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Infarto Agudo del Miocardio
Marco Morales
Dariel Quevedo
Fabian Trujillo
Escuela de MedicinaSemiología
Epidemiología
• La principal causa de muerte en población adulta son las enfermedades cardiovasculares, siendo IAM la principal de ellas(5895 en 2006).
"El síntoma más relevante es el dolor torácico, habitualmente retroesternal de carácter opresivo, con más de 20 minutos de duración, que puede irradiarse a cuello, mandíbula, hombros o extremidades superiores".
IAM
• IAM sin SDST + AI: Más frecuente, predominio en mujeres
• IAM con SDST: De los IAM es el menos frecuente, más prevalente en hombres.
Fisiopatología: Menor aporte O2 o mayor consumo de O2 + placa aterosclerotica
IAM sin SDST
• Se produce en reposo• Intenso y reciente• In crescendo
• Si además marcadores miocardicos(CK Mb, Troponina T e I), entonces IAM.
Angina Inestable
Estrategia diagnóstica
Riesgo y pronóstico
• 1-2 Bajo riesgo
• 3-4 Riesgo moderado
• 5-7 Riesgo alto
Uso de heparina de bajo peso molecular e inhibidores de glicoproteinas IIb y IIIa
Tratamiento
• Corto plazo: Nitratos, b-Bloqueadores, Bloqueadores de canales Ca2+, antitrombóticos, oxigenoterapia*
• Largo plazo: Modificación de factores de riesgo (tabaquismo, peso, ejercicio, hiperglicemia, presión). Fármacos (Estatinas, IECA’s)
IAM con SDST
• Aparece durante reposo o ejercicio( no cede con reposo).
• Diagnóstico: SDST( 0,2 mV v2-V3/0,1 otras)o bloqueo rama izq., marcadores(TP, CK) , ecocardiografía bidimensional, gammagrafía de perfusión.
• SDST con o sin onda Q patológica
• Bloqueo rama izquierda
Tratamiento
• Ídem IAM sin SDST + ACP o fibrinolíticos
• Angioplastía coronaria percutánea: Procedimiento de elección en pacientes con SDST de menos de 12 horas de evolución
• *ACP de rescate.
Fibrinólisis
• Contraindicado:• Hemorragia
vascular cerebral, crisis vascular cerebral sin hemorragia, hipertensión grave( sist.>180 y diast.>110.
•Tercera definición universal de infarto de miocardio
Tercera definición universal IAM
Definición: Necrosis miocárdica
secundaria a isquemia
3 aspectos centrales: síntomas clínicos, biomarcadores,
alteraciones ECG
Se basa en la elevación de la troponina asociada a sintomas isquemicos,
alteraciones ECG, evidencia perdida
miocardiocito
Infarto aguda al miocardio
Evaluación clínica de isquemia miocárdica e infarto
Isquemia miocárdica es el paso inicial en el desarrollo
de un IAM
Reconocible a través de una minuciosa historia clínica y mediante ECG
seriados
Principal síntoma dolor torácico prologando >20
minutos suele estar acompañado por diaforesis,
nauseas o sincope
Gran variedad de presentaciones clínicas
atípicas, mujeres, ancianos, diabéticos
ECG en el infarto de miocardio
DEBE SER REALIZADO E INTERPRETADO EN LOS 10 PRIMEROS
MINUTOS
Carácter dinámico del ECG exige realización de
múltiples trazados en forma seriada (cada 15-20
minutos)
Alteraciones agudas o evolutivas de ST-T y de ondas Q permiten reconocer: el
tiempo de evolución del evento, identificar la arteria culpable, estimar el monto miocárdico en riesgo, definir una estrategia terapéutica y establecer
el pronostico
Insuficiente para el diagnostico por si
solo
ECG en el infarto de miocardio • Una elevación nueva y prolongada (20minutos) del ST, asociada a un descenso
reciproco refleja oclusión coronaria aguda , ondas Q pueden aparecer vinculadas a fibrosis miocárdica en miocardiopatías sin enfermedad coronarias
Detección de injuria miocárdica mediante biomarcadores cardiacos
Injuria se detecta mediante la elevación de los niveles de un
biomarcador sensible y especifico como troponina T e I o fracción
MB de CK.
No revela mecanismo subyacente
Varias explicaciones para la liberación de estas proteinas
Muestra de sangre debe tomarse al tiempo de la primera
evaluación y repetirse a las 3-6 hrs, se sugiere identificar un ascenso y/o descenso de los valores de troponinas para el
diagnostico de IAM
Valor predicitivo negativo 95% primera toma y casi 100% en una
repetición
Valor anormal aquel que supera el porcentil 99 de un rango
normal de referencia
Clasificación clínica del infarto agudo de miocardio
Elevación ST
Sin elevación ST
Onda Q
presente
Onda Q no
presente
Síntomas isquémicos
Biomarcadores (+)
Biomarcadores (-)
Decisiones terapéuticas
Rol de las técnicas de imagen.
Hipoperfusión e isquemia miocárdica
•Disfunción miocárdica•Muerte celular•Cicatrización por fibrosis
Eventos fisiopatológicos
Estudios de imagen
Ecocardiografía
Ventriculografía radioisotópica
Centellografía de perfusión miocárdica
Resonancia nuclear magnética (RNM)
Infarto de miocardio ante intervenciones quirúrgicas no cardiacas
IM perioperatorio
Síntomas isquémicos
Mortalidad 30 días
•Control sistemático biomarcadores
•Pacientes alto riesgo
•Cirugía mayor
•48-72 horas después
IM tipo 1 y tipo2
Síntesis
Diagnostico de IAM: biomarcadores y
estudio de imágenes.
Arsenal de pruebas imagenológicas.
Se debe presentar información adicional
al IAM.
Caracterizar el tipo de IAM.
Conocer comorbilidad del paciente para
estrategia terapéutica.Juicio clínico.
Consecuencias de IAMImplicancias
psicológicas y sociales del paciente y familia.
Bibliografía
• Harrison: Principios de Medicina Interna 17° edición. Volumen 2. Cap: 238-239.
• Guía Clínica GES: Infarto Agudo del Miocardio con Supradesnivel del Segmento ST. 2010.
• Bazzino, O. Tercera definición universal de infarto de miocardio. Rev Urug Cardiol 2013; 28: 403-411.