Infección Periprotésica: Diagnóstico

Dra. Camila Azócar S.Residente Ortopedia y TraumatologíaUniversidad de Chile – Instituto TraumatológicoEquipo Cadera 1 -Marzo 2015

Introducción

• Infección periprotésica 15% de las PTC fallidas• Riesgo aflojamiento séptico – 0,39 – 2,6% de las prótesis primarias– 2 – 12% de las revisiones

• Consecuencias graves– Estado general del paciente– Hospitalización prolongada– Cirugías repetidas– Pérdida del implante– Pérdida de la posibilidad de reconstrucción

Diagnóstico

• Difícil diagnóstico– 5 – 8% infecciones periprotésicas con falsos

positivos-negativos

No existe un gold standard

Mecanismos de Infección

• Infección directa durante el procedimiento quirúrgico

• Infección hematógena de focos alejados

• Reactivación de infección latente

Clasificación

• Según patrón (Tsukayama)– Tipo I 2 cultivos positivos en paciente con revisión por

aflojamiento aséptico– Tipo II Temprana: 1 mes desde cirugía – Tipo III Aguda en prótesis funcionante (Hematoógena –

inmunocomprometidos)– Tipo IV Crónica: hasta 2 años desde cirugía primaria

insidioso• Según aparición

– Temprana 3 meses– “delayed” 3 – 12 meses Cirugía – Tardía > de 12 meses (Hematógena)

Criterios Diagnósticos

1. Presencia de comunicación directa del exterior con la prótesis

2. ≥ 2 cultivos positivos3. 4 de los siguientes:

a. VHS y PCR elevadasb. Elevación GB en líquido articularc. Elevación % PMN en líquido articulard. Pus franca en articulacióne. 1 cultivo positivof. PMN en histopatología

Diagnóstico

• Factores de riesgo– Paciente– Cirugía

• Clínica actual• Exámenes complementarios

Factores de Riesgo

• Paciente– Edad avanzada– Malnutrición Obesidad– Artritis inflamatoria Reumatoide – psoriática– Focos de infección – Inmunosupresión (Ca – DM)– Cirugías previas en sitio quirúrgico

Factores de Riesgo

• Cirugía– Tiempo operatorio prolongado (160min)

• Cx bilateral simultánea

– Alteración cicatrización• Dehiscencias• Hematomas persistentes• Infección superficial herida operatoria

– Transfusiones– FA – IAM– ITU– Hospitalización prolongada

Clínica Actual

• Depende de virulencia de patógeno• Tiempo de evolución• Mecanismo de infección• Clínica– Dolor– Calor local– Secreción – fístula de herida

Clínica Actual

Síntoma Porcentaje

Secreción 79%

Dolor 67%

Signos inflamación Local 63%

Fiebre 46%

Fístula Crónica 33%

Infección Superficial 23%

Exámenes Complementarios

• Laboratorio– Indirecto– Directo

• Imágenes

• Cultivos

• VHS• PCR• IL-6• Procalcitonina

• Recuento GB en liquido articular• Histopatología de tejido

• Rx• RM• Cintigrama óseo• PET- CT

VHS - PCR

• Agudo < 6 semanas cirugía– VHS No hay valor en consenso – PCR > 100 mg/L

• Crónica >6 semanas cirugía– VHS >30 mm/hra– PCR >10 mg/L

Parvizi et al. Proceedings of the International Consensus Meeting on Periprosthetic Joint Infection. 2013

VHS - PCR

• VHS > 35 mm/hr: infección profunda– S 0,86 E 0,82

• PCR Peak día 2; descenso a normalidad en 2 – 3 semanas postop– Curva es más útil– Corte en 10 mg/L

VHS + PCR

Especificidad ≈ 1.00

Procalcitonina

• Procalcitonina – PCR – GB mayor en infección (p < 0,05)

• Procalcitonina ≈ PCR (p = 0,367) ambas mayor que GB (p < 0,05)

• Procalcitonina no tendría beneficio sobre PCR y es de mayor costo

GB y %PMN en Líquido Articular

• Punción articular– No sobre piel con sospecha celulitis– Puede requerir guía con imágenes– Ventana antibiótica 2 – 3 semanas

– Glucosa– Cultivos

GB y %PMN en Líquido Articular

• Agudo – GB >1000 cell/μL– %PMN >90%

• Crónico– GB >3000 cell/μL– %PMN >80%

Parvizi et al. Proceedings of the International Consensus Meeting on Periprosthetic Joint Infection. 2013

Esterasa de Leucocitos en Líquido Articular

• Strip colorimétrico• Simple, barato, inmediato

• Parvizi et al.– S 80,6%– E 100%– VPP 100%– VPN 93,3%– Excelente correlación con VHS PCR GB %PMN

Esterasa de Leucocitos en Líquido Articular

• Gold Estándar Cultivos (+) o fístula– S 93%– E 77%– VPP 37.8%– VPN 98%

IL-6

• Citoquina producida por macrófagos, monocitos y células T

• Inflamación

Cultivo de Líquido Articular

• 2 semanas previas sin ATB• 2 semanas de cultivo• Frasco de hemocultivo• S 56 – 75%• E 95 – 100%

Cultivos de fístula muy baja utilidad

Cultivo de Líquido Articular

Gram Líquido Articular

• Baja sensibilidad alta especificidad– S < 20%

S 9,8%E 100%

Imágenes

• Rx simple– Baja S y E– Características• Radiolucencia• Migración periprotésica

• Ecografía– Confirma derrame articular Aspiración

Imágenes

• CT – RM– Poca utilidad

• Cintigrama óseo– Tc – 99 no distingue infección

• Persiste anormal por 1 año• Mayor sensibilidad al asociarlo a galio – 67 o indio- 111

• PET-CT – S 82,5% E86,6%

Recomendaciones de la AAOS

Recomendaciones de la AAOS

Algoritmo AAOS

Conclusión

Síntomas y Signos• Dolor – rigidez• Aumento de volumen

– calor local – fístula

Factores de Riesgo • Obesidad• Cx prolongada• Infección superficial

Imágenes y Laboratorio

• VHS – PCR• Rx simple

Punción Articular• Recuento GB - %PMN• Cultivo

Cintigrama Óseo?

• Bajo riesgo, punción no característica, no planeo revisarlo

Intraoperatorio • Histopatología• Cultivos