buenos Aires, Argentina.

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Hysteroscopy newsletter vol 3 issue 3 spanish