Infecciosas6a edicion amir

I N F E C C I O S A SY M I C R O B I O L O G Í A

I FMa n u a lA M I R

6 . a e d i c i ó n

MANUAL AMIR INFECCIOSAS Y MICROBIOLOGÍA(6.ª edición)

ISBN DE LA OBRA COMPLETAISBN-13: 978-84-611-2176-2

ISBNISBN-13: 978-84-616-5658-5

DEPÓSITO LEGALM-23690-2013

ACADEMIA DE ESTUDIOS MIR, [email protected]

DISEÑO, MAQUETACIÓN E ILUSTRACIONESIceberg Visual Diseño, S.L.N.E.

IMPRESIÓN

La protección de los derechos de autor se extiende tanto al contenido redaccional de la publicación como al diseño, ilustraciones y fotografías de la misma, por lo que queda prohibida su reproducción total o parcial sin el permiso del propietario de los derechos de autor.

INFECCIOSAS Y MICROBIOLOGÍA

IF

Pág. 5Autores

AUTORES

INFECCIOSAS Y MICROBIOLOGÍAIF

Dirección editorialJAIME CAMPOS PAVÓN (8)

BORJA RUIZ MATEOS (10)

EDUARDO FRANCO DÍEZ (2)

AIDA SUÁREZ BARRIENTOS (2)

JORGE ASO VIZÁN (8)

IRENE VEGANZONES GUANYABENS (21)

VIVIANA ARREO DEL VAL (6)

AutoresLUIS BUZÓN MARTÍN (7)

ANTONIO LALUEZA BLANCO (8)

JOSÉ LOUREIRO AMIGO (17)

EDUARDO FRANCO DÍEZ (2)

JUAN MIGUEL ANTÓN SANTOS (25)

BORJA DE MIGUEL CAMPO (8)

BORJA RUIZ MATEOS (10)

IRENE VEGANZONES GUANYABENS (21)

VIVIANA ARREO DEL VAL (6)

CARLOS FERRE ARACIL (11)

VANESA CRISTINA LOZANO GRANERO (11)

LIDIA PÉREZ GARCÍA

ADRIANA PASCUAL MARTÍNEZ (1)AIDA SUÁREZ BARRIENTOS (2)ALBERTO CECCONI (2)ALBERTO LÓPEZ SERRANO (3)ALBERTO TOUZA FERNÁNDEZ (4)ANA DELGADO LAGUNA (5)ANDRÉS CRUZ HERRANZ (6)ANDRÉS ENRIQUE MADRID VALLENILLA (7)ÁNGEL ALEDO SERRANO (2)ANTONIO LALUEZA BLANCO (8)BEATRIZ SÁNCHEZ MORENO (8)BORJA DE MIGUEL CAMPO (8)BORJA IBÁÑEZ CABEZA (9)BORJA RUIZ MATEOS (10)CARLOS FERRE ARACIL (11)CARMEN GUERRERO MORALES (12)CARMEN OLMOS BLANCO (2)CHAMAIDA PLASENCIA RODRÍGUEZ (6)CLARA MARCUELLO FONCILLAS (2)CRISTIAN IBORRA CUEVAS (8)CRISTINA ALMANSA GONZÁLEZ (8)CRISTINA IGUALADA BLÁZQUEZ (7)CRISTINA VIRGINIA TORRES DÍAZ (13)DAVID BERNAL BELLO (14)DAVID PRIEGO CARRILLO (15)DIANA ZAMBRANO-ENRÍQUEZ (16)EDUARDO FRANCO DÍEZ (2)ELENA FORTUNY FRAU (2)ELENA GONZÁLEZ RODRÍGUEZ (17)

ELISEO VAÑÓ GALVÁN (2)ENRIQUE JOSÉ BALBACID DOMINGO (2)ESTELA LORENZO HERNANDO (8)FERNANDO MORA MÍNGUEZ (18)FRANCISCO ARNALICH MONTIEL (11)FRANCISCO JAVIER TEIGELL MUÑOZ (12)GEMMA IBÁÑEZ SANZ (12)GUILLERMO SCHOENDORFF RODRÍGUEZ (19)INMACULADA GARCÍA CANO (20)IRENE VEGANZONES GUANYABENS (21)ISABEL CARDOSO LÓPEZ (7)JAIME CAMPOS PAVÓN (8)JAVIER ALONSO GARCÍA-POZUELO (3)JAVIER MELCHOR DUART CLEMENTE (22)JORGE ADEVA ALFONSO (7)JORGE ASO VIZÁN (8)JOSÉ LOUREIRO AMIGO (17)JOSÉ LUIS CUÑO ROLDÁN (11)JOSÉ MANUEL MARTÍNEZ DÍEZ (6)JOSÉ MARÍA BALIBREA DEL CASTILLO (17)JUAN CARLOS GARCÍA RUBIRA (23)JUAN JOSÉ GONZÁLEZ FERRER (24)JUAN MIGUEL ANTÓN SANTOS (25)KAZUHIRO TAJIMA POZO (5)LUIS BUZÓN MARTÍN (7)LUIS MANUEL MANSO SÁNCHEZ (8)MANUEL ÁLVAREZ ARDURA (26)MANUEL GÓMEZ SERRANO (2)MARÍA ANDREA LÓPEZ SALCEDO (2)

MARÍA DE LAS MERCEDES SIGÜENZA SANZ (27)MARÍA DEL PILAR ANTÓN MARTIN (4)MARÍA GÓMEZ ROMERO (28)MARÍA LUISA GANDÍA GONZÁLEZ (6)MARÍA MOLINA VILLAR (29)MARÍA TERESA RIVES FERREIRO (30)MIGUEL ALSINA CASANOVA (31)MIRIAM ESTÉBANEZ MUÑOZ (6)ORIOL MOLINA ANDREU (32)ÓSCAR CANO VALDERRAMA (7)PABLO BARRIO GIMÉNEZ (33)PABLO DÁVILA GONZÁLEZ (34)PABLO SOLÍS MUÑOZ (35)PATRICIA GÓNZÁLEZ MUÑOZ (11)PAULA MARTÍNEZ SANTOS (26)ROBERTO MOLINA ESCUDERO (26)ROCÍO ÁLVAREZ MARÍN (36)RODRIGO FERNÁNDEZ JIMÉNEZ (9)SALVADOR PIRIS BORREGAS (8)SARA BORDES GALVÁN (37)SARA PÉREZ RAMÍREZ (7)SERGI PASCUAL GUARDIA (38)SILVIA PÉREZ TRIGO (2)TERESA BASTANTE VALIENTE (13)TOMÁS PASCUAL MARTÍNEZ (8)VANESA CRISTINA LOZANO GRANERO (11)VERÓNICA SANZ SANTIAGO (39)VICTORIA ALEGRÍA LANDA (5)VIVIANA ARREO DEL VAL (6)

Relación general de autores

H. Infanta Elena. Madrid.H. U. Clínico San Carlos. Madrid.H. U. de Sant Joan d’Alacant. Alicante.H. U. de Getafe. Madrid.H. U. Fundación Alcorcón. Madrid.H. U. La Paz. Madrid.H. U. Gregorio Marañón. Madrid.H. U. 12 de Octubre. Madrid.H. U. Clínico San Carlos y Centro Nacional deInvestigaciones Cardiovasculares (CNIC). Madrid.H. U. Clínico San Carlos yH. Central de la Cruz Roja. Madrid.H. U. Ramón y Cajal. Madrid.H. U. de Bellvitge. Barcelona.

H. U. de la Princesa. Madrid.H. U. de Torrejón. Madrid.H. U. Germans Trias i Pujol. Badalona.H. U. Santa Cristina. Madrid.H. U. Vall d’Hebron. Barcelona.H. U. Infanta Leonor. Madrid.Clínica Universidad de Navarra. Pamplona.H. Sanitas La Moraleja. Madrid.U. D. Catalunya Central. F. Althaia. Manresa.H. General de Alicante. Alicante.H. U. Virgen Macarena. Sevilla.H. General U. de Ciudad Real. Ciudad Real.H. Infanta Cristina. Madrid.H. U. de Fuenlabrada. Madrid.

H. U. Puerta de Hierro Majadahonda. Madrid.H. U. Joan XXIII. Tarragona.H. U. Severo Ochoa. Madrid.H. Virgen del Camino. Pamplona.H. Sant Joan de Déu. Barcelona.Mútua Terrassa. Terrassa.H. U. Clinic. Barcelona.H. de Manacor. Mallorca.King’s College Hospital. Londres.H. U. Virgen del Rocío. Sevilla.H. San Roque. Las Palmas de Gran Canaria.Parc de Salut MAR. Barcelona.H. Infantil U. Niño Jesús. Madrid.

(1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)(8)(9)

(10)

(11)(12)

(13)(14)(15)(16)(17)(18)(19)(20)(21)(22)(23)(24)(25)(26)

(27)(28)(29)(30)(31)(32)(33)(34)(35)(36)(37)(38)(39)

Pág. 7Orientación MIR

ORIENTACIÓN MIRIF Rendimientopor asignatura(preguntaspor página)

Número mediode preguntas(de los últimos11 años)

Eficiencia MIR(rendimiento de la asignatura corregidopor su dificultad en el MIR)

La asignatura de Infecciosas y Microbiología es una de las más preguntadas en el examen. Si además se le añade las preguntas relativas a Farmacología (antibióticos), Microbiología y a Medicina Preventiva, el número de preguntas aumenta considerablemente. Con esta obra hemos pretendido englobar los aspectos de las asignaturas básicas con los de la parte clínica, para así obtener un mayor rendimiento del estudio.

La asignatura es compleja ya que, por un lado, se contemplan los síndromes clínicos (citando los agentes etiológicos más frecuentes), pero por otro se estudian también sistemáticamente los agentes etiológicos. En este capítulo hemos intentado combinar en lo posible ambos enfoques. Para ello abundan las referencias cruzadas, desde temas sindrómicos hacia patógenos específicos, y viceversa.

1,75 20 3,7

Tema 7. Infecciones por hongos 0 0 0 1 0 0 0 1 2 0 1

Tema 2. Síndromes clínicos

Tema 5. Infecciones por virus

Tema 8. Parasitología

Tema 6. VIH-SIDA

Tema 4. Tuberculosis yotras enfermedades por micobacterias

Tema 1. Generalidades

año

25 20 23 23 22 16 18 15 18 17 19

03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13

año 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13

Tema 3. Infecciones por bacterias 53

50

27

26

22

18

15

5

11 5 4 7 3 3 8 2 4 3 3

7 2 7 3 6 5 4 4 2 6 4

3 1 4 3 3 3 1 1 1 2 5

1 3 3 4 3 1 3 2 3 1 2

3 2 2 1 4 3 0 1 3 2 1

0 5 1 2 1 1 1 1 2 3 1

0 2 2 2 2 0 1 3 1 0 2

Distribución por temas

Tendencia general 2003-2013

2,69%

2,90%

3,16%

2,11%

2,07%

1,63%

7,07%

3,45% 6,09%

6,74%

6,24%

7,87%

3,88% 5,80%

9,06%

4,24% 5,76%

10,19%

4,28% 4,93%

DGET

IF

CD

MC

NM

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GC

EDHTPQ

RM

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UR

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OFIM

Tendencia general 2003-2013

2,69%

2,90%

3,16%

2,11%

2,07%

1,63%

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3,45% 6,09%

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3,88% 5,80%

9,06%

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4,28% 4,93%

DGET

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Importancia de la asignatura dentro del MIR

Eficiencia MIR de la asignatura

DG ETCD MCNMGC NR ED HTPQNFTM UR DMOR OFIMRM IFPD

1

- eficiente + eficiente

2,6 2,8 3,3 3,7 5 5,3 5,4 5,4 5,8 5,9 6 6,3 6,4 6,5 6,6 6,8 7,5 7,7 10

Pág. 9Índice

ÍNDICE

TEMA 1 GENERALIDADES .............................................................................................................................11 1.1. Estructura bacteriana y factores de patogenicidad .................................................................................. 11 1.2. Antibióticos ........................................................................................................................................... 12 1.3. Generalidades sobre el diagnóstico microbiológico de las enfermedades infecciosas ............................... 17TEMA 2 SÍNDROMES CLÍNICOS ....................................................................................................................18 2.1. Endocarditis infecciosa (EI) ..................................................................................................................... 18 2.2. Infecciones del sistema nervioso central I: meningitis .............................................................................. 23 2.3. Infecciones del sistema nervioso central II: otras infecciones ................................................................... 27 2.4. Infecciones respiratorias ......................................................................................................................... 30 2.5. Infecciones abdominales y del tracto digestivo ....................................................................................... 33 2.6. Enfermedades de transmisión sexual ...................................................................................................... 35 2.7. Infecciones de partes blandas ................................................................................................................. 37 2.8. Osteomielitis .......................................................................................................................................... 38 2.9. Bacteriemia y sepsis ............................................................................................................................... 38 2.10. Infecciones nosocomiales ....................................................................................................................... 40 2.11. Infecciones en inmunodeprimidos y trasplantados .................................................................................. 40 2.12. Fiebre de Origen Desconocido (FOD) ...................................................................................................... 42TEMA 3 INFECCIONES POR BACTERIAS ........................................................................................................44 3.1. Cocos grampositivos .............................................................................................................................. 44 3.2. Bacilos grampositivos ............................................................................................................................. 49 3.3. Cocos gramnegativos (Neisseria) ............................................................................................................ 53 3.4. Bacilos y cocobacilos gramnegativos ...................................................................................................... 55 3.5. Bacilos gramnegativos entéricos ............................................................................................................. 57 3.6. Otros bacilos gramnegativos .................................................................................................................. 62 3.7. Otras infecciones bacterianas ................................................................................................................. 64 3.8. Espiroquetas .......................................................................................................................................... 66 3.9. Infecciones por Rickettsiaceae ................................................................................................................ 72 3.10. Infecciones por Mycoplasma .................................................................................................................. 73 3.11. Infecciones por Chlamydia spp. .............................................................................................................. 75TEMA 4 TUBERCULOSIS Y OTRAS ENFERMEDADES POR MICOBACTERIAS ..................................................77 4.1. Etiopatogenia de la tuberculosis ............................................................................................................. 77 4.2. Epidemiología de la tuberculosis ............................................................................................................ 78 4.3. Formas clínicas de tuberculosis ............................................................................................................... 78 4.4. Diagnóstico de tuberculosis .................................................................................................................... 80 4.5. Tratamiento de la tuberculosis ............................................................................................................... 82 4.6. Profilaxis de la tuberculosis ..................................................................................................................... 84 4.7. Otras infecciones por micobacterias ....................................................................................................... 85TEMA 5 INFECCIONES POR VIRUS ................................................................................................................87 5.1. Generalidades y terapia antivírica ........................................................................................................... 87 5.2. Infecciones por virus ADN ...................................................................................................................... 89 5.3. Infecciones por virus respiratorios (ADN y ARN) ...................................................................................... 94 5.4. Gastroenteritis víricas ............................................................................................................................. 96 5.5. Infecciones por otros virus ARN .............................................................................................................. 97TEMA 6 VIH-SIDA .........................................................................................................................................101 6.1. Definición .............................................................................................................................................. 101 6.2. Virología ................................................................................................................................................ 102 6.3. Epidemiología ........................................................................................................................................ 102 6.4. Patogenia e historia natural de la infección por VIH ................................................................................ 103 6.5. Diagnóstico ............................................................................................................................................ 104 6.6. Manifestaciones clínicas de la infección aguda por VIH ........................................................................... 105 6.7. Manifestaciones clínicas de la infección crónica por VIH e infecciones oportunistas ................................ 105 6.8. Síndrome de reconstitución inmune (SRI) ............................................................................................... 113 6.9. Tratamiento ........................................................................................................................................... 113 6.10. VIH en la infancia ................................................................................................................................... 117 6.11. VIH en el embarazo ................................................................................................................................ 118TEMA 7 INFECCIONES POR HONGOS............................................................................................................119 7.1. Micología básica .................................................................................................................................... 119 7.2. Clasificación de fármacos antifúngicos ................................................................................................... 120 7.3. Clasificación de las infecciones micóticas ................................................................................................ 120 7.4. Infección fúngica invasora por Candida spp ............................................................................................ 120 7.5. Infección fúngica invasora por Aspergillus spp. (aspergilosis invasora) ..................................................... 121

ÍndicePág. 10

7.6. Infección fúngica invasora por Mucorales (mucormicosis) ....................................................................... 122 7.7. Infección fúngica invasora por Histoplasma ............................................................................................ 123TEMA 8 PARASITOLOGÍA ..............................................................................................................................123 8.1. Infecciones por protozoos ...................................................................................................................... 123 8.2. Infecciones por helmintos ...................................................................................................................... 128TEMA 9 BIOTERRORISMO MICROBIANO ......................................................................................................132 9.1. Clasificación ........................................................................................................................................... 132 9.2. Agentes de categoría A .......................................................................................................................... 132 9.3. Agentes de categorías B y C ................................................................................................................... 133

Pág. 11Generalidades

El porcentaje de personas adultas infectadas por VIH en algu-nos países de África es devastador: por ejemplo, en Botswana es del 25%, y en Sudáfrica (país que cuenta con el mayor programa de tratamiento del mundo) es del 18%. En Nairobi (la capital de Kenya, con una prevalencia del 6%) se han localizado 25 prostitutas inmunes a la enfermedad. El estudio de su sistema inmune puede abrir las puertas a la obtención de una vacuna o tratamiento definitivo de la enfermedad.

Curiosidad

INFECCIOSAS Y MICROBIOLOGÍA

IF

Estructura bacterianaElementos constantes

- Pared celular. Presente en todas las bacterias, excepto las pertenecientes al

género Mycoplasma. Compuesta principalmente por peptido-glicano (PG) (son términos sinónimos mureína, glicopéptido y mucopéptido), una sustancia química exclusiva del mundo bacteriano. Es una cubierta rígida que da forma y consistencia a la célula y la protege en medios hipotónicos. Su pérdida origina las denominadas “formas L” (protoplastos y esfero-plastos). La pared celular determina las propiedades tintoriales de la bacteria, permitiendo clasificarlas como grampositivas o gramnegativas.

Las paredes de las bacterias grampositivas son gruesas, compactas y formadas casi exclusivamente por PG. Muchas contienen ácidos teicoicos (polímeros de ribitol-fosfato), unidos covalentemente a los residuos N-acetil-murámico del PG, con propiedades antigénicas y que pueden actuar como factores de virulencia (MIR 07, 226). Todas las bac-terias grampositivas contienen ácido lipoteicoico (polímeros de glicerol-fosfato), unido covalentemente a la membrana plasmática. Algunas bacterias grampositivas tienen, además, proteínas de superficie unidas covalentemente a la membrana plasmática o al PG, que pueden actuar como factores de viru-lencia o servir para propósitos de clasificación.

Las paredes de las bacterias gramnegativas son más delga-das, menos compactas, y de composición química más com-pleja. Están formadas por una membrana externa (bicapa fosfolipídica que contiene porinas (cuya principal función es permitir la entrada de nutrientes), otras proteínas, y el lipo-polisacárido (MIR 05, 227) (con actividad de endotoxina que depende sobre todo de la porción denominada lípido A), unida a una fina capa de PG mediante las lipoproteínas. El espacio delimitado por las dos membranas (plasmática y ex-terna) constituye el espacio periplásmico. Las uniones de Bayer son conexiones entre membrana plasmática y mem-brana externa a través de la pared celular.

- Membrana plasmática. Envoltura lipoproteica (40% fosfolípidos, 60% proteínas, no

esteroles). Barrera selectiva de permeabilidad. Las bacterias gramnegativas poseen además una membrana externa, que contiene el lipopolisacárido y las porinas. Varios procesos metabólicos biosintéticos mediados por enzimas, así como el transporte de electrones y la fosforilación oxidativa ocurren en la membrana plasmática.

Los mesosomas son invaginaciones de la membrana plasmá-tica que tienen importancia en el proceso de división bacte-riana.

- Ribosomas. Se localizan en el citoplasma. Son el lugar donde se realiza la

síntesis proteica. Son más pequeños que los ribosomas de las células eucarióticas (70s, con dos subunidades, una de 50s y otra de 30s). Compuestos por proteínas y ARN ribosómico (ARNr).

- Núcleo bacteriano = nucleoide = cromosoma. Sin membrana nuclear. Se trata de una sola molécula circular

de ADN bicatenario, recubierto de ARN y proteínas (polimera-sas, no hay histonas).

Elementos facultativos

- Cápsula. Compuesta generalmente por polisacáridos (excepto género

Bacillus, peptídica). Es una estructura mucoide bien definida que recubre externamente la pared celular de algunas bacte-rias. Puede demostrarse mediante tinción negativa con tinta china. Algunas cápsulas de consistencia laxa reciben el nom-bre de glicocálix. Propiedades antifagocitarias (confiere virulencia, p. ej., Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y Neisseria meningitidis). Sus propiedades antigé-nicas permiten la preparación de algunas vacunas compues-tas por polisacáridos capsulares, así como la realización de ciertas técnicas de diagnóstico rápido utilizando anticuerpos específicos anticapsulares.

- Orgánulos exteriores.• Flagelos. Apéndices de considerable longitud, muy finos, originados

en el cuerpo basal a nivel de la membrana citoplásmica de algunos bacilos, vibrios y espirilos. Confieren movilidad, y pueden facilitar la invasividad de la bacteria. Disposición polar, en uno o ambos extremos (mono/lofotrica, anfitrica) o peritrica (rodeando completamente a la bacteria). Com-puestos por una proteína (flagelina) antigénica. Las espi-roquetas poseen un tipo especial de flagelos, también de naturaleza proteica, localizados en el espacio periplásmico (flagelos periplásmicos, endoflagelos, filamentos axiales).

TEMA 1 GENERALIDADES

1.1. Estructura bacteriana y factores depatogenicidad

Este capítulo puede considerarse, por número de preguntas, poco rentable, especialmente en los últimos años. Hay que fijarse sobre todo en la parte de antibióticos (indicaciones, efectos adversos), donde hay muchos datos e ideas que manejaremos en las infeccio-nes específicas.

Enfoque MIR

IF Manual AMIR www.academiamir.com

GeneralidadesPág. 12

• Fimbrias (pili). Se encuentran principalmente en bacterias gramnegativas.

Compuestos por una proteína denominada pilina. Hay dos tipos de pili:- Pili sexuales. Número escaso (1-4 por bacteria), intervienen en la trans-

ferencia de material genético entre bacterias por conju-gación.

- Pili comunes. Abundantes (hasta 200 por bacteria), distribuidos regular-

mente en la superficie celular, intervienen en la adheren-cia a las superficies mucosas del huésped.

- Inclusiones citoplásmicas. Son reservas energéticas. Hay distintas variedades: gránulos

de polifosfatos (“gránulos metacromásicos”, “volutina”), poli-β-OH-butirato (se tiñe con negro Sudán), glucógeno, azufre, otros.

- Esporas (endosporas). Producidas por algunas bacterias grampositivas (Bacillus y

Clostridium). Son formas de resistencia, capaces de sobrevivir al calor y agentes químicos, que pueden persistir viables du-rante muchos años en el medio ambiente. Se forman tras una división nuclear. Bajo contenido en agua. Contienen dipicoli-nato cálcico. Se forman en condiciones desfavorables para la bacteria (esporulación), y pueden transformarse nuevamente en una célula bacteriana vegetativa (germinación) cuando las condiciones medioambientales vuelven a ser adecuadas.

- ADN extracromosómico = plásmidos. Moléculas adicionales de ADN circular, que algunas bacte-

rias pueden poseer en número variable. Muy importantes en distintos aspectos de la función bacteriana, especialmente relevantes en cuanto a que son mediadores frecuentes de re-sistencia bacteriana a diversos antibióticos.

Las bacterias pueden ser infectadas por virus específicos de las bacterias denominados bacteriófagos (MIR 07, 229).

Mecanismos de daño tisular y enfermedad Toxinas bacterianas

La producción de toxinas (exotoxinas) es uno de los mecanismos patogénicos mejor caracterizados. Ejemplos de enfermedades infecciosas mediadas por toxinas son difteria, tétanos, botu-

lismo; diarreas enterotóxicas por E. coli, Staphylococcus aureus, Bacillus cereus, Clostridium perfringens, V. cholerae; citotoxinas de Shigella dysenteriae, E. coli enterohemorrágico, Clostridium difficile; síndrome del shock tóxico estafilocócico y estreptocó-cico, tosferina…

Endotoxina

El lípido A, que forma parte de la estructura del lipopolisacárido (LPS) de la membrana externa de las bacterias gramnegativas, tiene potentes acciones biológicas que causan muchas de las manifestaciones clínicas de la sepsis por gramnegativos. Actúa induciendo la síntesis de potentes citokinas, particularmente el TNF-α.

Invasión

Muchas bacterias tienen capacidad para invadir en profundidad los tejidos y multiplicarse en ellos, por ejemplo, el neumococo, meningococo, H. influenzae b, E. coli K1 (en estos casos la in-vasividad se relaciona claramente con la cápsula antifagocitaria característica de estas bacterias).

Respuesta inflamatoria

Participa en mayor o menor medida en la destrucción tisular y la aparición de los signos y síntomas de la enfermedad infec-ciosa, por producción de citokinas y liberación de productos tóxicos por las células inflamatorias activadas, capaces de dañar los tejidos.

Mecanismos de evitación de los sistemas de defensa(Ver manual de Inmunología)

Tabla 1. Ajuste de dosis en pacientes con insuficiencia renal.

Figura 1. Estructura bacteriana.

Pared celular

Flagelo

Cromosoma Plásmidos

Inclusionesde reserva

Membrana plasmática

Fimbria

Mesosoma

Ribosomas1.2. Antibióticos

ANTIBIÓTICO EXCRECIÓNNIVEL DEPRECAUCIÓN

AzitromicinaLinezolid

MetronidazolNafcilina

Quinupristina/dalfopristina

No necesita ajuste

BiliarMetabolismo

BiliarBiliar

Metabolismo

CeftriaxonaCiprofloxacinaClaritromicina

TMP-SMXPiperacilinaPenicilina G

Mínima reducción eninsuficiencia renal

severaSólo en insuficiencia

renal severa

Renal/biliarRenal/biliarRenal/biliarRenal/biliar

RenalRenal

EritromicinaAminoglucósidos

CefazolinaCefepima

Ceftazidima

Sólo con ClCr<40 ml/min

Sí (cuando seadministra i.v. en

altas dosis)

BiliarRenalRenalRenalRenal

LevofloxacinaTicarcilina

VancomicinaSí

RenalRenalRenal

IFInfecciosas y Microbiología


Antibióticos β-lactámicos Mecanismo de acción

Bactericidas (MIR 13, 225). Inhiben la síntesis de la pared ce-lular. Se unen a las proteínas fijadoras de penicilina (PBP) que son las enzimas encargadas de generar los enlaces peptídicos cruzados entre las cadenas lineales del peptidoglicano de la pared celular.

Clasificación

- Penicilinas. Todas las penicilinas, excepto las penicilinas penicilinasa-resis-

tentes antiestafilocócicas, son hidrolizadas por β-lactamasas y no son efectivas frente a bacterias productoras de estas enzimas.• Penicilina G. Es el antibiótico de elección en sífilis y otras trepanomato-

sis, leptospirosis, estreptococos grupos A y B, actinomicosis, infecciones orales y periodontales, meningitis meningocó-cica y meningococcemia, endocarditis por estreptococos viridans, mionecrosis por Clostridium, carbunco, fiebre por mordedura de rata, Pasteurella multocida y erisipeloide.

• Ampicilina y amoxicilina. Amplían el espectro de la penicilina G a algunos bacilos

gramnegativos. Cuando se combinan con un inhibidor de β-lactamasas (ácido clavulánico, sulbactam) pueden ser efi-caces frente a bacterias productoras de β-lactamasas. Am-picilina/amoxicilina son de elección en otitis media aguda, infecciones por Hemophilus influenzae no tipables, menin-gitis por Listeria, infecciones urinarias por organismos sus-ceptibles (incluyendo enterococos).

• Penicilinas penicilinasa-resistentes (cloxacilina). Su única indicación es el tratamiento de infecciones por es-

tafilococos meticilinsensibles, pero en la actualidad cerca del 40% de aislamientos de S. aureus y >70% de estafilococos coagulasa-negativos en hospitales de EE.UU. son meticilin-resistentes.

• Penicilinas anti-Pseudomonas. Amplían el espectro de la ampicilina a Pseudomonas y otros

bacilos gramnegativos entéricos (Proteus, Enterobacter, Klebsiella, Providencia, Serratia…). Se utilizan siempre en combinación con inhibidores de β-lactamasas (ticarcilina/clavulánico, piperacilina/tazobactam). Estas combinaciones también son efectivas frente a estafilococos meticilinsensi-bles y anaerobios.

- Cefalosporinas.• Cefalosporinas de 1.ª generación. Tienen un espectro que incluye los estafilococos meticilina-

sensibles, estreptococos sensibles a penicilina y la mayoría de cepas de E. coli, Klebsiella y Proteus mirabilis, y están entre los fármacos de elección para tratamiento presuntivo de infecciones urinarias no complicadas adquiridas en la co-munidad.

• Cefalosporinas parenterales de segunda generación (cefuroxima, cefoxitina, cefotetán).

Incluyen más bacterias gramnegativas en su espectro, pero pierden efectividad frente a grampositivos. Cefoxitina es la cefalosporina con mayor actividad frente a anaerobios, in-cluyendo Bacteroides.

• Cefalosporinas orales de segunda y tercera generación (cefixima, cefuroxima axetilo, cefditoren cefpodoxima…).

Son activas frente a cocos grampositivos y H. influenzae y se utilizan mucho en el tratamiento ambulatorio de otitis media, sinusitis, e infecciones respiratorias bajas.

• Cefalosporinas parenterales de tercera generación (ce-fotaxima, ceftriaxona, ceftizoxima, ceftazidima, cefepima).

Tienen amplio espectro incluyendo bacilos entéricos gramnegativos, aunque son en general menos activas frente a cocos grampositivos. Ceftazidima es el fármaco del grupo con menor actividad antiestafilocócica.

La ceftriaxona se ha convertido en uno de los fármacos de elección para tratamiento empírico de meningitis bac-terianas (excepto Listeria y neumococos con resistencia de alto nivel a penicilina), infecciones gonocócicas, salmone-losis y fiebre tifoidea. Ceftazidima y cefepima son activas frente a Pseudomonas. La cefepima es más resistente a las β-lactamasas cromosómicas producidas por Enterobacter spp en comparación con otras cefalosporinas de 3.ª gene-ración, y es más activa frente a S. aureus meticilinsensible.

- Carbapenems. Imipenem y meropenem son los β-lactámicos de más amplio

espectro, pero no son eficaces frente a Stenotrophomonas, estafilococos meticilin-resistentes y E. faecium. Aproximada-mente un 20% de P. aeruginosa aisladas en infecciones noso-comiales son resistentes.

Ertapenem, al contrario que los otros carbapenémicos, no cubre a Pseudomonas, por lo que no se suele utilizar para infecciones adquiridas en el medio hospitalario. En la práctica, se utiliza en infecciones por gramnegativos productores de β-lactamasas de espectro ampliado (BLEA).

- Aztreonam. Aztreonam tiene un espectro similar a ceftazidima, igual-

mente eficaz frente a Pseudomonas. Como ventajas, respeta la flora grampositiva y no produce reacción alérgica cruzada con el resto de β-lactámicos.

Tabla 2. Antibióticos en el embarazo.

ANTIBIÓTICO TOXICIDADGRUPO DE RIESGO

Cloranfenicol

Aminoglucósidos

Fluorquinolonas

ErtapenemImipenem/cilastatina

Linezolid

MeropenemMetronidazolQuinupristina/dalfopristinaVancomicina

Precaución a término

Precaución

Síndrome gris en recién nacido

Toxicidad 8.º nervio craneal

Artropatía enanimales inmaduros

Bajo peso en animalesToxicidad en animalesToxicidad embriona-ria y fetal en ratas

DesconocidaCarcinógeno en ratas

Desconocida

Desconocida

Nitrofurantoína

Sulfamidas

Precaución, contrain-dicado a término

Anemia hemolítica en recién nacidos

Hemólisis en recién nacido con déficit de

G6PD, kernicterus

Claritromicina

Eritromicina (estolato)Tetraciclinas

Contraindicado Teratogenicidad en animales

Hepatitis colestásicaDiscoloración dental, inhibición crecimien-to óseo fetal, hepa-

totoxicidad



Mecanismos de resistencia

1. β-Lactamasas

Es el mecanismo más frecuente.

Penicilinasas y cefalosporinasas son enzimas que hidrolizan el anillo β-lactámico. Habitualmente están codificadas en plásmi-dos o transposones (resistencia extracromosómica). En algunos casos, la producción de penicilinasas y cefalosporinasas está mediada por genes cromosómicos.

Las bacterias gramnegativas concentran las β-lactamasas en el espacio periplásmico. Las bacterias grampositivas excretan las enzimas al medio extracelular.

Algunos β-lactámicos de “generación avanzada”, como las ce-falosporinas de 3.ª generación, son estables en presencia de β-lactamasas plasmídicas y son activas frente a bacterias resis-tentes a β-lactámicos de generaciones anteriores. Sin embargo, algunas β-lactamasas codificadas por plásmidos o transposones (Klebsiella, Escherichia) o cromosómicas (Enterobacter) tienen un espectro muy amplio y son capaces de hidrolizar todas las penicilinas y cefalosporinas (β-lactamasas de espectro ampliado: BLEA); la asociación de una cefalosporina de 3.ª generación y ácido clavulánico, o los carbapenémicos, son activos frente a bacterias productoras de BLEA.

El ácido clavulánico es un inhibidor de β-lactamasas, por ello potencia la actividad de los antibióticos β-lactámicos cuando se administra junto a amoxicilina (MIR). Otras combinaciones con inhibidores de β-lactamasas utilizados en clínica son ampicilina/sulbactam y piperacilina/tazobactam. De todas formas, estos inhibidores no se unen a todas las β-lactamasas (especialmente las cromosómicas de Enterobacter).

2. Alteración de las PBP

Las PBP (proteínas fijadoras de penicilina, “penicillin-binding proteins”) son las enzimas de la pared celular encargadas de los últimos pasos de la síntesis del peptidoglicano.

Este mecanismo se da en los estafilococos meticilin-resistentes (MIR 10, 203) y en los neumococos. Otras bacterias que desa-rrollan resistencia por este mecanismo son Enterococcus fae-cium y los estreptococos viridans.

Puede deberse a mutaciones cromosómicas que disminuyen la afinidad de las propias PBP por el fármaco, pero es más fre-cuente la adquisición de nuevos genes que codifican PBP “nue-vas” con menor afinidad por los antibióticos β-lactámicos.

3. Modificación de la permeabilidad

Es un tercer mecanismo, de menor importancia que los anterio-res. Sólo se da en bacterias gramnegativas.

Se debe a la modificación de alguna porina específica o ad-quisición de algún sistema de bombeo activo del antibiótico al exterior de la célula bacteriana.

Estos mecanismos se han descrito para Pseudomonas aerugi-nosa y enterobacterias.

Efectos adversos

El efecto adverso a β-lactámicos más temido es la reacción alér-gica. Ocurre en el 1-4% de los tratamientos, y en el 0,4-0,15% en forma de anafilaxia. Sólo el 10-20% de los pacientes que dicen ser alérgicos tienen prueba cutánea positiva, y los pa-cientes con prueba negativa rara vez reaccionan en sucesivos tratamientos.

Una pequeña proporción (<2%) de pacientes alérgicos a peni-

cilina reaccionan también con cefalosporinas o carbapenems. El aztreonam es seguro en estos casos.

Otros efectos menos importantes son intolerancia gastroin-testinal, diarrea (incluyendo colitis por C. difficile). Rara vez se producen convulsiones (altas dosis de penicilina G, imipenem).

GlucopéptidosEl principal antibiótico de este grupo es la vancomicina.

Bactericida. Inhibe la síntesis de peptidoglicano de la pared ce-lular, uniéndose al extremo D-alanina del pentapéptido, blo-queando la adición de nuevas unidades a las cadenas lineales.

La vancomicina es el fármaco de elección en infecciones por estafilococos meticilin-resistentes, Corynebacterium jeikeium, e infecciones serias por bacterias grampositivas en pacientes alérgicos a penicilina (MIR 05, 229). Por vía oral es de segunda elección (tras metronidazol) en la colitis por C. difficile. No es activo frente a bacterias gramnegativas (MIR 09, 228).

La resistencia se debe a enzimas, codificadas por plásmidos, que sustituyen la D-alanina por D-lactato en el pentapéptido del peptidoglicano. Con ello se impide la unión del fármaco. Este mecanismo se describió inicialmente en enterococos en 1988, y permaneció confinado a éstos hasta 2002, en que se descri-bieron varias cepas de S. aureus y S. epidermidis resistentes a vancomicina por un mecanismo similar.

El efecto adverso más frecuente de la vancomicina es el “sín-drome del hombre rojo”, debida a liberación de histamina. Ha-bitualmente es leve y se previene aumentando el tiempo de infusión y administrando antihistamínicos. Tiende a disminuir en dosis sucesivas.

La nefrotoxicidad es rara y leve, y la ototoxicidad es rara si se ajusta la dosis en pacientes con insuficiencia renal.

La teicoplanina es otro glucopéptido usado en la práctica clí-nica.

Aminoglucósidos (MIR 04, 222)

Inhiben la síntesis proteica bacteriana (MIR). Tienen efecto bac-tericida uniéndose de forma irreversible a la subunidad 30s del ribosoma bacteriano bloqueando el inicio de la síntesis proteica. La entrada de los aminoglucósidos en la bacteria depende de un mecanismo aeróbico que requiere energía, lo que explica la in-efectividad de los aminoglucósidos frente a bacterias anaerobias.

Los aminoglucósidos son antibióticos de elección (generalmente en combinación sinérgica con un β-lactámico) en el tratamiento de infecciones severas por gramnegativos (exceptuando las del SNC) (MIR 06, 225).

La tobramicina es ligeramente más activa que otros aminoglu-cósidos frente a Pseudomonas aeruginosa, y la amikacina es menos sensible a las enzimas modificantes de los aminoglucó-sidos, por lo que sigue siendo eficaz frente a muchas bacterias resistentes a los otros aminoglucósidos.

La estreptomicina es aún fármaco de elección en tularemia, peste, muermo y brucelosis, y es un fármaco de segunda línea en la tuberculosis.

La resistencia se debe a inactivación del antibiótico por enzimas modificantes generalmente codificadas por plásmidos.

Los efectos adversos más frecuentes de los aminoglucósidos son nefrotoxicidad (rara con estreptomicina) y la ototoxicidad (auditiva o vestibular), que puede ser irreversible. También pue-den causar depresión neuromuscular por interferir en la unión neuromuscular, que rara vez puede causar problemas respira-torios (MIR).



Macrólidos

Bacteriostáticos (MIR). Inhiben la síntesis proteica bacteriana, uniéndose a la subunidad 50s del ribosoma, inhibiendo la elon-gación de la cadena peptídica (MIR 06, 223).

Son tratamiento de elección en infecciones por Legionella, Campylobacter y Mycoplasma, y están entre los antibióticos de elección en las neumonías extrahospitalarias, en la farin-goamigdalitis estreptocócica en pacientes alérgicos a penicilina. También son de elección en la angiomatosis bacilar (Bartonella henselae).

La resistencia se debe a la modificación de algún componente del ribosoma. Lo más frecuente es que, por la acción de una metilasa, codificada por un plásmido, se altere el ARN ribosó-mico.

Las bacterias resistentes a eritromicina lo son también a claritro-micina y azitromicina.

Los efectos adversos más frecuentes de los macrólidos son gas-trointestinales (hasta en 50% de los pacientes). Azitromicina y claritromicina son mejor tolerados que eritromicina. Menos frecuentes son hepatotoxicidad (eritromicina estolato) y ototoxi-cidad (altas dosis i.v.), ligera y reversible.

CetólidosFamilia estructuralmente muy cercana a los macrólidos de 14 carbonos. El principal integrante de esta familia es la telitro-micina, introducida en el mercado a comienzos del siglo XXI. El principal interés radica en que es una buena opción de tra-tamiento para neumonías adquiridas en la comunidad en pa-cientes sin patología de base significativa, puesto que casi todos los agentes etiológicos causantes de estas (S. pneumoniae, L. pneumophila, M. pneumoniae, C. pneumoniae, C. burnetii…) son sistemáticamente sensibles a telitromicina. Aunque deter-minados gramnegativos (Neisseria, Moraxella, Legionella…) son sensibles, no lo son las Enterobacterias ni los bacilos gramne-gativos no fermentadores, por lo que no es una buena opción para neumonías nosocomiales. Presentan buen espectro frente a anaerobios pero B. fragilis es resistente. Se administra por vía oral y el principal problema es la aparición desde su introduc-ción de un número significativo de fracasos hepáticos agudos idiosincrásicos en relación con su uso.

Lincosamidas

La única en uso actualmente es la clindamicina.

El mecanismo de acción y de resistencia es idéntico a los ma-crólidos (MIR 11, 200).

La clindamicina se utiliza en el tratamiento de infecciones por anaerobios y también en infecciones invasivas por estreptoco-cos del grupo A.

Los efectos adversos más frecuentes de la clindamicina son gas-trointestinales, destaca la inducción de colitis pseudomembra-nosa por C. difficile.

Cloramfenicol Bacteriostático. Inhibe la síntesis proteica bacteriana uniéndose a la subunidad 50s en un sitio distinto a macrólidos y lincosa-midas.

El cloramfenicol sigue siendo uno de los fármacos de elección en fiebre tifoidea y peste, y sigue siendo útil en brucelosis y meningitis neumocócica y meningocócica en pacientes alérgi-cos a penicilina.

El cloramfenicol causa dos tipos de supresión medular, uno

dosisdependiente y reversible (frecuente a dosis altas), y otro idiosincrásico e irreversible (1:25000 a 40000 tratamientos), descrito incluso tras gotas oculares, y que puede aparecer meses después de suspender el tratamiento. En neonatos pre-maturos causa el síndrome gris (cianosis, hipotensión y muerte).

Tetraciclinas

Bacteriostáticas. Inhiben la síntesis proteica bacteriana unién-dose de forma reversible a la subunidad 30s del ribosoma bac-teriano.

Las tetraciclinas están entre los fármacos de elección para las exacerbaciones de bronquitis crónica, granuloma inguinal, bru-celosis (+estreptomicina), tularemia, muermo, melioidosis, bo-rreliosis (Lyme, fiebre recurrente: doxiciclina), Vibrio vulnificus, Aeromonas, Stenotrophomonas (minociclina), Mycobacterium marinum (minociclina).

El mecanismo de resistencia más frecuente es un mecanismo de bombeo activo del fármaco al exterior de la célula bacteriana, codificado por un plásmido.

Efectos adversos: el más frecuente, gastrointestinal. También puede producir fototoxicidad (sobre todo doxiciclina). Contra-indicadas en niños <8 años por discoloración de los dientes (menos con doxiciclina).

Sulfamidas y trimetoprimInterfieren con la síntesis de ácido fólico en las bacterias.

Las sulfamidas (cotrimoxazol) son de elección para nocardio-sis, lepra (dapsona), toxoplasmosis (sulfadiazina), infecciones urinarias no complicadas (aunque hay resistencias), infecciones respiratorias altas… En infecciones hospitalarias por Stenotro-phomonas, el cotrimoxazol es el tratamiento de elección.

El mecanismo de resistencia se basa en la adquisición de plás-midos que codifican una enzima (dihidrofolato reductasa para trimetoprim, dihidropteroato sintetasa para sulfamidas) sin afi-nidad por el fármaco.

Efectos adversos de las sulfamidas: reacciones cutáneas (espe-cialmente frecuentes en VIH+), hiperpotasemia en VIH+, anemia hemolítica en déficit G6PD, neutropenia en VIH+, insuficiencia renal, kernicterus en recién nacidos.

Fluorquinolonas

Inhiben la síntesis de ADN bacteriano uniéndose a la ADN girasa y topoisomerasa IV. Efecto bactericida, en general.

Figura 2. Fototoxicidad por tetraciclinas: eritema en áreas expuestas. Tomada de DTM, Diagnóstico y Tratamiento Médico. Marbán.



Las fluorquinolonas son los fármacos de administración oral con mayor actividad frente a Pseudomonas aeruginosa. Están entre los fármacos de elección para infecciones urinarias, gastroente-ritis bacterianas, neumonía extrahospitalaria, fiebre entérica… No son efectivos, en general, frente a bacterias anaerobias (MIR), siendo la única excepción el Moxifloxacino.

La resistencia se debe a mutaciones cromosómicas que produ-cen bien la modificación de la DNA-girasa, bien la disminución de la entrada del fármaco o un mecanismo de expulsión activa.

Efectos adversos: más frecuentes (<5%) los gastrointestinales y SNC (insomnio, mareos). Fototoxicidad. Contraindicadas en <18 años por evidencia de daño en cartílago en articulaciones en desarrollo en animales. Contraindicadas en el embarazo.

Rifampicina

Inhibe la síntesis de ARN (transcripción) uniéndose a la ARN po-limerasa ADN-dependiente bacteriana. Su indicación principal es el tratamiento de la tuberculosis. Otras indicaciones son la endocarditis protésica, las infecciones graves por Legionella, y como quimioprofilaxis de la meningitis meningocócica.

Se utiliza siempre en combinación con otros antibióticos por la aparición precoz de resistencias en monoterapia (MIR 13, 220).

(Ver tema 4. Tuberculosis)

Metronidazol Produce daños en el ADN, pero sólo cuando se activa por un mecanismo dependiente de un sistema energético de trans-porte de electrones que solo actúa en condiciones de anae-robiosis.

El metronidazol es uno de los antibióticos de elección en cual-quier absceso en que se sospecha la presencia de anaerobios estrictos (pulmonar, cerebral, intraabdominal). Es tratamiento de elección en la vaginosis bacteriana y la colitis pseudomem-branosa por C. difficile. También se utiliza en algunas infeccio-nes por protozoos (tricomoniasis, amebiasis, Giardiasis).

La resistencia es poco frecuente y los mecanismos son mal co-nocidos.

Los efectos adversos son poco frecuentes y leves (gastrointes-tinales, percepción de sabor metálico, ocasionalmente glositis/estomatitis). La polineuropatía de miembros inferiores de pre-dominio sensitivo es frecuente tras tratamientos prolongados.

Antibióticos frente a cocos grampositivos resistentesEn los últimos años, los porcentajes de estafilococos y enteroco-cos resistentes a meticilina y vancomicina han aumentado, lo que ha llevado a la búsqueda de nuevos antibióticos para hacer frente a estos microorganismos (ver tabla 4 en la pá-gina siguiente).

Estreptograminas

Se emplea la combinación quinupristina (estreptogramina B)/dalfopristina (estreptogramina A). Actúan sobre la subunidad 50s del ribosoma bacteriano, de la misma forma que macrólidos y lincosamidas.

Sólo son activas frente a grampositivos. Son útiles frente a E. faecium, pero E. faecalis es intrínsecamente resistente. Ade-más, hay alta tasa de resistencias en S. aureus y S. epidermidis. Se administran de manera intravenosa y como efecto adverso principal producen irritación venosa, lo que hace necesario en muchas ocasiones utilizar una vía central para su adminis-tración.

Por las altas tasas de resistencias y la toxicidad venosa, se em-plean muy poco en la práctica clínica.

Linezolid

Inhibe la síntesis proteica uniéndose a la subunidad 50s del ribo-soma bacteriano. Linezolid es activo sólo frente a grampositivos (también Legionella). Es uno de los fármacos de elección en el tratamiento de infecciones por enterococos vancomicina-resistentes, pero su utilidad frente a S. aureus es limitada por ser bacteriostático. La resistencia se debe a una mutación en el componente 23s del ARN ribosómico.

Se emplea fundamentalmente en neumonías e infecciones de partes blandas.

Es el único antibiótico actualmente disponible frente a cocos multirresistentes que puede administrarse por vía oral (además de i.v.), lo que permite tratamientos ambulatorios.

El efecto adverso más temido del linezolid es una mielosupre-sión reversible relacionada con la duración del tratamiento (>1 semana), manifestada principalmente por trombocitopenia. Se han comunicado igualmente un número significativo de casos de retinopatía reversible tras la retirada del fármaco.

Recuerda, además, que está contraindicado durante el trata-miento con antidepresivos IMAO o ISRS, por el riesgo de sín-drome serotoninérgico.

Daptomicina

Derivado de los glucopéptidos (es un licopéptido), comparte su mecanismo de acción (sobre la pared celular). Sólo es activo frente a grampositivos.

Su principal indicación es la endocarditis y la bacteriemia por S. aureus. No se debe utilizar en neumonías porque se inactiva en presencia de surfactante pulmonar.

Como efecto adverso, destaca la miopatía, que es reversible al retirar el fármaco (se debe vigilar la CPK tras iniciar el trata-miento).

Tigeciclina

Derivado de las tetraciclinas, comparte su mecanismo de acción (subunidad 30s del ribosoma), efectos adversos (gastrointesti-nales, fototoxicidad), y su actividad contra bacterias gramne-gativas (que no cubre Pseudomonas).

Su principal indicación son las infecciones intrabdominales.Tabla 3. MIR y anaerobios (MIR 10, 12; MIR 10, 115).

1. Betalactámicos

2. Metronidazol

3. Clindamicina

4. Moxifloxacino

5. Cloramfenicol

Penicilina GAmoxicilina-clavulánico, Piperacilina /TazobactamTicarcilina / ClavulánicoCefoxitinaCarbapenem



Otros antibióticos contra grampositivos multirresistentes

- Ceftobiprol. Cefalosporina de 5.ª generación. Activa frente a Pseudomonas

(pero al ser una cefalosporina, no cubre gramnegativos pro-ductores de BLEA).

- Feropenem. Nuevo carbapenémico.- Telavancina, dalavancina. Derivados de los glucopéptidos. Administración 1 vez por se-

mana.

Diagnóstico directo (detección del agente causal)Examen microscópico directo

- Examen en fresco. Diagnóstico de parasitosis y micosis, fundamentalmente.

- Examen tras tinción.• Gram. • Ziehl-Nielsen (Micobacterias). • Azul de toluidina (Protozoos). • Giemsa (Protozoos, Hongos). • PAS, Hematoxilina-eosina (Hongos, Protozoos).

• Tinciones fluorescentes. Naranja de acridina (Bacterias), auramina-rodamina (Mico-

bacterias), blanco de calcoflúor (Hongos).

- Examen microscópico con técnicas inmunológicas.• Inmunofluorescencia directa e indirecta (IFD, IFI). Legionella, Bordetella pertussis, Chlamydia, Giardia, Cryp-

tosporidium, Pneumocystis, Trichomonas, Citomegalovirus, Herpes simple, Varicela-zóster, Virus respiratorio sincitial, Adenovirus, Influenza virus, Parainfluenza virus.

• Técnicas inmunoenzimáticas.

- Microscopía electrónica (virus). En la práctica no se utiliza.

Cultivo y aislamiento

- Cultivos en medios inertes (MIR 04, 121).1. Métodos convencionales. 2. Métodos no convencionales. Detección precoz del crecimiento microbiano por radiome-

tría, microcalorimetría, espectrofotometría, impedanciome-tría, bioluminiscencia, nefelometría, densitometría óptica.

- Cultivos celulares. Aislamiento y tipificación de parásitos intracelulares obligados

(virus, Chlamydia, Rickettsia).

- Detección de efecto citopático. Detección de antígenos microbianos específicos en células del

cultivo por técnicas inmunológicas (inmunofluorescencia, mé-todos inmunoenzimáticos).

Tabla 4. Resumen de los antibióticos frente a grampositivos resistentes.

FÁRMACO

VancomicinaTeicoplanina

Linezolid

Daptomicina

Tigeciclina

Ceftobiprol

Faropenem

TelavancinaDalavancina

QuinupristinaDalfopristina

MECANISMODE ACCIÓN

GlucopéptidosActuán sobre la

pared celular

OxazolidionaSubunidad 50sBacteriostático

LicopéptidoActúa sobre lapared celular

GlicilciclinaSubunidad 30sBacteriostático

Cefalosporina5.ª generación

Carbapenémico

LipoglucopéptidosActúan sobre

la pared celular

EstreptograminasSubunidad 50s

ESPECTRO

Sólo gram+(aerobios oanaerobios)

Gram+Legionella

Micobacterias

Sólo gram+

Gram+ aerobiosEnterobacterias

Gram+EnterobacteriasPseudomonas

Sólo E. faecium

INDICACIONES

1.ª elección

Neumonía (asociada o no a vent. mecánica)Inf. partes blandas

Bacteriemia yendocarditis

S. aureusInf. partes blandas Embolismo séptico

pulmonar

Inf. intraabdominalInf. partes blandas

En desuso(gran irritación venosa)

EFECTOSADVERSOS

Síndrome hombre rojoNefrotóxicos

Alteraciones GIAnemia y trombopenia

(reversibles)

Miopatía tóxicareversible (evitarasociar estatinas)

Náuseas/vómitosLos de las tetraciclinas

DisgeusiaLos del resto decefalosporinas

PECULIARIDADES

Teicoplanina: menos efectos adversos

Se puede darpor vía i.m.

Es el único vía oralInteracción con

IMAO/ISRS

Nunca en neumonías (se inactiva con el

surfactante pulmonar)

No cubre Pseudomonas

No activa frentea BLEA

Administración1 vez por semana

1.3. Generalidades sobre el diagnósticomicrobiológico de las enfermedades infecciosas


Síndromes clínicosPág. 18

Detección de productos o moléculas microbianas

- Detección de sustancias químicas específicas. En productos biológicos por técnicas cromatográficas (p. ej.,

detección de ácidos grasos en infecciones por anaerobios no esporulados).

- Detección de antígenos específicos. En productos biológicos (suero, LCR, orina, etc.) por técnicas de:

• Aglutinación por látex.• Coaglutinación (antígenos capsulares de Haemophilus in-

fluenzae, Neisseria meningitidis y Streptococcus pneumo-niae en LCR, sangre y orina).

• Enzimoinmunoanálisis (Rotavirus en heces, Antígeno ma-nano de Candida albicans en sangre y orina).

• Radioinmunoanálisis.• Contrainmunoelectroforesis.• Inmunoblotting (Western-blotting).

- Hibridación de ácidos nucleicos. Detección de fragmentos específicos de ADN o ARN micro-

biano en muestras biológicas mediante el uso de sondas espe-cíficas de ácido nucleico. Utilizando técnicas de amplificación de ADN (reacción en cadena de la polimerasa, PCR), se han convertido en los métodos de diagnóstico más sensibles, y son cada vez más utilizados (MIR).

Diagnóstico indirecto (serología) Pone de manifiesto la respuesta inmunitaria específica que el organismo desarrolla frente a un determinado agente pató-geno. Se basa en la detección de anticuerpos específicos para el microorganismo en el suero del paciente. Para diferenciar entre una infección aguda y una antigua a veces es posible determinar anticuerpos de clase IgM. Otras veces es necesario hacer dos determinaciones en muestras diferentes extraídas con 2-3 semanas de intervalo. Si en la segunda muestra los títulos son al menos cuatro veces superiores (seroconversión) demues-tra infección aguda.

Otra modalidad de diagnóstico indirecto es la demostración de respuesta inmune celular específica mediante prueba cutánea (p. ej., prueba de PPD en la infección tuberculosa).

TEMA 2 SÍNDROMES CLÍNICOS

EpidemiologíaLa Endocarditis Infecciosa (EI) tiene una incidencia anual esti-mada en países occidentales en torno a 3-9 casos/100000 ha-bitantes, con un ratio de incidencia hombres/mujeres de 2:1. Por edades, el mayor volumen de casos se da entre los 75-79 años de edad.

La mitad de los casos de EI suceden en personas sin historia de lesión valvular conocida. Entre los pacientes con cardiopatías predisponentes, las más habituales son la presencia de válvu-las protésicas, dispositivos intracardiacos, lesiones residuales de endocarditis previas o cardiopatías congénitas cianosantes no reparadas. Las lesiones reumáticas suponen menos de un 10% de los casos en la actualidad.

Otras circunstancias predisponentes son las lesiones valvulares degenerativas seniles, la diabetes, hemodiálisis, consumo activo de drogas por vía endovenosa y la infección por VIH.

En relación con el lugar de adquisición, en países industriali-zados, más de un tercio de los casos son relacionados con los cuidados sanitarios.

Etiología de la endocarditis infecciosa La etiología de la EI varía en función del tipo de endocarditis infecciosa: válvula nativa, válvula protésica, marcapasos, noso-comial, comunitaria… En cualquier caso, y de forma global, se puede afirmar que entre Staphylococcus spp. y Streptococcus spp. se reparten cerca del 80% de los casos de endocarditis infecciosa (MIR 03, 123).

Staphylococcus spp. es el género bacteriano que causa un mayor número de endocarditis. S. aureus es el microor-ganismo más frecuentemente implicado en endocarditis sobre válvula nativa de curso agudo, es altamente embolígeno y des-tructivo. En principio, en nuestro país, las endocarditis por este microorganismo de adquisición comunitaria son en su práctica totalidad causadas por cepas sensibles a meticilina. Es, de largo, la primera causa de endocarditis en adictos a drogas endoveno-sas con consumo activo, justificando más del 85% de los casos. De igual manera, justifican un porcentaje importante de las en-docarditis nosocomiales o relacionadas con cuidados sanitarios,

2.1. Endocarditis infecciosa (EI)

Tema importante, aunque en los últimos años ha disminuido el nú-mero de preguntas. Conviene estudiarlo “al completo”. Especial atención a la etiología y datos clínicos relacionados con microor-ganismos específicos. No olvidar las indicaciones de profilaxis y el tratamiento antibiótico en relación con el microorganismo causal sospechado o confirmado.

Enfoque MIR

Figura 1. Imagen ecográfica y A.P. de endocarditis. Las flechas marcan la vegetación.


Pág. 19Síndromes clínicos

siendo un porcentaje importante de estos casos causados por cepas resistentes a la meticilina

Los estafilococos coagulasa negativos son una causa poco habitual de endocarditis sobre válvula nativa. Sin embargo, son una de las principales causas de endocarditis relacionadas con los cuidados sanitarios y la principal causa de endocarditis sobre válvula protésica (MIR).

Los esteptococos de la cavidad oral, incluidos la inmensa ma-yoría de ellos dentro del grupo viridans, son otra causa im-portante. Su relevancia ha ido en ligero descenso en la última década, si bien están a la par con S. aureus como principales agentes etiológicos (quizá un poco por debajo). Mención es-pecial merece S. bovis, perteneciente al grupo D de Lancefield, cuya presencia en sangre obliga a la realización de una colonos-copia dada la relación probada de la bacteremia por S. bovis y cáncer de colon.

Enterococcus spp. es el tercer género en cuanto a número de casos causados. La mayoría son por E. faecalis. Las endocarditis por E. faecium resistentes a ampicilina suponen un complejo reto terapéutico.

Las endocarditis con hemocultivo negativo puede estar causada por varias circustancias:

- Consumo previo de antibióticos, especialmente en endocardi-tis estreptocócicas.

- Microorganismos incapaces de crecer en hemocultivos. C. burnetii, L. pneumophila, B. quintana, T. whipplei.- Lentos crecedores. A este grupo pertenecen los integrantes del grupo HACEK

(MIR) (Haemophilus spp., Aggregatibacter actynomicetem-comitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella kingae). Algunas cepas de estreptococo defectivas pueden crecer con dificultad en los hemocultivos planteando dificultades diagnósticas.

PatogeniaEl endotelio sano es, en principio, bastante resistente a la colo-nización bacteriana. En los modelos habituales de endocarditis, la colonización de válvulas lesionadas resulta por la adhesión de microorganismos a moléculas específicas que se exponen con las lesiones. El daño endotelial resulta habitualmente de fuerzas de estrés por flujos anómalos, lesiones inflamatorias crónicas, envejecimiento valvular, o micropartículas que acceden al to-rrente sanguíneo en adictos a drogas.

Clasificación de la endocarditis infecciosaTradicionalmente clasificada como aguda o subaguda en fun-ción de su curso clínico, y en endocarditis sobre válvula nativa o protésica, la clasificación es a día de hoy bastante más compleja y atiende a múltiples parámetros: localización, presencia de ma-terial intracardiaco, modo de adquisición, microorganismo, etc., complicando de esta manera la categorización de esta entidad clínica de complejidad creciente en la última década.

Manifestaciones clínicas de la endocarditis infecciosaA día de hoy, es menos habitual encontrarse con casos de en-docarditis infecciosa muy evolucionados en los que exista una florida semiología, como la había en casos comunicados en se-ries de mediados-finales del siglo XX, antes del desarrollo de la ecocardiografía.

De esta manera, la fiebre es el hallazgo clínico más frecuente, presente hasta en un 80% de los casos, y encontrar un nuevo soplo o el empeoramiento de uno previo, entre un 50 y un 15% aproximadamente. Otros signos clásicos son aún más infrecuen-tes: hematuria en un 25%, esplenomegalia en un 10%, hemo-rragias ungueales en astilla en un 8%, manchas de Janeway en un 5%, manchas de Roth retinianas en un 5% y hemorragias conjuntivales en un 3%. Otro signo clásico infrecuente hoy en día son los nódulos de Osler, que aparecen en palmas y plantas, y en el pulpejo de los dedos (MIR 07, 143).

Globalmente, la causa más frecuente de endocarditis es,en la actualidad, S. aureus (MIR 03, 88).

Recuerda...

EI con hemocultivos

negativo

Estreptococos del grupo viridans

Estafilococos coagulasa negativo

Estreptococos del grupo D

Staphylococcus aureus

Otros /infección mixta

Enterococos

2

3

4

5

6

7

8

9

11

20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85-89 90-94 ≥95 Todos Edad (años)

Inci

denc

ia p

or 1

00.0

00 h

abita

ntes

10

1

0

Figura 2. Incidencia por edad y microorganismo de endocarditis infecciosa.



Hay que tener un alto índice de sospecha puesto que entida-des como la sepsis, meningitis, insuficiencia cardiaca sin causa aparente, ictus, isquemia arterial aguda de miembros o insufi-ciencia renal aguda pueden ser la forma de presentación fun-damental de una endocarditis.

Una de las principales complicaciones de la EI son los embolis-mos. Las complicaciones del SNC son no sólo las más graves, sino las más frecuentes de las complicaciones extracardiacas de la endocarditis infecciosa, puesto que ocurren en hasta un 15-20% de las endocarditis. Pueden presentarse como ictus isquémicos, ictus hemorrágicos (que preceden al diagnóstico de la EI en la mitad de los casos), AIT, aneurismas micóticos, embolismos silentes detectables por RM, abscesos cerebrales y meningitis. En relación con la neuroimagen, la realización de RM sistemática detecta anormalidades hasta en un 50%. La mejor prueba para el diagnóstico de los aneurismas micóticos es la angioRM.

Son factores de riesgo de embolismo la presencia de verrugas grandes (>10 mm), móviles, localizadas en la mitral, y S. aureus.

Endocarditis asociada a consumo de drogas por vía en-dovenosaEl agente etiológico principal es S. aureus. La válvula más fre-cuentemente afectada es la tricúspide (MIR 12, 24) y la menos afectada la pulmonar. Los pacientes no suelen tener historia de valvulopatía previa.

Es frecuente el embolismo séptico pulmonar con lesiones cavitadas (focos de neumonías necrosantes por diseminación hematógena) (MIR 12, 23; MIR 07, 121; MIR 05, 47), así como la aparición de empiema uni- o bilateral.

El diagnóstico suele hacerse con facilidad y el pronóstico es menos malo que en las endocarditis izquierdas de pacientes no ADVP (MIR).

DiagnósticoEl diagnóstico de la EI se apoya en los criterios de Duke (MIR), que tienen una sensibilidad y una especificidad del 80%. Sin embargo, nunca deben sustituir a una exhaustiva anamnesis y exploración física, sobre todo en el primer abordaje del pa-ciente.

Los hemocultivos permiten la identificación del microorga-nismo en un 90% de los casos de EI cuando se extraen tres sets diferentes. En aquellos casos en que se presente una EI con hemocultivos negativos negativos será fundamental el estudio serológico frente a Coxiella burnetii, B. quintana, L. pneumo-phila, T. whipplei y Brucella, si bien este último microorganismo suele crecer bien en los hemocultivos.

En el caso de que se realice cirugía valvular, en lugar de cultivar el material de las válvulas extraído, el diagnóstico oro en dicho material valvular es la PCR.

La ecocardiografía es el otro pilar fundamental en el diagnóstico de la EI. La ecocardiografía transtorácica (ETT) tiene una baja sensibilidad, que no llega al 60% (MIR 06, 121). Es superior a la ecocardiografía transesofágica en muy pocas circunstancias, como son la detección de abscesos asociados a la valva anterior de válvulas protésicas aórticas y para cuantificar la repercusión hemodinámica de daños valvulares. Su escasa sensibilidad hace que en caso de sospecha fundada de EI, siempre deba realizarse una ecocardiografía transesofágica (ETE), cuya sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de EI superan el 95%. Si se realiza el estudio de ETE de forma muy precoz puede dar falsos negativos, y deberíamos repetirlo pasado unos días. De igual manera, deberemos realizar ETE seriados en caso de sospecha de complicaciones asociadas a la EI (abscesos, dehiscencias…).

(Ver tabla 1 en la página siguiente)

Tratamiento de la endocarditis infecciosaTratamiento antibiótico (MIR 05, 121)

La duración del tratamiento antibiótico en las EI es variable, pudiendo oscilar desde 2 semanas (para EI por estreptococos sensibles a penicilina, tratados con betalactámico + aminoglu-cósido), hasta 6 semanas para las EI enterocócicas.

Para las endocarditis infecciosas asociadas a prótesis, la dura-ción y los esquemas terapéuticos son en principio similares a las infecciones sobre válvula nativa, con la excepción de las estafi-locócicas, en las que se asocia rifampicina siempre y cuando la cepa sea sensible, por su papel inhibidor del desarrollo de biofilm.

Cuando en el tratamiento del paciente sea preciso el recambio valvular, el esquema terapéutico se mantendrá idéntico, con-tando como primer día de tratamiento el primero en que se dio el antibacteriano específico, no el día de cirugía.

Las principales pautas de tratamiento antibiótico se recogen en la tabla 2 en la página siguiente.

Papel de la gentamicina

En cuanto al papel de los aminoglucósidos, sólo la gentami-cina ha sido evaluada. Debe usarse en las endocarditis por cocos gram positivos.

El esquema de 2 semanas de betalactámico + gentamicina es eficaz y suficiente en las EI por estreptococos sensibles a pe-nicilina.

En las endocarditis por enterococo es vital el uso de gentami-cina siempre y cuando la cepa muestre baja tasa de resistencia a gentamicina, para conseguir un efecto bactericida asocián-dola al betalactámico. Un grupo español ha demostrado que la combinación de ampicilina + ceftriaxona no es inferior al clásico ampicilina + gentamicina para el tratamiento de la EI enterocó-cica, pero con menor toxicidad, y ya se recoge en las últimas guías como alternativa terapéutica.

Figura 3. Signos de endocarditis infecciosa.



Tratamiento empírico antes dedemostración de microorganismo

Estafilococo meticilín-sensible

Estafilococo meticilín-resistente

Estreptococo

Enterococos

Brucella spp.

Coxiella burnetii

Bartonella spp.

Tropheryma whipplei

ETIOLOGÍA

Amoxicilina-clavulánico + gentamicinaAmpicilina-sulbactam + gentamicina

Vancomicina + gentamicina + ciprofloxacino

Cloxacilina (± gentamicina, en desuso)

Vancomicina + gentamicina + rifampicina

Penicilina GAmoxicilinaCeftriaxonaVancomicina

Regimen 2 semanas: βlact + gentamicina

VÁLVULA NATIVA


Cloxacilina + gentamicina + rifampicina


Penicilina G + gentamicinaAmoxicilina + gentamicinaCeftriaxona + gentamicina

Vancomicina

VÁLVULA PROTÉSICA

Ampicilina + gentamicinaAmpicilina + ceftriaxona

Vancomicina + gentamicina

Doxiciclina + cotrimoxazol + rifampicina

Doxicixlina + hidroxicloroquina

(Ceftriaxona ó doxiciclina) + gentamicina

Cotrimoxazol

Tabla 2. Tratamiento antibiótico de la endocarditis infecciosa (MIR).

Tabla 1. Criterios de Duke para el diagnóstico de endocarditis infecciosa.

Identificación de microorganismos en cultivo o estudio histológico de una vegetación,émbolo séptico de una vegetación, o absceso intracardiaco

- Hemocultivos positivos para gérmenes compatibles con EI:• 2 hemocultivos positivos para S. aureus, S. viridans, S. bovis, HACEK• 2 hemocultivos positivos para enterococos adquiridos en la comunidad, sin evidencia de otro foco primario• Microorganismos posibles para EI en 2 hemocultivos separados por >12 h, o bien en 3 hemocultivos

de un total de ≥4 separados por >1 h• 1 hemocultivo positivo para C. burnetii, o IgG para Ag de fase 1 de fiebre Q >1:800

- Evidencia de afectación endocárdica:• Ecocardiograma positivo para EI: vegetación, absceso (MIR 08, 26), o nueva dehiscencia en válvula

protésica• Nueva regurgitación valvular (el empeoramiento o cambio en una insuficiencia o soplo previo no son

un criterio suficiente)

- Predisposición a EI. Por ejemplo, cardiopatías con riesgo de EI, ADVP, etc.- Fiebre >38 ºC.- Fenómenos vasculares: embolismos sistémicos, infartos sépticos pulmonares, aneurismas micóticos,

hemorragia intracraneal, hemorragias conjuntivales, manchas de Janeway- Fenómenos inmunológicos: glomerulonefritis, nódulos de Osler, manchas de Roth, factor reumatoide +- Evidencia microbiológica: hemocultivos que no cumplen condiciones de criterio mayor, o serología posi-

tiva para un microorganismo compatible

→ 1 criterio patológico → 2 criterios clínicos mayores

→ 1 criterio clínico mayor + 3 criterios clínicos menores→ 5 criterios clínicos menores

→ 1 criterio clínico mayor + 1 criterio clínico menor→ 3 criterios clínicos menores

CRITERIO PATOLÓGICO

CRITERIOS CLÍNICOS MAYORES

CRITERIOS CLÍNICOSMENORES

DIAGNÓSTICO DEFINITIVO DE EI

DIAGNÓSTICO POSIBLE DE EI



Tradicionalmente usada junto a cloxacilina en la endocarditis por S. aureus, hoy en día no se suele recomendar su uso dado que no hay evidencia clínica de que aporte beneficio al-guno, pero sí de que aporta nefrotoxicidad.

Tratamiento quirúrgico

Las indicaciones de cirugía cardiaca responden al desarrollo de insuficiencia cardiaca, infección no controlada (MIR 13, 110) y prevención de embolismos.

Una de las principales dificultades en el manejo de los pacientes es el de cuándo intervenir quirúrgicamente a pacientes con alto riesgo embolígeno (verrugas muy grandes, móviles en cavida-des izquierdas). Estudios recientes parecen mostrar que la ciru-gía electiva en las primeras 72 horas disminuye la mortalidad y eventos embólicos.

Por otra parte, es importante resaltar que haber sufrido un ictus embólico asociado a la EI no es un factor que contraindique per se la cirugía cardiaca, debiendo sopesarse en conjunto otras circunstancias como el riesgo quirúrgico, edad, secuelas neuro-lógicas previsibles, etc.

Tratamiento antiagregante y anticoagulante

El tratamiento antiagregante no debe usarse en pacientes con EI como estrategia para prevenir eventos embólicos. No ha de-mostrado disminuir los eventos embólicos, pero sí aumentar las hemorragias cerebrales.

La Sociedad Europea de Cardiología recomienda que en pa-cientes con EI que recibieran anticoagulantes orales, estos sean reemplazados por heparina.

Profilaxis de la endocarditis infecciosaLas nuevas guías europeas de endocarditis infecciosa de 2009 han limitado y simplificado las indicaciones de profilaxis.

Hoy en día, sólo se indica la profilaxis en relación con procedi-mientos odontológicos de riesgo (que involucren la encía o la región periapical del diente, o que perforen la mucosa oral), y en pacientes de alto riesgo:

- Válvulas protésicas o material protésico de reparación valvular (anillos, etc.).

- Endocarditis infecciosa previa.

- Cardiopatías congénitas de alto riesgo:• Cardiopatías cianóticas no corregidas, con correcciones pa-

liativas (shunts, conductos), o corregidas con defectos resi-duales.

• Cardiopatías corregidas con material protésico, durante los 6 meses posteriores a la corrección.

• Cardiopatías corregidas con material protésico, si existen defectos residuales.

La pauta recomendada consiste en una dosis única de amoxi-cilina o ampicilina (clindamicina en alérgicos), 30-60 min antes del procedimiento.

La incidencia de EI no parece haber aumentado desde que se aceptaron las nuevas guías. Incluso, las guías británicas han des-terrado los procedimientos de profilaxis, que ya no se realizan en su territorio en ninguna circunstancia.

Pronóstico de la endocarditis infecciosaLa mortalidad global de la EI se sitúa en torno a un 15-20% durante la fase aguda de ingreso hospitalario, y un 40% a los cinco años. Sin embargo, no todas conllevan un idéntico pro-nóstico: las endocarditis derechas y las estreptocócicas no com-plicadas tienen una mortalidad menor al 10%, mientras que las endocarditis por S. aureus tienen una mortalidad cercana al 40%.

Los factores asociados a incrementos de mortalidad son:

- Edad avanzada.- S. aureus.- Insuficiencia cardiaca.- Embolismos cerebrales/complicaciones SNC.- Insuficiencia renal.- EI relacionada con cuidados sanitarios.

Áreas de incertidumbre- Duración óptima del tratamiento con aminoglucósidos.- Momento óptimo de la cirugía cardiaca.- Necesidad de hacer o no neuroimagen sistemática.

Emergente: en <24 h.Urgente: en unos pocos días.Electiva: tras las primeras 1-2 semanas de antibioterapia.

Tabla 3. Indicaciones de tratamiento quirúrgico en la endocarditis infecciosa (MIR 05, 36).

Insuficiencia cardiacaEI mitral o aórtica con estenosis o

insuficiencia valvular severa: - con edema agudo de pulmón refractario o

shock cardiogénico- con IC persistente y pobre tolerancia

hemodinámica- con IC controlada con tratamiento médico

EI mitral o aórtica con fístula a cavidad cardiaca o pericardio con edema agudo de pulmón refractario o shock cardiogénico

Infección no controladaComplicaciones locales (absceso,

pseudoaneurisma, fístula, vegetacióncreciente, dehiscencia de válvula protésica)

Fiebre y hemocultivos positivospersistentes >5-7 días

Infección por hongos o gérmenesmultirresistentes (Pseudomonas, BGN…)

Prevención de embolismoEI mitral o aórtica con vegetación grande

(>10 mm) y episodio embólicoEI mitral o aórtica con vegetación grande (>10 mm) y otros predictores de mal pro-nóstico (IC, infección persistente, absceso)

Vegetaciones muy grandes (>15 mm), especialmente si la cirugía podrá preservar

la válvula nativa del paciente

Emergente

Urgente

Electiva

Emergente

Urgente

Urgente

Electiva

Urgente

Urgente

Urgente

INDICACIÓN TIPO DE CIRUGÍA



Clasificación de las meningitisResulta de interés clasificar las meningitis en función de los tres siguientes aspectos:

- Cronología del proceso. Agudo / subagudo / crónico.- Síndrome meníngeo. Franco / atípico-críptico.- Líquido cefalorraquídeo macroscópicamente. Claro / purulento-turbio.

Así, podemos clasificar el estudio de estos procesos en menin-gitis agudas de líquido purulento-turbio, meningitis agudas con líquido claro (subdividiéndose este grupo en función de la glu-corraquia), y en un tercer grupo de meningitis subagudas.

Meningitis agudas con líquido purulento-turbioLas meningitis bacterianas agudas espontáneas tienen una in-cidencia en España de 2 casos por cada millón de habitantes. Prácticamente el 100% de pacientes con una meningitis con un líquido muy turbio o purulento, suelen presentar intensa hipoglucorraquia e hiperproteinorraquia, y la etiología suele ser siempre bacterias piógenas clásicas.

Etiología

De forma cruda, los microorganismos más frecuentemente im-plicados en adultos en este tipo de presentación son el neumo-coco (más frecuente) y el meningococo.

Listeria monocytogenes suele producir meningitis con líquidos cefalorraquídeos macroscópicamente claros, aunque pueden ser igualmente intensamente turbios. La vacunación masiva frente a Haemophilus influenzae en nuestro entorno ha hecho desaparecer prácticamente esta entidad en nuestro medio en población vacunada (MIR).

- S. pneumoniae. Es la causa más frecuente de meningitis en adultos >20 años

y niños <2 años (excepto recién nacidos). La enfermedad neu-mocócica invasora, en general, debe considerarse una enfer-medad bimodal con un primer pico en neonatos hasta los dos años y otro pico en mayores de 65 años.

Son factores de riesgo típicos (MIR) las infecciones recurren-tes del oído medio, las fístulas de LCR, los procesos que au-mentan el riesgo de infección por encapsulados (mieloma, hipogammaglobulinemia, LLC, VIH…), alcoholismo y diabetes mellitus.

La meningitis neumocócica es la que tiene mayor mortalidad y la que más secuelas genera.

- N. meningitidis. Es la causa más frecuente de meningitis en niños y jóvenes

entre 2 y 20 años de edad (MIR 03, 189). Hay 6 serotipos de N. meningitidis (A, B, C, Y, W-135 y serotipos no tipables). Las epidemias de meningitis meningocócica que asolan fun-

damentalmente África subsahariana son por A y C. En España, la mayoría de casos aislados se deben al grupo B, para el cual no hay vacuna hasta la fecha.

El déficit de la vía terminal del complemento se asocia a me-ningitis por meningococo, y puede manifestarse a cualquier edad, produciendo meningitis meningocócicas recidivantes pero no de mayor gravedad (MIR).

- Estreptococos betahemolíticos del grupo B (junto con E. coli K1).

Se consideran la causa más frecuente de meningitis en recién nacidos, pero actualmente han aumentado su frecuencia en personas >50 años, especialmente aquellos con enfermeda-des subyacentes.

- Listeria monocytogenes. Puede producir meningitis aguda con líquido turbio, aunque

lo habitual es que sean con líquido claro y glucorraquia dismi-nuida.

- Staphylococcus aureus, Enterobacteriaceae y Pseudomonas spp.

Son causa importante de meningitis nosocomial, por lo que cualquier tratamiento empírico de este proceso debe cubrir S. aureus meticilinresistente y Pseudomonas spp. (p. ej., mero-penem + vancomicina, cefepime + vancomicina).

- Staphylococcus coagulasa negativos. Primera causa de meningitis bacteriana asociada a derivacio-

nes ventriculares externas y/o ventriculoperitoneales-ventri-culoatriales.

Clínica

La tríada clásica de la meningitis es fiebre, cefalea y rigidez de nuca, que aparece en >90% de los pacientes. Hay altera-ción del nivel de conciencia en >75% y son frecuentes también náuseas, vómitos y fotofobia. Hay convulsiones en el 20-40% de los pacientes.

La presión intracraneal está elevada (>180 mmH2O en más del 90% y >400 mmH2O en el 20%). Puede manifestarse por dis-minución del nivel de conciencia, papiledema, pupilas dilatadas poco reactivas, parálisis del VI par, postura de descerebración y reflejo de Cushing (bradicardia, hipertensión y respiración irre-gular). En casos severos puede producirse herniación cerebral.

El dato clínico más importante para orientar la etiología es el rash de la meningococcemia, que comienza como un exan-tema maculopapular difuso simulando un exantema vírico y rápidamente se convierte en petequial. Las lesiones cutáneas,

2.2. Infecciones del sistema nervioso central I: meningitis

Lo más importante en este apartado es, sin duda, la meningitis aguda de líquido purulento-turbio. No hay que dejar de lado, sin embargo, las meningitis víricas y las meningitis subagudas (tuber-culosa, criptocócica).

Enfoque MIR

Tabla 4. Etiología de las Meningitis Bacterianas Agudas (MBA).

Recién nacidos

<2 años (salvo recién nacidos)

2-20 años

>20 años

Fracturas de base del cráneo

PosNeuroQX- TCE

Alcohólicos, recién nacidos, inmunodeprimidos, ancianos …

Inmunodeprimidos

1.º: S. agalactiae2.º: E. coli serotipo K1

S. pneumoniae

Neisseria meningitidis

S. pneumoniae

S. pneumoniae

S. aureus, P. aeruginosa

Listeria monocytogenes

Pseudomonas aeruginosa



si están presentes, deben biopsiarse porque contienen microor-ganismos, y el diagnóstico puede confirmarse mediante Gram y cultivo del material de biopsia cutánea.

Meningitis agudas con líquido claroAquellas meningitis agudas con líquido macroscópicamente claro pueden subdividirse en dos grupos:

- Glucorraquia mormal. La inmensa mayoría son de etiología vírica.- Glucorraquia disminuida. En principio, es muy improbable que sean virales. Debemos

considerar Listeria monocytogenes como causa más fre-cuente. Las meningitis bacterianas estándar tratadas durante días pueden presentar este patrón.

Meningitis agudas de líquido claro y glucorraquia normal

En España, más del 90% de meningitis virales con causa iden-tificada son causadas por virus pertenecientes a la familia de los Enterovirus (Coxackie, Echo) (MIR 13, 116). Un estudio reciente español mostró que en la meningitis por Enterovirus la cifra media de linfocitos en LCR oscilaba en torno a 250/μl. Como toda la patología enteroviral, suelen presentar estaciona-lidad (verano-otoño).

La segunda causa de meningitis aséptica es el VHS-2 (incluso en algunas series en adultos ha sido la primera causa, especial-mente en mujeres). Por ello, siempre ha de realizarse una ex-ploración genital exhaustiva en casos de meningitis espontánea de origen presumiblemente viral, puesto que la meningitis por VHS suele presentarse complicando la primoinfección genital herpética. Casi todos los casos de meningitis por VHS se deben al VHS-2, aunque raros casos debidos a VHS-1 han sido comu-nicados. La meningitis por VHS-2 ocurre en un 25% de muje-res y 11% de varones coincidiendo con un primer episodio de herpes genital. De ellos, el 20% continuarán teniendo ataques recurrentes de meningitis.

La mayoría de los casos de meningitis linfocitaria recurrente be-nigna, incluyendo los casos previamente diagnosticados como meningitis de Mollaret (MIR), parecen deberse al VHS. Puede que no existan lesiones genitales, y la mayoría de los pacientes no refieren historia de herpes genital. La PCR es positiva en LCR durante los ataques, pero no durante los intervalos asin-tomáticos.

Otras causas de meningitis agudas de líquido claro y glucorra-quia normal son:

- Virus varicela-zóster. Debe sospecharse VVZ en un paciente con meningitis coinci-

dente con varicela o herpes zóster, aunque en algunas series hasta el 40% de los casos ocurrieron en ausencia de lesiones cutáneas. Además de meningitis, el VVZ también puede pro-ducir encefalitis y ataxia cerebelosa aguda (esta última ocurre especialmente en niños).

- Virus de Epstein-Barr. El VEB puede causar meningitis, con o sin síntomas concomi-

tantes de mononucleosis infecciosa.- VIH. (Ver tema 6. VIH-SIDA)- Parotiditis. Rara desde la generalización de la vacunación. Sólo en el 50%

de los casos hay parotiditis asociada. Confiere inmunidad de por vida. En el contexto social actual, comienzan a verse casos de nuevo (lote vacunal ineficaz en los años ‘90, inmigración). Se debe sospechar en caso de meningitis linfocitaria y orquitis asociada.

- Arbovirus (arthropod borne virus).• Virus West Nile (flavivirus). Transmitido por mosquitos del género Culex y cuyo reser-

vorio son los pájaros. Responsable de brotes de meningo-encefalitis linfocitaria en EE.UU., apenas ha sido descrito en España. Del virus Toscana, con idéntico vector, puede decirse lo mismo.

• Virus de la encefalitis japonesa (flavivirus). Causa más frecuente de meningitis linfocitaria viral en el su-

deste asiático (se debe sospechar por tanto ante un viaje reciente a dicha área geográfica), transmitido por mosquitos.

• Virus de la encefalitis transmitida por garrapatas (flavivirus). Endémico de Europa central. Tiene vacuna, que debe reco-

mendarse a las personas que viajen a dicho territorio.

Meningitis agudas de líquido claro y glucorraquia disminuida

En estos casos, es muy improbable que sea de origen viral. La causa más frecuente de este patrón es la meningitis por Listeria monocytogenes. Otros microorganismos como M. tubercu-losis, Brucella spp., Nocardia o Cyptococcus spp. pueden pre-sentarse así, pero es más frecuente su presentación subaguda.

Listeria monocytogenes es un bacilo gram positivo anaerobio facultativo de desarrollo intracelular, que coloniza a un 10% de la población, y que se transmite por la ingesta de lácteos y ve-getales contaminados (MIR). Es intrínsecamente resistente a ce-falosporinas. La afectación del SNC por Listeria monocytogenes suele ser en forma de meningitis aguda de líquido claro con glu-corraquia disminuida o en el límite inferior de la normalidad. Es frecuente que asocie afectación encefálica, especialmente de estructuras derivadas del rombencéfalo, esto es, fosa poste-rior: pares craneales, cerebelo y tronco. Los abscesos del tronco del encéfalo son bastante característicos de la rombencefalitis por Listeria, pero no son patognomónicos.

Son factores de riesgo de la meningitis por Listeria: neonatos, embarazadas, edad >60 años, trasplantados, tratamiento con corticoides e inmunocomprometidos (MIR).

Hay que tener en cuenta que la meningitis por Listeria spp.:

- Es la tercera causa de meningitis bacteriana en el mundo oc-cidental.

- Es la segunda en individuos >60 años.- Es la primera causa de meningitis bacteriana en inmunodepri-

midos.

Por este motivo, siempre debe considerarse la posibilidad de Listeria monocytogenes como agente etiológico de una menin-gitis de aparente origen infeccioso, ya sea con líquido claro y glucorraquia disminuida, como meningitis subaguda, o incluso con líquido francamente turbio, aunque esta última presenta-ción es menos habitual.

Meningitis subagudas/crónicasCuando nos enfrentamos a meningitis de curso subagudo (días-pocas semanas) de predominio linfocitario, prácticamente la to-talidad de ellas cursan con hipoglucorraquia. Cuanto mayor sea el tiempo de evolución, mayor será la proteinorraquia y densidad de microorganismos, afectando al aspecto del líquido macroscópico, que en cualquier caso no debe ser purulento en principio. Ante este perfil cronológico y citoquímico, en el diagnóstico diferencial (puede no ser infeccioso) habremos de incluir siempre:

- Mycobacterium tuberculosis (lo más probable hasta que no se demuestre lo contrario).



- Brucella spp. (antes muy frecuente en España, ahora muy poco habitual; pensar en ella fundamentalmente en inmi-grantes que hayan consumido en su país de origen lácteos no pasteurizados).

- Cryptococcus spp. (especialmente en VIH con CD4 <100 (MIR 09, 230), trasplantados y otros inmunodeprimidos celulares). No obstante, algunas especies son patógenas en inmunocom-petentes, como C. gattii.

- Nocardia, muy inhabitual.- Listeria spp.- Espiroquetas. Borrelia spp. y Treponema pallidum deben incluirse siempre

en el diagnóstico diferencial. En cuanto a la enfermedad de Lyme, es muy rara en nuestro medio, por lo que un resultado positivo de ELISA y western blot debe interpretarse con mucha cautela y considerarlo un potencial falso positivo; la PCR es poco sensible. Sin embargo, el VDRL de sífilis debe ser reali-zado por sistema en estos procesos.

- Rickettsias. Un pequeño porcentaje de las rickketsiosis se pueden compli-

car con afectación del SNC, incluyendo meningitis linfocitaria ± encefalitis.

La mayoría de estos microorganismos, pero fundamentalmente M. tuberculosis, Listeria y Brucella, pueden presentar a lo largo de la primera semana predominio polimorfonuclear (PMN) o relación 1:1 entre PMN:linfocitos, por lo que si realizamos la punción lumbar en los primeros días de evolución del cuadro, este hecho no debe confundirnos.

Tuberculosis y afectación del SNCMycobacterium tuberculosis puede afectar el SNC de varias maneras:

- Afectación intracraneal. Meningitis, meningoencefalitis, tuberculomas, abscesos cere-

brales, vasculopatía tuberculosa.- Afectación espinal: espondilodiscitis, aracnoiditis.

En cualquier caso, más del 90% de casos de afectación del SNC por M. tuberculosis son meningoencefalitis. Hay que tener en cuenta lo siguiente en relación con la meningoencefalitis tuberculosa:

- Suele presentarse como meningitis subaguda/crónica con predominio linfocitario y cierta hipoglucorraquia.

Es típica, además de la triada de fiebre, cefalea y rigidez de nuca, la presencia de astenia intensa y sudoración nocturna. También es frecuente la afectación de pares craneales (MIR 06, 133). En inmunodeprimidos, a veces cursa de forma aguda purulenta con predominio PMN.

- Suele afectar fundamentalmente a niños, ancianos e inmu-nodeprimidos.

- Mortalidad del 15-40% en pacientes correctamente tratados y del 100% en no tratados.

El principal factor pronóstico es la demora en instaurar el tratamiento, por lo que es fundamental mantener un alto índice de sospecha y tratar empíricamente de forma precoz a los pacientes con sospecha de infección, a la espera de los resultados de los cultivos. Los casos muy evolucionados suelen presentarse con gran hiperproteinorraquia, marcadísima hipo-glucorraquia e hidrocefalia, y tienen muy mal pronóstico.

- Un tercio de las meningitis tuberculosas tienen concomitante-mente afectación diseminada simultánea.

- Supone un 0,5% de todos los casos de TBC.- Supone un 7% de todos los casos de TBC extrapulmonar.

Aproximación diagnóstica al paciente con sospecha de meningitis de causa infecciosaLa clave del diagnóstico microbiológico radica fundamental-mente en el análisis del líquido cefalorraquídeo (LCR) mediante una punción lumbar (PL). Sin embargo, la PL está contraindi-cada en pacientes con hipertensión intracraneal. Por ello, antes de realizar una PL hay que descartar papiledema (que contra-indica la PL).

Además, hay que realizar una TC craneal (o RM craneal) para descartar signos de hipertensión intracraneal a pacientes sin papiledema con las siguientes características, antes de realizar la PL:

- Focalidad neurológica. - GCS <10.- Inmunodepresión.- Crisis comiciales.- Neoplasia en curso.- Adictos a drogas por vía parenteral activos.

En el LCR realizaremos:

- Examen macroscópico y medida de presión de apertura.- Estudios bioquímicos (glucosa, proteínas, lactato).- Recuento celular.- Estudios microbiológicos.

Examen macroscópico

Sirve para encuadrar el caso en uno de los patrones menciona-dos (líquido turbio / líquido claro). Presiones de apertura muy elevadas son muy características de las meningitis subagudas por Cryptococcus spp. y TBC.

Estudios bioquímicos y recuento celular

Las meningitis agudas de líquido turbio presentan recuentos celulares muy altos, habitualmente en rangos de miles o dece-nas de miles de células PMN, con proteínas elevadas y glucosa consumida a veces indetectable. Las meningitis agudas de lí-quido claro y las subagudas suelen tener recuentos celulares más bajos; Listeria puede presentar en los primeros días predo-minio de PMN, pero a medida que pasan los días predominan los linfocitos. En las meningitis subagudas el recuento celular suele estar entre las 100-500 células, con proteínas entre 100-500 mg/dL, y glucosa algo disminuida habitualmente.

Aunque hay controversia acerca de este asunto, niveles muy elevados de lactato en LCR son altamente específicos de me-ningitis bacteriana.

Figura 4. Punción lumbar.

L3

L4

L5

Espacio epidural

Duramadre

Espacio subaracnoideo



Las cifras de adenosin deaminasa (ADA) elevadas en LCR, en un contexto clínico compatible, son bastante características de meningitis tuberculosa. No hay un punto de porte concreto, si bien en líquido pleural, donde puede hacerse idéntica reflexión, el punto de corte suele ser 40 UI/ml. Lo mismo puede decirse del IFN-γ.

(Ver tabla 5)

Estudios microbiológicos

Todos los pacientes con sospecha de meningitis de origen infec-cioso, deben tener hemocultivos. Estos serán muy rentables en meningitis neumocócicas (75% tienen hemocultivo positivo), meningocócicas (45%), por Listeria (60%) y criptocócicas. Si sospechamos meningitis tuberculosa, deberán extraerse hemo-cultivos para micobacterias adicionalmente.

Además, debemos pedir en LCR pruebas orientadas en función de nuestras sospecha:

- Tinciones.• Gram. La sensibilidad del Gram es variable: detecta neumococo

en 70-80% de las meningitis neumocócicas, 30-90% en meningococo y 10-30% en Listeria.

• Ziehl-Nielsen o auramina-rodamina. Tinciones específicas para micobacterias. Poso sensibles

(sensibilidad 10%), se incrementa de forma directamente proporcional al volumen de LCR usado.

• Tinta china. Específica para criptococo. Sensibilidad alta.• Calcoflúor. Específica para meningitis fúngica diferente a la criptocó-

cica.

- Aglutinaciones.• En casos de alta sospecha de meningitis bacteriana, se

puede aglutinar frente a meningococo, neumococo y H. influenzae.

• Antígeno criptocócico (glucoronoxilomanano). Técnica fundamental en el diagnóstico de meningitis crip-

tocócica. Títulos altos conllevan peor pronóstico. Sensibili-dad y especificidad por encima del 90%.

• Rosa de Bengala en caso de sospecha de meningitis por Brucella (también aglutinaciones y complemento).

- Cultivos.• Cultivo en medios habituales (agar sangre, agar chocolate)

para bacterias habituales. Rendimiento variable: neumococo 85%, meningococo

65%, Listeria 82%. En dichos medios también crece Cryp-tococcus spp. con facilidad.

• Cultivos para micobacterias (medios líquidos como el MGIT, medios sólidos como Löwenstein o Middlebrook).

• Cultivos específicos en medios para hongos en caso de sospecha de meningitis fúngica no criptocócica (Agar Sa-boureaud y Chromagar).

Criptococo crece en los medos habituales y también en me-dios específicos para hongos.

Tabla 5. Diagnóstico diferencial de las meningitis infecciosas (MIR 12, 140; MIR).

NORMAL

M. BACTERIANA

VÍRICA (MIR)

M. TBC

M. MICÓTICA(CRIPTOCOCOSIS)

M. PARASITARIA

Claro y transparente 1-5 cel/mm3 60% plasmática(45-80 mg/dl)

PROTEÍNAS

15-45 mg/dl

ASPECTO CÉLULAS GLUCOSA

Turbio >1000 (90% PMN) ↓ ↓ >45 mg/dl

Claro y transparente ↑ Linfocitos

N N

↓100-500 mg/dl

Algo ↑↑ Linfocitos y eosinófilos

LISTERIA ↑ PMN → ↑ linfocitos ↓ 100-500 mg/dl

Figura 5. Aglutinación de neumococo en LCR. Arriba. Aglutinación positiva. Abajo. Aglutinación negativa.



- Biología molecular.• PCR frente a virus neurotropos causantes de meningitis vi-

rales (enterovirus, herpersvirus, arbovirus, VIH…). La PCR es el gold standard del diagnóstico de las meningitis

virales.• PCR frente a M. tuberculosis, que permiten hacer diagnós-

tico, así como determinar resistencia a isoniacida y rifampi-cina.

Pruebas muy específicas pero poco sensibles.

- Otras.• VDRL en caso de sospecha de neurosífilis. Es la prueba más específica para su diagnóstico.

Aproximación terapéutica al paciente con sospecha de meningitis de causa infecciosaLa meningitis es una urgencia médica, pero no una emergen-cia que impida tomarse unos minutos para hacer una PL y sacar hemocultivos. En cualquier caso, de no poder hacerse inme-diatamente una PL, habrá de hacer un TC e iniciar tratamiento empírico sin hacer la PL.

Durante años el tratamiento con cefalosporinas de tercera ge-neración (ceftriaxona, cefotaxima) constituía el tratamiento de la meningitis bacteriana piógena por neumococo y menin-gococo. Sin embargo, en España un 10% de los neumococos causantes de meningitis tienen sensibilidad disminuida a cefa-losporinas de tercera generación, la mitad de ellos resistentes. Por este motivo, en contextos epidemiológicos como el nuestro resulta necesario añadir empíricamente vancomicina, puesto que, aunque difunde muy poco a través de la barrera hemato-encefálica, la resistencia en neumococo es excepcional.

Dado que Listeria presenta resistencia intrínseca a cefalospo-rinas, si pensamos que puede estar implicada (en niños, >65 años (MIR 04, 258), inmunodeprimidos, así como en cualquier meningitis linfocitaria, sobre todo con hipoglucorraquia) ha de añadirse empíricamente ampicilina. Si se trata de un caso con-firmado de afectación meningoencefálica por Listeria, aunque no hay evidencia potente al respecto, los expertos recomiendan asociar cotrimoxazol o gentamicina al tratamiento con ampici-lina.

En relación con la meningitis tuberculosa, es fundamental tener un alto índice de sospecha. Dado que las tinciones del LCR no visualizan microorganismos con mucha frecuencia, es im-portante iniciar tratamiento empírico rápidamente ante una sospecha fundada. Así, en España, toda meningitis linfocitaria

de curso subagudo, con cifras de glucosa normales o disminui-das, debe ser considerada una meningitis tuberculosa y tratada como tal hasta tener un diagnóstico alternativo firme, dado que el tratamiento precoz correcto disminuye la mortalidad.

En las meningitis agudas con líquido claro y glucosa normal, es razonable comenzar tratamiento con aciclovir intravenoso hasta disponer del resultado de la PCR para enterovirus y her-pesvirus en LCR.

El uso de los glucocorticoides en el tratamiento de la menin-gitis es un tema complejo. La dexametasona ha demostrado disminuir la mortalidad y secuelas en meningitis neumocócica en niños, administrada antes de la primera dosis de antibiótico. En el adulto, los resultados de los estudios al respecto no son concluyentes. No obstante, parece razonable el uso de dexa-metasona en meningitis bacteriana, administrada antes de la primera dosis de antibiótico. En meningitis tuberculosa siem-pre deben asociarse corticoides al tratamiento antituberculoso.

Pronóstico de la meningitisLa mortalidad es del 3-7% en la meningitis por H. influenzae, N. meningitidis y estreptococos de grupo B; del 15% en la debida a L. monocytogenes; y del 20% en la neumocócica. En aproximadamente el 25% de los supervivientes hay secuelas moderadas o severas.

Encefalitis víricaEtiología

Los virus más importantes como causa de encefalitis esporádica en adultos inmunocompetentes son VHS-1, VVZ y, menos frecuente-mente, enterovirus (ver VHS y enterovirus). Globalmente, cual-quier herpesvirus es capaz de producir encefalitis aguda.

En el caso de la encefalitis epidémica, la causa más frecuente son los arbovirus y enterovirus.

Figura 6. Criptococo crece en los medios habituales: cultivo de Cryptococcus en agar chocolate.

* Si se sospecha Pseudomonas (meningitis nosocomial, post-neurocirugía, in-munodepresión, neutropenia) utilizar ceftazidima.

Tabla 6. Tratamiento empírico de la meningitis aguda (MIR 07, 128).

INDICACIÓN TRATAMIENTO

Meningitis aguda delíquido turbio

Niños,ancianos, inmunodeprimidos

Meningitis agudade líquido claro y Glc normal

Meningitis agudade líquido claro y

Glc disminuida

Cefa 3ª * + vancomicina

Cefa 3ª * + vancomicina + ampicilina

Aciclovir

AmpicilinaConsiderar TBC

2.3. Infecciones del sistema nervioso central II: otras infecciones

Lo más importante de este tema son las encefalitis víricas.

Enfoque MIR



Manifestaciones clínicas

Sindrómicamente, las encefalitis deben sospecharse ante cual-quier paciente que presente semiología de disfunción encefá-lica (que puede ser muy heterogénea y más o menos evidente) acompañada habitualmente de fiebre, aunque no necesaria-mente.

Dado que es la única causa tratable viral, la encefalitis herpé-tica siempre debe considerarse como posibilidad ante cualquier paciente con diagnostico sindrómico de encefalitis, siendo es-pecialmente probable en el caso de que haya datos de afecta-ción de estructuras límbicas. Dejada a su evolución, la encefalitis herpética es una enfermedad mortal en el 100% de los casos puesto que evoluciona hacia una meningoencefalitis necroti-zante hemorrágica. Además, el diagnóstico es difícil puesto que, en sus estadios más iniciales, afecta preferentemente a estructuras límbicas (lóbulo temporal mesial, amígdala, hi-pocampo, hipotálamo), de tal manera que muchas veces los cuadros clínicos recuerdan vagamente a cuadros pseudopsi-quiátricos agudos (alucinaciones olfativas o gustativas, delirio), alteraciones conductuales, cambios de personalidad o compor-tamientos bizarros. Dejada a su evolución, rápidamente apare-cen signos de afectación cortical. El 50% tiene crisis epilépticas (MIR).

Diagnóstico

Dado que la práctica totalidad de encefalitis virales tienen cierta reacción meníngea, aunque no haya meningismo y la cefalea no sea relevante, hay que hacer una punción lumbar. Un lí-quido normal, salvo en profundos inmunodeprimidos, hace muy improbable una encefalitis herpética.

- Características del LCR. En las encefalitis víricas el patrón de anomalías del LCR es

indistinguible del de las meningitis víricas (MIR 10, 62). Es raro que las células superen los 500/μl. Hasta en el 20% de los pacientes pueden encontrarse eritrocitos (>500/μl) en una punción no traumática (MIR 06, 122).

- PCR en LCR. Como dijimos en las meningitis víricas, la PCR es la prueba

diagnóstica de elección en las infecciones víricas del SNC (MIR 10, 208). Estudios recientes en encefalitis por VHS indican que la sensibilidad (98%) y la especificidad (94%) de la PCR en LCR iguala o supera a la biopsia cerebral.

- Estudios de neuroimagen, EEG. El hallazgo de alteraciones focales con RM (TC es menos sen-

sible) en un paciente con encefalitis sugiere encefalitis her-pética. Cerca del 90% tiene anomalías en el lóbulo temporal (típico la necrosis hemorrágica). Dos tercios de los pacientes tiene alteraciones electroencefalográficas típicas (complejos periódicos en lóbulos temporales: actividad de fondo lentifi-cada y de baja amplitud, con puntas periódicas focales) (MIR).

- Biopsia cerebral. Previamente considerada la prueba de elección para confirmar

la etiología de una encefalitis, actualmente se reserva para los casos en que la PCR del LCR no da un diagnóstico específico.

Tratamiento

Aciclovir (10 mg/kg/8 h i.v. durante al menos 14 días) es eficaz en la encefalitis herpética (MIR 10, 114) y debe instaurarse em-píricamente en todo paciente con sospecha de encefalitis vírica en espera de los estudios virológicos de confirmación.

Pronóstico

Es variable, dependiendo de la etiología. En la encefalitis her-pética, a pesar del tratamiento con aciclovir, la mortalidad roza el 20%, y más del 50% de los que sobreviven sufren secuelas moderadas o severas (MIR 05, 122).

Encefalitis crónica Leucoencefalopatía multifocal progresiva (virus JC)

(Ver tema 6. VIH-SIDA)

Panencefalitis esclerosante subaguda (virus del sarampión)

Se da en pacientes con antecedentes de sarampión en edad temprana (<2 años), desarrollándose tras un periodo de laten-cia de 5-10 años. Comienza con disminución del rendimiento escolar y trastornos de la personalidad. Posteriormente aparece deterioro intelectual progresivo con convulsiones, mioclonías, ataxia y trastornos visuales. En fases avanzadas hay tetrapare-sia espástica, estado vegetativo y se produce la muerte en 1-3 años.

- Diagnóstico. EEG con complejos de Rademeker (patrón de supresión de

estallidos). LCR con aumento de gammaglobulinas. Títulos elevados de Ac antisarampión en LCR y suero.

- Tratamiento. No hay tratamiento eficaz (el uso de isoprinosina es controver-

tido).

La causa más frecuente de:- Meningitis aguda vírica: enterovirus >VHS-2

- Encefalitis aguda: VHS-1

Recuerda...

Figura 7. Encefalitis herpética. TC craneal con contraste. Hipodensidad irregu-lar en lóbulo temporal izquierdo. Tomada de DTM, Diagnóstico y Tratamiento Médico. Marbán.



Panencefalitis progresiva (rubéola congénita)

Trastorno extremadamente raro, clínicamente indistinguible de la panencefalitis esclerosante subaguda. En el EEG no aparece el patrón de supresión de estallidos.

Paraparesia espástica tropical (virus HTLV-1)

Debuta en la tercera o cuarta década como paraparesia lenta-mente progresiva, con signos de primera motoneurona y escasa clínica sensitiva.

Hay una distribución geográfica típica en Japón, Caribe, Sudá-frica y África occidental.

La RM demuestra desmielinización medular y sustancia hemis-férica periventricular. Neurofisiología: disfunción de cordones posteriores y neuropatía periférica desmielinizante.

No hay tratamiento eficaz.

Absceso cerebral Patogenia

Los abscesos cerebrales se originan fundamentalmente por uno de los tres mecanismos que a continuación se describen:

- Extensión directa por contigüidad. Hasta un tercio de los abscesos cerebrales se asocian a otitis

media y/o mastoiditis, suelen ser únicos y se localizan en ló-bulo temporal o cerebelo. Aproximadamente un 10% suce-den como complicación de sinusitis paranasales, sobre todo en pacientes jóvenes, y se localizan en el lóbulo frontal.

Los abscesos antes considerados criptogenéticos (hasta el 30%) (MIR) parece que podrían explicarse en un alto por-centaje por contigüidad a partir de infecciones dentarias; se localizan fundamentalmente en el lóbulo frontal.

- Diseminación hematógena desde otros territorios. Suponen el 25% del total y tienden a ser múltiples. Con

mayor frecuencia se distribuyen por territorios dependientes de la arteria cerebral media, aunque pueden aparecer virtual-mente en cualquier lugar. Pueden aparecer en relación con patología pleuropulmonar como empiemas, abscesos pulmo-nares y fístulas arteriovenosas, o cardiológica como cardiopa-tías congénitas cianosantes. Es poco frecuente que sucedan en el contexto de endocarditis.

- Tras traumatismo craneoencefálico abierto o neurocirugía.

Etiología

Los anaerobios juegan un papel muy relevante; si se usasen técnicas microbiológicas correctas podrían recuperarse desde casi un 85% de abscesos. En función del mecanismo patogé-nico la etiología tiene particularidades propias:

- Abscesos en relación con infecciones pulmonares. Estreptococos y estafilococos. - Abscesos tras diseminación hematógena procedente de foco

urinario. Enterobacterias y Pseudomonas.- Abscesos tras TCE abierto o neurocirugía. S. aureus y Pseudomonas.

Clínica

La triada clásica de Osler (cefalea, fiebre y focalidad neuroló-gica) está presente en el 50% de los casos (MIR).

- Cefalea (>75%). - Focalidad neurológica. Hemiparesia, afasia, defectos campo visual (>60%). - Fiebre (<50%). Puede desaparecer cuando se encapsula el absceso. - Convulsiones (15-35%).

Diagnóstico

El diagnóstico microbiológico del absceso cerebral se basa en la punción-aspiración estereotáxica (también terapéutica). En la TC se observa un área focal hipodensa que capta contraste en anillo, con edema perilesional. La RM se considera superior a la TC.

Se debe realizar una radiografía de tórax siempre que se sospe-che absceso cerebral (descartar foco pulmonar).

La PL no está indicada, no aporta nada y hay riesgo de her-niación. Si se analizara el LCR, se encontraría con presión au-mentada, pleocitosis PMN (20-300 células), glucosa normal, y cultivo negativo (a menos que haya meningitis acompañante).

La causa más frecuente de absceso cerebralen pacientes con SIDA es Toxoplasma.

Recuerda...

Figura 8. Absceso cerebral.

Figura 9. RM de absceso cerebral.

La PL está contraindicada en el absceso cerebral (MIR 09, 257).

Recuerda...



Tratamiento

Aparte del drenaje diagnóstico-terapéutico, se administra an-tibioterapia.

El tratamiento empírico de un absceso cerebral adquirido en la comunidad en un paciente inmunocompetente incluye una cefalosporina de 3.ª generación (cefotaxima o ceftriaxona) y metronidazol.

En pacientes con traumatismo craneal penetrante o neurociru-gía reciente, el tratamiento debe incluir ceftazidima (o merope-nem) por la posibilidad de Pseudomonas, y vancomicina para cubrir estafilococos.

Los glucocorticoides no deben administrarse rutinariamente a los pacientes con absceso cerebral. Se reservan para aquellos casos con edema circundante sustancial y efecto masa y hay que procurar reducir rápidamente la dosis, ya que retrasan la formación de la cápsula (MIR).

Otras infecciones del SNCNeurocisticercosis

Lesiones focales causadas por las larvas (cisticercos) de Taenia solium.

Empiema subdural

Colección purulenta situada entre la duramadre y la aracnoides (en el espacio subdural). Generalmente es unilateral y suelen deberse a extensión por contigüidad desde una sinusitis frontal o etmoidal por estreptococo. El caso típico sería una sinusitis que evoluciona con cefalea, fiebre alta, rigidez de nuca y défi-cits neurológicos unilaterales.

La TC y RM son las técnicas diagnósticas de elección. La PL está contraindicada. El tratamiento es quirúrgico + antibioterapia.

Tromboflebitis supurativa

Es una trombosis venosa séptica de las venas y senos corticales. Puede ocurrir como complicación de una meningitis bacteriana, empiema subdural o infecciones de la cara, sinusitis, otitis o mastoiditis. El diagnóstico se realiza mediante angio-RM o an-giografía cerebral. El tratamiento es antibiótico + anticoagula-ción.

Espondilitis y absceso epidural

La espondilitis es la infección del espacio discal y los platillos adyacentes. Puede ser espontánea, por diseminación hemató-

gena, por infección de estructuras contiguas, o postoperatoria (suele manifestarse en este caso entre la 1-4 semana tras la intervención).

El agente causal más frecuente son los estafilococos. La clínica consiste en lumbalgia intensa que se irradia al dermatoma de la raíz correspondiente. La fiebre puede estar ausente.

Las espondilitis pueden complicarse formando un absceso en el espacio epidural vertebral, que en ocasiones producen com-presión medular y paraplejía. Los abscesos epidurales también son posibles en el cráneo, secundarios a craneotomía o fractura craneal.

El diagnóstico de certeza sólo puede obtenerse a través del cul-tivo de una muestra obtenida por punción o en quirófano. El aumento de la VSG y PCR es prácticamente constante. En las pruebas de imagen (RM, TC), puede observarse captación de contraste en el espacio intervertebral, o la presencia de coleccio-nes en el espacio epidural que captan en anillo (absceso epidural).

El tratamiento requiere reposo y antibioterapia parenteral du-rante 6 semanas. Si existe compromiso de estructuras neurales puede ser precisa la cirugía.

Neumonía

Vías de entrada

- Con diferencia, la vía de entrada más frecuente en la neu-monía bacteriana es la microaspiración de las secreciones orofaríngeas colonizadas por microorganismos patógenos (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae) (MIR).

Figura 10. Empiema subdural.

Figura 11. Espondilodiscitis. A. RM en secuencia T1 con gadolinio; se observa re-alce de dos cuerpos vertebrales y de la zona teórica de la cortical, con ligera pro-trusión sobre el canal medular. B. RM en secuencia T2 con supresión grasa; se observa irregularidad de los platillos vertebrales con aumento de señal del disco intervertebral. Tomada de DTM, Diagnóstico y Tratamiento Médico. Marbán.

A B

2.4. Infecciones respiratorias

El tema estrella dentro de este apartado es el dedicado a las neu-monías. Hay que estudiarlo “al completo”, complementándolo con los capítulos de patógenos específicos, especialmente neumococo y Legionella.

Enfoque MIR



- La vía hematógena ocurre en las neumonías en el contexto de endocarditis e infecciones de catéteres endovenosos, ADVP (S. aureus) e infecciones del tracto urinario (E. coli).

- La aerosolización es la vía de entrada a los pulmones para M. tuberculosis, Legionella, Coxiella burnetii y muchos virus respiratorios (MIR).

Neumonía adquirida en la comunidad

- Etiología. Independientemente del perfil del paciente (sano, inmuno-

deprimido, anciano,…) el agente etiológico más frecuente-mente aislado es Streptococcus pneumoniae (MIR 11, 109). La única excepción a esto podría ser la franja de edad entre los 5 y 18 años, donde Mycoplasma pneumoniae parece ser ligeramente más prevalente, y en menores de 6 meses, donde parece serlo C. trachomatis y el VRS. De igual manera, inde-pendientemente del perfil del paciente, hay otra serie de mi-croorganismos que son etiología frecuente de las NAC, como Legionella pneumophila, Coxiella burnetii, C. pneumoniae,…

En función de las características propias del paciente y de su entorno epidemiológico, debemos pensar en determinados agentes etiológicos aparte de los citados:• En niños de 5 a 18 años y en gente que vive en un régimen

cerrado en un espacio pequeño (militares, campamentos…) pensar siempre en M. pneumoniae y Adenovirus ante la aparición de un acúmulo de casos.

• En ancianos, diabéticos, pacientes con enfermedad pulmo-nar obstructiva crónica en tratamiento frecuentemente con ciclos de esteroides y antibioterapia durante las reagudiza-ciones, pensar siempre en Enterobacterias, Pseudomonas y S. aureus como posibles agentes etiológicos.

• Habrá que pensar en C. psitacci en pacientes con una NAC que hayan tenido contacto con loros.

• Habrá que pensar en C. burnetii cuando se asocie cierto grado de hipertransaminasemia y exista contacto con ga-nado (si bien en más de un 50% de casos este no se da y se diagnostican en medios urbanos).

• En acúmulos de casos en hoteles, balnearios, edificios…pensar siempre en Legionella pneumophila.

- Clínica y pronóstico. Clásicamente se han clasificado las neumonías en su presen-

tación clínica como “típicas”, refiriéndose a aquellas que se presentaban como cuadro agudo recortado con fiebre, dolor pleurítico, tos productiva purulenta, infiltrado segmentario o lobar alveolar y disnea, cuyo ejemplo arquetípico sería la neumonía neumocócica frente a las “atípicas”, en las que no se daba una clínica tan florida como la descrita, predomi-nando infiltrados pulmonares intersticiales, tos seca, cuadros más subagudos y cuyo ejemplo prototípico sería la neumonía por Mycoplasma (MIR 03, 258). En la realidad, la mayoría de bacterias, por ejemplo, Legionella pneumophila, pueden dar cuadros clasificables en uno u otro grupo.

El signo clínico aislado más útil para valorar la severidad de una neumonía es una frecuencia respiratoria >30/min en una persona sin enfermedad pulmonar subyacente.

La tasa de mortalidad es más alta en la neumonía por P. aeru-ginosa (>50%), seguida por Klebsiella, E. coli, S. aureus y Aci-netobacter (30-35%).

La mortalidad en la legionelosis adquirida en la comunidad en pacientes inmunocompetentes con tratamiento antibiótico apropiado y precoz oscila entre el 0 y el 11%. Sin tratamiento, la cifra puede alcanzar el 31%. En pacientes inmunodeprimi-dos sin tratamiento precoz adecuado la mortalidad alcanza el 80%.

Figura 12. Neumonía lobar.

Figura 13. Neumonía por Legionella.

Figura 14. Neumonía por virus parainfluenzae.



- Diagnóstico.• Rx de tórax. El patrón típico de neumonía lobar, con broncograma aéreo

sugiere S. pneumoniae, aunque en muchos casos no se ob-serva. Infiltrados tenues intersticiales bilaterales (neumo-nía atípica) son característicos de Mycoplasma, Chlamydia pneumoniae, Coxiella, etc. Ocasionalmente, la Rx de tórax da otras pistas sobre la etiología de la neumonía, por ejem-plo, una lesión cavitada en lóbulo superior sugiere tuber-culosis, la presencia de neumatoceles sugiere S. aureus, el abombamiento de cisuras se considera típico de Klebsie-lla, un nivel hidroaéreo sugiere absceso pulmonar. En un paciente inmunocomprometido, el signo de la media luna (crescent) sugiere aspergillosis.

• Pruebas de laboratorio. Gasometría arterial, para valorar la severidad de la neumo-

nía (MIR).

- Diagnóstico microbiológico.• Hemocultivo. Es una prueba poco rentable porque las NAC no cursan

habitualmente con bacteriemia, pero deben extraerse siem-pre al ser una técnica barata, muy poco agresiva, y que potencialmente puede ser de gran importancia diagnóstica. La neumonía neumocócica es bacteriémica en menos de un 20% de casos, pero la presencia de esta empeora el pronós-tico del paciente.

• Gram y cultivo de esputo.• Detección de antígenos en orina.

- La prueba diagnóstica más utilizada actualmente para Le-gionella es la detección de antígeno en orina, que sólo es positiva para el serogrupo 1 de L. pneumophila.

- La detección de antígeno de S. pneumoniae en orina por ELISA tiene una sensibilidad del 80% y una especificidad del 97-100% en pacientes con neumonía neumocócica bacteriémica.

• Serología. Los siguientes agentes etiológicos de neumonía son fre-

cuentemente diagnosticados por serología: M. pneumniae, C. pneumoniae, Chlamydia psittaci, Legionella, C. burnetii, adenovirus, virus parainfluenza e influenza A.

- Tratamiento (MIR). En la mayoría de ocasiones, el tratamiento de una NAC se rea-

liza de forma empírica (a posteriori, si tenemos confirmación etiológica a partir de esputos, antigenuria, hemocultivos o muestras obtenidas por BAL, se hará tratamiento dirigido para una etiología concreta). Cualquier tratamiento establecido empíricamente frente a una NAC debe ser potencialmente activo frente a S. pneumoniae. Los antibióticos habitualmente empleados en este sentido son:• Betalactámicos (amoxicilina, ceftriaxona…). El problema es la resistencia creciente a ellos por parte de S.

pneumoniae (ver S. pneumoniae).• Macrólidos. Idéntica consideración que con betalactámicos en el tema

de las resistencias.• Quinolonas de actividad potenciada frente a S. pneumoniae

(Levo, Moxi y Gatifloxacino). Apenas hay resistencias descritas por parte de S. pneumo-

niae.• Cetólidos. La telitromicina es activa sistemáticamente frente a S. pneu-

moniae; aún no se han descrito resistencias.• Vancomicina. Bastante menos empleada con este propósito.

C. burnetii, L. pneumophila, C. psitacci y M. pneumoniae son sistemáticamente resistentes a betalactámicos, por lo que ante una NAC con mala evolución en monoterapia con ellos hay que considerarlos como posibles agentes etiológicos. Los ma-crólidos son activos frente a todos estos agentes etiológicos, por lo que pueden usarse en monoterapia en NAC sin criterios de ingreso, aunque la posibilidad de resistencia a macrólidos del neumococo siempre genere inquietud. Las quinolonas ci-tadas y la telitromicina son activas sin que apenas se hayan descrito resistencias frente a estas bacterias así como frente al neumococo, por lo que son buenas opciones en monoterapia para una NAC sin criterios de ingreso (MIR 07, 126).

En el tratamiento empírico de una NAC con criterios de in-greso, las pautas recomiendan la asociación de estos cuatro fármacos en terapia combinada: Ceftriaxona más macrólido (MIR 13, 111; MIR 08, 126; MIR 04, 126), Ceftriaxona más quinolona,…

Por último, en el tratamiento empírico de una NAC en pacien-tes con patología o circunstancias epidemiológicas de base que hagan sospechar etiología concreta, deberá atacarse esta posibilidad específicamente: el ejemplo más relevante es el de los pacientes con EPOC/neumopatía estructural que reciben habitualmente esteroides y antibioterapia; en ellos, P. aerugi-nosa es frecuente y debe pensarse en ella a la hora de plantear un tratamiento empírico.

- Complicaciones. Aproximadamente, 40% de pacientes hospitalizados por neu-

monía comunitaria presentan derrame pleural demostrable por técnicas de imagen. Si el tamaño es >1 cm debe hacerse punción, y si el líquido obtenido tiene pH <7, glucosa <2,2 mmol/l y LDH >1000 U, y es positivo el Gram o cultivo, debe ser drenado (MIR).

El empiema es la complicación más frecuente de la neumonía neumocócica, ocurre en el 2% de los casos. La persistencia de fiebre (incluso de bajo grado) y leucocitosis tras 4-5 días de tratamiento antibiótico apropiado en una neumonía neu-mocócica sugiere empiema (MIR 05, 126).

- Edad >65 años- Taquicardia (>140/min)- Taquipnea (>30/min)- Presión arterial sistólica <90 mmHg- Enfermedad subyacente (renal, cardiaca o pulmonar, diabetes,

neoplasia, inmunodepresión, VIH)- Presencia de otros criterios de gravedad- Complicaciones supurativas: empiema, artritis, meningitis, endocarditis- Fracaso del tratamiento ambulatorio a las 48-72 h- Imposibilidad de tratamiento oral

CLÍNICOS

ANALÍTICOS

- Leucopenia (<5000 leucos)- Insuficiencia respiratoria (pO2 <60 mmHg)

ETIOLÓGICOS

- Sospecha de S. aureus, anaerobios o bacilos gramnegativos (posibilidad de cavitación y complicaciones locales)

Tabla 7. Criterios de gravedad que aconsejan ingreso hospitalario en un pa-ciente con neumonía extrahospitalaria.



Neumonía adquirida en el hospital

Es la segunda infección nosocomial más frecuente (30%), tras la infección urinaria, pero la de mayor morbilidad y mortalidad (30-70%). Es especialmente frecuente en pacientes ingresados en UCI sometidos a ventilación mecánica (ver Infecciones no-socomiales).

- Etiología. Los patógenos más frecuentes en las neumonías nosocomia-

les son, por este orden, S. aureus y bacilos gramnegativos (P. aeruginosa, Enterobacter spp., Klebsiella pneumoniae y Aci-netobacter) (MIR).

En los pacientes ingresados en sala sin factores de riesgo para patógenos específicos, los microorganismos más frecuentes como causa de neumonía nosocomial son S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus y bacilos entéricos gram − (E. coli, Kleb-siella, Proteus y Serratia marcescens).

Legionella es responsable del 10-50% de neumonías nosoco-miales si el sistema de agua del hospital está colonizado por la bacteria. Debe sospecharse Legionella como causa de una neumonía si el paciente ha estado hospitalizado en los días previos.

- Patógenos específicos.• Streptococcus pneumoniae.• Legionella pneumophila.• Haemophilus influenzae.• Staphylococcus aureus.• Bacilos gramnegativos. • Mycoplasma pneumoniae.• Chlamydia pneumoniae.• Chlamydia psittaci.

Absceso pulmonar La mayoría de los abscesos pulmonares secundarios a aspiración se deben a una combinación de bacterias aerobias y anaerobias (MIR), con una media de 6-7 especies identificadas en cada caso individual.

La presentación clínica es habitualmente insidiosa, con pérdida de peso, quebrantamiento general, sudoración nocturna, fiebre y tos productiva. Es típica una intensa halitosis, y hay acropa-quias en el 10% de casos.

El tratamiento antibiótico (debe cubrir anaerobios, p. ej., con metronidazol (MIR), clindamicina) de un absceso pulmonar re-quiere duración prolongada (6-8 semanas). No es recomenda-ble, pudiendo usar clindamicina, el uso de metronidazol, puesto que pese a que es igualmente activo frente a anaerobios, mues-tra menor actividad frente a los estreptococos microaerófilos presentes en la cavidad oral e implicados habitualmente en la patogenia de los abscesos pulmonares. El tratamiento médico falla en un 10% de casos. Entonces hay que considerar drenaje percutáneo o lobectomía.

Infecciones intraabdominales Abscesos intraperitoneales

Se forman en la evolución de una peritonitis secundaria; la etio-logía es la misma, destacando Bacteroides fragilis.

El diagnóstico se basa en técnicas de imagen, ecografía (espe-cialmente útil en cuadrante superior derecho) y TC (más sen-sible).

El tratamiento consiste en antibioterapia y drenaje percutáneo del absceso. Si no se resuelve, cirugía.

Abscesos viscerales

- Abscesos hepáticos. El hígado es la localización más frecuente de los abscesos in-

traabdominales viscerales. Dentro de los abscesos hepáticos, los más frecuentes son los de origen bacteriano, y los segun-dos en frecuencia los abscesos amebianos (ver tema 8. Para-sitología).

En cuanto a los abscesos de origen bacteriano, suelen de-sarrollarse en relación con enfermedad coexistente de las vías biliares. En estos casos, las bacterias más frecuentes son las

Tabla 8. Bacterias implicadas en abscesos pulmonares.

La falta de mejoría de una neumonía comunitaria obliga adescartar un foco piógeno sin drenar o metastásico (empiema,

absceso encefálico, endocarditis, absceso esplénico u osteomielitis).

Recuerda...

Figura 15. Absceso pulmonar.

Bacteroides fragilisBacteroides gracilis

Prevotella intermediaPrevotella denticola

Prevotella melaninogenicusPrevotella oralis

Fusobacterium nucleatumPeptostreptococcus micros

Peptostreptococcus anaerobiusPeptostreptococcus magnus

ANAEROBIAS

Streptococcus milleriS. aureus

S. pneumoniaeH. influenzaeP. aeruginosa

E. coliKlebsiella pneumoniae

AEROBIAS

2.5. Infecciones abdominales y del tracto digestivo

Lo más preguntado en este apartado son las diarreas o gastroenteri-tis agudas. Revisar también las peritonitis. Se complementa con los patógenos específicos listados al final, especialmente Salmonella y Clostridium difficile.

Enfoque MIR



enterobacterias aerobias (E. coli), seguidas de los enterococos. Los anaerobios son poco frecuentes (B. fragilis).

La clínica consiste en fiebre en agujas, con escalofríos y tiritona (MIR), que en ocasiones es la única manifestación. También puede aparecer dolor en hipocondrio derecho, hepatomegalia e ictericia. El dato de laboratorio aislado más fiable es la eleva-ción de fosfatasa alcalina (70% de los casos).

El diagnóstico se realiza mediante ecografía y TC. La base del tratamiento es el drenaje percutáneo, guiado

por ecografía o TC, o quirúrgico si no es posible el percutáneo. Además, se añade antibioterapia de amplio espectro durante

periodos prolongados. La mortalidad, incluso con tratamiento, es alta (15%).

- Abscesos esplénicos. Son poco frecuentes (0,14-0,7% del total de abscesos intraab-

dominales). Se deben principalmente a diseminación hemató-gena. La infección primaria responsable es generalmente una endocarditis bacteriana. La mortalidad es muy alta.

Las bacterias más frecuentemente aisladas de los abscesos esplénicos son estreptococos y S. aureus. Está aumentando la frecuencia de los bacilos gramnegativos aerobios (gene-ralmente de origen en una infección urinaria). Salmonella se aisla con relativa frecuencia, especialmente en pacientes con drepanocitosis. Los anaerobios suponen únicamente el 5% de los aislamientos.

El tratamiento de elección es la esplenectomía junto con an-tibioterapia, aunque el drenaje percutáneo ha sido eficaz en algunos casos.

- Abscesos renales y perirrenales. Son poco frecuentes (<0,2% del total de abscesos intraab-

dominales). Se deben principalmente a infección urinaria (pielonefritis) previa. Entre el 20-60% de los pacientes tienen cálculos renales.

Las bacterias más frecuentemente aisladas de abscesos renales y perirrenales son E. coli, Proteus y Klebsiella. Son general-mente monomicrobianos.

- Abscesos del psoas. Es frecuente la osteomielitis vertebral asociada (por extensión

directa desde el hueso al músculo o viceversa). Las causas más frecuentes en la actualidad son S. aureus (por

diseminación hematógena o por extensión directa desde una osteomielitis vertebral) e infección polimicrobiana por bacilos gramnegativos aerobios y anaerobios (origen a partir de un foco intraabdominal o pélvico).

Diarreas infecciosas agudas e intoxicaciones alimentarias Mecanismos patogénicos

- Dosis infectiva. La dosis infectiva es baja (10-100 microorganismos) para Shi-

gella, E. coli enterohemorrágica, Giardia lamblia y Entamoeba. 105-108 es la dosis infectiva para V. cholerae. Para Salmonella es muy variable.

- Producción de toxinas.• Enterotoxinas. Producen diarrea no inflamatoria, interfiriendo en los proce-

sos de reabsorción y secreción de los enterocitos. El ejemplo más típico es la toxina colérica. Otras bacterias productoras de enterotoxinas son las cepas enterotoxigénicas de E. coli, S. aureus, Clostridium perfringens y Bacillus cereus. Las en-terotoxinas de S. aureus y Bacillus cereus actúan sobre el centro del vómito y por ello pueden ser consideradas como neurotoxinas (MIR).

• Citotoxinas. Destruyen las células epiteliales de la mucosa intestinal y

producen diarrea inflamatoria o disentería. Las bacterias productoras de citotoxinas son Shigella dysenteriae tipo I, la cepa enterohemorrágica (O157:H7) de E. coli, Vibrio pa-rahaemolyticus y Clostridium difficile.

- Invasión sin producción de toxinas. Shigella (excepto S. dysenteriae tipo I), las cepas enteroinva-

sivas de E. coli, Salmonella y Campylobacter (MIR). Producen también diarrea inflamatoria o disentería.

Epidemiología

Las diarreas infecciosas son especialmente frecuentes en las guarderías. Además de los rotavirus, otros agentes etiológi-cos de diarrea más frecuentes en niños que en adultos son E. coli enterohemorrágico, enteropatogénico y enterotoxigénico; Campylobacter jejuni y Giardia lamblia.

C. difficile es la causa más frecuente de diarrea nosocomial en adultos.

Diarrea del viajero

Cuadro diarreico agudo que afecta a las personas que se des-plazan de un área con una baja tasa endémica de diarrea a otra de tasa mayor. La causa más frecuente es el E. coli ente-rotoxigénico (MIR), aunque otro microorganismo causante es el virus Norwalk.

El cuadro clínico se inicia a las 72-96 horas de la llegada, con dolor abdominal y diarrea intensa. Autolimitada en 48 horas.

Tratamiento: ciprofloxacino si precisa.

Enfoque diagnóstico

Hay que diferenciar entre diarreas inflamatorias y no inflama-torias.

La diarrea inflamatoria se caracteriza por la presencia de leu-cocitos en las heces, a veces se pueden observar macroscópi-camente restos de sangre, moco o pus, y suele haber fiebre y dolor abdominal. La detección de lactoferrina en heces, como marcador de leucocitos en heces, es una prueba más sensible que éstos para diferenciar una diarrea inflamatoria de una no inflamatoria.

En todos los pacientes con fiebre y diarrea inflamatoria adqui-rida fuera del hospital debería realizarse coprocultivo para Sal-monella, Shigella y Campylobacter.

Figura 16. Absceso hepático.



En cuanto a la toxinfección alimentaria, para el diagnóstico es necesario que dos o más personas sufran el cuadro de diarrea aguda tras la ingesta de una comida común y que un análisis epidemiológico implique a un alimento como responsable. La bacteria más frecuente es S. aureus. También destaca Salmo-nella no typhi.

Tratamiento

La base del tratamiento de las diarreas agudas es la rehidrata-ción, si es posible se prefiere la vía oral (solución con 3,5 g de NaCl, 2,5 g de HCO3-, 1,5 g de KCl, y 20 g de glucosa o 40 g de sucrosa por litro de agua) (MIR). Si la ingesta oral es difícil o la deshidratación es severa se utilizan soluciones intravenosas como Ringer-Lactato.

En las diarreas secretoras se puede asociar subsalicilato de bis-muto o agentes antiperistálticos como loperamida. En las dia-rreas inflamatorias severas puede estar indicado el tratamiento antibiótico, de elección en general una fluorquinolona. No se recomienda el tratamiento antibiótico en las infecciones por E. coli enterohemorrágico en niños.

Nota: la loperamida no se debe administrar a pacientes con fiebre o disentería, por riesgo de prolongar el cuadro.

Patógenos específicos

- Salmonella.- Campylobacter.- Shigella.- Escherichia coli.- Staphylococcus aureus.- Clostridium difficile.- Vibrio.- Yersinia.- Bacillus cereus.

- Gastroenteritis víricas.- Amebiasis.- Diarreas protozoarias.

(Ver tema correspondiente)

Uretritis (MIR)

Las dos bacterias más frecuentemente causales de uretritis son Neisseria gonorrhoeae (gonococo) y Chlamydia trachomatis. Existe coinfección por ambos gérmenes en un 30% de los casos.

Ambas suelen cursar de forma asintomática en la mujer (que es la fuente de infección), pero en el varón producen disuria y secreción uretral. La uretritis gonocócica debuta más pre-cozmente tras el contacto sexual (tras unos 3-5 días) que la no gonocócica, que suele debutar entre 1-2 semanas después.

El diagnóstico de la infección gonocócica es microbiológico me-diante Gram del exudado uretral y cultivo, y el de C. tracho-matis es serológico.

El tratamiento es antibiótico. Se deben tratar los dos gérme-nes causales, a menos que se hayan descartado mediante las pruebas diagnósticas correspondientes.

Tabla 9. Intoxicaciones y toxiinfecciones alimentarias.

2.6. Enfermedades de transmisión sexual

Aquí tenemos una visión global de los distintos síndromes clínicos de transmisión sexual. Hay que recordar cuáles son sus agentes etio-lógicos más frecuentes y sus características clínicas principales. Hay que complementarlo con el estudio de los patógenos específicos, de los cuales el más importante es T. pallidum (sífilis).

Enfoque MIR

1 A 6 HORAS

BACTERIA

Staphylococcus aureus(MIR 12, 206; MIR 05, 127)

>16HORAS (MIR)

SÍNTOMAS ALIMENTOS FRECUENTEMENTE IMPLICADOS

Náuseas, vómitos, diarreaJamón cocido, aves, ensalada de patata o

huevo, mayonesa, pasteles de crema

Bacillus cereus (síndrome emético) Náuseas, vómitos, diarrea Arroz frito

Clostridium perfringens Dolor abdominal, diarrea (raro vómito) Vacuno, aves, legumbres, jugo (de carne)

Dolor abdominal, diarrea (raro vómito)Bacillus cereus (síndrome diarreico) Carnes, verduras, judías secas, cereales

8 A 16 HORAS

Diarrea acuosaVibrio cholerae Marisco

Diarrea acuosaE. coli enterotoxigénico Ensaladas, queso, carnes, agua

Diarrea sanguinolentaE. coli enterohemorrágico (O157:H7)Vacuno (hamburguesas), salami, leche nohigienizada, verduras, zumo de manzana

Diarrea inflamatoriaSalmonella spp. Vacuno, aves, huevos, lácteos

Diarrea inflamatoriaCampylobacter jejuni Aves, leche no higienizada

DisenteríaShigella spp.Ensalada de patata o huevo,

lechuga y otras verduras

DisenteríaVibrio parahaemolyticus Moluscos, crustáceos



- Gonococo. Ceftriaxona 125 mg i.m.en monodosis.- Chlamydia. Doxiciclina v.o. 7 días, o azitromicina v.o. en monodosis.

Complicaciones

Si no se tratan a tiempo, las dos bacterias pueden extenderse a otros órganos urogenitales (epididimitis, prostatitis…) y cro-nificarse. Esto es especialmente frecuente en la mujer, en la que la infección uretral pasa desapercibida y puede complicarse con una enfermedad inflamatoria pélvica (ver manual de Ginecología y Obstetricia).

Así, C. trachomatis se considera la causa más frecuente de in-fertilidad en países desarrollados.

Recuerda además que la infección por gonococo puede com-plicarse con una infección gonocócica diseminada (ver ma-nual de Reumatología).

Lesiones genitales ulceradas (chancros) (MIR 03, 133)

La causa más frecuente de úlceras genitales es el herpes geni-tal (MIR). En segundo lugar se sitúan el chancro sifilítico (Tre-ponema pallidum) y el chancroide (Haemophilus ducreyi) (ver tabla 10).

Otras causas a considerar, que producen chancros crónicos, son el linfogranuloma venéreo (Chlamydia trachomatis) y la dono-vanosis o granuloma inguinal (Calymmatobacterium granulo-matis). Estas últimas rara vez ocurren en países desarrollados (ver tabla 11).

En el diagnóstico diferencial de las úlceras genitales hay que considerar también algunas dermatosis generalizadas con afec-tación genital, el síndrome de Stevens-Johnson y la enfermedad de Behçet.

Tabla 10. Características clínicas de las principales causas de úlcera genital.

Tabla 11. Chancros crónicos.

Klebsiella granulomatis

Granulomas indolorosque forman una úlcera

No afectación ganglionarPseudoelefantiasis

Biopsia cutánea(cuerpos de Donovan)

Tetraciclinas

GRANULOMA INGUINALLINFOGRANULOMA VENÉREO

Chlamydia trachomatis L1-L3

Úlcera que pasa inadvertida porser asintomática y su rápida evolución

UnilateralesDolorosos

FistulizantesBubones (crónicos)

SerologíaPCR

Tetraciclinas

ETIOLOGÍA

LESIÓN

GANGLIOS

DIAGNÓSTICO

TRATAMIENTO

HERPES

2-7 días

SÍFILIS CHANCROIDE

P. INCUBACIÓN 1-14 días9-90 días

VesículaLESIÓN INICIAL PápulaPápula

Múltiples, pueden confluirNÚMERO Múltiples, pueden confluirHabitualmente una

1-2 mmDIÁMETRO Variable5-15 mm

EritematososBORDES Desflecados, irregularesBien delimitados, elevados

forma redonda u oval

SuperficialPROFUNDIDAD ExcavadaSuperficial o profunda

Serosa, eritematosaBASE Purulenta, sangra con facilidadLisa, no purulenta

NoINDURACIÓN BlandaDura

FrecuenteDOLOR Generalmente muy dolorosaPoco frecuente

Firme, dolorosa, frecuentemente bilateral (primer episodio)LINFADENOPATÍA Dolorosa, puede supurar, lobulada,

generalmente unilateralFirme, no dolorosa, bilateral

AciclovirTRATAMIENTO AzitromicinaPenicilina



Proctitis, proctocolitis, enterocolitis y enteritisLa mayoría de proctitis infecciosas se deben a la transmisión de N. gonorrhoeae, VHS o C. trachomatis en una relación sexual anal receptiva. La sífilis primaria y secundaria también puede producir lesiones anales o anorrectales (MIR 12, 120).

En varones homosexuales sin infección VIH se ha descrito con relativa frecuencia enteritis o enterocolitis por Giardia lamblia. La proctocolitis de transmisión sexual se debe más frecuente-mente a Campylobacter o Shigella.

Patógenos específicos- Neisseria gonorrhoeae.- Chlamydia trachomatis.- Mycoplasmas genitales.- Treponema pallidum.- Haemophilus ducreyi.- VHS.


Síndromes clínicosCelulitis y erisipela

Las celulitis se caracteriza por dolor, tumefacción, eritema y calor localizados en un área cutánea, y se debe más frecuen-temente a Staphylococcus aureus o Streptococcus pyogenes. Otras bacterias que pueden producirla son los estreptococos del grupo B (en ancianos, diabéticos o pacientes con enfermedad vascular periférica), Haemophilus influenzae (celulitis periorbi-

taria en niños), Pseudomonas aeruginosa (tras heridas punzan-tes), Erysipelothrix rhusiopatiae (en carniceros y manipuladores de pescado).

Celulitis secundaria a mordeduras:

Pasteurella multocida (tras mordeduras de gato o, menos fre-cuentemente, de perro).

Staphylococcus intermedius, Capnocytophaga canimorsus (mordedura de perro).

La erisipela está causada por Streptococcus pyogenes y es una variedad superficial de celulitis, caracterizada por afectar la cara o las extremidades, y tener un color rojo intenso y bordes muy bien delimitados (MIR 07, 124).

Fascitis necrotizante

Puede ocurrir en tres situaciones diferentes:

1. Infecciones polimicrobianas por bacterias aerobias y anaero-bias.

Debida a lesiones previas en la mucosa gastrointestinal o genitourinaria en relación con neoplasias, divertículos, he-morroides, fisuras anales o uretrales. Son factores predis-ponentes vasculopatía periférica, diabetes mellitus, cirugía previa y traumatismos abdominales penetrantes. La afecta-ción de la zona perineal se conoce como gangrena de Four-nier.

2. Infección por Streptococcus pyogenes. Es un cuadro grave, con toxicidad sistémica importante,

afectación renal y shock (síndrome de shock tóxico estrep-tocócico). Suele asociar miositis, con importante elevación de CK sérica.

3. En el contexto de la gangrena gaseosa por Clostridium per-fringens.

En la fase temprana puede ser difícil el diagnóstico, ya que puede manifestarse únicamente por dolor localizado y fiebre inexplicada. Posteriormente se desarrolla edema, aparecen am-pollas llenas de un líquido azulado o purpúrico, y la piel ad-quiere un color violáceo-negruzco y se vuelve friable.

Figura 17. Chancro sifilítico. Chancroide.

Lesiones múltiples

Herpes genital

Vesículas /costras agrupadas

Chancro duro:sífilis 1.ª Chancroide

Lesión única

Úlcera indolora Úlcera dolorosa

Úlcera genital aguda

Figura 18. Diagnóstico diferencial de las úlceras genitales.

2.7. Infecciones de partes blandas

Han salido muy pocas preguntas de este apartado. Conocer los agen-tes etiológicos más frecuentes de las infecciones de piel y tejidos blandos (celulitis, fascitis necrotizante, gangrena gaseosa).

Enfoque MIR

Figura 19. Erisipela.



Se precisa exploración quirúrgica lo más precoz posible y exci-sión del tejido necrótico.

Miosistis / Mionecrosis

Algunas infecciones víricas (gripe, dengue, coxackievirus B) y parasitarias (triquinosis, cisticercosis, toxoplasmosis) pueden producir miositis. La mionecrosis forma parte del cuadro deno-minado gangrena gaseosa, causado por Clostridium perfringens y otras especies de Clostridium, que ocurre generalmente como consecuencia de traumatismos penetrantes severos.

Patógenos específicos

- Streptococcus pyogenes.- Staphylococcus aureus.- Clostridium perfringens.- Infecciones polimicrobianas por anaerobios.


(Ver tabla 12)

La osteomielitis es la infección supurada del hueso. Es un pro-ceso grave que puede dejar graves secuelas en los pacientes e incluso provocar su muerte, por lo que el tratamiento debe ser lo más precoz posible para evitarlo. Es más frecuente antes de los veinte años y su localización más habitual es la metáfisis de los huesos largos (zona con mayor irrigación), aunque en adul-tos es más frecuente en la columna vertebral. El agente causal más frecuentemente implicado es el S. aureus aunque casi cual-

quier germen puede estar implicado. El germen suele llegar por vía hematógena aunque también puede ser que la infección se deba a una contaminación directa (fractura abierta), a un procedimiento médico o a la extensión de un proceso contiguo.

En cuanto a la clínica se debe tener en cuenta que la osteomie-litis presenta tanto síntomas locales (dolor selectivo a punta de dedo) como síntomas generales propios de un proceso infec-cioso grave (fiebre, mal estado general…). En todo paciente con dolor lumbar, fiebre y clínica de afectación de raíces lumbares debe descartarse una osteomielitis vertebral complicada con un absceso epidural (MIR 09, 125).

El diagnóstico se basa en la clínica ya que las radiografías tardan demasiado tiempo en mostrar signos de la lesión. La RM, sin embargo, se altera de forma mucho más precoz y es la prueba diagnóstica de elección (MIR 08, 124).

El tratamiento se basa en dar un antibiótico de forma precoz durante un tiempo adecuado (no inferior a tres semanas por vía intravenosa y otras tres por vía oral). En caso de que se forme un absceso, este debe ser drenado mediante cirugía ya que el antibiótico por sí solo resulta insuficiente.

No es preciso el paso de una gran cantidad de bacterias para desencadenar una sepsis grave o un shock séptico: es la res-puesta inmune descontrolada frente a determinados antígenos bacterianos o fúngicos la que lleva a una situación lesiva para

Figura 20. Gangrena de Fournier. Intensa inflamación testicular con drenaje de material purulento a través de la piel. Tomada de DTM, Diagnóstico y Trata-miento Médico. Marbán.

Tabla 12. Tratamiento de las infecciones de tejidos blandos.

2.8. OsteomielitisAunque hay muy pocas preguntas dirigidas estrictamente a este tema, es importante conocer, aunque no sea en todo detalle, las definiciones de sepsis, SRIS, shock séptico y las principales causas de sepsis severa, y que nos suenen algunas de las pautas de trata-miento antibiótico empírico más empleadas.

Enfoque MIR

2.9. Bacteriemia y sepsis

1.ª ELECCIÓN ALTERNATIVAENTIDAD

Amoxicilina/clavulánico (v.o.)

Mordedura (profilaxis o infección temprana)

Doxiciclina (v.o.)

Ampicilina/sulbactam (i.v.)

Mordedura(infección establecida)

Clindamicina +ciprofloxacino (i.v.)

Cefoxitina (i.v.)Doxiciclina (v.o.)

Cloxacilina (i.v.)Celulitis (estafilocóci-ca o estreptocócica)

Cefazolina (i.v.)Ampicilina/

sulbactam (i.v.)Eritromicina (i.v.)

Clindamicina +Penicilina G (i.v.)

Fascitis necrotizante(estreptococo grupo A)

Clindamicina +cefalosporina1.º o 2.º (i.v.)

Ampicilina +clindamicina +

ciprofloxacino (i.v.)

Fascitis necrotizante(infección

polimicrobiana)

Vancomicina +metronidazol +

ciprofloxacino (i.v.)

Clindamicina +Penicilina G (i.v.)

Gangrena gaseosaClindamicina +cefoxitina (i.v.)



el propio individuo mediada por citokinas y mediadores infla-matorios.

Los hemocultivos, herramienta diagnóstica fundamental para el diagnóstico de una bacteriemia o funguemia, deben ser ex-traídos en un número mínimo de dos (se debate si el número mínimo debería ser tres) con intervalos entre cada uno de media hora y en sitios de punción diferentes. La interpretación del crecimiento en un hemocultivo de bacterias que constituyen parte de la flora cutánea habitual (estafilococos coagulasa ne-gativo, corinebacterias, propionibacterium,…) debe ser inter-pretado con cautela pues a menudo se trata de contaminantes. En estos casos, el contexto clínico es determinante (MIR). Los hemocultivos muestran crecimiento en aproximadamente el 30-40% de casos de sepsis severa y en un 70% de los casos de shock séptico.

Las características microbiológicas de los aislamientos en un caso de sepsis depende del contexto epidemiológico del que hablemos. Así, se distingue entre:

- Bacteriemia/sepsis de adquisición comunitaria. Los microorganismos más frecuentemente aislados son bacilos

gramnegativos, y de ellos más frecuentemente E. coli, siendo el origen más frecuente el urinario (paciente prototipo, mujer con bacteriemia de origen urinario por E. coli en el contexto de una pielonefritis).

- Bacteriemia/sepsis en pacientes que reciben “cuidados cróni-cos” (pacientes institucionalizados en residencias, portadores de sondas vesicales crónicas…).

Es muy similar a la de adquisición comunitaria pero el Sta-phylococcus aureus meticilín-resistente se aísla con mucha más frecuencia en este grupo, aproximadamente en un 20% de los casos.

- Bacteriemia/sepsis de adquisición nosocomial. Los gérmenes más frecuentemente aislados son los estafiloco-

cos coagulasa negativos y su origen más frecuente, catéteres venosos periféricos o centrales. La incidencia de SAMR es va-riable y depende de las características de cada centro.

Por tanto, el tratamiento empírico de un paciente con sospecha de sepsis/shock séptico dependerá de en qué grupo se encua-dre (MIR 09, 119).

La aparición de determinado tipo de lesiones cutáneas puede hacernos sospechar una etiología concreta.

- Lesiones petequiales/equimóticas. N. meningitidis.- Ectima gangrenoso. P. aeruginosa.- Lesiones ampollosas/hemorrágicas en paciente hepatópata

con sobrecarga férrica con antecedentes de consumo de ma-risco o herida cutánea en agua salvaje.

Vibrio vulnificus.- Lesiones similares a las del Vibrio pero tras mordedura de

perro, preferentemente en esplenectomizados. Capnocytophaga canimorsus.- Eritrodermia generalizada en paciente con shock séptico. S. aureus o S. pyogenes.- Hemólisis en el contexto de un shock séptico. Sospechar hemólisis por C. septicum, más aún si existe infec-

ción de partes blandas rápidamente progresiva asociada.

Tabla 13. Definiciones bacteriemia y sepsis (MIR 10, 232).

Bacteriemia

Septicemia

Síndrome deRespuesta

InflamatoriaSistémica (SRIS)

Sepsis

Sepsis severa(MIR 12, 119;

MIR)

Shock séptico

Shock sépticorefractario

Síndrome dedisfunción

multiorgánica

Presencia de bacterias en sangre,demostrada por hemocultivos positivos

Presencia en sangre de microorganismos o sus toxinas

≥2 de los siguientes:1. Fiebre (>38 ºC) o hipotermia (<36 ºC)2. Taquipnea (>24 rpm)3. Taquicardia (>90 lpm)4. Leucocitosis (>12000/µl) o leucopenia

(<4000/µl) o >10% de cayadosPuede ser de etiología no infecciosa

SRIS de causa infecciosa (sospechada o demostrada)

Sepsis + al menos 1 de los siguientes:1. Hipotensión2. Oliguria3. Hipoxemia4. Trombocitopenia5. Acidosis metabólica inexplicada6. Respuesta adecuada a fluidoterapia

Sepsis con hipotensión que no revierte tras 1 h de fluidoterapia adecuada o requiere la administración de fármacos vasopresores

Shock séptico que no revierte tras 1 h de fluidoterapia y tratamiento con fármacos vasopresores

Disfunción de uno o más órganos, requiriendo intervención para mantener la homeostasia

Figura 21. Isquemia en miembro inferior debida a tratamiento con aminas vaso-activas a altas dosis en paciente con shock séptico.



Mecanismos de transmisión de patógenos nosocomiales1. Transmisión indirecta de unos pacientes a otros a través de

las manos del personal sanitario (prevención: lavado cuida-doso de las manos tras el contacto con cada enfermo) (MIR).

2. Autoinoculación (p. ej., aspiración a partir de la flora orofa-ríngea a través de un tubo endotraqueal, introducción de estafilococos de la flora cutánea a través de un catéter en-dovenoso).

3. Transmisión por vía aérea (gotitas) en relación con tos, estor-nudos… (estreptococos de grupo A, virus respiratorios).

4. Fuente de infección común (conducciones de agua contami-nadas con Legionella, antisépticos contaminados con Pseu-domonas) (MIR).

Síndromes clínicos Infecciones urinarias

Las infecciones del tracto urinario (ITU) suponen el 40-45% de las infecciones nosocomiales (MIR) y hasta el 3% de los pacien-tes con bacteriuria desarrollan bacteriemia. Casi todas las ITU nosocomiales se asocian a instrumentación previa o a catéteres intravesicales.

Los patógenos más frecuentes en las ITU nosocomiales son Es-cherichia coli, bacilos gramnegativos nosocomiales, enteroco-cos y Candida.

S. aureus no es una causa frecuente de ITU, y su aislamiento en la orina puede deberse a siembra hematógena e indicar una infección sistémica oculta.

Candida es actualmente el patógeno más frecuente en las ITU nosocomiales en pacientes ingresados en cuidados intensivos, pero no está claro que la candiduria en un paciente sin signos de pielonefritis, obstrucción, neutropenia o inmnosupresión jus-tifique el tratamiento.

Neumonías

Las neumonías nosocomiales suponen el 15-20% de las infec-ciones nosocomiales, ocupando el 2.º o 3.er lugar en frecuencia (tras infecciones urinarias y de herida quirúrgica) pero son las que más muertes causan (MIR 07, 125).

Casi todos los casos de neumonía nosocomial se deben a aspira-ción de flora orofaríngea (y ocasionalmente gástrica) endógena o adquirida en el hospital. Los patógenos más frecuentes en las neumonías nosocomiales son S. aureus, P. aeruginosa, Entero-bacter spp, Klebsiella pneumoniae y Acinetobacter (MIR).

Infecciones de heridas quirúrgicas

Las infecciones de heridas quirúrgicas suponen hasta el 20-30% de las infecciones nosocomiales, aunque su incidencia es difícil de evaluar, ya que en muchos casos el periodo de incubación (media 5-7 días) es más largo que la estancia postoperatoria.

Entre las medidas de prevención de las infecciones de herida quirúrgica está el uso de profilaxis antibiótica al inicio de la

cirugía en intervenciones de alto riesgo, y no rasurar la zona con antelación, hay que esperar hasta el momento de la cirugía (MIR).

Los patógenos más frecuentes en las infecciones de herida quirúrgica proceden de la flora microbiana cutánea y mucosa del paciente o del personal sanitario del quirófano: S. aureus, estafilococos coagulasa negativos, bacterias entéricas y anae-robios (MIR 08, 121). En los casos de infección postoperatoria rápidamente progresiva (24-48 h tras la intervención), el índice de sospecha de infecciones por estreptococos de grupo A o Clostridium debe ser alto.

Infecciones de catéteres intravasculares

Las infecciones relacionadas con catéteres intravasculares son causa de hasta el 50% de las bacteriemias, y en el 80-90% de casos, se trata de catéteres vasculares centrales (MIR).

Los patógenos más frecuentes en las infecciones relacionadas con dispositivos intravasculares son los estafilococos (MIR 13, 218; MIR 08, 226) (estafilococos coagulasa-negativos y S. au-reus, hasta el 50% resistentes a meticilina) (MIR), seguidos por los enterococos, bacilos gramnegativos nosocomiales y Can-dida.

En un estudio, aproximadamente el 25% de los pacientes con bacteriemia por S. aureus asociada a catéter intravenoso, la ecografía transesofágica demostró la presencia de endocarditis.

El riesgo de infección por Candida y candidemia aumenta en pacientes con nutrición parenteral total con suplementación lipídica.

Infecciones en pacientes esplenectomizados El bazo juega un papel fundamental en el funcionamiento del sistema inmune, y especialmente, en la eliminación de bacte-rias encapsuladas circulantes: éstas, tras ser opsonizadas por complemento e Ig’s (el déficit de estos componentes también predispone a la infección por encapsulados) son fagocitadas por macrófagos del bazo que exponen en superficie receptores frente a la Fc de las inmunoglobulinas que están opsonizando a las bacterias. Los pacientes esplenectomizados, ya sea una esplenectomía “física” (esplenectomía quirúrgica) o funcional (drepanocitosis,…) están expuestos a infecciones gravísimas con alta tasa de mortalidad por encapsulados (MIR), siendo los más relevantes: S. pneumoniae (MIR 11, 113), Neisseria spp., Capnocytophaga canimorsus y H. influenzae (frente a los cuales deben vacunarse) así como por Babesia microtii (MIR 03, 218).

Infecciones en pacientes neutropénicos Manifestaciones clínicas características

Las infecciones en neutropénicos cursan a menudo como fiebre sin focalidad guía, debido a la ausencia de polimorfonucleares capaces de mediar lesión tisular (con la sintomatología asociada

2.10. Infecciones nosocomiales (MIR 03, 220)

Aunque han salido pocas preguntas, conviene conocer los síndromes clínicos de infección nosocomial más frecuentes y los microorganis-mos más frecuentemente implicados. Revisar también el capítulo de neumonías en relación con la neumonía nosocomial.

Enfoque MIR

2.11. Infecciones en inmunodeprimidosy trasplantados

Han salido bastantes preguntas sobre infecciones en esplenectomi-zados, diabéticos (mucormicosis, otitis externa maligna…) y, sobre todo, en neutropénicos. Hay que estar familiarizado con los micro-organismos que causan infecciones en pacientes con neutropenia.

Enfoque MIR



que nos orienta en el diagnóstico) durante la respuesta infla-matoria.

Bacteriemia: en el neutropénico, a día de hoy, es más frecuente el aislamiento de cocos grampositivos. La aparición en un pa-ciente neutropénico febril de lesiones cutáneas maculares o pa-pulares aparentemente “inocentes” pueden ser el primer signo de una sepsis bacteriana o fúngica devastadora. La aparición de lesiones sugestivas de ectima gangrenoso deben hacernos pensar en P. aeruginosa como etiología (MIR).

Los pacientes neutropénicos pueden padecer fácilmente celu-litis (las causas habituales son estreptococos de grupo A o S. aureus, pero hay que tener en cuenta otros microorganismos menos frecuentes, como E. coli, Pseudomonas y hongos).

Aparato digestivo

- Pueden ocurrir infecciones orales graves (cancrum oris, noma) por bacterias de la flora normal (Bacteroides, Fusobac-terium…).

- Candidiasis hepatoesplénica. Mejor denominada candidiasis crónica diseminada, ocurre en

pacientes con leucemia y neutropenia profunda. Se origina a partir de la siembra intestinal de la circulación portal y venosa.

El diagnóstico es sugerido por fiebre, moderada elevación de la fosfatasa alcalina sérica, y múltiples abscesos pequeños (vi-sibles por TC y RM) en hígado, bazo o riñones.

- Tiflitis. Denominada también colitis necrotizante o colitis neutropé-

nica. Causada por bacilos gramnegativos y anaerobios. Se ma-nifiesta por fiebre y dolor en fosa ilíaca derecha. Las pruebas de imagen muestran engrosamiento de la pared del ciego. Puede resolverse con antibioterapia, sin ser necesaria la inter-vención quirúrgica (ver Infecciones por anaerobios).

- Infecciones perianales. Frecuentes en pacientes neutropénicos, a veces son la causa

en una fiebre de origen desconocido (MIR).

Tratamiento

Tradicionalmente se pensaba que una pauta empírica óptima debía ser activa frente a P. aeruginosa y S. aureus, por lo que se empleaban combinaciones de fármacos antipseudomonas (aminoglicósidos, cefalosporinas...) con glucopéptidos. La ex-periencia acumulada a día de hoy apunta a que, de entrada, la monoterapia con un carbapenem o con una cefalosporina antipseudomonas (cefepima) es igual de efectiva que si se aña-diese a dichos fármacos un glucopéptido, y genera menos efec-tos adversos. La adición de un glucopéptido estará justificada cuando un aislamiento determinado así lo indique.

Pautas empíricas habituales:

1. Imipenem-cilastatina o meropenem o cefepima.2. Ticarcilina/clavulánico o piperacilina/tazobactam + tobrami-

cina (+vancomicina) (MIR).

Desde hace décadas es práctica clínica común añadir anfoteri-cina B (el fluconazol no es eficaz frente a Aspergillus y algunas especies de Candida no-albicans) al tratamiento antibiótico en un paciente neutropénico que continúe con fiebre tras 4-7 días de tratamiento con fármacos antibacterianos (MIR 05, 135).

Profilaxis

No hay consenso sobre el uso de profilaxis antibiótica en los pacientes neutropénicos sin fiebre u otros signos de infección.

Se ha utilizado habitualmente el cotrimoxazol, pero dada la prolon-gación de la neutropenia asociada al uso de este fármaco, muchos recomiendan utilizar una fluorquinolona, como levofloxacino.

Las citokinas G-CSF y GM-CSF disminuyen la gravedad y du-ración de la neutropenia, aunque su uso rutinario como trata-miento acompañante de las pautas de quimioterapia agresiva es un tema de discusión.

Las transfusiones de granulocitos son eficaces en el trata-miento de infecciones refractarias, pero no han demostrado su utilidad como profilaxis.

Figura 22. Ectima gangrenoso. P. aeruginosa.

*Frecuentemente asociados a catéteres intravenosos.

Tabla 14. Microorganismos que causan infecciones en pacientes neutropénicos.

BACILOS GRAM−

Escherichia coliKlebsiella spp.Pseudomonas

aeruginosaPseudomonas

spp.no aeruginosa*

Enterobacter spp.

Serratia spp.Acinetobacter

spp.Citrobacter spp.

BACILOS GRAM+ HONGOS

DifteroidesBacilo JK*

Candida spp.Aspergillus spp.

COCOS GRAM+

Staphylococcusepidermidis

Staphylococcusaureus

Streptococcusviridans

Enterococcusfaecalis

Streptococcuspneumoniae

Figura 23. Tratamiento empírico en paciente neutropénico.

Lesiones hematológicas malignas, quimioterapia citotóxica,anemia aplásica, infección por VIH, neutropenia y fiebre

Cubrir P. auruginosa y S. aureus: β-láctamico +/- vancomicina1

Cubrir Aspergillus, Candida + Anfotericina B

Fiebre persistente

2



Infecciones en pacientes trasplantados En las tablas 15 y 16 se enumeran los microorganismos que más frecuentemente causan infección dependiendo del tiempo transcurrido desde el trasplante.

Definición y clasificación(Ver tabla 17)

Tabla 15. Infecciones tras trasplante de médula ósea.

Tabla 16. Infecciones tras trasplante renal.

TEMPRANO (<1 MES) MEDIO (1-4 MESES) TARDÍO (>6 MESES)

Bacterias (E. coli, Klebsiella, Pseudomonas, S. aureus, estafilo-

cocos coagulasa negativos)DISEMINADA Bacterias capsuladas (S. pneumo-

niae, H. influenzae, N. meningitidis)Bacterias (Nocardia, Actinomyces)

Hongos (Candida, Aspergillus)

VHSPIEL Y MUCOSAS VVZVHH-6

VHSPULMONESVirus (CMV, VHH-6)

Parásitos (Toxoplasma gondii)Hongos (Pneumocystis)

RIÑONES Virus (BK)

CEREBRO Parásitos (T. gondii)Virus (JC)

PERIODO TRAS EL TRASPLANTE

TEMPRANO (<1 MES) MEDIO (1-4 MESES) TARDÍO (>6 MESES)

Bacterias (E. coli, Klebsiella, Enterobacteriaceae, Pseudomonas, Enterococcus) asociadas a bacterie-

mia y pielonefritis, Candida

TRACTO URINARIOBacterias

Infecciones tardías generalmente no asociadas a bacteriemia

CMV (es frecuente fiebre aislada)

Bacterias (Legionella)PULMONES Nocardia, Aspergillus, MucorCMV (neumonitis intersticial difu-

sa), Pneumocystis, Aspergillus, Legionella

CMV (retinitis), Listeria (menin-gitis), meningitis criptocócica,

Aspergillus, Nocardia

SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

Listeria (meningitis), CMV(encefalitis), T. gondii

PERIODO TRAS EL TRASPLANTE

Tabla 17. Clasificación de la fiebre de origen desconocido (MIR).

Hospitalizado, no infección conocida al ingreso

Neutrófilos <500/µl(o se espera alcanzar esa

cifra en 1-2 días)

Paciente VIH positivoconfirmado

CLÁSICA

Otros pacientes con fiebre de ≥ 3 semanas

SITUACIÓN DEL PACIENTE

NOSOCOMIAL EN NEUTROPÉNICOS EN VIH

3 días 3 días3 días (o 3 visitas

en consulta externa)

DURACIÓN DE LA FIEBRE MIENTRAS SE REALIZA EL ESTUDIO

Tromboflebitis séptica,sinusitis, colitis por

Clostridium difficile, fiebre medicamentosa

Infección perianal,aspergilosis, candidemia

Infecciones, neoplasias, enfermedades inflamato-

rias, fiebre medicamentosa

EJEMPLOS DECAUSAS

3 días (o 4 semanas en pacientes ambulatorios)

Infección por Mycobacterium avium,

tuberculosis, linfoma, fiebre medicamentosa

2.12. Fiebre de Origen Desconocido (FOD)



Causas de FOD clásicaLas infecciones, especialmente la tuberculosis extrapulmonar, siguen siendo la principal causa diagnosticable de FOD. Otras infecciones son síndrome mononucleósico prolongado por VEB, CMV, o VIH; abscesos intraabdominales; malacoplaquia renal; osteomielitis; endocarditis infecciosa (HACEK, Bartonella, Legio-nella, Coxiella burnetii, Chlamydia psittaci y hongos); prostati-tis, abscesos dentales, sinusitis y colangitis; infecciones fúngicas (Histoplasma, Cryptococcus); malaria y babesiasis.

En ancianos, la causa más frecuente de FOD es la arteritis de células gigantes/polimialgia reumática. La tuberculosis es la in-fección más frecuente y el cáncer de colon es una causa impor-tante de FOD maligna en este grupo de edad.

Una causa medicamentosa debe considerarse siempre en toda fiebre prolongada. Eosinofilia y/o erupción cutánea están pre-sentes sólo en un 20% de los pacientes con fiebre medicamen-tosa, que generalmente comienza 1-3 semanas tras el inicio del fármaco y cede 2-3 días tras suspenderlo.

Causas particularmente frecuentes de fiebre medicamentosa son antimicrobianos (especialmente β-lactámicos), fármacos cardiovasculares (p. ej., quinidina), fármacos antineoplásicos y fármacos que actúan sobre el SNC (p. ej., fenitoína).

Conforme aumenta la duración de la fiebre, la posibilidad de una infección disminuye (MIR).

Causas de FOD nosocomialMás del 50% de los pacientes con FOD nosocomial padecen una infección, el 25% tienen fiebre de causa no infecciosa, y el 20% quedan sin diagnosticar a pesar de todos los estudios realizados.

Causas de FOD en neutropénicosLos pacientes neutropénicos son susceptibles a infecciones bacterianas y fúngicas (Candida y Aspergillus) focales, a infec-ciones bacteriémicas, a infecciones en relación con catéteres (incluyendo tromboflebitis séptica) y a infecciones perianales. El 50-60% de los pacientes neutropénicos con fiebre sufren una infección y el 20% padecen bacteriemia, hay que plantearse tratamiento empírico con vancomicina + ceftazidima, cefepima o un carbapenem, con o sin un aminoglucósido.

Causas de FOD en pacientes VIHMás del 80% de pacientes VIH con FOD están infectados, pero la fiebre medicamentosa y el linfoma deben también conside-rarse.

Figura 24. Protocolo de FOD.

Estudios iniciales de laboratorioHemograma, bioquímica de rutina, VSG, orina, enzimas musculares,serología (VDRL, VIH, CMV), ANA, FR, electroforesis del suero, PPD,

multitest cutáneo de control, Fe, transferrina, CTFH, vitamina B12

No orientación diagnóstica

TC toracoabdominopélvicocon contraste, colonoscopia

Orientación diagnóstica

Estudios dirigidos

Anamnesis exhaustivaExploración física

FOD clásica

+ - - +

- +

Tratamientoantituberculoso,antimicrobiano

Diagnóstico

Tto. específico

Colchicina, AINECorticoides

Gammagrafía 67Ga,111In-pmn

Biopsias,pruebas invasivas

Tto. empírico Observación

No diagnóstico


Infecciones por bacteriasPág. 44

TEMA 3 INFECCIONES POR BACTERIAS

Infecciones estafilocócicas

Staphylococcus aureus

- Epidemiología. Forma parte de la flora normal (narinas, piel, vagina, orofa-

ringe). Es una de las principales causas de infección nosoco-mial (herida quirúrgica, bacteriemia, neumonía…).

Grupos de riesgo son los diabéticos, las personas con alte-ración numérica o funcional de los neutrófilos (pacientes

neutropénicos en tratamiento quimioterápico, enfermedad granulomatosa crónica, síndrome de Job…), pacientes con eccema y pacientes portadores de prótesis.

La mayoría de las infecciones son endógenas (a partir de las bacterias que se encuentran en la flora normal) aunque tam-bién pueden deberse a transmisión a partir de otras personas o desde el medio ambiente.

- Síndromes clínicos• Infecciones de piel y tejidos blandos. Foliculitis, forúnculo, celulitis, impétigo, mastitis, infección

de herida quirúrgica, hidradenitis supurativa (ver Partes blandas).

• Infecciones del sistema musculoesquelético.- Osteomielitis (ver Osteomielitis).- Artritis séptica. S. aureus es la causa más frecuente de artritis séptica

en niños y adultos de edad media-avanzada, incluyendo ADVP (MIR). En adultos jóvenes es la segunda causa, tras Neisseria gonorrhoeae.

- Otras. Piomiositis, absceso del psoas (MIR).

• Infecciones respiratorias.- S. aureus es una causa frecuente de infecciones respirato-

rias severas en recién nacidos y lactantes. La Rx de tórax puede revelar neumatoceles.

- En adultos, las infecciones pulmonares nosocomiales por S. aureus ocurren frecuentemente en pacientes intubados en unidades de cuidados intensivos.

(Ver Neumonías)- Las neumonías por S. aureus adquiridas en la comunidad

aparecen más frecuentemente tras infección vírica (espe-cialmente gripe), o como resultado de émbolos pulmona-res sépticos en pacientes ADVP.

• Bacteriemia, sepsis y endocarditis infecciosa.

- Infecciones relacionadas con dispositivos protésicos. Nos referimos a catéteres intravasculares, válvulas protésicas,

dispositivos ortopédicos, catéteres intraperitoneales, catéteres intraventriculares (LCR), y prótesis vasculares. S. aureus es la segunda causa más frecuente de infección de estos dispositi-vos, tras los estafilococos coagulasa-negativos.

- Enfermedades mediadas por toxinas.• Síndrome del shock tóxico estafilocócico (SSTE). A principios de la década de 1980 se llamó la atención sobre

una acumulación de casos en mujeres jóvenes, debidos a tampones contaminados.

Figura 1. Alfahemólisis.

Figura 2. Betahemólisis.

Alfahemólisis:- Sensible a Optoquina: Neumococo- Resistente a Optoquina: S.viridans

Bacitracina:- Sensible: S. pyogenes- Resistente: S. agalactiae

3.1. Cocos grampositivos

Tema importante, aunque en los últimos años ha disminuido el nú-mero de preguntas. Conviene estudiarlo “al completo”. Especial atención a la etiología y datos clínicos relacionados con microor-ganismos específicos. No olvidar las indicaciones de profilaxis y el tratamiento antibiótico en relación con el microorganismo causal sospechado o confirmado.

Enfoque MIR

Actualmente, S. aureus es considerado la causa más frecuente de endocarditis infecciosa (ver Endocarditis, Bacteriemia).

Recuerda...

S. aureus es rara vez causa de infección urinaria. La presencia de S. aureus en la orina sugiere diseminación hematógena desde otro

foco primario, o bacteriemia primaria.

Recuerda...


Pág. 45Infecciones por bacterias

La causa es la toxina TSST-1 en la mayoría de casos aso-ciados a menstruación, mientras que en un porcentaje significativo de los casos no relacionados con la menstrua-ción puede deberse a una enterotoxina. En ambos casos el mecanismo patogénico se relaciona con la capacidad de TSST-1 y enterotoxinas estafilocócicas para actuar como su-perantígenos (MIR 03, 125).

El tratamiento del SSTE se basa en las medidas de soporte, encaminadas principalmente a revertir la hipotensión. El papel de los antibióticos no está claramente establecido, aunque se ha recomendado la combinación de clindami-cina y cloxacilina. La clindamicina, al ser un inhibidor de la síntesis proteica bacteriana, disminuiría la síntesis de toxina in vivo, mientras que la cloxacilina eliminaría la infección o colonización estafilocócica.

• Intoxicación alimentaria. S. aureus es una de las causas más frecuentes de brotes

epidémicos de gastroenteritis aguda de origen alimentario. El alimento responsable se contamina con S. aureus pro-ductor de enterotoxina (a partir de un manipulador de ali-mentos colonizado), la bacteria se multiplica en el alimento

y produce enterotoxina, que se acumula. La enterotoxina es termoestable y puede resistir la cocción del alimento. Es característico un periodo de incubación muy corto (1-6 h) (MIR). La duración de la enfermedad es también corta (8-10 h) y no precisa tratamiento (ver Diarreas).

• Síndrome de la piel escaldada estafilocócico. Se debe a la toxina exfoliativa. Afecta a recién nacidos y

niños. Es raro en adultos (ver manual de Dermatología).

Estafilococos coagulasa-negativos

Son la causa más frecuente de infección de dispositivos pro-tésicos, incluyendo catéteres intravasculares (MIR). La especie más frecuente es S. epidermidis, que forma parte de la flora normal cutánea (de hecho, es la bacteria más abundante en la piel), orofaríngea y vaginal.

Son considerablemente menos virulentos que S. aureus.

S. saprophyticus causa infecciones urinarias en mujeres jóvenes.

- Diagnóstico. Se basa en la tinción de Gram y el cultivo de las muestras

clínicas. La serología no es útil. Hay que tener en cuenta la di-ficultad para la interpretación de un hemocultivo positivo para estafilococos coagulasa-negativos, ya que frecuentemente se deben a contaminación a partir de la flora cutánea. Se ha esti-mado que solamente el 10-25% de los hemocultivos positivos para estafilococos coagulasa-negativos reflejan bacteriemia verdadera.

- Tratamiento. El tratamiento de elección de las cepas meticilina-sensibles es

la cloxacilina. También son eficaces las cefalosporinas y el imipenem.

La vancomicina es el tratamiento de elección para las cepas resistentes a meticilina (MIR).

El problema de las resistencias: en los últimos 15 años ha ha-bido un aumento espectacular de los aislamientos que sólo son susceptibles a vancomicina. Esta tendencia es más acu-sada para los estafilococos coagulasa-negativos: el 80% de los aislamientos nosocomiales son resistentes a meticilina. En el caso de S. aureus, el porcentaje es del 40-50%. Muchas cepas resistentes a meticilina lo son también a otras familias de an-timicrobianos (aminoglucósidos, fluorquinolonas, macrólidos) (MIR).

En 1997 se comenzó a informar cepas de S. aureus con resis-tencia intermedia a vancomicina (VISA).

En 2002, fue informado el primer aislamiento clínico de S. aureus totalmente resistente a vancomicina. En este caso y en otro posterior el mecanismo era debido a la presencia del gen

Figura 3. Cocos grampositivos aerobios (o facultativos).

αhemolíticos

Neumococo(Sen. a optoquina)

S. Viridans(Res. a optoquina)

Sen. a bacitracina:S. pyogenes

Res. a bacitracina:S. agalactiae

βhemolíticos

Coagulasa

Estafilo

- +

Catalasa

γhemolíticos

Res. bilis y ClNa:Enterococo

Res. bilis, NOClNa: No entero

-S. epidermidis,

S. saprophyticus,S. lugdunensis …

+S. aureus

1. Fiebre ≥38,9 ºC2. Hipotensión3. Rash difuso macular con descamación posterior en 1-2 semanas (incluyendo palmas y plantas)4. Afectación multisistémica

- Hepática (transaminasas ≥2x)- Hematológica (trombopenia ≤100.000/µl)- Renal (BUN o creatinina ≥2x)- Membranas mucosas (hiperemia vaginal, orofaríngea o conjuntival)- Gastrointestinal (vómitos o diarrea al inicio)- Muscular (mialgias severas o CK ≥2x)- SNC: desorientación o alteración del nivel de conciencia, sin focalidad, fiebre o hipotensión

5. Negatividad de pruebas serológicas o de otro tipo para sarampión, leptospirosis y rickettsiasis, hemocultivos y LCR

negativos para microorganismos diferentes a S. aureus

Fijaos en que no se requiere evidencia clínica ni microbiológicade una infección estafilocócica previa o concomitante para el

diagnóstico de SSTE

Tabla 1. Definición de caso de síndrome de shock tóxico estafilocócico.



vanA, supuestamente procedente de una cepa de Enterococ-cus faecalis resistente a vancomicina.

Alternativas a la vancomicina (MIR) son las quinolonas (resis-tencia creciente), minociclina, cotrimoxazol, y otros utilizados especialmente en cepas resistentes: quinupristina/dalfopristina (parenteral, bactericida, excepto frente a cepas resistentes a clindamicina o eritromicina, en que es bacteriostático), linezo-lid (bacteriostático, posibilidad de administración oral), dapto-micina, tigeciclina (una nueva tetraciclina con actividad frente a grampositivos), oritavancina (un nuevo glicopéptido en pe-riodo de ensayos clínicos), y otros más recientes (faropenem, telavancina, ceftobiprol...).

Infecciones por estreptococos y enterococos

Estreptococos del grupo A (S. pyogenes)

- Síndromes clínicos.• Faringoamigdalitis. S. pyogenes es la causa bacteriana más frecuente de farin-

gitis. Afecta habitualmente a niños, generalmente mayores de 3 años. El diagnóstico se basa en el cultivo del frotis faríngeo. Hay tests rápidos de detección de antígenos (aglu-tinación de látex, ELISA), pero son menos sensibles.

Complicaciones no supurativas: el tratamiento con penici-lina de las faringitis estreptocócicas ha demostrado reducir la frecuencia de fiebre reumática, pero no la de glomerulo-nefritis postestreptocócica (MIR 06, 124) (ver Infecciones respiratorias superiores).

• Escarlatina. Es una infección estreptocócica, habitualmente faríngea,

acompañada de una erupción cutánea característica, debida a la acción de las toxinas pirógenas estreptocócicas A, B y C (previamente denominadas toxinas eritrogénicas o toxinas de la escarlatina).

Por razones que no están claras, la escarlatina ha dismi-nuido su frecuencia, aunque las cepas productoras de exo-toxinas pirógenas siguen siendo prevalentes.

• Infecciones de piel y tejidos blandos.- Impétigo. Es una infección superficial de la piel, con clínica muy ca-

racterística (ver manual de Dermatología). También puede deberse a S. aureus, especialmente la variante am-pollosa.

- Erisipela, celulitis, fascitis necrotizante. La celulitis estreptocócica tiende a producirse en zonas

anatómicas donde se ha interrumpido el drenaje linfático normal, por ejemplo, en el miembro superior tras un va-ciamiento ganglionar axilar (MIR 03, 226).

Los estreptococos de grupo A están entre los pocos pa-tógenos que producen signos de infección de herida qui-rúrgica y celulitis circundante en las primeras 24 h tras la cirugía.

Los estreptococos del grupo A están implicados en aproxi-madamente el 60% de los casos de fascitis necrotizante (ver Infecciones tejidos blandos).

• Neumonía y empiema. Los estreptococos del grupo A son causa ocasional de neu-

monía, generalmente en individuos previamente sanos. Se complica con empiema en la mitad de los casos (proporción mucho mayor que en la neumonía neumocócica).

• Bacteriemia. Ocurre en el contexto de una infección estreptocócica locali-

zada identificable, especialmente en la fascitis necrotizante. Ocasionalmente son causa de sepsis puerperal (la causa más frecuente son los estreptococos del grupo B) (ver más ade-lante).

Mucho menos preguntados que los estafilococos, además algunas de las preguntas vienen del bloque de Pediatría, en relación con faringoamigdalitis, escarlatina… Recordad sobre todo la farin-goamigdalitis, su relación con fiebre reumática y glomerulonefritis (Cardiología y Nefrología) y las infecciones de piel y tejidos blandos.

Enfoque MIR

Figura 4. Gangrena de Fournier. Fascitis necrotizante en el área perineal. Tomada de Pedrosa, Diagnóstico por Imagen. Tomo 4. Musculoesquelético. Marbán.

Figura 5. Neumonía neumocócica en lóbulo inferior derecho.



• Síndrome del shock tóxico estreptocócico. A diferencia de los pacientes con síndrome de shock tóxico

estafilocócico, la mayoría de los pacientes con síndrome de shock tóxico estreptocócico tienen bacteriemia. La infección asociada más frecuente es la infección de tejidos blandos (fascitis necrotizante, miositis o celulitis).

- Diagnóstico. Se basa en el cultivo de las muestras clínicas. La elevación de los títulos de ASLO y otros anticuerpos an-

tiestreptocócicos es muy inespecífica, y sólo indica infección estreptocócica reciente (MIR).

- Tratamiento. El tratamiento de elección es la penicilina.

Estreptococos del grupo B (S. agalactiae)

Son la causa más frecuente de sepsis y meningitis en recién nacidos, y una causa importante de endometritis y fiebre en puérperas (MIR) (ver Meningitis bacterianas).

La prevención se basa en identificar a las gestantes colonizadas tomando muestras de vagina y recto en la semana 35-37. La administración profiláctica de penicilina durante el parto re-duce el riesgo de infección en el recién nacido. Está indicada también, independientemente del resultado del cultivo, en los siguientes casos: historia de parto previo de un bebé que sufrió infección por estreptococo B, bacteriuria por estreptococo B durante el embarazo, trabajo de parto prematuro (<37 sema-nas), rotura de membranas de >18 h de evolución, o que tienen fiebre durante el parto (MIR) (ver manual de Ginecología y Obstetricia).

Los resultados de estudios clínicos de fase 1 con una vacuna multivalente conjugada de polisacárido capsular de S. agalac-tiae sugieren que es segura y altamente inmunogénica. Esta vacuna se administraría a las mujeres durante el embarazo o antes.

Estreptococos viridans

Forman parte de la flora normal de la boca.

Han sido considerados hasta hace pocos años la causa más fre-cuente de endocarditis bacteriana (actualmente parecen haber sido superados por S. aureus).

En pacientes neutropénicos es relativamente frecuente la bac-teriemia por estreptococos viridans.

El tratamiento de elección es la penicilina, excepto en los pa-cientes neutropénicos, en que se utiliza inicialmente la vanco-micina por la posibilidad de resistencias.

Estreptococos del grupo D

En este grupo se incluían los enterococos, que ahora se clasifi-can en un género separado.

La única especie (no-enterococo) del grupo con relativa impor-tancia es S. bovis, que produce endocarditis en pacientes con carcinoma de colon (MIR 11, 112; MIR). El tratamiento de elec-ción es la penicilina.

1. Aislamiento de Streptococcus pyogenes- A partir de un sitio normalmente estéril (sangre, LCR, líquido

pleural o peritoneal, biopsia de tejido, herida quirúrgica)- A partir de un sitio no estéril (faringe, esputo, vagina, lesión

cutánea superficial)2. Signos clínicos de severidad

- Hipotensión y- Dos o más de los siguientes:

• Alteración renal (creatinina ≥2 mg/dl o ≥2x)• Coagulopatía (trombopenia ≤100000/µl o CID)• Alteración hepática (transaminasas o bilirrubina total ≥2x)• Síndrome de distrés respiratorio del adulto o edema genera-

lizado o derrame pleural o peritoneal con hipoalbuminemia• Rash eritematoso macular generalizado que puede descamar• Necrosis de tejidos blandos (fascitis necrotizante, miositis o

gangrena)

Cuando se cumplen los criterios 1A, 2A y 2B se clasifica como caso definido. Cuando se cumplen 1B, 2A y 2B se clasifica como caso probable, si no se en-cuentra otra etiología que explique el cuadro.

Tabla 2. Definición de caso de síndrome de shock tóxico estreptocócico.

Tabla 3. Tratamiento de las infecciones por S. pyogenes.

A diferencia del SST estafilocócico, aquí sí que se exigeel aislamiento de la bacteria para el diagnóstico.

Recuerda...

Penicilina G benzatina 1,2 mU i.m. dosis única (MIR 04, 124; MIR 03, 124)Penicilina V 250 mg/8-12 h 10 días v.o.

FARINGITIS E IMPÉTIGO

SÍNDROME DEL SHOCK TÓXICO

ESTREPTOCÓCICO

Penicilina G 2-4 mU/4h i.v. +clindamicina 600-900 mg/8 h +

inmunoglobulina i.v. 2 g dosis única

TRATAMIENTO

ERISIPELA Y CELULITIS

Severa: Penicilina G 1-2 mU/4 h i.v.Moderada: Penicilina procaína 1,2 mU/12 h i.m.

FASCITISNECROTIZANTE

Desbridamiento quirúrgico + penicilina G 2-4 mU/4 h i.v. + clindamicina 600-900 mg/8 h

NEUMONÍA Penicilina G 1-2 mU/4 h i.v. +drenaje del empiema

Figura 6. Tinción de Gram de estreptococos.



Enterococos

- Epidemiología y clínica. Forman parte de la flora digestiva. Producen con frecuencia infecciones urinarias en pacientes

debilitados y con instrumentación previa. Son una causa frecuente de bacteriemia nosocomial en pa-

cientes con catéteres intravasculares. Son una de las principales causas de endocarditis (10-20%

de todos los casos de endocarditis tanto sobre válvula nativa como protésica) (ver Endocarditis).

- Tratamiento. Es dificultado por las frecuentes resistencias. El tratamiento de elección para los enterococos es la ampici-

lina (MIR 11, 207); otras penicilinas también son eficaces. En ocasiones se combina un aminoglucósido. Si hay resistencia a penicilina se utiliza la vancomicina.

Para los enterococos resistentes a betalactámicos y a vancomi-cina no existe terapia bactericida. Quinupristina/dalfopristina es bacteriostático frente a E. faecium, pero ineficaz frente a E. faecalis. Linezolid es bacteriostático frente a prácticamente todos los enterococos.

- Resistencias. Los enterococos son resistentes a todas las cefalosporinas,

por tanto este grupo de antibióticos no debe utilizarse en el tratamiento de estas infecciones. La mayoría de enterococos son resistentes a eritromicina. La resistencia de alto nivel a gentamicina es menos frecuente pero va en aumento.

Los enterococos pueden ser resistentes a la penicilina por dos mecanismos: producción de β-lactamasas y alteración de las PBP.Los enterococos resistentes a vancomicina (VRE), descri-tos inicialmente a finales de la década de 1980, son ahora frecuentes en muchos hospitales. Se han descrito tres fenoti-pos principales de resistencia: VanA (resistencia de alto nivel a vancomicina y teicoplanina), VanB y VanC (resistencia solo a vancomicina).

Infecciones por Streptococcus pneumoniae (neumococo)

Epidemiología

S. pneumoniae puede colonizar la nasofaringe del 5-10% de adultos y EL 20-40% de niños sanos.

Síndromes clínicos

- Otitis media y sinusitis. S. pneumoniae es la primera (o segunda, tras H. influenzae no

tipable) causa de otitis media y sinusitis.- Neumonía. S. pneumoniae es la causa más frecuente de neumonía adqui-

rida en la comunidad. La gran mayoría de adultos con neumonía neumocócica tiene

algún factor o enfermedad predisponente, como infección virica respiratoria previa, alcoholismo, malnutrición, enferme-dad pulmonar crónica de cualquier tipo, tabaquismo, infec-ción por el VIH, diabetes mellitus, cirrosis hepática, anemia, hospitalización previa por cualquier causa, insuficiencia renal y cardiopatía isquémica.

La clínica es la de una neumonía “típica”, de presentación abrupta con fiebre alta, tos productiva y demostración de un infiltrado lobar en la RX de tórax (el típico broncograma aéreo sólo se observa en menos de la mitad de casos).

El herpes labial, considerado un signo clásicamente asociado a la neumonía neumocócica, aparece en un porcentaje bajo de los casos.

El empiema es la complicación más frecuente de la neumonía neumocócica, ocurre en alrededor del 2% de los casos (MIR). Cuando por toracocentesis se obtiene líquido francamente purulento, o es positiva la tinción de Gram, o el pH es ≤7,1 está indicado el drenaje.

Figura 7. Toracocentesis.

Figura 8. Empiema.

La infección por el VIH es un factor predisponente tan importante que algunas autoridades recomiendan que cualquier adulto joven

con neumonía neumocócica sea testado para VIH.

La persistencia de fiebre (incluso de bajo grado) y leucocitosis tras 4-5 días de tratamiento antibiótico apropiado en una neumonía

neumocócica sugiere empiema.

Recuerda...

Es un tema importante, que hay que complementar con los de neu-monías y meningitis bacterianas. En ambos síndromes, el neumococo es la causa más frecuente. Ojo con el problema de las resistencias que ha dificultado el tratamiento en los últimos años.

Enfoque MIR



El diagnóstico se basa en el examen microscópico del esputo (abundantes leucocitos PMN y cocos grampositivos en pares y cadenas) y el cultivo. El hemocultivo es positivo en alrededor del 25% de casos (MIR) (ver Neumonías).

- Meningitis. S. pneumoniae es actualmente la causa más frecuente de me-

ningitis en adultos y, desde que se introdujo la vacuna con-jugada para Haemophilus influenzae b, también en niños de menos de 2 años (excepto en recién nacidos) (ver Meningitis).

- Otros (poco frecuentes). Endocarditis, pericarditis, artritis séptica, osteomielitis, perito-

nitis, celulitis, conjuntivitis.

Tratamiento

El problema de las resistencias del neumococo: alrededor del 20% de los aislamientos de neumococo en EE.UU. presentan susceptibilidad intermedia a penicilina (CMI 0,1-1,0 μg/ml), y el 15% son resistentes (CMI ≥2,0 μg/ml).

El mecanismo no es la producción de β-lactamasas, sino la al-teración de la estructura de las proteínas fijadoras de penicilina (PBP) de la pared celular. Este mecanismo de resistencia afecta también a otros β-lactámicos. Las cepas de susceptibilidad in-termedia a penicilina suelen ser resistentes a la mayoría de ce-falosporinas de 1.ª y 2.ª generación, pero sensibles a las de 3.ª generación. La mitad de las cepas con resistencia de alto nivel a penicilina son también resistentes a las cefalosporinas de 3.ª. Hay que tener en cuenta que las definiciones de sensibilidad intermedia o resistencia se hacen en base a las concentraciones alcanzables en LCR, por lo que no es lo mismo el tratamiento de una neumonía –en este caso es probable que respondan a penicilinas y cefalosporinas– que el tratamiento de una menin-gitis, en la que hay que asociar necesariamente vancomicina hasta disponer del antibiograma.

Aproximadamente la cuarta parte de los aislamientos de neu-mococo en EE.UU. son resistentes a la eritromicina y los nuevos macrólidos, y un porcentaje similar son resistentes a doxiciclina. Un tercio tienen susceptibilidad reducida a cotrimoxazol.

Las nuevas fluorquinolonas siguen siendo altamente eficaces frente al neumococo. Los ketólidos (telitromicina) y la vancomi-cina son uniformemente eficaces.

- Pautas de tratamiento. La amoxicilina (1 g/8 h) trata eficazmente todos los casos am-

bulatorios de neumonía neumocócica, excepto aquellos debi-dos a las cepas con mayor grado de resistencia a penicilina.

La eritromicina se ha utilizado mucho, pero el porcentaje ac-tual de resistencias parece desaconsejar su uso rutinario.

En los pacientes ingresados con neumonía neumocócica son tratamientos adecuados ceftriaxona o cefotaxima, ampicilina, quinolonas y vancomicina (cepas de alta resistencia a penici-lina).

La meningitis neumocócica debe tratarse con ceftriaxona (1-2 g/12 h) + vancomicina (500 mg/6 h o 1 g/12 h) (MIR).

Profilaxis

Vacuna neumocócica polivalente (23 serotipos, no conjugada): indicada a partir de los 2 años de edad, en pacientes de riesgo, especialmente los esplenectomizados, mayores de 65 años, pacientes con enfermedades crónicas debilitantes (diabetes, alcoholismo, insufienciencia renal…), inmunocomprometidos, incluyendo infección VIH (MIR 03, 217).

Las vacunas neumocócicas conjugadas (7 serotipos) están in-dicadas en niños <2 años, pero no parecen ofrecer ninguna ventaja sobre la vacuna no conjugada en adultos.

Listeria monocytogenes Epidemiología

La transmisión por alimentos contaminados parece ser el me-canismo principal tanto en los casos esporádicos como en los brotes epidémicos de listeriosis, aunque el largo periodo de incubación (2-6 semanas) dificulta la detección de alimentos específicos implicados (MIR).

L. monocytogenes puede encontrarse formando parte de la flora gastrointestinal en individuos sanos (MIR 03, 229). Algu-nos acúmulos de casos de listeriosis neonatal de inicio tardío sugieren transmisión nosocomial de L. monocytogenes.


- Listeriosis en embarazada y neonato.• Listeriosis en la embarazada. Suele diagnosticarse en el 3.er trimestre. Es una enfermedad

leve, con fiebre, mialgias y astenia. El problema principal es la transmisión transplacentaria que puede resultar en aborto o enfermedad neonatal.

• Listeriosis neonatal. Los casos de inicio temprano se manifiestan por sepsis y,

en los más severos, por el cuadro denominado granuloma-tosis infantiséptica, caracterizada por abscesos viscerales diseminados.

Los casos de inicio tardío se manifiestan más frecuente-mente como meningitis.

3.2. Bacilos grampositivos

En este apartado encontramos temas importantes, como la listeriosis (complementar con las meningitis bacterianas), tétanos (sobre todo la profilaxis) y botulismo (sobre todo el diagnóstico clínico, comple-mentar con Neurología), y la colitis por C. difficile. De todos ellos han salido un número significativo de preguntas.

Enfoque MIR

Figura 9. Transmisión de Listeria monocytogenes.

Recordemos que los estreptococos del grupo B y Escherichia coli son más frecuentes que L. monocytogenes como causa de

meningitis y sepsis en el periodo neonatal.

Recuerda...



- Listeriosis no asociada con embarazo y periodo neonatal. Las condiciones predisponentes más frecuentes en pacientes

adultos (salvo embarazadas con listeriosis) son el tratamiento crónico con glucocorticoides, neoplasias hematológicas o tu-mores sólidos (particularmente los pacientes tratados con flu-darabina), diabetes mellitus, hepatopatía, nefropatía y SIDA.

- Sepsis. La infección bacteriémica sin foco evidente es la manifestación

clínica más frecuente de la listeriosis en pacientes inmunode-primidos.

- Infección del SNC. Es la segunda manifestación más frecuente, tras la sepsis sin

foco aparente. Listeria monocytogenes se ha convertido en una causa cada

vez más frecuente de meningitis en personas >60 años e in-munocomprometidos de todas las edades (MIR).

La meningitis L. monocytogenes puede presentarse de forma aguda o (menos frecuentemente) de forma subaguda. El LCR muestra pleocitosis, aumento de proteínas y glucosa normal, aunque pueden encontrarse otros patrones. La tinción de Gram es positiva solamente en el 25% de los casos, pero el cultivo suele ser positivo (crecen cocobacilos grampositivos) (MIR 09, 126).

A pesar de su nombre, L. monocytogenes rara vez produce monocitosis, ni en sangre ni en LCR (MIR) (ver Meningitis).

Además de la meningitis, menos frecuentemente puede pro-ducirse meningoencefalitis y abscesos. Un cuadro raro es la rombencefalitis, caracterizada por parálisis asimétricas de ner-vios craneales, alteración de la conciencia, signos cerebelosos y déficits sensitivomotores.

- Otras (poco frecuentes). Endocarditis, infecciones focales de diversa localización, gas-

troenteritis.

Diagnóstico

El diagnóstico de listeriosis invasiva se basa en el cultivo del microorganismo a partir de una muestra que es normalmente estéril (LCR, sangre, líquido amniótico…).

Tratamiento

El tratamiento de elección de la listeriosis es la administración intravenosa de ampicilina.

L. monocytogenes no es sensible a las cefalosporinas.

Hay que considerar la adición de un aminoglucósido (gentami-cina) en la infección neonatal.

El cotrimoxazol es una alternativa en alérgicos a penicilina.

Infecciones por Bacillus Junto con Clostridium, son los únicos dos géneros de bacterias de interés médico productoras de esporas. Bacillus tiene meta-bolismo aerobio, Clostridium es anaerobio estricto.

Bacillus anthracis (Carbunco)

Es una zoonosis que afecta sobre todo al ganado vacuno, ca-bras y ovejas. La infección se adquiere por contacto con ani-males infectados o a partir de esporas que pueden sobrevivir durante décadas en el suelo. La dispersión de esporas por vía aérea puede causar infección de forma natural (cardadores de la lana, manipulación de heno), pero actualmente es la forma en que se producirían las infecciones en caso de ataque biote-rrorista (ver tema 9. Bioterrorismo microbiano).

Hay tres formas clínicas, la más frecuente es la cutánea (pústula maligna), cuya mortalidad sin tratamiento no supera el 20%, y con tratamiento antibiótico se reduce prácticamente a 0. La forma gastrointestinal es rara.

La forma inhalatoria es la más grave. Se manifiesta por engro-samiento mediastínico, derrame pleural, tos, disnea, infiltrados pulmonares y diseminación hematógena. La mortalidad es alta.

El diagnóstico se basa en el examen microscópico y cultivo de las muestras clínicas.

El tratamiento se hace con penicilina (aunque se teme la posi-bilidad de que, por ingeniería genética, las cepas utilizadas en ataques terroristas sean resistentes a penicilina), ciprofloxacina o doxiciclina.

Existe una vacuna compuesta por las toxinas de B. anthracis obtenidas a partir de cultivos bacterianos, aunque su eficacia y seguridad no ha sido bien caracterizada (MIR).

Otras especies de Bacillus

La única especie de importancia clínica, exceptuando B. anthra-cis, es B. cereus. Esta bacteria es una causa relativamente fre-cuente de gastroenteritis mediada por enterotoxinas (síndrome

Figura 11. Gram de Listeria.

El hombre padece la enfermedad pero no la transmite.

Recuerda...

Figura 10. Sepsis neonatal por L. monocytogenes.



emético, muy similar al causado por S. aureus, y síndrome dia-rreico) (ver Diarreas).

Infecciones por Clostridium Tétanos

- Patogenia. La contaminación de heridas por esporas de C. tetani es pro-

bablemente muy frecuente, pero sólo se produce germina-ción y producción de toxina en las heridas con bajo potencial redox, como ocurre en presencia de tejido desvitalizado, cuer-pos extraños o infección activa (MIR).

La toxina penetra en el sistema nervioso a través de las ter-minales presinápticas de las sinapsis neuromusculares. En el tétanos local, sólo se afectan los nervios que inervan los mús-culos de la zona de la herida. El tétanos generalizado (forma más frecuente) ocurre cuando la toxina liberada en la herida entra en los linfáticos y vasos sanguíneos y es transportada a distancia hacia las terminales nerviosas. La barrera hematoen-cefálica impide la entrada directa al SNC.

La toxina tetánica, también llamada tetanospasmina, llega al soma de la neurona motora por transporte axónico y pasa a través de las sinapsis para bloquear la liberación de neuro-transmisores inhibidores a nivel de las terminales presinápticas que conectan con las neuronas motoras.

- Manifestaciones clínicas. El tétanos se caracteriza por aumento del tono muscular y

espasmos generalizados (MIR 09, 121). El periodo de incubación medio es de 1 semana. El signo más

precoz es el “trismus” (hipertonía de los músculos maseteros). Otro signo típico, por contracción mantenida de los músculos faciales, es la “risa sardónica”. La contractura de los músculos de la espalda produce “opistótonos”. En algunos pacientes se producen convulsiones generalizadas que pueden causar compromiso respiratorio. El estado mental y la conciencia no se alteran. En casos severos hay disfunción autonómica, carac-terizada por hipertensión, taquicardia, disritmia, hiperpirexia, sudoración profusa, vasoconstricción periférica, y aumento de los niveles de catecolaminas.

El tétanos neonatal ocurre en recién nacidos de madres no inmunizadas, en relación con infección del muñón del cordón umbilical. Se manifiesta en las 2 primeras semanas de vida y es fatal sin tratamiento.

- Diagnóstico. El diagnóstico de tétanos se basa totalmente en los hallazgos

clínicos. C. tetani puede aislarse a partir de heridas de pa-cientes sin tétanos, y con frecuencia no se consigue aislar de heridas de pacientes con tétanos.

- Tratamiento.• Antibióticos. Se prefiere el metronidazol a la penicilina porque esta úl-

tima muestra actividad antagonista del GABA y, teórica-mente, podría empeorar las contracturas y convulsiones.

• Antitoxina (inmunoglobulina humana antitetánica). Aunque no neutraliza la toxina que ya ha penetrado en las

terminales nerviosas, su administración ha demostrado dis-minuir la mortalidad. Debe administrarse lo antes posible.

• Medidas de soporte. Para el control de los espasmos musculares se prefiere el

diazepam. En casos severos puede ser necesario el uso de bloqueantes neuromusculares y ventilación mecánica.

- Pronóstico. La duración del tétanos es 4-6 semanas. La mortalidad con

manejo adecuado es de alrededor del 10%. Los pacientes deben vacunarse tras su recuperación, ya que la

infección natural no genera inmunidad.

Botulismo

- Patogenia. El botulismo se debe a la acción de la toxina botulínica (hay

ocho tipos diferentes, las más frecuentes A, B y E) sobre las terminaciones nerviosas colinérgicas a nivel presináptico (donde llega por vía sanguínea) bloqueando la liberación de acetilcolina. Esto incluye las sinapsis neuromusculares y las si-napsis colinérgicas del SN vegetativo.

Figura 12. Patogenia de la toxina tetánica.

Puede haber fiebre porque la contracción muscular produce calory por la disfunción autonómica.

Recuerda...

(-)

(-)

(-) (-)

(-)

(-)Transporte retrógrado de toxina tetánica

Bloqueo de interneuronas inhibitorias

Placa motora

Figura 13. Tétanos infantil.

Tabla 4. Profilaxis antitetánica (MIR).

No, sólo si última dosis

hace >10 años

Desconocida o <3 dosis

Sí

INDICACIONES DEL TOXOIDE TETÁNICOE INMUNOGLOBULINA ANTITETÁNICA

No Sí Sí

≥3 dosis

No, sólosi última

dosis hace>5 años

No No

HERIDAPEQUEÑA, LIMPIA

VACU-NACIÓN PREVIA

OTRAS HERIDAS

TOXOIDE IG TOXOIDE IG



La toxina alcanza el torrente circulatorio por ingestión (botu-lismo clásico), por producción en el tubo digestivo (botulismo infantil) o en una herida colonizada por la bacteria (botulismo de heridas). La inhalación es otra vía potencial, en relación con posibles ataques bioterroristas (ver tema 9. Bioterrorismo microbiano).

- Manifestaciones clínicas.• Botulismo alimentario (clásico). Actualmente la mayor parte de casos de botulismo clásico

se relacionan con conservas vegetales de preparación ca-sera que contienen toxina botulínica preformada (la toxina es termolábil, pero las esporas de C. botulinum son muy resistentes al calor, germinan durante el periodo de alma-cenamiento y acumulan toxina en el alimento).

El periodo de incubación es habitualmente de 18-36 h. La clínica consiste en:

- Disfunción bulbar. Lo más precoz, unas 12-48 h tras la ingestión del alimento

aparece visión borrosa y diplopía (síntomas iniciales) (MIR).- Fallo parasimpático. Sequedad de ojos y boca, íleo paralítico, estreñimiento,

retención urinaria y midriasis (MIR).- Parálisis descendente simétrica (diagnóstico diferencial

con Guillain-Barré, que cursa con parálisis ascendente). Parálisis de todos los músculos estriados, afectándose pri-

mero los de los pares craneales y extendiéndose al resto del organismo.

Puede afectar a los músculos respiratorios y llevar a la muerte (MIR).

- No produce fiebre, alteraciones sensitivas, ni afecta al sis-tema nervioso central (MIR).

• Botulismo de heridas. El botulismo de heridas semeja clínicamente al clásico, salvo

que el periodo de incubación es más largo (media de 10 días) y están ausentes los síntomas gastrointestinales. La herida puede tener un aspecto inocente.

• Botulismo infantil. También denominado botulismo intestinal. Se produce por

ingestión de esporas (p. ej., en la miel) que germinan en el tubo digestivo del lactante y proliferan (facilitado por la inmadurez de la flora intestinal) produciendo toxina in situ. La gravedad es variable. Se ha sugerido que puede ser la causa de algunos casos de muerte súbita del lactante.

El botulismo intestinal en adultos es muy raro.

- Diagnóstico.

La confirmación definitiva se obtiene demostrando la toxina en la sangre del paciente por inoculación en ratones. La de-mostración de toxina en vómito, fluido gástrico o heces es altamente sugestiva, ya que la bacteria no suele encontrarse en la flora normal.

- Tratamiento. Medidas de soporte vital, incluyendo intubación y ventilación

mecánica en casos de fracaso respiratorio. Antitoxina (origen equino) para neutralizar la toxina circulante.

Eméticos, laxantes, enemas (eliminar la toxina que pueda que-dar en el tubo digestivo).

Antibióticos (penicilina, sólo se recomienda en el botulismo de heridas, aunque su utilidad real no ha sido demostrada).

- Pronóstico. La mortalidad con un tratamiento adecuado se ha reducido

mucho, es actualmente próxima al 7,5%. En algunos casos, persiste debilidad muscular y disfunción del SN autónomo desde varios meses a 1 año.

- Profilaxis. Lo más importante es tomar medidas que aseguren la destruc-

ción de las esporas durante el procesamiento de los alimentos para conservas. En el caso de las conservas caseras, hervirlas poco antes de consumirlas (10 min a 100 ºC) garantiza la destrucción de la toxina que pudieran contener.

En lactantes se desaconseja la ingesta de miel. Existe una vacuna pentavalente (A-E) que no se utiliza habi-

tualmente.

Gangrena gaseosa y otras infecciones por ClostridiumMás de 30 especies del género Clostridium colonizan habitual-mente la mucosa del colon, de ellas la más abundante es C. ramosum, seguida por C. perfringens. Las especies más fre-cuentemente aisladas en infecciones humanas son C. perfrin-gens, C. novy y C. septicum.

- Cuadros clínicos.• Infecciones de la piel y tejidos blandos. En muchos casos las heridas pueden contaminarse con es-

poras de Clostridium, sin signos de infección. En otros casos se produce una infección localizada (celulitis

anaeróbica) sin signos sistémicos. En casos más severos la celulitis progresa y se produce fas-

citis necrotizante, cuando se afecta el tejido muscular tenemos el cuadro completo de gangrena gaseosa. La afectación sistémica en estos casos es severa y el desenlace es frecuentemente fatal (ver Partes blandas).

• Infecciones intestinales.- Toxiinfección alimentaria. Causada por la enterotoxina de C. perfringens tipo A. Es

una de las causas más frecuentes de gastroenteritis aguda

Debe considerarse el diagnóstico de botulismo en pacientes con parálisis simétrica descendente, afebriles y mentalmente intactos.

No hay alteraciones sensitivas y, al principio,los reflejos tendinosos permanecen normales.

Recuerda...

Tanto en el tétanos como en el botulismo son normalesel nivel de conciencia y el LCR.

Recuerda...

Figura 14. Clostridium.



(junto con Salmonella, Campylobacter, S. aureus…) (ver Diarreas).

- Enteritis necrotizante. Causada por la toxina‚ de C. perfringens tipo C. Se carac-

teriza por dolor abdominal agudo, diarrea sanguinolenta, vómitos, shock y peritonitis; la mortalidad es del 40%.

• Infecciones profundas supurativas. Con frecuencia se aislan clostridia, junto con otros anaero-

bios y aerobios facultativos en abscesos intraabdominales y de otras localizaciones, empiemas y otras infecciones. Se han relacionado las infecciones por C. septicum con algunas neoplasias malignas, especialmente de colon.

• Bacteriemia y sepsis. Con frecuencia la bacteriemia es transitoria, en relación con

infecciones en tracto digestivo, vía biliar o útero. En raras ocasiones se desarrolla sepsis con desenlace fatal, más fre-cuentemente como complicación de infección uterina tras aborto séptico.

- Tratamiento. Penicilina + clindamicina. En la gangrena gaseosa es funda-

mental el desbridamiento quirúrgico y la excisión de tejido necrótico. Se discute la utilidad real del oxígeno hiperbárico.

Colitis por Clostridium difficile

C. difficile es la causa más frecuente de diarrea infecciosa aso-ciada al uso de antibióticos (MIR 11, 210; MIR 03, 227), su-cede habitualmente en el ámbito hospitalario o en pacientes insitucionalizados en centros donde reciben cuidados crónicos (residencias,...) y adopta en su forma más severa el aspecto macroscópico de colitis con pseudomembranas sobre la mucosa colónica. La presencia de éstas no es patognomónica pero sí altamente sugestiva de esta entidad. El antibiótico con mayor potencial para inducirlo es la clindamicina, y las cefalosporinas y betalactámicos son los responsables del mayor número de casos debido a su uso masivo.

La enfermedad sucede cuando C. difficile coloniza la mucosa colónica y, en el paso de esporas a estado vegetativo, produce las toxinas A y B (C. difficile no invade la mucosa).

El espectro clínico de la enfermedad varía desde formas leves de diarrea acuosa autolimitada hasta formas de megacolon tóxico, íleo, sepsis e incluso perforación de víscera hueca con alta mortalidad (MIR 08, 255), no siendo habitual la presencia de hematoquecia.

El diagnóstico se basa en la detección de las toxinas en heces (MIR). La sigmoidoscopia puede ser útil en casos dudosos.

Los factores de mal pronóstico son: la edad avanzada (>65), hi-poalbuminemia, leucocitosis e incremento de la creatinina sérica.

- Tratamiento. Tradicionalmente se ha asumido el metronidazol por vía oral

como fármaco de primera elección y de una potencial primera recidiva por supuestas ventajas en cuanto a la selección de enterococos resistentes a vancomicina. Sin embargo, a día de hoy, la evidencia de que se dispone permite afirmar que:• La vancomicina por vía oral ha demostrado ser superior

(en cuanto a morbimortalidad) al metronidazol en los casos graves, por lo que es el tratamiento de elección en estos casos.

• En los casos leve-moderados, vancomicina parece ser igualmente superior, aunque en estos casos sigue recomen-dándose metronidazol. Incluso en casos leves, podría no ser ni siquiera necesario el uso de antibioterapia.

• No está claro que el uso de metronidazol frente a vanco-micina suponga una ventaja en cuanto a la selección de enterococos resistentes a vancomicina.

• La tasa de recidivas es similar con ambos. • La mayor ventaja del metronidazol es su precio.

Infecciones por Neisseria meningitidis (meningococo) Clasificación

- Serogrupo A. Epidemias en África subsahariana y otros países en desarrollo. - Serogrupo B. Casos esporádicos en países industrializados. - Serogrupo C. Brotes epidémicos en países industrializados. - Serogrupos Y y W-135. Más frecuentes en pacientes con neumonía.


- Meningitis. N. meningitidis es la causa más frecuente de meningitis en

niños y jóvenes entre 2 y 20 años de edad (MIR 03, 202) (ver Meningitis bacterianas).

- Meningococcemia. Lo más frecuente es que coexistan meningococcemia y me-

ningitis, pero el 30% de pacientes con enfermedad menin-gocócica tienen meningococcemia sin meningitis clínicamente aparente. El LCR puede ser normal y el cultivo del LCR nega-tivo.

El dato clínico más característico es el rash, que comienza como un exantema maculopapular difuso simulando un exan-tema vírico y rápidamente se convierte en petequial.

3.3. Cocos gramnegativos (Neisseria)

El meningococo hay que estudiarlo conjuntamente con el tema de meningitis bacterianas y el gonococo con las ETS. Han salido bas-tantes preguntas sobre la profilaxis antibiótica de la meningitis meningocócica y las alteraciones del sistema del complemento rela-cionadas con estas infecciones.

Enfoque MIR

Figura 15. Rash petequial en la meningococcemia.



- Otras (menos frecuentes). Infección respiratoria superior, artritis, neumonía, conjuntivi-

tis…

Relación con deficiencias del sistema del complemento

Las deficiencias de componentes tardíos del complemento (C5 a C9), se asocian a enfermedad meningocócica frecuente pero menos severa (MIR 03, 57), a edad más tardía y con serogrupos infrecuentes, en algunos casos recurrente.

El déficit de un factor de la vía alterna del complemento, la properdina (ligado a X), se asocia a enfermedad meningocócica fulminante.

Diagnóstico

Se basa en la demostración (cultivo, detección de antígenos o ADN) de N. meningitidis a partir de LCR, sangre u otra muestra habitualmente estéril. La tinción de Gram en el LCR es positiva en un 85% de los casos de meningitis meningocócica. La detec-ción de polisacárido capsular por aglutinación de látex es menos sensible. La PCR es la técnica con mayor sensibilidad.

Tratamiento

El antibiótico de elección es cefotaxima o ceftriaxona. Clásica-mente se recomendaba la penicilina G, una vez confirmada la etiología, pero han aumentado las cepas parcialmente resisten-tes a este antibiótico, lo cual limita su uso.

Profilaxis

- Quimioprofilaxis en contactos de un caso con enfermedad meningocócica.

Rifampicina (2 días); ciprofloxacina, ofloxacina, ceftriaxona, azitromicina (dosis única). La rifampicina no se recomienda en mujeres embarazadas (en este caso, se administra espirami-cina) y en niños se prefiere la ceftriaxona (MIR 05, 184).

- Vacunas (MIR 09, 220). No existen para serogrupo B. Vacuna tetravalente (A, C, W-135, Y). Nuevas vacunas conjugadas (C; A, C; A, C, W-135,Y).- Aislamiento. Se recomienda que los pacientes hospitalizados con enferme-

dad meningocócica permanezcan en aislamiento respiratorio las primeras 24 h (MIR).

Infecciones por Neisseria gonorrhoeae (gonococo) Cuadros clínicos

- Infección genital. La infección gonocócica produce las mismas manifestaciones

(uretritis, epididimitis en el varón; cervicitis mucopurulenta, endometritis, enfermedad inflamatoria pélvica en la mujer) que la infección genital por Chlamydia trachomatis, y aunque las infecciones gonocócicas suelen ser más sintomáticas, es imposible diferenciarlas clínicamente.

En el 40% de los casos coexiste la infección con N. gonorr-hoeae y C. trachomatis (ver ETS).

- Otras infecciones en mucosas. Por contacto directo, en relación con determinadas prácticas

sexuales, se puede producir infección anorrectal o faríngea. También puede producirse infección conjuntival en adultos, generalmente por autoinoculación a partir de una infección genital.

- Infección en embarazadas y neonatos. La gonorrea en el embarazo puede tener consecuencias ad-

versas para el mismo (rotura prematura de membranas, parto prematuro, corioamnionitis…).

La infección neonatal (adquirida en el canal del parto) se manifiesta por oftalmia neonatorum (se previene mediante colirio o pomada oftálmica de eritromicina o tetraciclina en el momento del nacimiento). También es posible la infección de otras mucosas (vaginal, rectal, respiratoria), generalmente asintomática, y la infección gonocócica diseminada (artritis séptica).

- Artritis gonocócica (Infección Gonocócica Diseminada-IGD).

(Ver manual de Reumatología)

Diagnóstico

En la uretritis gonocócica del varón, la tinción de Gram del exudado uretral (se observan diplococos gramnegativos intrace-lulares, es decir, en el interior de los neutrófilos) es diagnóstica (MIR).

En la mujer, el examen microscópico no es definitivo, y se pre-cisa el cultivo (medio de Thayer-Martin o equivalente).

Se dispone de pruebas de PCR, muy sensibles y específicas, que pueden aplicarse incluso a muestras de orina, evitando la necesidad de utilizar torunda uretral o endocervical. Se han comercializado kits que detectan simultáneamente ADN de N. gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis.

Hay que descartar deficiencia de componentes del complemento en pacientes con historia familiar de enfermedad diseminada

meningocócica o gonocócica, o con enfermedad recurrente, en aquellos >15 años o infectados con serogrupos distintos al A, B o

C, y en familiares de pacientes con déficit conocidodel complemento (MIR).

Recuerda...

La ausencia de meningitis en un paciente conmeningococcemia es un signo de mal pronóstico.

Recuerda...

Figura 16. Tinción de Gram de meningococos.



Tratamiento

- Infección local no complicada. De elección: ceftriaxona 125 mg i.m. dosis única. Alternativas:

• Quinolonas (ciprofloxacina 500 mg, ofloxacina 400 mg, le-vofloxacina 250 mg) v.o. dosis única.

• Cefixima 400 mg v.o. dosis única.• Espectinomicina 2 g i.m. dosis única.• Si no se ha descartado infección por Chlamydia, asociar a lo

anterior azitromicina 1 g v.o. dosis única o doxiciclina 100 mg/12 v.o. 7 días (MIR).

- Infección diseminada. (MIR 05, 134) (Ver manual de Reumatología)

Moraxella catarrhalis Es un cocobacilo gramnegativo de la flora normal respiratoria. Se considera la tercera causa más frecuente de otitis media, tras Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae no tipable. También es una causa frecuente de sinusitis (ver Infec-ciones respiratorias).

Es una causa frecuente de exacerbaciones en pacientes con en-fermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), puede causar traqueobronquitis purulenta y neumonía en estos pacientes.

Responde bien al tratamiento con amoxicilina/clavulánico.

Haemophilus Haemophilus influenzae

- Clasificación y cuadros clínicos. Hay que distinguir entre las cepas capsuladas (tipables), entre

las que destaca el tipo b, que producen infecciones (meningi-tis, epiglotitis) en niños menores de 6 años (MIR); y cepas no capsuladas (no tipables), que producen infecciones respiratorias (neumonía en adultos, exacerbaciones en EPOC, otitis media en la infancia y sinusitis en niños y adultos) y también pueden ser causa de sepsis puerperal y bacteriemia neonatal (MIR).

- Epidemiología. La introducción de la vacunación infantil obligatoria (vacuna

conjugada) con polisacárido capsular de H. influenzae tipo b (Hib) ha supuesto una drástica disminución de la frecuencia de infecciones por Hib (meningitis y epiglotitis en niños peque-ños) (MIR 05, 124).

- Diagnóstico. Se basa en el cultivo (LCR, otras muestras habitualmente esté-

riles). La detección de polisacárido capsular por aglutinación de látex, coaglutinación o ELISA es otra posibilidad, especial-mente útil en pacientes que han recibido ya antibióticos y en los que el cultivo puede ser negativo.

- Tratamiento. • Meningitis y epiglotitis por Hib. Ceftriaxona o cefotaxima.

• Otitis media, sinusitis, neumonía, exacerbaciones de EPOC. Distintas opciones (amoxicilina/clavulánico, cotrimoxazol,

cefalosporinas 2.º, azitromicina, claritromicina, quinolonas).

- Profilaxis. Vacuna conjugada Hib, en calendario vacunal, 3 dosis a los

2, 4 y 6 meses, otra dosis a los 12-15 meses. Quimioprofilaxis con rifampicina en contactos (innecesaria si todos los niños <4 años potencialmente expuestos están correctamente vacuna-dos) (ver Meningitis bacterianas y neumonías).

Otras especies de Haemophilus

- H. influenzae biogrupo aegyptius. Produce conjuntivitis y un cuadro potencialmente severo de-

nominado fiebre purpúrica brasileña. - H. ducreyi. Produce el chancroide o chancro blando (MIR). Es una causa frecuente de úlceras genitales en países en desa-

rrollo. Se trata con azitromicina 1 g v.o. dosis única. Alternativas son

ceftriaxona, ciprofloxacina o eritromicina (ver ETS).- Otras. Incluidas en grupo HACEK.

Grupo HACEK Son bacilos gramnegativos difíciles de cultivar, que habitan en la cavidad oral y pueden causar infección localizada pero tam-bién infecciones sistémicas severas, especialmente endocarditis. Las endocarditis por HACEK se caracterizan por alta frecuencia de complicaciones embólicas, aneurismas micóticos e insufi-ciencia cardiaca (ver Endocarditis infecciosa).

El grupo está formado por:

- Haemophilus (H. aphrophilus, H. parainfluenzae, H. paraphro-philus). Son la principal causa de endocarditis por HACEK.

- Actinobacillus actinomycetemcomitans. Causa infección pe-riodontal y ocasionalmente endocarditis.

- Cardiobacterium hominis. Afecta más frecuentemente la vál-vula aórtica.

- Eikenella corrodens. Relacionada con mordeduras humanas (MIR).

- Kingella kingae. Causa osteomielitis y artritis séptica en niños <2 años, y endocarditis en niños mayores y adultos.

El tratamiento, en general, es la ceftriaxona.

Legionella

Epidemiología

La aspiración es el modo predominante de entrada, pero no está claro si Legionella llega al pulmón vía colonización orofaríngea o directamente al beber agua contaminada. La aerosolización a partir de contenedores de agua, incluyendo nebulizadores y humidificadores también ha sido implicada.

Muchos estudios han situado a Legionella entre el “top-4” de causas de neumonía extrahospitalaria (por detrás de S. pneu-moniae, H. influenzae y Chlamydia pneumoniae).

Legionella es responsable del 10-50% de neumonías nosoco-miales si el sistema de agua del hospital está colonizado por la bacteria. Debe sospecharse Legionella como causa de una neu-monía si el paciente ha estado hospitalizado en los días previos (MIR). Los factores de riesgo más comunes para la neumonía por Legionella son el tabaco, enfermedad pulmonar crónica, edad avanzada e inmunosupresión (incluyendo tratamiento con glucocorticoides) (MIR).

3.4. Bacilos y cocobacilos gramnegativos

En este apartado destaca principalmente la Legionella, que hay que estudiar con atención, conjuntamente con el tema de neumonías. No olvidar Haemophilus, aunque ha perdido importancia clínica gracias a la vacuna Hib (ahora son más frecuentes las infecciones por cepas no capsuladas, no tipables).

Enfoque MIR




- Neumonía (enfermedad de los legionarios) (ver Neumo-nías).

Aunque incluida en el diagnóstico diferencial de la denomi-nada “neumonía atípica” (junto con Chlamydia pneumoniae, C. psittaci, Mycoplasma pneumoniae, Coxiella burnetii y algu-nos virus), la neumonía por Legionella es habitualmente más severa y con frecuencia requiere hospitalización y cuidados intensivos.

El periodo de incubación es de 2-10 días.

- Fiebre de Pontiac. Es un cuadro agudo pseudogripal autolimitado, caracterizado

por fiebre y mialgias. No precisa tratamiento antibiótico. El diagnóstico se confirma por serología, demostrando serocon-versión.

- Legionelosis extrapulmonar. La localización extrapulmonar más frecuente es el corazón

(miocarditis, pericarditis, endocarditis sobre válvula protésica).

Diagnóstico

La prueba diagnóstica más utilizada actualmente para Legione-lla es la detección de antígeno en orina, que sólo es positiva para el serogrupo 1 de L. pneumophila (MIR 09, 124), el cual constituye el 70% de las neumonías por Legionella.

La tinción de Gram del esputo muestra abundantes neutrófilos pero no se ven bacterias. La tinción con anticuerpos fluorescen-tes es específica pero poco sensible. El método definitivo es el cultivo en medio BCYE (MIR 07, 230).

La serología es útil con fines epidemiológicos, ya que da el diagnóstico con carácter retrospectivo (pueden ser necesarias 12 semanas entre la 1.ª y la 2.ª muestra para demostrar sero-conversión). Un título >1:128 en una única determinación en un paciente con neumonía es sugestivo (pero no confirmatorio).

Tratamiento

Los nuevos macrólidos (especialmente la azitromicina) y las quinolonas “respiratorias” (levofloxacina, moxifloxacina) son en la actualidad los antibióticos de elección en el tratamiento de las infecciones por Legionella y son eficaces en monoterapia (MIR, 07,126).

Las quinolonas son el fármaco preferido en los pacientes tras-plantados con infección por Legionella, dado que tanto los ma-crólidos como la rifampicina interactúan farmacológicamente con ciclosporina y tacrolimus.

Antes de la aparición de las quinolonas activas frente a Legione-lla, se usaba en los casos graves la asociación de macrólido más rifampicina. Hoy en día, en estos casos graves se asocia qui-nolona más macrólido (preferentemente azitromicina), y debe evitarse asociar rifampicina a quinolonas tipo Levo o Moxifloxa-cino, porque la rifampicina potencia el metabolismo de éstas.

Pronóstico

La mortalidad en la enfermedad de los legionarios adquirida en la comunidad en pacientes inmunocompetentes con tra-tamiento antibiótico apropiado y precoz oscila entre el 0 y el 11%. Sin tratamiento, la cifra puede alcanzar el 31%. En pa-cientes inmunodeprimidos sin tratamiento precoz adecuado la mortalidad alcanza el 80%.

Profilaxis

Se recomienda hacer periódicamente cultivos para Legionella en el suministro de agua de los hospitales.

Figura 18. Inmunofluorescencia de Legionella.

Figura 17. Legionella.

- Diarrea- Alteraciones neurológicas (cefalea, confusión, letargia)- Fiebre alta (>40 ºC) con bradicardia relativa- Neutrófilos abundantes en las secreciones respiratorias con tinción de Gram negativa- Hiponatremia (Na <131 mEq/l)- Ausencia de respuesta a antibióticos β-lactámicos (penicilinas o cefalosporinas) y aminoglucósidos- Contaminación conocida por Legionella del agua potable de la zona- Inicio de síntomas en los 10 días posteriores al alta hospitalaria

Tabla 5. Datos que orientan al diagnóstico de neumonía por Legionella.

La eritromicina ha quedado obsoleta en el tratamiento de lasinfecciones por Legionella, sin embargo encontraréis muchas

preguntas MIR anteriores en que la respuesta es eritromicina. Por supuesto no está la azitromicina como otra opción, y tampoco las

quinolonas (MIR).

Recuerda...



La desinfección del agua puede hacerse por distintas técnicas, la más sencilla es el sobrecalentamiento del agua (70-80 ºC en el punto de salida) dejando correr el agua a través de los grifos durante 30 minutos (MIR).

Bacilos y cocobacilos gramnegativos que originan pato-logía nosocomialAcinetobacter

Acinetobacter baumannii es un cocobacilo gramnegativo aero-bio no fermentador que produce infecciones nosocomiales, especialmente en UCI y generalmente neumonía asociada a ventilación mecánica (aunque también puede dar ITU aso-ciada a sondaje vesical, bacteriemias, meningitis secundaria a ventriculostomías, etc.).

Su diagnóstico requiere de cultivo, aunque para identificar la especie concreta son necesarias técnicas genómicas.

El tratamiento de elección es imipenem asociado a sulbactam o a amikacina, debido a la elevada resistencia a antibióticos que presenta (MIR 12, 204). Entre las alternativas terapeúticas se encuentran tigeciclina y colistina, siendo esta última de elec-ción en los casos de multirresistencia (MIR 13, 216).

Stenotrophomonas

Es un bacilo gramnegativo aerobio no fermentador que pro-duce infecciones (generalmente nosocomiales) después de haber utilizados antibióticos de muy amplio espectro como ce-falosporinas de 3.ª ó 4.ª generación o carbapenems que erradi-can la flora habitual, dado que este microorganismo resiste la práctica totalidad de familias antibióticas.

Afortunadamente la virulencia es escasa. Puede encontrarse en las vías respiratorias de paciente ventilados y producir neumo-nía asociada a ventilación mecánica. También puede produ-cir infecciones de catéteres venosos centrales.

Su diagnóstico requiere cultivo. Su tratamiento de elección es el cotrimoxazol.

Infecciones por enterobacteriasLa familia Enterobacteriaceae hace referencia a un conjunto de géneros de bacilos gramnegativos que se caracterizan por:

- No formar esporas.- Son anaerobios facultativos.- Fermentan glucosa y otros azúcares.- Reducen nitratos a nitritos.- Producen catalasa pero no oxidasa.- La inmensa mayoría son móviles (flagelos).

Dentro de esta familia están los siguientes géneros y sus respec-tivas especies: Citrobacter, Enterobacter, Edwarsiella, Escheri-chia, Klebsiella, Morganella, Proteus, Providencia, Salmonella, Serratia, Shigella y Yersinia (así como otros de mucho menos

interés como Plesiomonas, Pantoea y Hafnia). Hay que destacar que el género Pseudomonas no pertenece a la familia de las enterobacterias.

El término de Enterobacterias es un término antiguo y que puede inducir al error por muchos motivos: muchas de las es-pecies de esta familia nunca son flora intestinal (p. ej., S. dy-senteriae). Además, muchos patógenos intestinales como los integrantes, por ejemplo, del género Vibrio o Pseudomonas, se denominan a veces “bacilos entéricos”; otro punto de confu-sión, por último, es que en muchas ocasiones especies de esta familia Enterobacteriaceae pueden encontrarse en el medio am-biente sin relación alguna con el tubo digestivo de los humanos.

Los bacilos gramnegativos, ya sean Enterobacterias o bacilos gramnegativos no fermentadores, se sitúan a la cabeza en la lista de etiología de neumonías nosocomiales en la mayoría de las series (MIR).

Infecciones intestinales por Escherichia coli (MIR 04, 230) (ver Diarreas)

Se han descrito seis “patotipos” diferentes de E. coli causantes de infecciones intestinales.

- E. coli productor de toxina Shiga (ECTS) = E. coli entero-hemorrágico (ECEH).

Causa colitis hemorrágica y síndrome urémico-hemolítico (MIR 10, 207). O157:H7 es el serotipo más frecuente, aunque otros serotipos también han sido implicados.

Las cepas O157 son la cuarta causa identificada más frecuente de diarrea bacteriana en EE.UU. (tras Campylobacter, Salmo-nella y Shigella).

La colitis hemorágica por ECTS se caracteriza por diarrea sanguinolenta (90%), dolor abdominal y leucocitos en heces (70%). Habitualmente no hay fiebre. Es generalmente autoli-mitada (5-10 días). Puede complicarse con síndrome urémico-hemolítico (SUH), 2-14 días tras la diarrea, en el 2-8% de los casos, afectando más frecuentemente a niños pequeños y an-cianos. Se estima que >50% de los casos de SUH en EE.UU. están causados por ECTS.

Debe evitarse el tratamiento antibiótico en las infecciones por ECTS, ya que los antibióticos pueden aumentar la incidencia de SUH (posiblemente por aumento de la liberación de toxina Shiga).

- E. coli enterotoxigénico (ECET). Es la causa más frecuente de la “diarrea del viajero” (MIR). La

diarrea se debe a la acción de dos enterotoxinas, termolábil (activa adenilciclasa) y termoestable (activa guanilatociclasa) sobre los enterocitos.

- E. coli enteropatogénico (ECEP). Es una causa importante de diarreas en niños pequeños en

países en desarrollo.- E. coli enteroinvasivo (ECEI). Es una causa rara de diarrea, clínica y patogénicamente muy

similar a la causada por Shigella. - E. coli enteroagregantes (ECEA) y difusamente adheren-

tes (ECDA). Descritas en países en desarrollo, producen diarreas en niños,

y también son causa de diarrea del viajero.

Infecciones extraintestinales por E. coli

E. coli es el bacilo gramnegativo que con más frecuencia causa infecciones extraintestinales tanto a nivel ambulatorio como en hospitales y centros de cuidados crónicos.

- Infecciones urinarias. E. coli es el patógeno más prevalente en todos los síndromes

3.5. Bacilos gramnegativos entéricos

De este importante y amplio grupo de bacterias, las más pregunta-das son, con diferencia, Salmonella y Pseudomonas. Atención es-pecial a la fiebre tifoidea y a las infecciones más características de Pseudomonas aeruginosa y su tratamiento.

Enfoque MIR



de infección del tracto urinario en todo tipo de pacientes (MIR 06, 230).

La progresión a pielonefritis es frecuente en mujeres embara-zadas con cistitis.

- Infecciones abdominopélvicas. Las infecciones abdominales/pélvicas por E. coli son las se-

gundas en frecuencia (tras las infecciones urinarias), puede manifestarse como peritonitis primaria y secundaria, perito-nitis asociada a diálisis peritoneal, diverticulitis, apendicitis, abscesos, colangitis/colecistitis…

- Neumonía. E. coli no es una causa frecuente de neumonía. En las neumo-

nías nosocomiales por bacilos gramnegativos, E. coli es la 3.ª o 4.ª especie más frecuentemente aislada.

- Meningitis. E. coli es una de las dos causas principales de meningitis neo-

natal (junto a Streptococcus de grupo B), la mayoría por cepas con antígeno capsular K1 (ver Meningitis bacterianas).

- Bacteriemia y sepsis. A pesar de ser una de las causas más frecuentes de bacte-

riemia, E. coli rara vez produce endocarditis o infecciones de aneurismas o injertos vasculares.

E. coli y Staphylococcus aureus son las bacterias más frecuen-temente aisladas en hemocultivos con significación clínica. En el caso de E. coli, su presencia en sangre se acompaña típica-mente del síndrome de sepsis. El tracto urinario es el origen más frecuente de la bacteriemia por E. coli. El abdomen es el segundo, seguido de tejidos blandos, hueso e infecciones pulmonares.

Infecciones de piel, tejidos blandos y sistema musculoes-quelético

E. coli participa frecuentemente en las infecciones polimicro-bianas de úlceras de decúbito, o de úlceras diabéticas; oca-sionalmente causa celulitis secundaria a quemaduras o heridas quirúrgicas, osteomielitis, artritis séptica… (ver Bacteriemia y sepsis).

Tratamiento

Hasta hace relativamente poco, E. coli era susceptible a muchos antibióticos y su tratamiento era sencillo. Ahora, el aumento de resistencia a ampicilina/amoxicilina (>75%) desaconseja su uso empírico, incluso en infecciones adquiridas en la comunidad (MIR 13, 125).

Los niveles de resistencia a cefalosporinas de 1.ª generación y cotrimoxazol están aumentando (10-40%). El cotrimoxazol ha sido tratamiento empírico de elección en las cistitis no compli-cadas, su eficacia es previsible que disminuya.

También se ha detectado resistencia creciente (30-40%) a amoxicilina/clavulánico y piperacilina.

Afortunadamente, las tasas de resistencia a cefalosporinas (2.ª, 3.ª y 4.ª generación), quinolonas, aztreonam, carbapenems (imipenem) y aminoglucósidos son generalmente <10%.

Infecciones extraintestinales

- Klebsiella. Clásicamente Klebsiella pneumoniae ha sido asociada con

neumonía adquirida en la comunidad, principalmente en al-cohólicos. Actualmente, la mayoría de casos ocurren en hos-pitales y residencias de ancianos.

La neumonía por Klebsiella afecta a alcohólicos, diabéticos y personas con enfermedad pulmonar crónica. La presentación clásica es infiltrado lobar con abombamiento de cisura.

Las tasas de resistencia son aún bajas para quinolonas, cefe-pime y amikacina (ver Neumonías).

- Proteus. Las especies del género Proteus presentan la peculiaridad de

producir ureasa. Ésta es capaz de escindir la urea produciendo amonio, que, al alcalinizarse la orina, precipita en forma de estruvita (fosfato amonicomagnésico), y forma cálculos co-raliformes, asociados típicamente a historia de infecciones urinarias por Proteus (MIR 11, 114; MIR).

El 90% de las infecciones por bacterias de este género son causadas por P. mirabilis, solo un 10% por P. vulgaris, habi-tualmente más resistente a los antibióticos.

Infecciones por Salmonella

- Clasificación y patogenia. El género Salmonella contiene más de 2300 serotipos que se

denominan como si fueran especies. S. typhi y S. paratyphi tienen reservorio estrictamente humano

y causan fiebre entérica (MIR 06, 127). El resto de serotipos son zoonóticos y causan gastroenteritis agudas.

La dosis infectiva de Salmonella varía entre 103 y 106 bacterias. El antígeno Vi está restringido a S. typhi y S. paraptyphi C.

- Fiebre entérica (=fiebre tifoidea).• Epidemiología. La transmisión es habitualmente por alimentos o agua con-

taminada, aunque es posible la transmisión directa de per-sona a persona. La fiebre entérica es endémica en muchos paises en desarrollo y muchos de los casos que se diagnos-tican en paises desarrollados son importados (inmigración, personas que viajan a zonas endémicas).

• Manifestaciones clínicas. Fiebre alta prolongada, dolor abdominal (sólo 20-40% al

inicio), diarrea o estreñimiento, hepatoesplenomegalia, epistaxis, bradicardia relativa, roséola.

La roséola es evidente en un 30% de pacientes al final de la 1.ª semana y desaparece en 2-5 días sin dejar rastro.

En casos no tratados, en la 3.ª-4.ª semana de evolución pueden aparecer las complicaciones severas (perforación intestinal, hemorragia digestiva).

Aproximadamente el 1-5% de los pacientes se convierten en portadores crónicos (porcentaje mayor en mujeres y per-sonas con anomalías biliares –cálculos, carcinoma–).

• Diagnóstico.

En un 15-35% de casos hay leucopenia con neutropenia, en la mayoría de casos el recuento leucocitario es normal a pesar de la fiebre elevada, pero puede haber leucocitosis.

El hemocultivo (MIR 09, 226) es positivo en 90% de los casos en la 1.ª semana, pero sólo en el 50% en la 3.ª se-mana (MIR). Otras muestras que pueden cultivarse son heces (mayor rendimiento a partir de la 3.ª semana), orina, biopsia de lesiones cutáneas, médula ósea (rendimiento alto, incluso con tratamiento antibiótico) y secreciones intestinales (obtenidas de forma no invasiva, por “string test”). Las pruebas de aglutinación (Widal) no tienen utili-dad clínica.

• Tratamiento. Tratamiento de elección: ciprofloxacina o ceftriaxona. Al-

El diagnóstico de fiebre tifoidea debe considerarse en cualquier paciente con fiebre y un viaje reciente a un país en desarrollo

(especialmente India, Filipinas, Latinoamérica).

Recuerda...



ternativa para cepas resistentes a quinolonas, azitromicina (MIR).

En pacientes sin anomalías estructurales de la vía biliar las fluorquinolonas consiguen erradicar el estado de portador en casi el 100% de los casos; sin embargo, la presencia de alteraciones anatómicas de la vía biliar hace que en un 25% de los pacientes tratados haya que recurrir a la cirugía para conseguir dicho objetivo.

- Salmonelosis no tifoidea. La gastroenteritis aguda es indistinguible de la causada por

otros patógenos intestinales (ver Diarreas). La morbimortalidad por Salmonella es más alta en ancianos,

lactantes e inmunocomprometidos, incluyendo pacientes con hemoglobinopatías, infección por VIH o por patógenos que causan bloqueo del sistema reticuloendotelial (p. ej., bartone-losis, malaria, esquistosomiasis, histoplasmosis).

Puede verse osteomielitis y artritis séptica por Salmonella en pacientes con drepanocitosis y otras hemoglobinopatías, o enfermedad ósea previa (p. ej., fracturas) (MIR).

No se recomienda tratamiento antibiótico en la gastroente-ritis por Salmonella no complicada (MIR).

Debe considerarse tratamiento antibiótico en los pacientes con riesgo aumentado de infección metastásica: neonatos (<3 meses), personas >50 años (por el riesgo de placa de ateroma o aneurisma), trasplantados, síndromes linfoproliferativos, in-fección VIH, prótesis articulares, prótesis vasculares, artropa-tías, o drepanocitosis.

Infecciones por Shigella

- Epidemiología. La shigelosis es más frecuente en países en desarrollo y en

niños <5 años. Ocurre en forma de brotes epidémicos (MIR). La shigelosis tiene una alta tasa de transmisión secundaria,

hasta el 40% de los niños y el 20% de los adultos que convi-ven con un caso (generalmente un niño preescolar que asiste a guardería) contraen la infección. El estado de portador pro-longado es infrecuente (MIR).

- Manifestaciones clínicas. Aunque frecuentemente denominada “disentería bacilar”,

muchos pacientes (la mayoría de infecciones por S. sonnei) tienen solamente diarrea acuosa y no desarrollan en ningún momento síntomas disentéricos.

La disentería severa habitualmente se debe a infección por S. dysenteriae tipo I, y puede progresar a dilatación tóxica del colon y perforación.

La artritis reactiva es una complicación poco frecuente, ha-bitualmente asociada a infección por S. flexneri en pacientes con HLA-B27.

- Diagnóstico diferencial. El diagnóstico diferencial de la shigelosis incluye colitis in-

flamatoria debida a otros microorganismos (ECTS, ECEI, C. jejuni, Salmonella enteritidis, Y. enterocolitica, C. difficile y Entamoeba histolytica) y también colitis ulcerosa y enferme-dad de Crohn (MIR). Todas las infecciones citadas, excepto E. histolytica, se caracterizan por abundantes leucocitos en heces.

En EE.UU., la mayoría de los pacientes con diarrea sanguino-lenta tienen infección por E. coli productora de toxina Shiga o Campylobacter jejuni.

- Tratamiento. Opciones para tratamiento antibiótico oral de la shigelosis

son: ampicilina, cotrimoxazol, ciprofloxacina, azitromicina y cefixima. En países en desarrollo las cepas aisladas son fre-cuentemente resistentes a ampicilina y cotrimoxazol y se uti-liza ácido nalidíxico.

No está indicado tratamiento antibiótico para los portadores asintomáticos de Shigella (ver Diarreas).

Infecciones por Yersinia

- Y. pestis. La peste es una enfermedad zoonótica muy severa, potencial-

mente letal. Es una de las tres enfermedades de declaración obligatoria internacional, junto con cólera y fiebre amarilla.

Sigue existiendo en focos aislados en Asia, África y América. Además, actualmente Y. pestis es considerada un importante agente potencial de terrorismo biológico (ver tema 9. Biote-rrorismo microbiano).

Se presenta en tres formas clínicas típicas: peste bubónica, peste septicémica y peste neumónica.

El tratamiento de elección es la estreptomicina.

- Y. enterocolitica e Y. pseudotuberculosis.• Epidemiología. Factores de riesgo para septicemia y infecciones focales me-

tastásicas por Y. enterocolitica: hepatopatía crónica, alcoho-lismo, sobrecarga férrica, anemias hemolíticas (incluyendo talasemias), diabetes mellitus, edad avanzada, malnutrición.

Y. enterocolitica es una causa rara pero frecuentemente letal de septicemia transfusional. La explicación es que los donantes de sangre pueden tener bacteriemia transitoria oculta por Y. enterocolitica, y este microorganismo puede multiplicarse y alcanzar altas concentraciones en la sangre refrigerada almacenada al menos durante 10 días.

Las infecciones por Y. pseudotuberculosis son mucho menos frecuentes.

• Manifestaciones clínicas. Lo más frecuente es diarrea aguda (enteritis, enterocolitis)

por Y. enterocolitica, que puede ser prolongada y compli-carse con un cuadro febril que recuerda la fiebre tifoidea, con posibilidad de complicaciones severas como hemorragia digestiva y perforación intestinal.

La artritis reactiva aparece tras infección entérica por especies de Shigella (especialmente S. flexneri), Salmonella, Yersinia

enterocolítica y Campylobacter jejuni, y tras infección genital por Chlamydia trachomatis. Otras probables causas son Y. pseudotu-

berculosis, Clostridium difficile y Ureaplasma urealyticum.

Recuerda...

Figura 19. Salmonella spp.



Y. enterocolitica también puede causar adenitis mesenté-rica e ileítis terminal, que puede confundirse fácilmente con apendicitis.

Otros cuadros son faringitis y faringoamigdalitis, septicemia e infecciones metastásicas focales.

La presentación clínica habitual de las infecciones por Y. pseudotuberculosis es la adenitis mesentérica. La diarrea es menos frecuente.

Y. enterocolitica y Y. pseudotuberculosis son causa de artri-tis reactiva.

• Tratamiento. No está bien establecido. Son opciones aminoglucósidos,

quinolonas, tetraciclinas, cotrimoxazol (ver Diarreas).

Infecciones por Campylobacter La principal especie productora de diarrea (y la causante del 80-90% de las infecciones por Campylobacter) es C. jejuni. La principal especie productora de enfermedad extraintestinal es C. fetus (especialmente en pacientes inmunocomprometidos: SIDA, hipogammaglobulinemia).

Epidemiología

La ingestión de carne de aves contaminada y no suficiente-mente cocinada es la forma más frecuente de adquisición de las infecciones por Campylobacter.

Algunos estudios indican que, en EE.UU., la diarrea por Cam-pylobacter es más frecuente que las debidas a Salmonella y Shigella conjuntamente.


Diarrea inflamatoria, generalmente autolimitada (ver Diarreas).

- Infecciones extraintestinales. C. fetus tiene tropismo por el sistema cardiovascular; puede cau-

sar endocarditis, aneurisma micótico y tromboflebitis séptica. Debe sospecharse infección por Campylobacter en el contexto

de un aborto séptico, y específicamente por C. fetus en el caso de tromboflebitis séptica.

Complicaciones postinfecciosas

Puede ocurrir artritis reactiva varias semanas tras la infección por Campylobacter, especialmente en personas con HLA-B27.

El síndrome de Guillain-Barré puede ocurrir tras la infección por Campylobacter infrecuentemente (1:1000-2000 casos, 1:100-200 para ciertos serotipos). Dada la alta incidencia de estas infecciones, se estima que Campylobacter puede desencade-nar entre el 20 y el 40% de todos los casos de síndrome de Guillain-Barré.

Aproximadamente el 75% de los casos de síndrome de Guillain-Barré (SGB) son precedidos 1-3 semanas antes por un proceso infeccioso agudo, generalmente respiratorio o gastrointestinal. El 20-30% de casos en Norteamérica, Europa y Australia se relacionan con Campylobacter jejuni. Una proporción similar son precedidos por una infección por un herpesvirus (CMV o VEB). Otros virus y Mycoplasma pneumoniae también han sido implicados en algunos casos. También algunas vacunas (gripe, rabia). El SGB también ocurre con mayor frecuencia en pacien-tes con linfoma, infección por VIH y LES.

Diagnóstico diferencial

Clínicamente la diarrea por Campylobacter puede ser indistin-guible de otras diarreas inflamatorias (Shigella, Salmonella, E. coli enteroinvasiva…).

Tratamiento

Diarrea: Eritromicina (MIR 04, 127).

Infecciones extraintestinales: Gentamicina, imipenem o cloran-fenicol.

Infecciones por Vibrio Cólera

La ingesta de agua contaminada con heces humanas es la forma más frecuente de adquisición del cólera.

Por razones no explicadas, la susceptibilidad al cólera depende significativamente del grupo sanguíneo ABO, el grupo O con-fiere el mayor riesgo, el grupo AB el menor.

La toxina colérica actúa sobre el enterocito activando la ade-nilciclasa, lo que produce inhibición de la reabsorción de Na y activación de la secreción de Cl, la consecuencia es una diarrea acuosa muy abundante que puede causar rápidamente la des-hidratación del paciente (MIR).

El diagnóstico se basa en la identificación de V. cholerae en las heces, para lo que se requieren medios selectivos específicos (TCBS).

El tratamiento incluye la rehidratación (oral o intravenosa) y la administración de antibióticos (tetraciclina o doxiciclina, cipro-floxacina, eritromicina).

La profilaxis del cólera se basa sobre todo en medidas sanitarias (control de agua y alimentos, evitar contaminación fecal, aislar a los enfermos…). Ante un brote epidémico, quimioprofilaxis an-tibiótica en la población expuesta. Existen vacunas inactivadas y atenuadas que hasta ahora no han demostrado gran utilidad (MIR).

Es importante reiterar que la infección intestinal por Campylobacter puede simular colitis ulcerosa o enfermedad de

Crohn, y que la enteritis por Campylobacter es mucho másfrecuente, especialmente en adultos jóvenes. Puede que la

biopsia no sea capaz de diferenciarlas (MIR 03, 7).

Recuerda...

Figura 20. Cultivo de V. cholerae.



Vibrio parahaemolyticus

Produce un cuadro de diarrea inflamatoria, generalmente au-tolimitada.

V. parahaemolyticus debe considerarse como causa probable de cualquier caso de diarrea que pueda relacionarse epidemio-lógicamente con el consumo de pescado o marisco o con el mar propiamente dicho (ver Diarreas).

Vibrio vulnificus

V. vulnificus es la causa más frecuente de infección severa por Vibrio en EE.UU.

La virulencia de V. vulnificus (y también Yersinia enterocolitica) aumenta considerablemente en condiciones de sobrecarga fé-rrica; ello concuerda con la predisposición de los pacientes con hemocromatosis a padecer estas infecciones.

La sepsis primaria por V. vulnificus afecta más frecuentemente a pacientes con cirrosis o hemocromatosis, se acompaña de lesio-nes cutáneas ampollosas, y la bacteria puede cultivarse a partir de la sangre o de las lesiones cutáneas. La mortalidad se acerca al 50%. Se trata con ciprofloxacina o minociclina + cefotaxima.

V. vulnificus puede producir infección de heridas en contacto con agua de mar, en pacientes con o sin enfermedad subya-cente.

Infecciones por Pseudomonas (MIR 03, 126)

Epidemiología

P. aeruginosa ocasionalmente coloniza la piel, oído externo, tracto respiratorio superior o intestino grueso de personas sanas, pero la tasa de portadores es relativamente baja.

La mayoría de infecciones por P. aeruginosa se adquieren en el hospital, especialmente en las unidades de cuidados intensivos.


- Infecciones respiratorias. P. aeruginosa es una causa frecuente de neumonía asociada a

ventilación mecánica, ocurre principalmente en pacientes con enfermedad pulmonar crónica, insuficiencia cardiaca conges-tiva o SIDA.

La neumonía bacteriémica ocurre típicamente en neutropéni-cos; es una enfermedad fulminante.

Las cepas mucoides productoras de alginato producen fre-cuentemente infección bronquial crónica en pacientes con fibrosis quística (MIR).

- Bacteriemia y sepsis. P. aeruginosa sigue siendo una causa importante de bacte-

riemia y sepsis en pacientes inmunocomprometidos, especial-mente aquellos con neoplasias hematológicas complicadas con neutropenia. El origen de la bacteriemia es con frecuencia yatrogénico.

- Endocarditis. P. aeruginosa produce infección de válvulas cardiacas nativas

de drogadictos intravenosos, así como de válvulas protésicas. La fuente de P. aeruginosa que infecta a drogadictos se loca-liza en el agua que contamina los útiles (cucharillas, jeringui-llas) para administrarse la droga.

- Infecciones del SNC. Las infecciones del SNC por P. aeruginosa (meningitis, abs-

ceso cerebral) ocurren casi exclusivamente en pacientes con compromiso de los mecanismos inmunes de defensa locales o sistémicos, y la mortalidad es alta.

- Otitis. P. aeruginosa es el patógeno predominante en las otitis ex-

ternas, de curso usualmente benigno, y es la causa de prác-ticamente todos los casos de otitis externa maligna, típica de ancianos diabéticos.

- Infecciones oculares. Queratitis, úlceras corneales (en relación con heridas o abra-

siones corneales), endoftalmitis (complicando traumatismos penetrantes).

- Infecciones óseas y articulares. La artritis séptica esternoclavicular causada por P. aeruginosa

es frecuentemente una complicación del abuso de drogas in-travenosas, y rara vez se asocia a endocarditis por P. aerugi-nosa.

La infección de la sínfisis púbica por P. aeruginosa se asocia a cirugía pélvica y a uso de drogas intravenosas.

P. aeruginosa es la causa más frecuente de osteocondritis del pie secundaria a heridas plantares punzantes; es una infección propia de la infancia.

La osteomielitis vertebral por P. aeruginosa se asocia a infec-ciones urinarias complicadas, instrumentación o cirugía geni-tourinaria y uso de drogas intravenosas (MIR).

- Infecciones urinarias. P. aeruginosa es una de las causas más frecuentes de infec-

ciones urinarias complicadas y nosocomiales. Factores predis-ponentes son sondaje, instrumentación, cirugía urológica y obstrucción (litiasis, estenosis) (MIR).

- Infecciones de piel y tejidos blandos. La sepsis por P. aeruginosa suele acompañarse de lesiones

cutáneas secundarias, la más característica es el ectima gan-grenoso.

P. aeruginosa puede producir infección de heridas quirúrgicas o traumáticas, úlceras vasculares o de decúbito.

Las infecciones por P. aeruginosa de quemaduras extensas de 3.er grado típicamente ocurren 1-2 semanas después de la quemadura.

P. aeruginosa produce con relativa frecuencia erupciones cu-táneas maculopapulares o vesiculopustulosas pruriginosas en relación con conducciones de agua caliente contaminadas (hi-dromasajes, jacuzzis, saunas, piscinas climatizadas).

- Infecciones en pacientes con SIDA. Las infecciones por P. aeruginosa en pacientes con SIDA ocu-

rren en su mayoría en pacientes con enfermedad avanzada, con CD4 <100/μl (frecuentemente <50 μl).

Las manifestaciones clínicas más frecuentes son neumonía y sepsis.

La neumonía por P. aeruginosa en pacientes con SIDA se pre-senta habitualmente como una infección necrotizante, con cavitación.

Tratamiento

Antibióticos activos frente a Pseudomonas:

- Penicilinas antipseudomonas (piperacilina ± tazobactam, mezlocilina, ticarcilina ± clavulánico).

- Cefalosporinas antipseudomonas (ceftazidima, cefoperazona, cefepima).

- Carbapenems (Imipenem/cilastatina, meropenem).- Monobactams (aztreonam).- Aminoglucósidos (tobramicina, gentamicina, amikacina).- Fluorquinolonas (ciprofloxacina, levofloxacina).- Otros (polimixina B, colistina).

Las penicilinas antipseudomonas no deben utilizarse en mono-terapia en infecciones severas (se asocian a un aminoglucósido o ciprofloxacina).



La cefepima tiene actividad equivalente a la ceftazidima, pero menor potencial para inducir β-lactamasas.

La tobramicina tiene mayor actividad in vitro frente a Pseudo-monas aeruginosa que la gentamicina, pero la eficacia clínica de ambos fármacos es similar. Algunas cepas resistentes a to-bramicina y gentamicina pueden ser sensibles a amikacina. Ex-cepto en infecciones urinarias, los aminoglucósidos no deben utilizarse en monoterapia.

El meropenem es ligeramente más activo in vitro frente a P. aeruginosa que el imipenem.

Infecciones por bacterias relacionadas

- Burkholderia cepacia y Stenotrophomonas maltophilia. Estas especies producen infecciones similares a P. aeruginosa,

principalmente en pacientes hospitalizados. El tratamiento de elección de Burkholderia cepacia es cotri-

moxazol. El tratamiento de elección de Stenotrophomonas maltophilia

es cotrimoxazol.- Otras. B. mallei (muermo) y B. pseudomallei (melioidosis).

Brucelosis

Las cuatro especies fundamentales de este género son B. me-litensis, B. suis, B. canis y B. abortus. Se trata de una zoonosis transmitida directamente al ser humano a partir de animales enfermos o bien de sus productos, ya sea por entrada directa a través de lesiones cutáneas, ingesta de productos lácteos no pasteurizados (MIR 09, 229), y menos frecuentemente por ae-rosolización de células de Brucella procedentes de placentas u otros tejidos infectados por inhalación o por inóculo directo en la conjuntiva.

Sin embargo, no hay datos que permitan afirmar que exista transmisión interpersonal ni postransfusional. La incidencia en pacientes VIH y la severidad de la infección tampoco parece ser mayor.


B. melitensis suele tener una presentación más aguda y agresiva que las otras especies; B. suis tiene mayor tendencia a producir abscesos focales.

La afectación focal más frecuente en la brucelosis es muscu-loesquelética (40% de los casos), en forma de osteomielitis ver-tebral y artritis séptica; el principal diagnóstico diferencial es la tuberculosis.

Un 25% de los pacientes tiene tos seca, con Rx de tórax ano-dina, otro 25% tiene hepatoesplenomegalia, y el 10-20% ade-nopatías.

Hasta un 10% de los varones con brucelosis tienen epididimo-orquitis aguda.

La afectación neurológica es frecuente (letargia, depresión). Una pequeña proporción de pacientes desarrollan meningoen-cefalitis linfocitaria parecida a la tuberculosa.

En un 1% de casos hay endocarditis, que afecta más frecuen-temente la válvula aórtica (nativa o protésica) (MIR) (ver En-docarditis).

Diagnóstico

- Exploraciones complementarias. La analítica de rutina suele estar normal, puede haber eleva-

ción de transaminasas y bilirrubina, el recuento leucocitario es normal o disminuido, con linfocitosis relativa, puede haber anemia ligera.

En líquidos corporales, como LCR y líquido sinovial, la norma es linfocitosis y glucosa disminuida.

Las anomalías radiológicas de la enfermedad osteoarticular son más sutiles y aparecen más tardíamente que en la tuber-culosis y artritis sépticas de otra etiología, con menor destruc-ción osteoarticular.

- Microbiología. Aunque las especies de Brucella crecen bien en medios espe-

cíficos (medio de Ruiz-Castañeda), y en aproximadamente un 50-70% de los casos se rescata la bacteria desde diversos te-jidos (sangre, M. ósea, …) habitualmente, ante un alto índice de sospecha, se puede hacer un test de screening con el test de Rosa de Bengala (MIR 09, 229) (consiste en una prueba que usa como antígeno, en una suspensión bacteriana, el co-lorante Rosa de Bengala; altísima especificidad y sensibilidad, los falsos negativos se limitan a casos con muy pocos días de evolución o aquellos muy evolucionados; puede existir falso negativo por efecto Prozona). En caso de Rosa de Bengala positivo, deberá confirmarse por test de aglutinación de suero o aislamiento directo si es posible, aunque en un paciente con un cuadro clínico compatible, un Rosa de Bengala positivo es suficiente para iniciar tratamiento.

Tratamiento

El tratamiento clásico es la combinación estreptomicina (2-3 semanas) + doxiciclina (6 semanas), que sigue siendo la terapia más efectiva.

La presentación clínica de la brucelosis suele seruna de las tres siguientes:

1. Enfermedad febril que recuerda la fiebre tifoidea, aunque menos severa

2. Fiebre y monoartritis aguda (cadera o rodilla) en un niño3. Fiebre prolongada, quebrantamiento general y dolor lumbar o de

cadera en un hombre mayor.

Recuerda...

3.6. Otros bacilos gramnegativos

Especial atención a la presentación clínica de la brucelosis, saber identificarla en una pregunta de tipo caso clínico.

Enfoque MIR

Figura 21. Test de Rosa de Bengala. Izquierda. Negativo. Derecha. Positivo.



Actualmente se utiliza la pauta alternativa (recomendada por la OMS) rifampicina + doxiciclina (6 semanas). Cuando no se puede emplear doxiciclina, ésta se sustituye por cotrimoxazol (MIR).

Se requiere la cirugía en la mayoría de los casos de endocarditis sobre válvula protésica e infecciones de prótesis articulares por Brucella.

Pronóstico

Menos del 1% de los pacientes mueren de brucelosis. La causa más frecuente de muerte es la afectación cardiaca; en segundo lugar, la enfermedad neurológica severa.

Tularemia

Es una zoonosis causada por Francisella tularensis. Afecta a ani-males salvajes y domésticos y se transmite por mordedura del animal o picadura de garrapatas o tábanos. También es posible la transmisión por contacto directo con animales infectados, por vía oral (agua contaminada) o por inhalación (actualmente se considera un agente potencial de terrorismo microbiológico) (MIR) (ver tema 9. Bioterrorismo microbiano).

La forma clínica más frecuente es una lesión ulcerada en el sitio de inoculación acompañada de adenopatía regional y lin-fadenitis. Puede haber manifestaciones sistémicas (neumonía, cuadro similar a fiebre tifoidea, fiebre sin signos localizadores) (ver Partes blandas).

El diagnóstico se hace habitualmente por serología. El cultivo es difícil.

El tratamiento de elección es la estreptomicina, como alterna-tiva, la gentamicina.

Infecciones por Bartonella El género Bartonella perteneció hasta 1993 a la familia Rickett-siaceae; en dicho año, se sacó de dicha familia y dada la gran similaridad genotípica y fenotípica con Brucella la estudiamos a continuación de ésta (ver Rickettsias).

El estudio de las infecciones por Bartonella puede ser confuso, si no se tiene en cuenta que un mismo cuadro clínico puede estar causado por diversas especies, y que una misma especie puede dar lugar a cuadros clínicos diversos (ver tabla 6).

Bartonella bacilliformis (fiebre de Oroya, verruga pe-ruana)

Se trata de una infección regional de algunas regiones del al-tiplano sudamericano, transmitida por la picadura de moscas del género Phlebotomus. La fiebre de Oroya se caracteriza por fiebre, anemia severa y, sin tratamiento, gran mortalidad.

Las lesiones de verruga peruana aparecen en la fase de conva-lecencia tras la fiebre de Oroya aguda, o en casos de infección crónica por B. bacilliformis, y se parecen mucho a la angioma-tosis bacilar y al sarcoma de Kaposi.

Se trata con cloramfenicol, ampicilina o cefalexina. En la verruga peruana se ha utilizado también rifampicina y ciprofloxacina.

Enfermedad por arañazo de gato (MIR)

La enfermedad por arañazo de gato es una infección causada por B. henselae. La mayoría de pacientes son niños (casi dos terceras partes), y el cuadro clínico típico es el del desarrollo, en la región del arañazo, de una lesión papulosa que general-mente acaba desarrollando una costra, seguido de la aparición de adenopatía regional a los diez o quince días.

Fuera de este cuadro arquetípico, pueden aparecer múltiples complicaciones o presentaciones atípicas: encefalitis, hepatitis, neurorretinitis, neumonía atípica con adenopatías hiliares, con-juntivitis granulomatosa con adenopatía preauricular regional cuando el arañazo es en la cara (esto último se conoce como síndrome de Parinaud).

Ante un cuadro clínico de sospecha, el diagnóstico suele rea-lizarse con la visualización en tejidos afectos, típicamente ganglios, de microorganismos con la tinción argéntica de War-thin-Starry. Las técnicas de PCR cada vez están más en boga; el cultivo no es utilizado en la práctica clínica habitual.

El tratamiento se realiza habitualmente con doxiciclina o azitro-micina; la rifampicina también es útil.

Angiomatosis bacilar

La angiomatosis bacilar es otra de las entidades asociadas a infección por especies del género Bartonella, en este caso tanto por B. henselae (en relación con la pulga del gato) o B. quin-tana (por lo general en indigentes o bajo nivel socioeconómico, transmitida por el piojo humano).

Consiste en lesiones papulonodulares o a veces incluso de as-pecto tumoral vascular, que pueden simular ser angiomas, o un sarcoma de Kaposi.Figura 22. Principales especies de Bartonella.

Infecciones donde se usa la estreptomicina:- Brucella- Tularemia- Peste- Tuberculosis- Muermo

Recuerda...

Pulga del gato(B. henselae)Piojo humano(B. quintana)

No reservoriosvertebradosque no sean

humanos

Bartonella henselaeBartonella quintana

Bartonellabaciliformis

Fiebre de Oroya(verruga peruana)

Lutzomiyia(Phlebotomus)

Bartonella spp(Bacilos G – No son parásitos Intracel. obligados)

Tabla 6. Patología por Bartonella spp.

1. Fiebre de Oroya /verruga peruana

2. Angiomatosis bacilar

3. Peliosis hepática(forma hepática de

angiomatosis bacilar)

4. Enfermedad porarañazo de gato

5. Fiebre de las trincheras

6. EIVN conhemocultivos negativos

B. baciliformis

B. henselaeB. quintana

B. henselae

B. henselae

B. quintana

Fundamentalmente B. quintana



Una variante de esta enfermedad es la denominada peliosis hepática, que en realidad es la misma entidad pero con le-siones restringidas únicamente al hígado, y que es producida exclusivamente por B. henselae.

Con respecto al diagnóstico y tratamiento, es válido lo comen-tado en el apartado de enfermedad por arañazo de gato.

Otras infecciones por Bartonella

B. quintana es la causa de la fiebre de las trincheras, transmitida por piojos. Bartonella (más frecuentemente B. quintana) ha sido establecida como causa de algunos casos de endocarditis pre-viamente clasificados como de causa desconocida.

Nocardiosis

Las bacterias del género Nocardia son actinomicetos aerobios de distribución ubicua, se encuentran en el suelo.

La especie más frecuente en la nocardiosis invasiva es N. aste-roides.


La nocardiosis pulmonar y diseminada se debe a inhalación del microorganismo y ocurre con mayor frecuencia en pacientes inmunodeprimidos, especialmente pacientes con linfoma, tras-plantados, en tratamiento con glucocorticoides, o con SIDA (habitualmente con CD4 <250/μl).

- Enfermedad pulmonar. Neumonía de presentación subaguda. Hallazgos radiológicos tí-

picos: Nódulos únicos o múltiples, a veces sugiriendo metástasis tumorales. Tienden a cavitarse. Hay empiema en 1/3 de casos.

- Enfermedad extrapulmonar. Ocurre en la mitad de los casos. La localización más frecuente

es cerebral (abscesos). Rara vez ocurre endocarditis. Por inoculación transcutánea se puede producir celulitis, lin-

fadenitis que recuerda a la esporotricosis y actinomicetoma. Estos cuadros son debidos más frecuentemente a N. braziliensis.

Diagnóstico

El primer paso en el diagnóstico de la nocardiosis es el examen microscópico del esputo, en busca de filamentos retorcidos, ra-mificados, grampositivos, de 1 μm de grosor y hasta 50 μm de longitud, ácido-alcohol resistentes cuando se usa una decolo-ración débil (Ziehl-Nielsen y Kinyoun modificados, Fite-Faraco).

Cultivo: crecimiento lento.

Tratamiento

Las sulfamidas (sulfadiazina, sulfisoxazol) son el tratamiento de elección de la nocardiosis. El cotrimoxazol es probablemente equivalente a las sulfamidas, y algunos expertos creen que la combinación puede ser, realmente, más eficaz (MIR 09, 120). La minociclina es el tratamiento alternativo más aceptado, otras tetraciclinas son habitualmente ineficaces.

Actinomicosis

Epidemiología y patogenia

Las especies del género Actinomyces son miembros de la flora normal de la boca, tracto respiratorio, intestinal y genital.

La mayoría, si no todas, las infecciones actinomicóticas son polimicrobianas (se aíslan frecuentemente Actinobacillus ac-tinomycetemcomitans, Eikenella corrodens, Enterobacterias, Fusobacterium, Bacteroides, Capnocytophaga, Staphylococcus

3.7. Otras infecciones bacterianas

Lo más importante de este apartado es el tratamiento de las in-fecciones por anaerobios; recordad cuáles son los antibióticos más eficaces.

Enfoque MIR

Figura 23. Abscesos cerebrales por Nocardia spp. RM craneal axial en T1 con contraste, que muestra múltiples lesiones hipointensas con realce en anillo en ambos hemisferios cerebrales y en tronco del encéfalo. Tomada de DTM, Diag-nóstico y Tratamiento Médico. Marbán.

Figura 24. Nocardiosis pulmonar en paciente con VIH. Nódulo único cavitado (flecha).



y Streptococcus). La contribución de estas otras especies a la patogenia de la actinomicosis es incierta.

La actinomicosis se caracteriza por su curso crónico, indolente, con masas pseudotumorales induradas que pueden confun-dirse con neoplasias malignas, y trayectos fistulosos que a veces drenan material purulento con los característicos “gra-nos de azufre”.

Manifestaciones clínicas (MIR 13, 114)

La forma más frecuente es la oralcervicofacial (MIR 07, 120).

La actinomicosis torácica puede presentarse como neumonía o como lesión masa, sospechándose inicialmente una neoplasia. Rara vez se afecta el mediastino.

La actinomicosis abdominal puede simular una neoplasia o una enfermedad inflamatoria crónica intestinal.

Es rara la afectación del SNC, en este caso se manifiesta como absceso cerebral (único o múltiple)

La actinomicosis es la causa más frecuente de infección ósea por anaerobios.

Diagnóstico

Con demasiada frecuencia, la primera mención de actinomico-sis la hace el patólogo tras haberse realizado un procedimiento quirúrgico agresivo con un diagnóstico inicial erróneo de neo-plasia maligna.

El diagnóstico puede confirmarse mediante la visualización de granos de azufre y su examen microscópico. El cultivo es fre-cuentemente negativo si el paciente ha tomado previamente antibióticos.

Tratamiento

Hay que intentar inicialmente la curación con tratamiento mé-dico solamente, incluso en casos de enfermedad extensa. En la mayoría de casos la cirugía puede evitarse o puede hacerse una intervención menos agresiva.

Múltiples antibióticos se han demostrado efectivos. Los más utilizados han sido penicilina, amoxicilina, eritromicina, tetra-ciclinas y clindamicina.

Infecciones polimicrobianas por anaerobios Microbiología

Los anaerobios no esporulados son bacterias abundantes en la flora normal de las mucosas y de la piel. En la cavidad oral, el cociente anaerobio:aerobio oscila entre 1:1 en la superficie de los dientes y 1000:1 en el surco gingival; en el colon es de aproximadamente de 1000:1 y en el tracto genital femenino es de 0:1.

El grupo más importante son los bacilos gramnegativos anae-robios, principalmente Bacteroides fragilis, Fusobacterium, Pre-votella y Porphyromonas.

El principal género de cocos grampositivos anaerobios es Peptostreptococcus. Entre los bacilos grampositivos anaerobios (no Clostridium) destaca Propionibacterium acnes. Actinomyces es considerado en capítulo aparte, pero es un anaerobio gram-positivo de la flora normal.


- Infecciones de la boca, cabeza y cuello.• Gingivitis ulcerosa necrotizante (estomatitis de Vincent).• Angina de Ludwig (a partir de una infección periodontal

se desarrolla infección de tejidos blandos en el suelo de la boca).

• Abscesos periamigdalinos.• Sinusitis y otitis.• Síndrome de Lemierre (sepsis postanginosa). (Ver manual de Otorrinolaringología)

- Infecciones del SNC. Los abscesos cerebrales están causados frecuentemente por

bacterias anaerobias. Cuando se emplean técnicas microbio-lógicas óptimas, hasta en el 85% de los abscesos cerebrales se encuentran anaerobios (por orden de frecuencia Peptostrepto-coccus, Fusobacterium y Bacteroides) (ver Absceso cerebral).

- Infecciones pleuropulmonares. Neumonía por aspiración, neumonitis necrotizante y absceso

pulmonar, empiema (ver Absceso pulmonar).

- Infecciones abdominales y digestivas. B. fragilis enterotoxigénico se ha relacionado con un pequeño

número de casos de diarrea en niños. La enterocolitis neu-tropénica (tiflitis) se ha asociado a infección por anaerobios en el ciego, pero puede afectar la totalidad del intestino (ver Infecciones en neutropénicos).

- Infecciones pélvicas. Los anaerobios participan en los síndromes de vaginosis bac-

teriana y enfermedad inflamatoria pélvica (ver ETS).

- Infecciones de piel y tejidos blandos. La fascitis necrotizante es atribuida habitualmente a estrep-

tococos del grupo A, pero puede ser también una infección mixta con participación de anaerobios (principalmente Peptos-treptococcus y Bacteroides) y aerobios (ver Infecciones de tejidos blandos).

- Infecciones osteoarticulares. Actinomyces es la causa de la mayoría de las infecciones óseas

por anaerobios, que generalmente se deben a extensión di-recta desde una infección de partes blandas.

La artritis séptica por anaerobios suele verse en el contexto del síndrome de Lemierre, y se debe a diseminación hematógena. La causa habitual es Fusobacterium spp.

- Bacteriemia. La frecuencia de los anaerobios como causa de bacteriemia ha

disminuido en las últimas décadas, desde el 10-15% en 1970 hasta el 4% en la actualidad. El más frecuentemente aislado es B. fragilis.

Figura 25. Actinomicosis cervicofacial.

La actinomicosis pélvica ocurre con mayor frecuencia en mujeres portadoras de dispositivos anticonceptivos intrauterinos.

Recuerda...



- Endocarditis y pericarditis. La endocarditis por anaerobios (estreptococos anaerobios –

Peptostreptococcus–) es poco frecuente. La pericarditis por anaerobios (Peptostreptococcus, B. fragilis) es rara, pero la mortalidad es muy alta.

Diagnóstico

Muestras inaceptables para cultivo de anaerobios son esputo obtenido por expectoración o succión traqueal nasal, broncos-copia, muestras obtenidas directamente a través de la cavidad vaginal, orina obtenida por micción y heces.

Muestras que pueden ser cultivadas para anaerobios son san-gre, líquido pleural, aspirados transtraqueales, aspirados de abscesos, fluido obtenido por culdocentesis, aspiración vesical suprapúbica, LCR y punción pulmonar.

Tratamiento (MIR)

(Ver tabla 7)

Sífilis (Treponema pallidum) Epidemiología

Casi todos los casos de sífilis se adquieren por contacto sexual con lesiones infecciosas (chancro, parches mucosos, rash cutá-neo o condilomas planos). Menos frecuentes son el contacto personal no sexual, la infección intrauterina y las transfusiones.

La sangre de un paciente en periodo de incubación o con sífilis temprana es infecciosa.

Historia natural de la sífilis no tratada

El periodo de incubación medio es de 21 días (2-6 semanas).

La lesión primaria aparece en el punto de inoculación, perma-nece durante 4-6 semanas y cura espontáneamente, aunque la adenopatía puede persistir meses.

Las manifestaciones de sífilis secundaria generalmente apare-cen alrededor de 6-8 semanas tras haberse curado el chancro, aunque en el 15% de los pacientes el chancro aún es visible, y algunos pacientes pasan a la fase latente sin evidenciarse lesio-nes secundarias.

Las manifestaciones de sífilis secundaria ceden en 2-6 semanas, entrando así en la fase de latencia.

En la sífilis secundaria se detectan anomalías del LCR en el 40% de los pacientes, las pruebas funcionales hepáticas están altera-das en el 25% y el 85% presenta linfadenopatías generalizadas no dolorosas.

En la era preantibiótica, alrededor de un tercio de los pacientes con sífilis latente no tratada desarrollaban enfermedad tercia-ria clínicamente evidente, la manifestación más frecuente eran los gomas sifilíticos, actualmente muy infrecuentes.


- Sífilis primaria. Chancro “duro”, linfadenopatía regional (MIR 04, 134).

Diagnóstico diferencial con otras lesiones genitales ulceradas (herpes genital, chancroide, úlceras traumáticas, donovano-sis). Histopatológicamente muestra un infiltrado celular com-puesto por linfocitos, células plasmáticas y macrófagos (MIR) (ver ETS).

- Sífilis secundaria (MIR). Erupción cutánea maculopapular típica con afectación palmo-

plantar. Condilomas planos, parches mucosos. Síntomas constitucionales (escozor de garganta, fiebre, pér-

dida de peso, malestar, anorexia, cefalea). Otras manifestaciones menos frecuentes incluyen afectación

ocular (pupilas de Argyll-Robertson -miosis bilateral-, neuritis óptica, retinitis pigmentosa, uveítis); hepatitis sifilítica (destaca una inusual elevación de la fosfatasa alcalina), afectación renal (proteinuria y síndrome nefrótico agudo).

(Ver figura 26 en la página siguiente)- Sífilis latente. Se define como serología positiva en ausencia de síntomas de

sífilis, y con LCR normal (aunque no siempre se hace punción lumbar, como se explica más adelante).

Tabla 7. Tratamiento de las infecciones por anaerobios.

CATEGORÍA 2(<15% RESISTENCIAS)

CATEGORÍA 3(RESISTENCIAS VARIABLES)

CATEGORÍA 4(RESISTENCIA)

CATEGORÍA 1(<2% RESISTENCIAS)

CefoxitinaClindamicinaPenicilinas

antipseudomonas a altas dosis

PenicilinaCefalosporinasTetraciclinasVancomicinaEritromicina

AminoglucósidosQuinolonas

(excepto Moxifloxacino)Aztreonam

ImipenemMeropenemMetronidazol

Ampicilina / sulbactamTicarcilina / clavulánico

Piperacilina / tazobactamCloramfenicol

Hay que destacar que los anaerobios no produceninfecciones urinarias (MIR).

Recordemos que la presencia de anaerobios en la flora normal es constante, por tanto, las muestras habitualmente contaminadas

no sirven.

Recuerda...

3.8. Espiroquetas

El tema más importante dentro de este apartado es la sífilis (com-plementarlo con el tema general de ETS). Especial atención a la interpretación de las pruebas serológicas. La enfermedad de Lyme también ha sido bastante preguntada (reconocer los signos y sínto-mas típicos). No olvidar la leptospirosis (saber sospechar el diagnós-tico en una pregunta de caso clínico).

Enfoque MIR



Hay que distinguir entre la sífilis latente temprana (primer año tras la infección) de la sífilis latente tardía (≥1 año tras la infec-ción) (MIR).

Cerca del 70% de los pacientes con sífilis latente nunca desa-rrollan sífilis tardía clínicamente evidente, pero es dudoso que en algún caso se produzca la curación sin tratamiento.

- Neurosífilis. Tradicionalmente, la neurosífilis se ha considerado una mani-

festación de sífilis tardía, pero este punto de vista no es co-rrecto, ya que en la sífilis temprana también hay invasión del SNC. Se ha podido aislar (por inoculación al conejo) T. palli-

dum a partir del LCR en un 30% de los casos de sífilis primaria y secundaria.

- Neurosífilis asintomática. Se hace el diagnóstico de neurosífilis asintomática en los pa-

cientes sin síntomas o signos neurológicos pero con anomalías del LCR (pleocitosis mononuclear >5 células/mm3, aumento de proteínas >45 mg/dl o positividad del VDRL) (MIR). Estas anomalías se encuentran hasta en el 25% de los pacientes con sífilis latente no tratada y, globalmente, en el 40% de los pacientes con sífilis primaria o secundaria no tratadas.

- Neurosífilis sintomática. En la neurosífilis sintomática, los síntomas aparecen <1 año

tras la infección en la sífilis meníngea, a los 5-10 años en la sífilis meningovascular, a los 20 años en la parálisis general y a los 25-30 años en la tabes dorsal. • Sífilis meníngea. Se manifiesta por cefalea, náusea, vómitos, rigidez de nuca,

afectación de pares craneales, convulsiones y alteraciones del estado mental. Puede coincidir con la sífilis secundaria o aparecer tras la resolución de ésta, casi siempre en el primer año tras la infección.

• Sólo el 1-2% de los pacientes con sífilis secundaria padecen meningitis aguda, aunque se puede demostrar pleocitosis e hiperproteinorraquia en el 30%.

• Sífilis meningovascular. Se presenta como un cuadro de ictus de evolución pro-

gresiva, generalmente en el territorio de la arteria cerebral media, en un adulto relativamente joven. Aparece entre los 5-10 años tras la infección.

• Parálisis general progresiva y tabes dorsal. Son las manifestaciones más tardías de la neurosífilis. Apa-

recen más de 20 años después de la infección. La parálisis general progresiva es una meningitis crónica en

la que predomina la demencia progresiva, y los déficits neu-rológicos progresivos.

La tabes dorsal se manifiesta con dolores fulgurantes, ataxia e incontinencia urinaria, por afectación de cordones poste-riores (MIR).

- Otras manifestaciones de sífilis tardía.• Sífilis cardiovascular. Por afectación de los vasa vasorum. Aortitis (típica calcifica-

ción lineal de la aorta ascendente, visible en Rx de tórax), in-suficiencia aórtica, aneurisma sacular o estenosis de ostium coronarios. Aparece a los 10-40 años tras la infección.

• Sífilis tardía benigna (gomas). Lesiones granulomatosas con necrosis central (histología

no diagnóstica), localizadas más frecuentemente en piel, huesos, boca, tracto respiratorio superior, laringe, hígado y estómago.

- Sífilis congénita. La transmisión transplacentaria puede ocurrir en cualquier

fase de la gestación, aunque las lesiones fetales comienzan a gestarse a partir del 4.º mes.

El riesgo de infección fetal a partir de una madre con sífilis precoz no tratada es del 75-95%, disminuyendo al 35% en la sífilis materna de >2 años de duración.

El tratamiento adecuado de la madre antes de la semana 16 previene el daño fetal, por ello todas las embarazadas deben someterse a una prueba no treponémica en el primer control del embarazo (MIR).

Diagnóstico

- Demostración directa del microorganismo. Microscopía de campo oscuro. No se recomienda para le-

siones de la boca y úlceras anales, donde puede haber otras espiroquetas comensales que pueden confundirse con T. pa-llidum.

- Prueba directa con anticuerpos fluorescentes (DFA-TP). Se han desarrollado pruebas de PCR pero están disponibles

sólo en laboratorios de investigación.

- Serología. Es la base del diagnóstico de la sífilis.- Pruebas no treponémicas. Detectan IgG e IgM contra el complejo antigénico cardioli-

pinalecitina-colesterol, presente en las membranas celulares eucarióticas pero no en T. pallidum.

Son las pruebas RPR (más rápida y sencilla) y VDRL (es la prueba de referencia en LCR) (MIR 10, 120; MIR).

Sus títulos reflejan la actividad de la enfermedad (MIR). Alcan-zan un máximo de ≥1:32 en la fase secundaria, y declinan tras el tratamiento (monitorización de la respuesta al tratamiento, ver más adelante).

Pueden dar falsos positivos, aunque su especificidad alcanza actualmente el 97-99%. En los falsos positivos es raro que el título supere 1:8 (MIR 03, 134).

(Ver tabla 8 en la página siguiente)- Pruebas treponémicas. FTA-ABS (inmunofluorescencia) y MHA-TP (microhemagluti-

nación). La prueba MHA-TP está siendo reemplazada por el Serodia TP-PA, más sensible en la sífilis primaria.

Incluso los tests treponémicos dan falsos positivos en el 1-2% cuando se utilizan en el screening de la población normal.

Figura 26. Exantema palmoplantar. Sífilis secundaria.

No olvidemos que Treponema pallidum, al igual queMycobacterium leprae, no puede cultivarse in vitro.

Recuerda...



Las pruebas no treponémicas pueden ser negativas en las pri-meras semanas de la sífilis primaria.

Se dispone de dos pruebas para la detección de anticuerpos IgM en recién nacidos (Captia-M y 19sIgM FTA-ABS) (MIR).

- Diagnóstico de neurosífilis. Los CDC recomiendan hacer análisis de LCR (ver Criterios

diagnósticos en neurosífilis asintomática) en cualquier paciente con serología positiva y signos o síntomas neuroló-gicos (MIR), en pacientes con sífilis tardía, sospecha de fallo terapéutico, y pacientes con infección VIH y sífilis no tratada de >1 año o de duración desconocida. Estas recomendaciones no tienen en cuenta la posibilidad de neurosífilis en pacientes con enfermedad temprana.

- Diagnóstico de sífilis en pacientes con infección VIH. No hay pruebas claras de que la sensibilidad de los tests sero-

lógicos sea diferente en pacientes con infección VIH. Parece que las recurrencias tras tratamiento son más frecuen-

tes en pacientes con sífilis e infección VIH. Ya que el riesgo de neurorrecaída es más alto en pacientes VIH, algunos expertos recomiendan el estudio del LCR en todos los pacientes VIH con serología positiva para sífilis, incluso en la fase primaria.

Tratamiento

Penicilina G (MIR 08, 128) (ver tabla 9).

Se recomienda el tratamiento preventivo (abortivo, epidemio-lógico) de los individuos con serología negativa y sin signos de sífilis que han estado expuestos al contagio durante los 3 meses previos.

En los pacientes alérgicos a penicilina con sífilis temprana se recomienda tratar con doxiciclina o tetraciclina durante 2 se-manas. Hay estudios limitados con ceftriaxona 1 g/d i.m. o i.v. durante 8-10 días y azitromicina (monodosis oral de 2 g).

Una alternativa en pacientes alérgicos a penicilina con sífilis latente tardía o sífilis tardía con LCR normal es doxiciclina o tetraciclina durante 4 semanas

En pacientes con neurosífilis y alergia a penicilina probada por pruebas cutáneas se recomienda desensibilización y tratamiento con penicilina.

La penicilina es el único tratamiento recomendado durante el embarazo. Si hay alergia a penicilina documentada, hay que desensibilizar y tratar posteriormente con penicilina.

Un recién nacido de madre seropositiva para sífilis debe ser tratado si la madre ha recibido tratamiento con penicilina en el tercer trimestre, si no ha sido adecuadamente tratada o se ha utilizado un fármaco distinto a la penicilina, o si el niño va a ser difícil de seguir. El LCR debería ser analizado antes del tratamiento. La penicilina es el único antibiótico recomendado en los recién nacidos y lactantes.

- Reacción de Jarisch-Herxheimer.Tras la primera dosis de antibiótico puede producirse esta reac-

ción, habitualmente leve pero alarmante, que consiste en fiebre, escalofríos, mialgias, cefalea, taquicardia, taquipnea, leucocitosis con neutrofilia y vasodilatación con hipotensión leve. Ocurre en el 50% de los pacientes con sífilis primaria, el 90% de los pacientes con sífilis secundaria y el 25% de los pacientes con sífilis latente temprana. Estos síntomas ceden en 12-24 h y se controlan con tratamiento sintomático.

- Valoración serológica de la respuesta al tratamiento.• Pacientes sin neurosífilis. Tras el tratamiento hay que determinar secuencialmente

el título sérico de VDRL o RPR (utilizar siempre la misma prueba para que las diferencias sean valorables) (MIR). El

Tabla 8. Causas de falsos positivos de las pruebas no treponémicas.

Infección vírica reciente o inmunizaciónHerpes genital

Infección por el VIHMalaria

Abuso de drogas parenterales

1-241-41120-25

CAUSA %

FALSO POSITIVO AGUDO (<6 MESES)

AncianosEnfermedades autoinmunesLupus eritematoso sistémico

Artritis reumatoideAbuso de drogas parenterales

9-111-2011-20520-25

FALSO POSITIVO CRÓNICO (≥6 MESES)

Tabla 9. Tratamiento de la sífilis.

SIN ALERGIA A PENICILINA CON ALERGIA CONFIRMADAA PENICILINAESTADIO

Penicilina G benzatina(2,4 mU i.m. dosis única)

Primaria, secundaria o latente temprana(<1 año) (MIR)

Tetraciclina (500 mg/6 h) o doxiciclina(100 mg/12 h) v.o. 2 semanas

Punción lumbarLCR normal: Penicilina G benzatina 2,4 mU i.m. 3 dosis semanalesLCR anormal: Tratar como neurosífilis

Latente tardía (>1 año, o de duracióndesconocida), terciaria (sin neurosífilis)

Punción lumbarLCR normal, paciente VIH−: Tetraciclina (500 mg/6 h) o doxiciclina (100 mg/12 h) v.o. 4 semanasLCR normal, paciente VIH+: poca experien-cia con régimen anterior, plantearse desensi-bilización y tratamiento con penicilinaLCR anormal: tratar como neurosífilis

Penicilina G (18-24 mU/d, en infusión continua o 3-4 mU/4 h) durante 10-14 días o Penicilina G procaína (2,4 mU/d i.m.) + probenecid oral

(500 mg/6 h) durante 10-14 días

Neurosífilis (asintomática o sintomática)(MIR)

Desensibilización y tratamiento con penicilina

De acuerdo con estadioSífilis en el embarazo Desensibilización y tratamiento con penicilina



título debe disminuir progresivamente de forma que se reduzca al menos cuatro veces o se negativice a los 6-12 meses (MIR).

Los títulos de las pruebas treponémicas (FTA-ABS, MHA-TP, Serodia TP-PA) no se modifican tras el tratamiento.

Ante una evidencia serológica de fracaso terapéutico hay que estudiar el LCR: Si es normal, se trata como una sífilis latente tardía; si está alterado, se trata como neurosífilis.

• Pacientes con neurosífilis. La valoración de la efectividad del tratamiento de la neu-

rosífilis se hace con estudios seriados del LCR. El dato más sensible es la desaparición de la pleocitosis (si esta estaba presente inicialmente). También se valora la proteinorraquia y el título de VDRL en LCR.

Si la pleocitosis persiste tras 6 meses, o el LCR no es absolu-tamente normal tras 2 años, hay que volver a tratar.

Leptospirosis

Epidemiología

Zoonosis. Principal reservorio: roedores, sobre todo ratas.

La transmisión puede ocurrir por contacto directo con la orina, sangre o tejidos de un animal infectado, o por exposición a agua o suelo húmedo contaminado por la orina de animales. Grupos de riesgo ocupacional son veterinarios, agricultores, empleados de mataderos y trabajadores de la industria pes-quera. Muchos casos se adquieren en relación con actividades acuáticas (piragüismo, windsurf, esquí acuático, natación, des-censo de barrancos…).

El periodo de incubación es habitualmente 1-2 semanas (2-20 días).


- Leptospirosis anictérica. Más del 90% de las personas sintomáticas tienen la forma leve,

usualmente anictérica, de leptospirosis, con o sin meningitis. La leptospirosis anictérica se presenta como una enfermedad

aguda pseudogripal, con cefalea intensa y mialgias prominen-tes. El signo más frecuente en el examen clínico es la sufusión conjuntival. A partir de la 2.ª semana (fase inmune) no más del 15% de los pacientes desarrollan meningitis aséptica.

- Leptospirosis severa (síndrome de Weil). Se caracteriza por ictericia, insuficiencia renal y diátesis hemo-

rrágica. La afectación pulmonar en la leptospirosis se debe a hemorragia pulmonar y no a inflamación.

La mortalidad oscila entre el 5-15%.

Diagnóstico

- Datos de laboratorio. En la leptospirosis existe siempre afectación renal, desde sim-

ple alteración del sedimento urinario (leucocituria, microhe-maturia, cilindros hialinos o granulares) y proteinuria ligera en la forma anictérica a insuficiencia renal y azoemia en la forma severa.

Hay trombocitopenia ligera en el 50% de los pacientes. Típicamente hay elevación de bilirrubina, fosfatasa alcalina y

transaminasas. Los niveles de CK están elevados en el 50% de los pacientes con leptospirosis durante la 1.ª semana de enfermedad, ayudando a diferenciarla de una hepatitis vírica (MIR).

- Microbiología. Las pruebas serológicas en la leptospirosis no pueden utilizarse

como base para decidir la instauración del tratamiento, ya que se positivizan tardíamente.

Se pueden aislar leptospiras a partir de sangre y/o LCR durante los primeros 10 días de enfermedad, y a partir de la orina durante varias semanas, a partir de la 2.ª semana.

Tratamiento

Formas leves: Doxiciclina, ampicilina o amoxicilina vía oral.

Formas severas: Penicilina G, ampicilina, amoxicilina o eritromi-cina vía intravenosa.

La duración del tratamiento debe ser 7 días.

La reacción de Jarisch-Herxheimer en la leptospirosis es menos frecuente que en otras espiroquetosis.

Enfermedad de Lyme Epidemiología

La enfermedad de Lyme es actualmente la infección transmitida por artrópodos (garrapatas del género Ixodes) más frecuente en EE.UU. (MIR).

La garrapata debe estar adherida durante al menos 24 h para permitir la transmisión de B. burgdorferi, aunque la mayoría de los pacientes no recuerdan la picadura.

Ixodes scapularis puede transmitir, además de B. burgdorferi, Babesia microti (babesiasis) y Anaplasma phagocytophila, agente de la Anaplasmosis humana (previamente denominada Ehrlichiosis granulocitotrópica).


- Resumen.• Estadio 1 (infección localizada). Eritema migratorio.• Estadio 2 (infección diseminada, días a semanas después). Lesiones cutáneas anulares secundarias, meningitis, neuritis

craneal o periférica, carditis, bloqueo A-V, dolor musculo-esquelético migratorio.

• Estadio 3 (infección persistente, meses o años, tras periodos de infección latente).

Artritis intermitente o crónica, encefalopatía o polineuropa-tía crónica, acrodermatitis crónica atrófica.

- Estadio 1 (infección localizada). • Eritema migratorio.• Aparece tras un periodo de incubación variable (3-32 días).• Aproximadamente el 20% de pacientes no desarrollan eri-

tema migratorio (MIR 03, 228; MIR). (Ver figura 27 en la página siguiente)

- Estadio 2 (infección diseminada). • Aparece días a semanas después del eritema migratorio. • Lesiones cutáneas anulares secundarias. • Afectación neurológica. Meningitis, neuritis craneal o periférica. En EE.UU. el cuadro

típico es síntomas fluctuantes de meningitis acompañados de parálisis facial y radiculoneuropatía periférica. En Europa y Asia, el primer signo neurológico es dolor radicular, con pleocitosis del LCR (meningopolineuritis o síndrome de Ban-nwarth).

• Afectación cardiaca. Varias semanas tras el inicio de la enfermedad, alrededor del

8% de los pacientes desarrollan afectación cardiaca, siendo lo más frecuente el bloqueo A-V de grado fluctuante.

• Puede haber dolor musculoesquelético migratorio, pero la artritis franca es propia de estadios más avanzados.

- Estadio 3 (infección persistente). • Aparece meses o años después, tras periodos de infección

latente.



• Meses después del inicio de la infección el 60% de los pa-cientes que no han sido tratados con antibióticos desarro-llan artritis franca, generalmente oligoarticular en grandes articulaciones.

• Aunque menos frecuente, la afectación neurológica crónica (encefalopatía, polineuropatía axonal, rara vez un cuadro severo de encefalomielitis o leucoencefalitis) puede apare-cer meses o años tras el inicio de la infección, a veces tras largos periodos de infección latente.

• La acrodermatitis crónica atrophicans, manifestación cutá-nea tardía, más frecuente en mujeres de edad avanzada, se ha relacionado sobre todo con B. afzelii en Europa y Asia (MIR).

Diagnóstico

El diagnóstico de borreliosis de Lyme se confirma por serología, que puede ser negativa en las primeras semanas de la infección, y que no diferencia entre infección activa e inactiva.

El cultivo es posible, en medios especiales, pero es muy com-plejo y no está al alcance de la mayoría de laboratorios.

La PCR es útil para la detección de B. burgdorferi en líquido sinovial, pero la sensibilidad en LCR, sangre u orina es mucho menor, por lo que no se utiliza. Además, no está disponible de forma rutinaria.


La parálisis facial causada por B. burgdorferi, que ocurre en la fase temprana de diseminación de la infección (frecuentemente en los meses de verano), es reconocida habitualmente por su asociación con eritema migratorio. Sin embargo, una parálisis facial sin eritema migratorio puede ser la manifestación inicial de la enfermedad de Lyme. En estos casos, la serología suele ser positiva, tanto IgM como IgG.

En la fase tardía de la infección, la artritis oligoarticular de Lyme suele parecerse a la artritis reactiva en adultos, y a la forma pauciarticular de la artritis reumatoide juvenil en niños. Los pa-cientes con artritis tienen habitualmente serología positiva con títulos de anticuerpos IgG más altos en comparación con otras formas clínicas de la infección.

Es posible que algunos pacientes con enfermedad de Lyme sean erróneamente diagnosticados de síndrome de fatiga crónica o fibromialgia.

Tratamiento

Se recomienda tratamiento oral (doxiciclina, amoxicilina, ce-furoxima axetilo, eritromicina) para la mayoría de las mani-festaciones de la enfermedad de Lyme (cutáneas, articulares, bloqueo AV de 1.er y 2.º grado, parálisis facial aislada).

Está indicado tratamiento intravenoso (ceftriaxona, cefotaxima, penicilina G) para la afectación neurológica (meningitis, radicu-loneuritis, encefalopatía, polineuropatía) y bloqueo AV de 3.er

grado.

La profilaxis antibiótica tras una picadura reconocida de garra-pata no está indicada rutinariamente, dada la baja probabilidad de transmisión de B. burgdorferi, pero una única dosis de 200 mg de doxiciclina administrada en las 72 h posteriores a la pi-cadura previene la enfermedad de Lyme.

Otras infecciones por Borrelia (fiebres recurrentes) La fiebre recurrente (endémica) transmitida por garrapa-tas es una zoonosis transmitida al hombre a partir de los roe-dores por la picadura de garrapatas del género Ornithodoros.

Las garrapatas Ornithodoros se alimentan con rapidez (20-45 min) y su picadura es indolora, con lo que pasa desapercibida, por lo general para el paciente.

La fiebre recurrente (epidémica) transmitida por piojos es una enfermedad con reservorio humano transmitida de persona a persona por el piojo del cuerpo (no el piojo de la cabeza). La fiebre recurrente (epidémica) transmitida por piojos es en la actualidad importante solamente en el noroeste de África, especialmente las tierras altas de Etiopía.


Son comunes a ambos tipos: (inicio brusco con fiebre alta, cefa-lea, mialgias, artralgias). En general, la fiebre recurrente trans-mitida por garrapatas es una enfermedad más leve que la fiebre recurrente (epidémica) transmitida por piojos.

Diagnóstico

El diagnóstico de fiebre recurrente se confirma habitualmente por la detección de espiroquetas en sangre, aspirado de M.O. o LCR, por microscopía de campo oscuro o tinciones de Wright-Giemsa o naranja de acridina.

Tratamiento

Se hace con eritromicina, tetraciclina, doxiciclina o cloramfe-nicol.

La reacción de Jarisch-Herxheimer es más frecuente y severa en la fiebre recurrente transmitida por piojos.

Los agentes infecciosos que más frecuentemente producenparálisis facial son el VHS-1 (parálisis de Bell) y el VVZ

(síndrome de Ramsay-Hunt).

Recuerda...

Figura 27. Eritema migratorio en la enfermedad de Lyme. Se suele desarrollar en la zona de picadura de la garrapata y tiene una morfología típica en diana.



Figura 28. Resumen espiroquetas.

Meningitis aséptica

Afectación renal Mialgias de CPK

Hemorragias conjuntivales

Espiroqueta de metabolismo aerobio (la única)"Meningitis con ojos rojos"

Transmisión por contacto directo, sin vector

Leptospirosis

Enfermedad de Lyme

Estadio 1

Estadio 2

Estadio 3

de bilirrubina,enzimas de colestasis y transaminasas

Formas severas con diátesis hemorrágicas

Eritema crónicomigratorio en lugar

de inoculaciónIndoloro

Bloqueo A-VAfectación de SNC

y periféricoTípico parálisis facial

Acrodermatitis crónica atróficaLinfocitoma en oreja y mama(linfoadenosis benigna cutis)

Artritis de grandesarticulaciones (rodilla)

Reservorio

Reservorio

Vector

No vector



La familia Rickettsiaceae está integrada por bacterias de los gé-neros Rickettsia, Coxiella y Erlichia (en 1993 Bartonella dejó de pertenecer a esta familia). Con la excepción de Coxiella, los integrantes de este género son cocobacilos gramnegativos, transmitidos por medio de un vector y en su cuadro clínico apa-recen exantemas con afectación palmoplantar. En general, son parásitos intracelulares obligados.

Infecciones causadas por Coxiella burnetiiEpidemiología

La infección por Coxiella burnetii da lugar a la llamada Fiebre Q. La transmisión sucede por inhalación de microaerosoles que vehiculan la bacteria (MIR 05, 125), a partir de tejidos animales (sobre todo de la placenta y restos del parto, de hecho se cree que C. burnetii podría ser una causa no reconocida de aborto tanto en humanos como en animales) y por ingesta de leche contaminada fundamentalmente. La mitad de los casos se diag-nostican en el medio urbano, lo cual se explica por el hecho de que en el ciclo vital de Coxiella hay una fase compleja similar a una espora que le permite diseminarse a gran distancia sopor-tando circunstancias ambientales adversas.


- Fiebre Q aguda. La fiebre Q aguda se presenta de forma variada. En un estudio

amplio, el 40% tenían hepatitis, el 20% hepatitis y neumonía, el 17% neumonía, el 14% fiebre aislada, el 2% afectación del SNC, el 1% pericarditis y el 1% miocarditis.

Los síntomas de fiebre Q son inespecíficos, siendo frecuentes la fiebre, astenia extrema y cefalea severa.

Lo habitual es que no haya lesiones cutáneas, a diferencia del resto de rickettsiasis, aunque puede aparecer un rash inespe-cífico en el 4-18% de los pacientes.• Datos de laboratorio. Se detecta trombopenia en el 25% de los casos, que puede

complicarse con trombocitosis durante la recuperación. En

la Rx de tórax se observan frecuentemente opacidades múl-tiples redondeadas.

- Fiebre Q crónica. La fiebre Q crónica, que es poco frecuente, casi siempre se ma-

nifiesta como endocarditis, ocurre principalmente en pacien-tes con valvulopatías previas, inmunosupresión o insuficiencia renal crónica. No hay fiebre o ésta es de bajo grado. Esta enfer-medad debe sospecharse en todos los pacientes con endocar-ditis y hemocultivos negativos (MIR) (ver Endocarditis).

Diagnóstico

El diagnóstico de la fiebre Q es esencialmente serológico a través de IFI. En la fiebre Q aguda se establece cuando se cua-druplican los títulos de Igs frente a antígenos de fase II en dos muestras sucesivas (aguda y convaleciente). En la fiebre Q cró-nica, un título >1/800 frente a antígenos de fase I en un con-texto clínico adecuado es altísimamente sugestivo de infección crónica por C. burnetii. El cambio de antígenos de fase II a fase I con la evolución temporal de la enfermedad es una propiedad (no exclusiva de Coxiella) que se llama variación de fase.

Tratamiento

El tratamiento de elección de la fiebre Q aguda es doxiciclina 100 mg/12 h durante 14 días. Las quinolonas son también efectivas.

El tratamiento de la fiebre Q crónica se hace combinando doxi-ciclina o ciprofloxacina con rifampicina, y debe mantenerse, al menos, 3 años. Una pauta que se está investigando es doxici-clina + hidroxicloroquina durante 18 meses (MIR).

Infecciones por Rickettsia spp.Son muchas las especies del género Rickettsia capaces de in-fectar y provocar enfermedad en humanos, todas ellas trans-mitidas por vectores. Todas ellas se caracterizan por tener un marcadísimo tropismo endotelial (MIR 06, 227), que explica la lesión endotelial generalizada y la aparición de cefalea muy importante (dejada a su evolución, la infección puede llevar al coma por edema cerebral), exantema con afectación palmo-plantar, fiebre, gran astenia y mialgias.

Fiebre botonosa mediterránea

Causada por Rickettsia conorii, cuyo vector es la garrapata del perro (Rhipicephalus sanguineus).

Se caracteriza por una típica lesión (mancha negra, “tache noir”) en el punto de inoculación, fiebre y exantema maculo-papular (MIR 12, 27; MIR 08, 119; MIR 04, 125).

3.9. Infecciones por Rickettsiaceae

La rickettsiasis más preguntada es la fiebre Q, especialmente la forma crónica, que se manifiesta por endocarditis. También hay alguna pregunta de tipo caso clínico sobre la fiebre botonosa me-diterránea.

Enfoque MIR

Figura 29. Familia Rickettsiaceae.

Rickettsiaceae

Rickettsia

Bartonella(desde 1993, no

pertenece)

Coxiella

Erlichia

Cocobacilos G- con vector,¡¡Lesiones cutáneas

palmoplantares!! Salvo Coxiella(sin vector, sin lesiones cutáneas)

En la fiebre Q no:- Vector- Rash- Vasculitis- Prueba de Weil-Felix

Recuerda...

Causas de exantema con afectación palmoplantar:- Fiebre botonosa mediterránea- Fiebre por mordedura de rata- Sífilis secundaria- Sarampión

Recuerda...



Fiebre manchada de las Montañas Rocosas

Transmitida por garrapatas del género Rhipicephalus. Es consi-derada la rickettsiasis más severa.

Tifus epidémico (transmitido por piojos)

Causado por Rickettsia prowazecki, es la única rickettsiasis no

zoonótica, transmitido por Pediculus humanus corporis, aun-que excepcionalmente se ha descrito la transmisión a partir de pulgas o piojos de ardillas voladoras. Se manifiesta con fiebre alta, mialgias intensas, erupción cutánea macular o petequial, síntomas respiratorios, fotofobia y alteraciones neurológicas (confusión, coma). La mortalidad es del 7-40%.

La enfermedad de Brill-Zinser es la reactivación del tifus epi-démico años después de su curación, suele ser un cuadro leve.

Tifus endémico (transmitido por pulgas)

Causado por Rickettsia typhi, cuyo reservorio son las ratas, transmitido por la pulga de la rata (Xenopsylla cheopis). Se ma-nifiesta con fiebre, erupción cutánea (solo en el 50% de los casos), síntomas respiratorios (neumonía intersticial en el 23%), trombocitopenia con complicaciones hemorrágicas.

Otras

Fiebre de las malezas (Orientia tsutsugamushi), transmitida por ácaros; Rickettsiosis pustulosa (Rickettsia akari), transmitida por ácaros; Ehrlichiosis y Anaplasmosis (transmitidas por garrapatas).

Diagnóstico y tratamiento de las rickettsiasis.

En general, las rickettsiasis se diagnostican por serología y se tratan con doxiciclina (MIR 12, 28).

Mycoplasma pneumoniaeEpidemiología

Las especies del género Mycoplasma carecen de pared celular, lo cual les convierte en extremadamente vulnerables al medio externo (son parásitos intracelulares obligados (MIR 06, 229)). Esto condiciona que la transmisión precise de un contacto muy cercano entre personas y, por tanto, es frecuente que los casos se agrupen en personas que conviven en un espacio cerrado (cuarteles, campamentos…). El periodo de incubación se estima que es entre 2 y 3 semanas.


El cuadro clínico habitual de la neumonía por Mycoplasma con-siste en fiebre o febrícula, tos, cefalea, habitualmente escasa sintomatología respiratoria, y un estado general más o menos conservado que no obliga a estar encamado.

Es fundamental saber que la infección por Mycoplasma pneu-moniae se acompaña en un porcentaje significativo de casos de manifestaciones extrapulmonares. La presencia de cualquiera de ellas en el contexto de una neumonía comunitaria debe hacernos pensar en M. pneumoniae como primera posibilidad etiológica.

Hay que reseñar que la infección por M. pneumoniae puede ser especialmente grave en pacientes con Hemoglobinopatía S (MIR).

Figura 30. Mancha negra (zona de picadura). Exantema maculopapular con la característica afectación palmoplantar.

3.10. Infecciones por Mycoplasma

Hay que saber identificar en una pregunta de caso clínico los sín-tomas típicos de la infección respiratoria por M. pneumoniae en el contexto clínico-epidemiológico adecuado (complementarlo con los temas de infecciones respiratorias superiores y neumonías) y conocer las manifestaciones extrapulmonares. No han salido preguntas sobre micoplasmas genitales.

Enfoque MIR



Figura 31. Enfermedades por rickettsias.

Fase crónica

Fiebre Q

Fiebre Botonosa Mediterránea

Fase aguda

Hepatitis Granulomas

“en rosquillas”Neumonía

Fiebre

Endocarditis conhemocultivos negativos

Diagnóstico

Serología

Tratamiento

Doxiciclina

FiebreSíndrome constitucional

FOD

Transmitida por lagarrapata del perro(C. rhipicephalus)

Mancha negra en elpunto de inoculación

Típico en cuero cabelludo

Exantema maculopapularcon afectaciónpalmoplantar

No vector No rash



Manifestaciones extrapulmonares

En varones jóvenes con infección por M. pneumoniae es típico el eritema multiforme (síndrome de Stevens-Johnson).

En pacientes con drepanocitosis que desarrollan altos títulos de crioaglutininas puede verse necrosis digital.

Ocasionalmente, miocarditis y pericarditis.

Complicaciones neurológicas descritas: encefalitis, ataxia cere-belosa, síndrome de Guillain-Barré, mielitis transversa y neuro-patía periférica.

No son raras las artralgias en pacientes con infección por Myco-plasma pneumoniae. Sí es rara la artritis, excepto en pacientes con hipogammaglobulinemia.

Complicaciones hematológicas descritas son la anemia hemolí-tica y coagulopatías (MIR).

Diagnóstico

Los cultivos de Mycoplasma son engorrosos y tardan hasta 2 semanas en demostrar crecimiento, por ello no ofrecen infor-mación a tiempo para ayudar en el manejo del paciente. Lo mismo, desafortunadamente, podemos decir de la serología.

Las crioaglutininas son inespecíficas pero aparecen durante los primeros 7-10 días en más de la mitad de los pacientes con neumonía por Mycoplasma pneumoniae. En un paciente con un cuadro clínico compatible, un título de crioaglutininas de ≥1:32 apoya el diagnóstico.

Se han desarrollado pruebas de PCR, aún no disponibles de manera rutinaria.

Tratamiento

Las infecciones de vías respiratorias altas, sean causadas por virus o por M. pneumoniae, no requieren tratamiento antimi-crobiano.

En los casos de neumonía, el tratamiento será el empírico en una neumonía extrahospitalaria. Antibióticos activos frente a Mycoplasma son eritromicina y otros macrólidos, doxiciclina y quinolonas.

Hay que tener en cuenta que ningún antibiótico‚ β-lactámico o de otro grupo que actúe sobre la pared celular es activo frente a Mycoplasma, ya que estas bacterias carecen de pared celular (MIR) (ver Neumonías).

Micoplasmas genitales (ver ETS)

Epidemiología

M. hominis y Ureaplasma urealyticum son los micoplasmas ge-nitales más prevalentes y se detectan frecuentemente en adul-tos sanos sexualmente activos.

M. fermentans coloniza el tracto respiratorio y genital de >20% de adultos. No hay pruebas convincentes de que produzca en-fermedad en el hombre. Se le implicó como factor de progre-sión de la infección por el VIH, pero datos más recientes no lo apoyan.


- Uretritis no gonocócicas (UNG). La mayoría de los casos de UNG no debidas a Chlamydia tra-

chomatis son causados por U. urealyticum y M. genitalium. Ureaplasma puede ser una causa ocasional de epididimitis.- Enfermedad inflamatoria pélvica (EIP). M. hominis y U. urealyticum son componentes importantes

de la compleja flora microbiana de la vaginosis bacteriana, y dudosamente, se han implicado en la EIP. Aunque M. ge-nitalium no está asociado con vaginosis bacteriana, estudios preliminares lo han implicado como causa de EIP.

- Enfermedad extragenital. Los ureaplasmas pueden desencadenar algún caso de artritis

reactiva o síndrome de Reiter, aunque C. trachomatis es la causa más habitual.

Los pacientes con hipogammaglobulinemia pueden desarro-llar artritis crónica por ureaplasmas y otras especies de mico-plasmas.

Diagnóstico

Rara vez está justificado investigar la presencia de micoplasmas en secreciones genitales, ya que la alta prevalencia de estos microorganismos en la población sana hace ininterpretable un resultado positivo.

El cultivo es difícil. Cuando estén disponibles las pruebas de PCR estas serán el método de elección.

Tratamiento

Doxiciclina o azitromicina.

Chlamydia trachomatisInfecciones genitales

C. trachomatis es la causa bacteriana más frecuente de enfer-medad de transmisión sexual.

Los serotipos implicados son los D-K.

En general, las infecciones por Chlamydia producen menos sin-tomatología que las infecciones gonocócicas del mismo sitio anatómico. De hecho, las infecciones por Chlamydia son con frecuencia totalmente asintomáticas (ver ETS).

Uretritis no gonocócica (UNG) y posgonocócica (UPG)

La UNG se define como uretritis en que no se demuestra la presencia de N. gonorrhoeae. La UPG se debe a infección si-multánea por gonococo y C. trachomatis, y se define como una uretritis que aparece en un varón 2-3 semanas después de haber sido tratado de una uretritis gonocócica con una mo-nodosis de antibiótico (p. ej., ceftriaxona) que carece de activi-dad frente a C. trachomatis (MIR).

Epidemia en grupos cerrados.Cuadro típico: tos seca, fiebre y cefalea.

Disociación clinicorradiológica: patrón intersticial.

Recuerda...

3.11. Infecciones por Chlamydia spp. (MIR 06, 134)

Apenas han salido preguntas dirigidas específicamente a estas bac-terias, pero hay que estudiar las infecciones genitales por C. tracho-matis como extensión del tema de ETS, y las infecciones respiratorias por C. psittaci y C. pneumoniae, como extensión del tema de neu-monías.

Enfoque MIR



Al menos un tercio de los varones con infección uretral por C. trachomatis no tienen signos o síntomas demostrables de uretritis. Mediante screening con pruebas de amplificación de ácidos nucleicos se ha demostrado infección asintomática por Chlamydia en el 5-10% de varones adolescentes sexualmente activos.

Epididimitis

C. trachomatis es la causa principal de epididimitis en varones heterosexuales sexualmente activos <35 años, suponiendo el 70% de los casos. N. gonorrhoeae causa la mayoría de los casos restantes (MIR).

Síndrome de Reiter

C. trachomatis se ha aislado de la uretra de hasta el 70% de los varones con síndrome de Reiter no relacionado con un cuadro diarreico y con uretritis asociada.

Cervicitis mucopurulenta y enfermedad inflamatoria pélvica

La cervicitis mucopurulenta es el equivalente en la mujer a la uretritis del varón, y suele ser totalmente asintomática.

C. trachomatis se ha identificado en las trompas de Falopio o endometrio de hasta el 50% de mujeres con enfermedad in-flamatoria pélvica.

Debe sospecharse perihepatitis (síndrome de Fitz-Hugh-Curtis) en una mujer sexualmente activa con síntomas sugestivos de colecistitis (fiebre y dolor en hipocondrio derecho) de inicio agudo o subagudo. Se encuentran pruebas de la presencia de C. trachomatis en el 75% de las mujeres con este síndrome.

Síndrome uretral en mujeres

En ausencia de infección por uropatógenos habituales como coliformes o Staphylococcus saprophyticus, C. trachomatis es el patógeno más frecuentemente aislado en mujeres jóvenes con disuria, polaquiuria y piuria.

Infección en embarazadas y recién nacidos

Se estima que entre el 5-25% de las mujeres embarazadas pue-den tener infección cervical por C. trachomatis. Sus hijos pue-den padecer conjuntivitis de inclusión (25%), neumonía (10%) y rara vez otitis media. Estudios epidemiológicos recientes han ligado la infección neonatal por C. trachomatis con el desarrollo posterior de bronquitis, asma o sibilancias.

Linfogranuloma venéreo

Es una enfermedad de transmisión sexual producida por ciertos serovares (L1, L2 y L3) de C. trachomatis. Propia de países tropica-les de Asia, África, Sudamérica y Caribe. Se caracteriza por una lesión primaria de inoculación (pápula, vesícula o úlcera indo-lora) que muchas veces pasa desapercibida, seguida 2-6 sema-nas después de adenopatías inguinales supurativas fistulizadas.

Diagnóstico

La serología mediante la prueba de micro-IF para C. tracho-matis es más sensible que la clásica prueba de fijación de com-plemento, y puede ser útil en la neumonía neonatal, salpingitis (especialmente el síndrome de Fitz-Hugh-Curtis), y el linfo-granuloma venéreo.

En la mayoría de las circunstancias, las pruebas de amplifica-ción de ácidos nucleicos (PCR) ofrecen la máxima sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de las infecciones por C. tra-chomatis, incluso permiten utilizar muestras de orina, haciendo innecesarias las tomas uretrales o cervicales con torunda.

Tratamiento

Doxiciclina o tetraciclina (7 días en infecciones no complicadas, 2 semanas en infecciones complicadas).

Azitromicina 1 g en dosis única (MIR).

El tratamiento de elección de la infección por C. trachomatis en una mujer embarazada es la eritromicina base (500 mg/6 h 10-14 días). La monodosis de 1 g de azitromicina, aunque no aprobada por la FDA para este uso, parece ser también eficaz y segura.

Otra alternativa es ofloxacina (300 mg/12 h durante 7 días).

Chlamydia psittaciZoonosis, reservorio: aves, más frecuentemente loros y peri-quitos.

En la neumonía por C. psittaci, la cefalea es casi siempre un sín-toma prominente, con frecuencia es la principal preocupación del paciente. También es frecuente la mialgia.

La frecuencia con que aparece esplenomegalia es del 10-70%. También puede haber hepatomegalia no dolorosa.

Chlamydia pneumoniaeLa seroprevalencia en poblaciones adultas en distintos estudios supera el 40%, lo cual sugiere que las infecciones por C. pneu-moniae son muy frecuentes.

Clínicamente las infecciones respiratorias por C. pneumoniae son similares a las causadas por Mycoplasma pneumoniae.

Los estudios epidemiológicos han demostrado una asociación entre la evidencia serológica de infección por C. pneumoniae y la aterosclerosis. También se ha cultivado el microorganismo a partir de placas de ateroma, y modelos animales sugieren que la infección por C. pneumoniae acelera el proceso de ateroscle-rosis y el tratamiento antibiótico revierte el proceso.

C. pneumoniae es considerablemente más difícil de cultivar que las otras especies del género.

Las infecciones por C. psittaci y C. pneumoniae se tratan con tetraciclinas o macrólidos (ver Neumonías).

Si se demuestra esplenomegalia en un paciente conneumonitis aguda hay que pensar en la psitacosis.

Recuerda...

Las bacterias coliformes y P. aeruginosa, habitualmente en rela-ción con instrumentación o cirugía urológica previas, son las cau-

sas más frecuentes de epididimitis en hombres >35 años.

Recuerda...

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Pág. 77Tuberculosis y otras enfermedades por micobacterias

Llamamos tuberculosis a la enfermedad producida en el ser hu-mano por la infección por los integrantes del complejo Myco-bacterium tuberculosis: M. tuberculosis, M. bovis (incluyendo la cepa modificada BCG), M. africanum, M. microti, M. canetii, M. pinipedii y M. mungi. Más del 99% de los casos en España son causados por M. tuberculosis, y prácticamente el resto por M. bovis y M. bovis-BCG.

Todos los integrantes del complejo M. tuberculosis son aerobios estrictos, no esporulan y no producen toxinas que liberen al exterior. Filogenéticamente, se hayan alejados de las bacterias “habituales”, y están íntimamente relacionadas evolutivamente con Nocardia y Actynomices. Presentan un altísimo contenido en lípidos en su pared celular, destacando los ácidos micólicos (responsables de la formación de agregados o cuerdas/cord factor en los cultivos y tinciones), así como polisacáridos carac-terísticos del género (lipoarabinomanano y arabinogalactano).

La pandemia de infección por VIH con la inmunodepresión que conlleva condicionó, desde mediados de los 90, un aumento de la incidencia y prevalencia de la enfermedad tuberculosa a nivel

mundial; se estima que un tercio de las muertes en pacientes con SIDA son por tuberculosis, siendo la infección por VIH el factor que confiere más riesgo para desarrollar una enfermedad tuberculosa.

La vía más habitual de transmisión es la inhalación de aerosoles de Mt procedentes de un paciente con tuberculosis pulmonar; la célula que interacciona con Mt es el macrófago alveolar, que es incapaz de eliminar la bacteria de forma eficiente hasta no ser activado por los CD4. Tras fagocitar a la bacteria presenta en su superficie péptidos de Mt que son reconocidas por linfo-citos T-CD4 específicos, estableciéndose una relación de esti-mulación recíproca mediada por citokinas entre ambas células.

Si esta relación deriva en la diferenciación de dicho CD4 a un fenotipo Th1, éste es capaz de activar al macrófago a través de la liberación de IFN-gamma, TNF-alfa e IL-12, dando lugar a la transformación del macrófago en una célula epitelioide y formándose granulomas; este mecanismo supone la estrategia defensiva más eficaz para destruir a Mt y otros parásitos intra-celulares, controlándose la infección en un 95% de los casos, cursando ésta de manera asintomática o paucisintomática. La otra posibilidad es que en esta relación, el CD4 se diferencie hacia Th2, y a través de la liberación de fundamentalmente TGFb, el macrófago queda incapacitado para hacer frente a la micobacteria; este tipo de respuesta es probablemente la que se dé en casos de Tb primariamente progresiva, más frecuen-temente en niños.

Este fenómeno de reconocimiento y activación de CD4 específi-cos es la base inmunológica de la prueba de la tuberculina, tam-bién conocida como Mantoux o PPD. En caso de haber tenido contacto previamente con Mt, la administración intradérmica de proteínas de Mt atrae a la piel a los linfocitos previamente sensibilizados, estableciéndose una respuesta inflamatoria que se traduce en una induración local, que es lo que se consi-dera como una prueba positiva. Por tanto, la positividad del PPD nos dice que el paciente ha estado en algún momento en contacto con Mt. Cualquier circunstancia que empeore el funcionamiento del sistema inmune y más específicamente los

TEMA 4 TUBERCULOSIS Y OTRAS ENFERMEDADESPOR MICOBACTERIAS

4.1. Etiopatogenia de la tuberculosis

La tuberculosis es uno de los temas “estrella” del MIR. Es el más preguntado en Infecciosas, tras el VIH/SIDA. Hay que estudiarlo “al completo”, pero haciendo especial hincapié en los aspectos más pre-guntados, principalmente las indicaciones de quimioprofilaxis, y las pautas de tratamiento antituberculoso.

Enfoque MIR

NC

H

Figura 2. Granuloma caseificante. Se observa necrosis caseosa central (NC) rodeada por una corona de histiocitos en empalizada (H). Tomada de DTM, Diagnóstico y Tratamiento Médico. Marbán.1. Lípidos exteriores

2. Ácido micólico3. Polisacáridos (arabinogalactano)4. Peptidoglicano5. Membrana plasmática6. Lipoarabinomanano7. Fosfatidilinositol manósido8. Esqueleto de pared celular

1

2

6

3

4

5

7

8

Figura 1. Pared celular de las micobacterias.


Tuberculosis y otras enfermedades por micobacteriasPág. 78

linfocitos T (VIH, inmunosupresión, envejecimiento…) puede originar falsos negativos.

Un concepto crucial es el hecho de que durante todo este proceso, se produce diseminación hematógena a todos los órganos (pulmón, meninges, huesos, genitourinario…). Si la res-puesta inmune del individuo (vía Th2) lo permite, se controlará la infección a través de la respuesta inmune celular en todo el organismo y el paciente puede “convivir” con la micobacteria en estado de latencia durante décadas. Si la inmunidad celular no logra controlar la infección, aparecerán formas primariamente progresivas con afectación multisistémica (enfermedad dise-minada). Cualquier circunstancia que a lo largo de la vida de un paciente con infección tuberculosa reduzca la eficiencia del sistema inmune (envejecimiento, inmunosupresión,…) puede hacer que se reactiven focos previamente controlados, desa-rrollando el paciente enfermedad tuberculosa secundaria (por reactivación o posprimaria) dando lugar a las distintas formas clínicas en función del órgano afectado (pulmonar, meníngea, ósea,…). Recientemente se ha demostrado que es también po-sible la reinfección en pacientes previamente tratados y curados.

La respuesta inmune humoral juega un papel muy secundario en la respuesta inmune frente a Mt.

Por último, reseñar que la mayoría de individuos que desarro-llan tuberculosis activa lo hacen en los dos años siguientes a la primoinfección, y que los niños tienen mayor riesgo que los adultos de hacer formas primariamente progresivas.

Aproximadamente 2000 millones de personas están infectadas en todo el mundo., de los cuales la inmensa mayoría contienen eficientemente la infección, presentando la denominada infec-ción latente. El riesgo de desarrollar una tuberculosis activa en el paciente infectado inmunocompetente es de aproximadamente un 5% en los primeros 18 meses tras la infección, y luego un 5% en el resto de su vida. Obviamente, estos porcentajes se incrementan de forma directamente proporcional al grado de inmunosupresión asociado a determinadas comorbilidades.

En el año 2011, se estima que se produjeron casi 9 millones de nuevos casos en el mundo, de los que un 15% aproxima-

damente estaban coinfectados por HIV. Esto se tradujo en 1,4 millones de muertes, unas 450000 en el grupo HIV+. Unos 310000 casos fueron multirresistetes, y de éstos el 60% se concentraron en China, India, la Federación Rusa, Pakistán y Sudáfrica.

Los rasgos clínicos clásicos de la tuberculosis incluyen la tos, productiva o no, astenia, hiporexia, pérdida ponderal, fiebre y sudoración nocturna, y hemoptisis. La afectación extrapulmo-nar puede afectar virtualmente cualquier órgano, por lo que siempre hay que mantener un alto índice de sospecha.

En los pacientes infectados por HIV con cifras de CD4 >200, las manifestaciones clínicas no difieren mucho con respecto a los pacientes seronegativos. Sin embargo, por debajo de dicha cifra, las presentaciones suelen ser más atípicas, con afecta-ción extrapulmonar en hasta un 50% de pacientes. Por debajo de 75 CD4, los hallazgos pulmonares pueden ser mínimos y la presentación clínica suele ser un cuadro febril inespecífico con micobacteremia, de alta mortalidad.

Tuberculosis pulmonarEntendemos por tuberculosis primaria aquella que sucede en el contexto de la primoinfección, estando localizada en la mayoría de los casos en el pulmón. En la mayoría de los casos cursa de forma subclínica y cura espontáneamente, pudiendo dejar un pequeño nódulo calcificado (lesión de Ghon). En niños y en inmunodeprimidos es posible que la tuberculosis primaria progrese a enfermedad clínica y la diseminación hematógena (que habitualmente es silente) puede dar lugar a las formas más graves de tuberculosis primaria (tuberculosis miliar y meningitis tuberculosa). La tuberculosis pulmonar primaria, habitualmente paucisintomática, es más frecuente en niños, y afecta más fre-cuentemente a campos medios e inferiores del pulmón.

La tuberculosis pulmonar posprimaria, generalmente de-bida a reactivación de infección latente, se localiza habitual-mente en los segmentos apical y posterior del lóbulo superior, y frecuentemente se cavita (MIR 08, 45). Se manifiesta de forma habitualmente insidiosa, con fiebre, sudoración nocturna, pér-

Tabla 1. Factores de riesgo para padecer tuberculosis activa en pacientes pre-viamente infectados por M. tuberculosis (MIR).

Infección reciente (<1 año)

Lesiones fibróticas en Rx de tórax

ComorbilidadInfección VIH

SilicosisPeriodo postrasplante (renal, cardiaco)

By pass yeyunoilealADVP

Insuficiencia renal crónica/hemodiálisisTratamiento inmunosupresor

GastrectomíaDiabetes

Malnutrición

12,9

2-20

1003020-7030-6010-3010-25102-52-4

2

FACTOR RIESGO RELATIVO

Figura 3. Tuberculosis pulmonar postprimaria con afectación extensa del pa-rénquima pulmonar.

4.2. Epidemiología de la tuberculosis

4.3. Formas clínicas de tuberculosis



dida de peso, anorexia, astenia y malestar general. Es frecuente la tos, con esputo hemoptoico. En algunos casos puede produ-cirse hemoptisis masiva. La enfermedad extensa se acompaña de disnea.

Tuberculosis extrapulmonarEn orden de frecuencia, los sitios extrapulmonares más fre-cuentes en la tuberculosis son ganglios linfáticos, pleura, tracto genitourinario, huesos y articulaciones, meninges, peritoneo y pericardio.

Tuberculosis ganglionar (MIR 07, 233)

La tuberculosis ganglionar es la forma más frecuente de tuber-culosis extrapulmonar (>25%), y es especialmente frecuente en pacientes VIH+. Las localizaciones más frecuentes son cervical y supraclavicular (escrófula).

Se diagnostica por punción-aspiración o biopsia. Se ven bacilos hasta en el 50% de casos, el cultivo es positivo en el 70-80%, y la histología muestra granulomas (ausentes en pacientes VIH+).

Aunque puede suceder en cualquier tipo de tuberculosis, es especialmente en la forma ganglionar donde puede apreciarse un fenómeno de empeoramiento paradójico a las pocas semanas del inicio del tratamiento antituberculoso. En la tu-berculosis ganglionar, este empeoramiento se manifiesta como crecimiento de los ganglios y signos inflamatorios locales, que se tratan con AINE. Es importante conocer que este empeora-miento no traduce un fracaso terapéutico.

Tuberculosis pleural

La tuberculosis pleural ocurre habitualmente en la tuberculosis primaria.

El líquido pleural es un exudado con aumento de proteínas (>50% en relación a las proteínas séricas), glucosa normal o disminuida, pH generalmente <7,2 y leucocitos (500-2500/μl), pudiendo predominar los neutrófilos al principio y, posterior-mente las células mononucleares (MIR). Es típica la elevación de adenosindeaminasa (ADA) (MIR 07, 50). La elevación de los niveles de Interferón gamma en líquido pleural es un dato muy específico de derrame pleural tuberculoso.

Es difícil ver bacilos en el frotis del líquido pleural, los cultivos pueden ser positivos en un tercio de los casos. La biopsia pleural con aguja revela granulomas y/o da un cultivo positivo hasta en el 70% de los casos.

El Mantoux suele ser negativo en un tercio de los casos. Es más frecuente en jóvenes y suele presentarse unilateralmente.

Tuberculosis genitourinaria

(Ver manual de Urología)

Tuberculosis osteoarticular

(Ver manual de Reumatología)

Meningitis tuberculosa (MIR 04, 133)

(Ver Infecciones del SNC)

Tuberculosis digestiva

La tuberculosis gastrointestinal afecta más frecuentemente al íleon terminal y al ciego. En la mayoría de los casos requerirá cirugía.

En la peritonitis tuberculosa el rendimiento de la baciloscopia y cultivo del líquido ascítico es relativamente bajo, frecuente-mente se requiere biopsia peritoneal para el diagnóstico.

Pericarditis tuberculosa

La pericarditis tuberculosa ha sido una forma típica de ancia-nos, pero también ocurre frecuentemente en pacientes VIH+. La mortalidad es alta.

Tuberculosis miliar (diseminada)

La tuberculosis miliar en niños es frecuentemente consecuencia de primoinfección reciente, en adultos puede deberse a infec-ción reciente o a reactivación de focos antiguos diseminados.

Hay hepatomegalia, esplenomegalia y linfadenopatía, se pue-den ver tubérculos coroideos en la oftalmoscopia (hallazgo pa-tognomónico) hasta en el 30% de los casos.

La radiografía de tórax cursa con un patrón intersticial micro-nodular bilateral de predominio basal (MIR 03, 42), aunque puede ser normal en las fases tempranas y en pacientes VIH+. La baciloscopia del esputo es negativa en el 80% de los casos. La PPD es negativa hasta en el 50% de los casos (MIR).

Figura 4. Escrófula.

PPD (–) en el 33% de los casosPleiocitosis linfocitaria (de inicio, PMN)

Elevación de ADA (>40 UI)Elevación de IFN gamma

Apenas hay células mesoteliales (<5%)Más frecuente en jóvenes y unilateral

Ziehl (+) en un 25% de casosBiopsia positiva en el 70% de casos

Tabla 2. Pleuritis tuberculosa.

Se sospechará tuberculosis urinaria ante una piuria con cultivo rutinario negativo y orina ácida (MIR).

Recuerda...



Otras formas menos frecuentes de tuberculosis extrapulmonarAfectación ORL

La tuberculosis de las vías respiratorias superiores suele apare-cer como complicación de una tuberculosis pulmonar cavitada avanzada. Los principales síntomas son disfonía y disfagia.

También puede aparecer otitis tuberculosa y tuberculosis naso-faríngea (diagnóstico diferencial con la granulomatosis de We-gener).

Afectación ocular

A nivel ocular puede ocurrir coriorretinitis, uveítis, panoftalmitis y conjuntivitis flictenular (por hipersensibilidad).

Tuberculosis cutánea

(Ver tabla 3)

Tuberculosis suprarrenal

Manifestada por insuficiencia suprarrenal (en este caso, el tra-tamiento con rifampicina podría agravar o desencadenar la in-suficiencia suprarrenal) (MIR).

Tuberculosis congénita

Muy infrecuente, se produce por paso trasplacentario de bacilos o ingestión por el feto de líquido amniótico contaminado.

El diagnóstico de certeza de TBC se realiza mediante el cul-tivo y aislamiento de Mycobacterium tuberculosis a partir de muestras clínicas. Para poder realizarlo, es necesario que la mi-cobacteria tenga activado su programa de replicación, hecho que sucede sólo en el paciente que eperimenta enfermedad (signos y síntomas atribuibles a la lesión tisular inflamatoria pro-

Figura 5. Tuberculosis miliar.

En la tuberculosis miliar por alteración gravedel sistema inmune puede ser normal:

- Rx tórax- PPD

¡Ojo!: Baciloscopia casi siempre negativa → poco contagiosa.

Recuerda...

Tabla 3. Tuberculosis cutáneas.

Frecuente, manos médicos y carnicerosLesiones queratósicas y verrucosas

TBC verrucosaBuena inmunidad

Muy raroLinfadenitis acompañante

Clínica de chancro

Chancro tuberculosoMala inmunidad

Lo más frecuenteCara y orejas de mujeres

Crónica, favorece desarrollo de carcinomas en su superficieAsocia afectación pulmonar

Aspecto amarillento “en jalea de manzana” a la vitropresión

Lupus vulgarBuena inmunidad

Nódulos fríos en la piel adyacente a los ganglios del cuello, que fistulizan al exterior

EscrofulodermaMala inmunidad

OtrasTBC GomosaTBC OrificialTBC Miliar

Ausencia de bacilos en las lesionesLesiones de cara posterior piernas, nódulos dolorosos,

cicatriz residual (está en el tema de paniculitis)Eritema indurado de Bazin

Tubercúlides papulonecróticasLiquen scrofulosorum

INFECCIÓNEXÓGENA

FACULTATIVAS

VERDADERAS

TUBE

RCÚL

IDES

REINFECCIÓNENDÓGENA

Nódulo granulomatoso en manos.Piensa en él si se presenta un paciente con

un nódulo queratósico en la mano y tiene un acuarioGranuloma de los acuarios

TUBERCULOSIS ATÍPICAS

MYCOBACTERIUMMARINUM

4.4. Diagnóstico de tuberculosis



Figura 6. Formas de tuberculosis.

Tubérculos coroideos(patognomónico)

Neumonía coninfiltrado micronodular

Hepatoesplenomegalia ylinfoadenopatíasFOD

Extrapulmonar más frecuentePueden fistulizar a piel

(escrófula)

TBC extrapulmonar

TBC ganglionar

Meningitis TBC

Mal de Pott (columna)(MIR 07,12)

Artritis de rodilla y cadera

Osteoartritis

Calcificaciones pericárdicasPericarditis constrictiva

Pericarditis

Lupus vulgar: lo más frecuenteJalea de manzana a la vitropresiónPuede dar carcinoma espinoceluar

TBC cutánea

Poco contagiosaBaciloscopia suele ser −Mantoux − en el 50%

TBC miliar

Ileítis y afectación del ciegoPeritonitis

Suele requerir cirugía

TBC digestiva

Afectación de trompas con esterilidadEpididimitis crónica

Engrosamiento de la cola del epidídimo,arrosaramiento del deferente

TBC genitourinaria

Síndrome miccionalPiuria ácida estérilCultivo de orina en

LW gran rendimiento

TBC urinaria

Afectación de pares cranealesHidrocefalia

Pleocitosis linfocitaria proteínas glucosa

Baciloscopia - cultivo +Añadir esteriodes al tratamiento

Pleuritis

En primoinfección en niños y jóvenesPoco contagiosa

Buena respuesta a tratamiento tuberculostáticoMantoux puede ser negativo

Derrame pleural con:- Escasas células mesoteliales- leucocitos (neutrófilos al principio)- proteínas glucosa- de ADA e INF gamma- Cultivo suele ser negativo- Dx suele ser por biopsia pleural cerrada (70%)



ducida por la replicación de la micobacteria). Por tanto, en la TBC latente jamás podremos cultivar a la micobacteria, puesto que no está replicativa.

Examen microscópico

En esputo u otras muestras (p. ej., biopsia ganglionar). Ante la sospecha de tuberculosis pulmonar, deben procesarse tres muestras sucesivas de esputo, preferiblemente obtenido a pri-mera hora de la mañana en días sucesivos (MIR 08, 129). Las tinciones clásicas de Ziehl-Nielsen y Kinyoun son adecuadas, aunque actualmente se utiliza cada vez más la tinción fluores-cente de auramina-rodamina.

Cultivo

Confirma definitivamente el diagnóstico. Medios de Löwens-tein-Jensen o Middlebrook ofrecen un crecimiento lento (4-8 semanas), por lo que los medios líquidos tipo MGIT (mide el consumo de O2) han sustituido a los medios tradicionales en la mayoría de laboratorios clínicos. La identificación se hace me-diante hibridación de ácidos nucleicos o cromatografía líquida de alta presión, técnicas que han reemplazado los métodos clá-sicos basados en pruebas bioquímicas.

Amplificación de ácidos nucleicos (PCR)

La PCR de M. tuberculosis sólo está estandarizada para su uso clínico en muestras respiratorias, siendo más discutible su uso en otras muestras clínicas. Su principal problema son los falsos negativos asociados a baja carga micobacteriana, Hay diversas técnicas, pero habitualmente requieren en torno a 1000 UFC/campo (esto es, muestra con baciloscopia positiva) para poder detectar al microorganismo. Permiten igualmente detectar y amplificar genes relacionados con resistencia a isoniazida y rifampicina, por lo que en pocas horas podemos tener un diagnóstico y sensibilidad preliminar a isoniazida-rifampicina, que se correlaciona muy bien con los estudios definitivos de sensibilidad posteriores (test Gene Xpert MTB/RIF).

Prueba de PPD (Mantoux, tuberculina)

Debe realizarse un estudio de PPD a toda la población proce-dente de áreas endémicas y/o con condiciones inmunosupreso-ras que incrementen el riesgo de reactivación.

Demuestra hipersensibilidad frente a antígenos de M. tubercu-losis. Su positividad se considera indicativa de infección tuber-culosa previa. A veces, en una infección latente muy antigua, la reactividad a la PPD disminuye mucho y la prueba puede ser falsamente negativa. En estos casos, la repetición de la prueba 7-10 días después suele dar positiva, por efecto “empuje” (“booster”) de la primera inyección (MIR). Su negatividad no descarta tuberculosis activa, ya que los pacientes inmunodepri-midos con tuberculosis y las formas más graves de tuberculosis suelen tener esta prueba negativa (MIR).

Su principal utilidad es en el diagnóstico de infección tubercu-losa latente y la toma de decisiones en cuanto a su tratamiento (quimioprofilaxis), como comentaremos más adelante (MIR).

Tests basados en la liberación de IFN-gamma (Interferon Gamma Release Assays o IGRAs)

Detectan la producción de IFN-gamma por linfocitos T circu-lantes cuando se les estimula con antígenos específicos de M. tuberculosis. Aunque estas pruebas parecían suponer el fin del PPD cuando salieron al mercado, realmente no han aportado mucho. Son igual de sensibles que el PPD, pero quizás un poco

más específicas, si bien a cambio de un coste muy elevado com-parado con el PPD.

Las principales indicaciones de los IGRAs son:

- Pacientes inmunodeprimidos profundamente con PPD nega-tivo.

Un IGRA positivo permitirá diagnosticar de infección tubercu-losa latente a un subgrupo de estos pacientes cuyo PPD era un falso negativo, por lo que debe hacerse de rutina.

- Pacientes vacunados con BCG que tienen PPD positivo. Un IGRA negativo permitirá descartar infección latente (falso

positivo del PPD). Esto se debe a que en los IGRAs los an-tígenos utilizados son específicos de M. tuberculosis “senso estricto”, mientras que en el PPD hay antígenos de M. bovis también.

Clasificación OMS de los fármacos antituberculososGrupo 1. Fármacos de primera línea, vía oral

- Rifampicina (R). Considerado el fármaco antituberculoso más importante y po-

tente. Actúa inhibiendo la síntesis de RNA. Bactericida intra y extra-

celular. La rifampicina se metaboliza por vía hepática y se excreta por

la circulación enterohepática. Por este motivo, es segura y no es necesario ajustar las dosis en pacientes con insuficiencia renal (MIR 11, 198). Sin embargo, puede producir hepato-toxicidad (rara), y potencia la hepatotoxicidad de la isonia-zida).

Otros efectos adversos son: hemólisis, trombocitopenia y sín-drome pseudogripal (MIR) con la administración intermitente (<3 veces/semana). Además, como efecto colateral sin reper-cusión patológica, produce tinción anaranjada de las secrecio-nes.

- Isoniazida (H). Tras la rifampicina, la isoniazida es considerada el mejor fár-

maco antituberculoso disponible actualmente. Actúa inhibiendo la síntesis de ácidos micólicos. Bacteriostá-

tico contra los bacilos latentes y bactericida contra los bacilos de multiplicación activa, tanto intra como extracelulares.

Efectos adversos: la hepatitis por isoniazida es idiosincrásica y aumenta en incidencia con la edad, consumo de alcohol, administración simultánea de rifampicina, infección VIH y em-barazo (hasta 3 meses posparto).

La determinación basal (antes de iniciar tratamiento con iso-niazida) de transaminasas no está indicada rutinariamente en personas <35 años sin factores de riesgo.

Si se detecta una elevación de transaminasas de 3 a 5 veces el límite superior de la normalidad, se recomienda retirar el fármaco (MIR).

La neuritis periférica por isoniazida es infrecuente y el riesgo es mayor en pacientes con diabetes, alcohólicos o malnutridos.

En estos casos hay que administrar profilácticamente pirido-xina (25-50 mg/d) junto con la isoniazida.

- Pirazinamida (Z). Bactericida contra los bacilos intracelulares de metabolismo

lento. Se desconoce su mecanismo de acción. Cuando se uti-liza pirazinamida, la duración del tratamiento antituberculoso puede reducirse a 6 meses.

Efectos adversos: hepatotoxicidad (no mayor que para rifam-picina + isoniazida), hiperuricemia (rara vez gota), poliartral-gias no relacionadas con la hiperuricemia. Se desaconseja su uso en el embarazo.

4.5. Tratamiento de la tuberculosis (MIR 08, 127)



- Etambutol (E). Es el fármaco menos potente entre los de primera línea. Inhibe

la síntesis de pared celular, al parecer a nivel del arabinogalac-tano. Es bacteriostático.

Hay que ajustar dosis en pacientes con insuficiencia renal. El efecto adverso más serio del etambutol es la neuritis óptica

retrobulbar dosis-dependiente, generalmente reversible (MIR).

Grupo 2. Quinolonas

Ofloxacino, levofloxacino, gatifloxacino, moxifloxacino.

Cada vez más utilizadas. Problema: desarrollo rápido de resis-tencias.

Grupo 3. Inyectables (administración parenteral)

- Estreptomicina. Bactericida contra los bacilos extracelulares de multiplicación

rápida, pero ineficaz en el medio intracelular. Mala difusión a meninges y LCR. En desuso hoy en día por sus efectos adver-sos: nefrotoxicidad y ototoxicidad (más frecuente afectación vestibular).

- Otros. Kanamicina, amikacina, capreomicina.

Grupo 4. Otros fármacos de segunda línea

Ethionamida, cicloserina, PAS.

Grupo 5. Posibles fármacos de refuerzo (malos)

Amoxicilina-clavulánico, claritromicina, linezolid, imipenem.

Pautas de tratamientoEn cualquier paciente infectado por M. tuberculosis existen dos poblaciones bacilares: la mayoritaria con intensa actividad me-tabólica y mitótica, muy sensible a antimicrobianos, y una mino-ritaria con escasa actividad proliferativa escasamente sensible.

Esto justifica un tratamiento de inducción de 2 meses con varios fármacos (clásicamente HRZ), y un tratamiento posterior de mantenimiento de 4 meses (HR). Duración total: 6 meses.

Esta pauta, asumiendo una correcta adherencia y la ausencia de resistencias previas, garantiza la curación en un porcentaje cercano al 100% de pacientes, e impide la selección de los bacilos mutantes resistentes.

En la última década, se ha hecho habitual tratar de forma siste-mática a los pacientes durante la fase de inducción con 4 fár-macos, añadiendo etambutol. Hay una serie de indicaciones en las que esta fase de induccion con 4 fármacos resulta obligada:

- Paciente procedente de área endémica donde la resistencia primaria a isoniazida sea superior al 4% (si procede de zonas donde sabemos que hay multirresistencia puede comenzarse empíricamente a veces con 5 fármacos, asociado una quino-lona).

- TBC sobre monoterapia previa encubierta.- Afectación de órganos santuario donde penetran mal los fár-

macos (hueso, SNC).- Formas diseminadas multiviscerales.

Se recomienda el uso de una pauta de mantenimiento de 7-10 meses (duración total del trata miento: 9-12 meses) en determinadas situaciones, fundamentalmente en afectación del SNC-hueso y en formas diseminadas multiviscerales (MIR 12, 114; MIR 05, 133; MIR).

No hay evidencia de que la infección por HIV requiera pro-longar la fase de mantenimiento. Sin embargo, los pacientes infectados por HIV tienen con frecuencia formas extrapulmo-nares y/o diseminadas multiviscerales que requieren pautas de mantenimiento prolongadas.

El tratamiento de la tuberculosis en el embarazo se hace con isoniazida + rifampicina + etambutol los 2 primeros meses, con-tinuando con 7 meses más de isoniazida + rifampicina (duración total: 9 meses) (MIR).

En países desarrollados, siempre ha de hacerse un estudio de sensibilidad a fármacos de toda cepa de un caso de tu-berculosis. En el caso de que nos enfrentemos a tuberculosis resistente a isoniazida, rifampicina, o varios fármacos, los tra-tamientos son más prolongados y diferentes a los previamente expuestos.

(Ver tabla 4)

H: isoniazida. R: rifampicina. Z: pirazinamida. E: etambutol.

Tabla 4. Pautas de tratamiento para la tuberculosis.

T (MESES)

2PAUTA GENERAL H RH R Z +/- E 4

FÁRMACOS T (MESES) FÁRMACOS

- ÁREA ENDÉMICA CON RESISTENCIA A H >4%

- MONOTERAPIA ENCUBIERTA

FASE DE INDUCCIÓN FASE DE MANTENIMIENTO

2 H RH R Z E 4

- ÓRGANO SANTUARIO- TBC MULTIVISCERAL 2 H RH R Z E 7-9

TBC MDR / XDR

18-24 meses:- H R Z E: todos los que se pueda (no resistencia)- 1 Quinolona (si no hay resistencia)- 1 Inyectable (si no hay resistencia)- Completar con grupos 4 y 5 hasta llegar a ≥6 fármacos

EMBARAZO 2 H RH R E 7



Tuberculosis multirresistente (MDR) y extremadamente resistente (XDR)Consideramos tuberculosis monorresistente a aquélla que es resistente a isoniazida ó rifampicina. Consideramos tuberculo-sis multiresistente (MDR) a aquella cepa resistente a isoniazida + rifampicina al menos. Consideramos como cepa extremada-mente resistente (XDR) a aquella cepa resistente, al menos, a isoniazida + rifampicina + quinolonas + al menos 1 inyectable (capreomicina, amikacina, kanamicina).

La tuberculosis MDR y XDR, muy poco habituales en España, suponen sin embargo un problema muy importante en ciertas partes de Sudamérica (Perú, Bolivia), sudeste asiático y antiguas repúblicas soviéticas, por lo que debe tenerse en mente ante el diagnóstico de TBC en pacientes procedentes de dichas áreas.

Como normal general, la tuberculosis MDR y XDR:

- Tienen mayor morbimortalidad que las cepas sensibles.- Negativizan el esputo mucho más tarde.- Deben tratarse durante 18-24 meses con esquemas ajustados

“a la carta” en función de cada cepa individual. El esquema de tratamiento debe incluir al menos 6 fárma-

cos (ver tabla 5), intentando incluir todos los que se pueda (aquéllos para los que M. tuberculosis sea sensible) de primera línea, una quinolona y un inyectable. La bedaquilina es un nuevo fármaco indicado en tuberculosis XDR.

La mejor forma de prevenir nuevos casos de tuberculosis es el diagnóstico rápido de los casos nuevos y su tratamiento apro-

piado. Adicionalmente, hay que considerar la vacunación BCG y el tratamiento de la infección tuberculosa latente (previamente denominada quimioprofilaxis).

Vacuna BCGLa vacuna BCG es una vacuna atenuada derivada de la cepa de Calmette-Guerin de M. bovis.

La vacunación con BCG se recomienda rutinariamente en el momento del nacimiento en países de alta prevalencia de tu-berculosis. Algunos estudios sugieren que protege de formas graves de tuberculosis primaria, como meningitis tuberculosa y tuberculosis miliar. En países desarrollados no se recomienda su uso.

Tratamiento de la infección tuberculosa latente (quimio-profilaxis)El tratamiento de la infección latente disminuye el riesgo de padecer tuberculosis activa en más de un 90%. La pauta de elección es isoniazida 5 mg/kg (máximo 300 mg/día) durante 9 meses (MIR 05, 132; MIR 03, 127). Si el tratamiento se hace directamente supervisado, se puede reducir la duración a 6 meses en los pacientes no infectados por HIV.

Otras pautas alternativas son:

- Isoniazida 900 mg una dosis semanal + rifapentina 900 mg una dosis semanal, durante 3 meses.

Ha mostrados su eficacia en HIV-; se encuentra en estudio para HIV+.

- Isoniazida 300 mg/día + rifampicina 600 mg/día, durante 3 meses.

- Isoniazida 900 mg dos veces a la semana + rifampicina 600 dos veces a la semana, durante 3 meses.

- Rifampicina 600 mg/día 4 meses (MIR).

En aquellas regiones geográficas donde hay una altísima carga de tuberculosis en la población, el efecto protector de la isonia-zida desaparece a los pocos meses de dejar de tomarla, debido a la intensa reexposición de los pacientes a M. tuberculosis. En este sentido, un estudio en Botswana demostró que extender la profilaxis a isoniazida 36 meses disminuía mucho la incidencia de TBC comparado con aquellos individuos que tomaban sólo 6-9 meses.

La decisión de tratar o no se basa en el resultado de la prueba de Mantoux (PPD) y en el riesgo individual de cada paciente. Tradicionalmente se ha considerado positivo el Mantoux a partir de 5 mm de induración (10-15 mm en población vacunada con BCG), pero no se deben emplear estos puntos de corte de ma-nera estricta, sino de manera individualizada para cada paciente en función de su probabilidad clínica pretest de estar infectado (MIR 07, 127).

Las indicaciones de investigar la existencia de infección tuber-culosa latente mediante la prueba de Mantoux son numerosas, pero la principal es en pacientes que hayan tenido contacto con un paciente tuberculoso que se considere contagioso (p. ej., reciente diagnóstico). En estos casos, se debe hacer un Mantoux inicial, y en caso de ser negativo, repetir la prueba a los 2-3 meses.

- En los pacientes con Mantoux positivo (en cualquiera de estas dos determinaciones) se realizarán pruebas para diag-nóstico de tuberculosis (radiografía de tórax, identificación de bacilos en esputo) (MIR 04, 132).

Si estas pruebas indican tuberculosis, se tratará como tal, y si son negativas, se iniciará la quimioprofilaxis habitual con isoniacida 9 meses.

La neumonía tuberculosa requiere aislamiento inicial durante 2 semanas desde el inicio del tratamiento.

Recuerda...

H: isoniazida. R: rifampicina. Z: pirazinamida. E: etambutol.

Tabla 5. Tratamiento de la tuberculosis MDR y XDR.

1. Primera línea,vía oral

2. Quinolonas

3. Inyectables

5. Otrosde segunda línea

6. De refuerzo (malos)

GRUPO

H R Z E

OfloxacinoLevofloxacinoMoxifloxacinoGatifloxacino

KanamicinaAmikacina

Capreomicina

EthionamidaCicloserina

PAS

Amoxi-clavulánicoClaritromicina

LinezolidImipenem

FÁRMACOS

Todoslos que se pueda

1 Si se puede

1 Si se puede (dura-ción de tratamiento con el inyectable no

bien establecida)

Todos los que haga falta hasta completar

≥6 fármacos

Sólo si todavía nose han completado

6 fármacos

CUÁNTOS INCLUIR

4.6. Profilaxis de la tuberculosis



- Los pacientes con Mantoux negativo no requerirán trata-miento, con las siguientes excepciones:• Niños y adolescentes (se suele considerar <20 años). Tras el primer Mantoux, si es negativo se inicia isoniacida

hasta la realización del segundo Mantoux (si vuelve a ser negativo se abandona el tratamiento) (MIR 12, 115; MIR 11, 152; MIR 06, 256).

• VIH. Se realiza siempre pauta completa con isoniacida 9 meses.


Se estima que el 30-40% de los adultos en EE.UU. han sufrido infección inaparente o asintomática por micobacterias no tu-berculosas, más frecuentemente por el complejo Mycobacte-rium avium (MAC).

No hay pruebas convincentes de que las micobacterias no tuberculosas puedan establecer infección latente con subsi-guiente reactivación clínica.

Las personas con reactividad cutánea frente a micobacterias no tuberculosas tienen disminuido el riesgo de padecer posterior-mente tuberculosis.


- Infección pulmonar. En pacientes nacidos en EE.UU., la enfermedad pulmonar

debida a micobacterias es más frecuentemente debida a mi-cobacterias no tuberculosas (sobre todo MAC) que a M. tu-berculosis.

- Infección diseminada. Las micobacterias no tuberculosas más frecuentemente impli-

cadas en enfermedad diseminada en inmunodeprimidos son M. avium y M. kansasii.

La enfermedad diseminada por MAC ocurre sobre todo en pacientes con infección por VIH avanzada, con CD4 <50/μl, que tienen indicación de quimioprofilaxis (azitromicina o clari-tromicina) de la infección por MAC (ver tema 6. VIH-SIDA).

- Infección cutánea. Destaca por su relevancia epidemiológica la úlcera de Buruli,

producida por M. ulcerans. No se ha demostrado que el tra-tamiento antimicrobiano sea eficaz, por lo que el tratamiento es principalmente quirúrgico, requiriendo injerto cutáneo. La inmunización con BCG reduce el riesgo de padecer esta infec-ción en un 50%.

Tratamiento

- Complejo M. avium (MAC). Enfermedad pulmonar: Claritromicina o azitromicina + etam-

butol + rifabutina (18 meses). Enfermedad diseminada: Claritromicina o azitromicina +

etambutol (duración indefinida-profilaxis secundaria).- M. kansasii. Isoniazida + rifampicina + etambutol (18 meses).

Lepra (Mycobacterium leprae)Epidemiología

La incidencia de lepra está aumentando en los últimos años, con la mayoría de nuevos casos diagnosticados en India. La lepra parece no asociarse al SIDA, quizás en relación con su largo periodo de incubación.

La vía de transmisión de la lepra sigue siendo incierta. Los prin-cipales candidatos son las secreciones nasales aerosolizadas, contacto con el suelo e, incluso, insectos vectores. El contacto directo piel con piel no es considerado en general una vía de transmisión importante.

La convivencia familiar con un paciente lepromatoso conlleva un riesgo de contagio de aproximadamente el 10% en zonas endémicas, en contraposición con zonas no endémicas, donde es solamente del 1%. El contacto con un paciente tuberculoide conlleva un riesgo muy bajo.


El período de incubación puede variar entre 2 y 40 años, siendo habitualmente de 5-7 años. Existen dos formas “polares” de afectación, así como formas borderline con manifestaciones intermedias.

- Lepra tuberculoide. Es la forma menos severa. Escasos bacilos en las lesiones, in-

tensa respuesta inmune celular. Solo se afecta la piel (lesiones hipopigmentadas anhidróticas) y los nervios periféricos (MIR). La invasión y destrucción de los nervios de la dermis por célu-las T es patognomónico de la lepra.

- Lepra lepromatosa. Se caracteriza por abundantes lesiones cutáneas de distribu-

Tabla 6. Indicaciones para el tratamiento de infección tuberculosa latente (MIR 10, 119).

VIH independientemente de diámetro de PPD

¡¡¡Principal factor R!!!Incidencia de TBC = 8%/año

¡¡¡Quizás 100% vida!!!

PPD positivo + Factores de riesgo para desarrollar TBC:

1. PPD + en <35 años2. Conversores recientes hace menos de 2 años3. Lesiones fibróticas4. Inmunodepresión

- Neoplasias, tratamiento glucocorticoides, DM, desnutrición, ADVP, IRC …

5. Sin techo6. Institucionalización penitenciaria (MIR 11, 115)7. ADVP8. Neumoconiosis (silicosis)9. Anti TNF (MIR 13, 113)

PPD (+) de fecha desconocida mayor de 35 años….¡¡¡evaluar riesgos!!!

ISONIAZIDA 9 MESES

4.7. Otras infecciones por micobacterias

No ha salido ninguna pregunta hasta ahora sobre micobacterias di-ferentes a la tuberculosis, salvo una de lepra en exámenes antiguos.No les dediquéis demasiado tiempo de estudio.

Enfoque MIR

La lepra y algunas neuropatías hereditarias poco frecuentes son las únicas enfermedades humanas asociadas a hipertrofia de los nervios periféricos (principalmente los nervios cubital, auricular

posterior, peroneo y tibial posterior).

Recuerda...



ción simétrica (nódulos, placas, infiltración cutánea difusa). Es típica la madarosis o pérdida de la cola de las cejas.

En la lepra lepromatosa los bacilos son muy abundantes en san-gre periférica y en todos los órganos, excepto pulmones y SNC. La respuesta inmune celular es muy débil, prácticamente nula.

La lepra lepromatosa se asocia a hipergammaglobulinemia difusa, que puede resultar en falsos positivos en pruebas se-rológicas (VDRL, FR, ANA).

Reacciones leprosas

Las reacciones leprosas son los episodios agudos que aparecen o se intercalan en el curso crónico habitual de la enfermedad, representando una complicación que puede tener efectos noci-vos sobre los órganos comprometidos.

Las reacciones tipo 1 ocurren en pacientes con formas border-line de lepra, pero no en pacientes con formas polares. El trata-miento se debe realizar con corticoides de forma precoz, ya que el retraso >24 h en la instauración del tratamiento podría producir lesiones nerviosas irreversibles.

Las reacciones tipo 2 (eritema nodoso leproso) ocurren ex-clusivamente en pacientes con lepra lepromatosa, afectando casi al 50%. Suelen ocurrir tras inicio del tratamiento, se cree debido a depósito de inmunocomplejos. En los casos más gra-ves, ocasionalmente puede causar la muerte. Los casos leves se tratan con antipiréticos, y los casos graves con corticoides (si no hay respuesta a corticoides, se emplea la talidomida).

El fenómeno de Lucio se ve exclusivamente en pacientes del Caribe y México con la forma de lepra lepromatosa denomi-nada lepromatosis difusa. Se cree que es debido a depósito de inmunocomplejos. Se caracteriza por múltiples úlceras cutáneas que, cuando se generalizan, pueden causar la muerte.

Complicaciones

- Neuropatía. El nervio más frecuentemente afectado es el cubital. La ulce-

ración plantar es, probablemente, la complicación más fre-cuente de la neuropatía leprosa.

La pérdida de la parte distal de los dedos en la lepra es con-secuencia de la insensibilidad, traumatismos, infección secun-daria y, en pacientes lepromatosos, un proceso osteolítico mal comprendido.

- Otras.• Nasales. Congestión crónica, epistaxis, destrucción cartílago con de-

formidad en silla de montar.• Oculares. Lagoftalmos, úlceras corneales (por insensibilidad), uveítis,

cataratas, glaucoma. La lepra es una causa principal de ce-guera en el tercer mundo.

• Testiculares. Orquitis. Impotencia e infertilidad.

Diagnóstico

El diagnóstico se sospecha clínicamente y se confirma mediante baciloscopia (tinciones de Ziehl-Nielsen, Kinyoun) en muestras histológicas obtenidas por raspado en lugares donde hay abun-dancia de bacilos (narinas, lóbulo de la oreja, nervios).

La prueba cutánea de Mitsuda (intradermorreacción con le-promina) es positiva en la lepra tuberculoide. En los pacientes lepromatosos es habitualmente negativa.

Mycobacterium leprae, igual que Treponema pallidum, no puede cultivarse in vitro.

Tratamiento (MIR)

Los pacientes se clasifican como multibacilares (lepromatosos) si tienen seis o más lesiones cutáneas y como paucibacilares (tuberculoides) si tienen menos.

Las recomendaciones de la OMS son:

- Lepra paucibacilar. Dapsona + rifampicina (6 meses).- Lepra multibacilar. Dapsona + clofazimina + rifampicina (1-2 años).

Las lesiones cutáneas mejoran rápidamente y desaparecen en unos pocos años. La neuropatía periférica puede mejorar algo, pero suele ser irreversible.

Profilaxis

La vacunación de los recién nacidos con BCG ha demostrado eficacia variable en la prevención de la lepra. Ya no se reco-mienda la quimioprofilaxis con dapsona.

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Figura 7. Pérdida del tercio distal de las cejas en paciente con lepra.

Tabla 7. Lepra.

Mala → Mitsuda −,baciloscopia −y contagio +

- ≥6 lesiones cutáneas- Madarosis- Facies leonina (lepromas)- Mutilaciones y deformidades → nariz silla de montar- Fenómeno de Lucio- Visceral (no SNC ni pulmón)- Hipergammaglobuline-

mia difusa

Dapsona + Rifampicina+ clofazimina 1-2 años

Buena → Mitsuda +, baciloscopia +y contagio −

- Cutánea (máculas hipocromas)- Nerviosa

Dapsona + Rifampicina 6-12 meses

TUBERCULOIDE (LT) LEPROMATOSA (LL)

RESPUESTA INMUNE CELULAR

CLÍNICA

TRATA-MIENTO


Pág. 87Infecciones por virus

Fases de la multiplicación vírica 1. Adsorción (a la superficie de la célula)

Fijación a un receptor específico (p. ej., la molécula CR2 en la superficie de la célula B es reconocida por el virus de Epstein-Barr; la molécula CD4 de la superficie de ciertas células T es reconocida por el virus de la inmunodeficiencia humana, los rinovirus se unen a la proteína ICAM-1, y el virus rábico al re-ceptor de acetilcolina).

2. Penetración

También denominada viropexia, se produce por endocitosis o por fusión de la envoltura vírica con la membrana celular.

3. Decapsidación

Las proteínas de la cápside se desensamblan y se produce la liberación del ácido nucleico. Mediada por enzimas celulares, excepto en la familia Poxviridae que posee enzimas específicas decapsidantes.

4. Fase de síntesis

Incluye la síntesis de ARNm vírico, la traducción de este ARNm en proteínas y la replicación del genoma vírico. La fase de sínte-sis es variable según el tipo de ácido nucleico vírico.

- Virus ARN (excepto Retrovirus).1. ARN monocatenario de polaridad positiva. El genoma vírico puede funcionar directamente como

ARNm. Tras la decapsidación, el ARN es traducido y se sin-

tetiza una ARNpol-ARNdep; esta enzima genera una copia complementaria del ARN, obteniéndose un intermediario de ARN bicatenario (forma replicativa), a partir del cual se sintetizan múltiples copias del ARN vírico que pueden fun-cionar como ARNm y como genomas para nuevos viriones.

2. ARN monocatenario de polaridad negativa. El ARN vírico no puede ser traducido directamente. Debe

ser primero transcrito a ARN de polaridad positiva. El virión posee una ARNpol-ARNdep en la cápside, que genera una copia complementaria del ARN vírico que podrá funcionar como ARNm y como molde para sintetizar múltiples copias que serán los genomas de los nuevos viriones.

3. ARN bicatenario. El virión también posee una ARNpol-ARNdep en la cápside,

que sintetizará copias de la cadena + (funcionarán como ARNm), y copias bicatenarias por replicación semiconserva-tiva que serán los genomas de los nuevos viriones.

- Virus ADN. La ARNpol-ADNdep celular se encarga de la transcripción

precoz (con la excepción de Poxvirus, que, al replicarse en el citoplasma, no tiene acceso a la ARN polimerasa celular y, por tanto, necesita llevar su propia polimerasa en la partí-cula vírica), obteniéndose ARNm que se traducirá en proteínas víricas precoces (enzimáticas e inhibidoras del metabolismo celular, necesarias para continuar el ciclo de replicación vírica). Sigue la replicación del ADN vírico y la transcripción tardía generando ARNm que se traducirá en proteínas víricas tardías (estructurales).

- Retrovirus. El virión contiene una transcriptasa inversa, encargada de

transcribir el ARN vírico en ADN. Este ADN que contiene toda la información genómica vírica se integra posteriormente en el genoma de la célula infectada (provirus) (MIR 04, 226).

Algunos virus traducen su ARN en uno o varios polipéptidos (poliproteínas) que posteriormente deben ser escindidos por proteasas de codificación vírica para dar lugar a las proteínas víricas definitivas. Esto ocurre en varias familias víricas, desta-cando Picornaviridae y Retroviridae.

5. Ensamblaje (maduración) de nuevas partículas víricas com-pletas (viriones)

La cápside se ensambla automáticamente alrededor del ácido nucleico cuando las proteínas (capsómeros) alcanzan una deter-minada concentración. En los virus envueltos, las nucleocápsi-des contactan con la membrana celular en determinados sitios, donde las proteínas de la membrana han sido reemplazadas por los peplómeros y la proteína matriz, y se produce un proceso de “gemación”.

6. Liberación de viriones

En los virus no envueltos ocurre tras lisis celular. Se liberan 50-100 viriones por célula. En los envueltos, por el proceso de ge-mación anteriormente descrito. Las células que liberan viriones por gemación pueden permanecer viables.

Fármacos antivíricos (MIR 06, 221)

Aquí se citan los fármacos antirretrovirales, pero se ampliará información sobre ellos en el capítulo del VIH.

TEMA 5 INFECCIONES POR VIRUS

5.1. Generalidades y terapia antivírica

Tabla 1. Ejemplos de interacciones virus-célula diana.

Poliovirus

Rinovirus y algunoscoxsackievirus

Echovirus

Algunos enterovirus

Gripe A

VIH

Virus delherpes simple

Virus de Epstein-Barr

Sarampión

Parvovirus B19

Rabia

Proteína de la membrana plasmática per-teneciente a la superfamilia de las inmu-noglobulinas

ICAM-1

Integrina (VLA-2)

CD55

Ácido siálico

CD4, receptores de quimioquinas

Heparán sulfato, receptores de TNF o de superfamilia de inmunoglobulinas

CD21 en linfocitos B

CD46 y CD150

Antígeno P eritrocitario

Receptor de acetilcolina


Infecciones por virusPág. 88

Inhibición de las fases tempranas del ciclo vírico

- Amantadina, Rimantadina. Inhiben la decapsidación del virus de la gripe tipo A. Se admi-

nistran por vía oral. Bien tolerados, ocasionalmente producen mareo, ansiedad, insomnio y dificultad para la concentración (MIR).

- Enfuvirtide. Péptido sintético que se une a gp41 del VIH bloqueando su

entrada en la célula. Es el primer representante de una nueva clase de antirretrovirales denominados “inhibidores de la fu-sión”.

- Pleconaril. El pleconaril, administrado por vía oral, es un fármaco que se

une a la cápside de los enterovirus, y ha demostrado cierta eficacia en infecciones severas por enterovirus.

Inhibición de la síntesis de ácidos nucleicos víricos- Inhibidores de los Herpesviridae.

• Nucleósidos.- Aciclovir. Análogo de guanosina. Activo frente a VHS-1, VHS-2 y

VVZ. Para ser activo debe fosforilarse intracelularmente por una timidinkinasa de codificación vírica.

Otros derivados del aciclovir con el mismo mecanismo de acción son valaciclovir, penciclovir y famciclovir.

El principal efecto adverso del aciclovir es la toxicidad renal, tras administración intravenosa de dosis altas.

- Ganciclovir. Análogo nucleósido de guanosina, similar al aciclovir, pero

con actividad frente a CMV, al ser fosforilado por una fos-fokinasa codificada por el CMV. Se administra por vía pa-renteral.

Un derivado, el valganciclovir, puede administrarse por vía oral.

El efecto adverso principal es la mielosupresión, especial-mente neutropenia. Hay que evitar su uso concomitante con otros mielosupresores, como la zidovudina.

- Cidofovir. Análogo nucleósido de citosina. Se utiliza en infecciones

severas por CMV y papilomavirus. También es útil en mo-lluscum contagiosum diseminado en inmunodeprimidos. Se administra por vía intravenosa.

Su principal efecto adverso es la nefrotoxicidad. - Vidarabina. Análogo nucleósido que contiene arabinosa en vez de ri-

bosa. Es fosforilada por kinasas celulares, y inhibe la ADN polimerasa vírica. Es más tóxico y menos efectivo que el aciclovir.

- Idoxuridina (Iododeoxiuridina). Análogo nucleósido con yodo en lugar del grupo metilo

de la timidina. Es fosforilada por kinasas celulares. Muy tóxica. Sólo se administra por vía tópica, en la queratocon-juntivitis herpética.

- Trifluridina (Trifluorotrimidina). Análogo nucleósido con tres átomos de flúor en lugar de

tres átomos de H de la timidina. Mecanismo de acción e indicación similar a la idoxuridina. Sólo se administra por vía tópica.

• No nucleósidos.- Foscarnet. Análogo de pirofosfato, se une a la DNA polimerasa y

bloquea la defosforilación de los nucleótidos trifosfato, bloqueando la elongación de la cadena de ADN. No re-quiere activación por timidinkinasa. Activo sobre todos los herpesvirus, especialmente VHS y CMV. También inhibe la transcriptasa inversa del VIH (MIR).

- Inhibidores de los retrovirus.• Nucleósidos. Inhiben la síntesis de ADN por la transcriptasa inversa retro-

vírica, induciendo terminación prematura de la cadena. - Zidovudina (Azidotimidina, AZT), Didanosina (Dideoxii-

nosina, ddI), Zalcitabina (Dideoxicitidina, ddC), Estavu-dina (d4T), Lamivudina (3TC), Abacavir, Tenofovir.

• No nucleósidos. No inducen terminación prematura, sino que inhiben el ini-

cio de la síntesis de la cadena de ADN. - Nevirapina, Delavirdina, Efavirenz.

- Inhibidores de otros virus.• Ribavirina. Análogo nucleósido que inhibe la síntesis de nucleótidos

de guanina, esenciales tanto para virus ADN como ARN. En aerosol se utiliza en la bronquiolitis y neumonía por VRS en lactantes, y por vía oral en infecciones crónicas por el virus de hepatitis C. En dosis altas puede causar toxicidad hema-topoyética.

• Adefovir. Análogo nucleótido del AMP, inhibe la ADN polimerasa del

virus de la hepatitis B. Nefrotóxico a altas dosis.

Inhibición de proteasas que fragmentan los polipéptidos precursores

Aquí encontramos los inhibidores de la proteasa del VIH. Estos fármacos contienen enlaces peptídicos que se unen al sitio ac-tivo de la proteasa vírica.

Saquinavir, Indinavir, Ritonavir, Lopinavir, Amprenavir, Nelfinavir.

Inhibición de la síntesis vírica

- Interferón. El interferón se une a receptores específicos de membrana y a

través de segundos mensajeros se estimula la síntesis celular de diversas proteínas. Estas proteínas destruyen el ARN vírico e inhiben la síntesis de proteínas víricas.

El interferón alfa recombinante se utiliza en el tratamiento de hepatitis B y C crónicas, condilomas acuminados (VPH) y sarcoma de Kaposi (VHH-8).

Efectos adversos: fiebre, escalofríos, mialgias, astenia, sínto-mas neurológicos (somnolencia, confusión), leucopenia.

El interferón pegilado (Peg-intron) es interferón alfa conju-gado a polietilenglicol. Su ventaja es una mayor vida media que permite su administración semanal.

- Fomivirsen. Es un ADN antisentido (ADN monocatenario con secuencia

complementaria a la del ARNm vírico) que bloquea la replica-ción del CMV. Está indicado para el tratamiento de la retinitis por CMV, se administra por inyección intraocular.

Puede producir irritación ocular que se controla con corticoi-des tópicos.


Inhibición de la liberación de los viriones

Zanamivir y Oseltamivir

Inhiben la neuraminidasa del virus de la gripe tipos A y B. La neu-raminidasa es necesaria para la liberación de los viriones. Estos fármacos limitan la diseminación del virus de unas células a otras.

Zanamivir se administra por inhalación. Oseltamivir se admi-nistra por vía oral, es bien tolerado, el efecto adverso más fre-cuente es náuseas y dolor abdominal transitorio.



Familia Herpesviridae

Los herpesvirus son virus de DNA lineal de doble cadena; tras infectar la célula, el DNA entra en el núcleo de la célula huésped y se circulariza. Allí puede permanecer indefinidamente: todos los herpesvirus generan una fase de latencia en el huésped, y no pueden ser eliminados (MIR 13, 217; MIR 12, 207).

La replicación viral con formación de nuevos viriones ocurre en la fase aguda de enfermedad (si la hay) y en las reagudizacio-nes, y conlleva en todos los casos la destrucción de la célula huésped.

Virus Herpes Simple (VHS)

VHS-1 (orofacial, labial) y VHS-2 (genital).

- Epidemiología. Las infecciones son muy frecuentes, en su mayoría subclínicas.

>90% de los adultos tienen anticuerpos frente a VHS-1. Cerca del 20% de la población de EE.UU. tiene anticuerpos frente a VHS-2. Un 50% de los adultos heterosexuales que acuden a clínicas de ETS son seropositivos para VHS-2.

- Manifestaciones clínicas. Ambos tipos de virus pueden causar infecciones genitales y

orofaciales, y las infecciones causadas por los dos subtipos son clínicamente indistinguibles. Sin embargo, la frecuencia

de reactivación depende mucho de la localización anatómica y del tipo de virus. • Infecciones orofaciales. La primoinfección se manifiesta habitualmente por fa-

ringitis o gingivoestomatitis. La gingivoestomatitis es más frecuente en niños, y consiste en la aparición de aftas ora-les muy dolorosas, con rechazo de la alimentación y fetor (MIR).

Puede ser difícil diferenciar clínicamente la faringitis por VHS de la faringitis bacteriana, infección por Mycoplasma pneumoniae y ulceraciones faríngeas de causa no infecciosa (p.ej., síndrome de Stevens-Johnson).

La reactivación puede causar simplemente excreción asin-tomática del virus en la saliva, úlceras mucosas intraorales, o herpes labial (vesículas-erosiones arracimadas en el borde del bermellón labial o en la piel de la cara, que evolucionan a costras y úlceras).

La erupción variceliforme de Kaposi es como un herpes simple con vesículas y costras pero afecta a toda la cara. Ocurre en pacientes con enfermedad cutánea previa (la der-matitis atópica es la más predisponente), y la mayoría son por VHS-1.

Se piensa que la infección por el VHS es el acontecimiento desencadenante de eritema multiforme cutáneo en cerca del 75% de los casos. Está mediado por inmunocomplejos.

• Infecciones genitales. Aproximadamente la mitad de las primoinfecciones geni-

tales son por VHS-1 y la otra por VHS-2, dando lugar a un cuadro clínico idéntico consistente en úlceras genitales y linfadenopatía regional dolorosa, acompañada en un por-centaje importante de casos de meningitis herpética más o menos franca (cefalea, fiebre…). Las recurrencias de herpes genital son más leves y es menos probable que cursen con meningitis asociada, y prácticamente la totalidad de recu-rrencias suceden en casos de infección por VHS-2.

El tratamiento con Aciclovir o análogos de la primoinfección disminuye los síntomas y quizás acelere algo la recupera-ción, pero no disminuye el riesgo de recurrencias pos-teriores. En los pacientes con recurrencias muy frecuentes, se utiliza tratamiento supresor por vía oral mantenido, que disminuye mucho el número de episodios.

Existe siembra intercrítica de VHS en fluidos genitales aun en ausencia de lesiones visibles, por lo que siempre está indicado el uso de preservativos.

Lamivudina y tenofovir también se usan en el tratamiento de la hepatitis B crónica.

Tabla 2. Quimioprofilaxis en las infecciones víricas.

5.2. Infecciones por virus ADN

Los Herpesvirus son los virus más preguntados en el MIR tras el VIH. El mayor número de preguntas es para VEB y CMV. Ojo con los síndromes de mononucleosis: saber identificarlos en preguntas tipo caso clínico. Complementar el CMV con el tema de infecciones en pacientes trasplantados y inmunodeprimidos (SIDA). La encefalitis herpética es otro aspecto importante (se explica con más detalle en las infecciones del sistema nervioso).

Enfoque MIR

Prevención de la gripe causada por el virus influenza A, durante los brotes epidémicos

(como complemento de la vacunación)

AMANTADINA ORIMANTADINA,OSELTAMIVIR

ZIDOVUDINA +LAMIVUDINA +

INDINAVIR

Prevención de la infección VIH traspunción accidental con aguja contaminada

INDICACIÓN

ACICLOVIR YDERIVADOS

Prevención de enfermedad diseminadapor VHS o VVZ en pacientes

inmunocomprometidos

GANCICLOVIR

Prevención de enfermedad diseminadapor CMV en pacientes inmunocomprometi-

dos, especialmente retinitis enpacientes con SIDA

ZIDOVUDINA ONEVIRAPINA

Prevención de la infección VIHen recién nacido de madre infectada

Figura 1. Eritema multiforme asociado a infección por VHS.



• Panadizo herpético. Puede ocurrir coincidiendo con una primoinfección orofacial

o genital, por autoinoculación del virus o por inoculación exógena directa por exposición ocupacional o de otro tipo.

Las lesiones vesiculopustulosas en el pulpejo de un dedo son indistinguibles de una infección bacteriana piogénica. Es frecuente la fiebre y adenopatía regional (epitroclear, axi-lar).

• Herpes gladiatorum. Es la infección por VHS de cualquier zona de la piel, adqui-

rida por contacto directo. Típica en los luchadores (lucha grecorromana, sumo…).

• Infecciones viscerales.- Esofagitis. Puede ocurrir como complicación de una infección orofa-

ríngea o por reactivación a partir del nervio vago. Ni la endoscopia ni el tránsito baritado pueden distinguir

con fiabilidad la esofagitis por VHS de la esofagitis por Candida o ulceraciones esofágicas debidas a daño tér-mico, radiación o cáusticos.

- Otras infecciones viscerales. Neumonitis e infección diseminada (ocurren principal-

mente en inmunodeprimidos), hepatitis, artritis (MIR), adrenalitis, trombocitopenia, glomerulonefritis.

• Infección en el recién nacido (herpes neonatal). Adquirida habitualmente por contacto con secreciones ge-

nitales durante el parto. El 70% de casos se deben al VHS-2. Es una infección grave, con frecuente afectación del SNC, elevada mortalidad y secuelas. Ante la sospecha de infec-ción herpética neonatal hay que tratar con aciclovir i.v.

(Ver manual de Pediatría)

- Diagnóstico. Cuando las lesiones cutaneomucosas son típicas el diagnós-

tico es clínico. La prueba de Tzanck (frotis a partir del fondo de las lesiones) puede confirmarlo (MIR).

Detección del virus por cultivo, demostración de antígenos o PCR (de elección actualmente).

Serología (sólo útil si se demuestra seroconversión).

- Tratamiento. Aciclovir, valaciclovir, famciclovir (MIR). No erradican el

virus, sino que éste queda en estado latente. Valaciclovir y famciclovir no son más eficaces que aciclovir, pero su posolo-gía es más cómoda.

La primoinfección herpética es más grave que las recidivas, y el tratamiento con antivíricos es más eficaz en la primoinfección que en las recidivas.

El herpes simple oral o genital recidivante debe tratarse de forma profiláctica (aciclovir oral) cuando hay más de 6-10 epi-sodios anuales y en aquellos casos con eritema multiforme asociado. Al cabo de un año de tratamiento continuado se debe suprimir el tratamiento y evaluar la respuesta.

Virus Varicela-Zóster (VVZ)

Omitimos las descripciones clínicas (ver manuales de Pedia-tría y Dermatología).

- Varicela. La complicación más frecuente de la varicela es la sobreinfec-

ción de las lesiones cutáneas por Streptococcus pyogenes o Staphylococcus aureus.• Complicaciones neurológicas. Generalmente benignas en niños, no requieren hospitali-

zación en general. No hay tratamiento específico. Lo más frecuente es ataxia cerebelosa aguda e irritación meníngea. También puede ocurrir meningitis aséptica, encefalitis, mieli-tis transversa, síndrome de Guillain-Barré y síndrome de Reye.

Debe evitarse la aspirina en niños con varicela por la asocia-ción con el síndrome de Reye (MIR).

La neumonía varicelosa es la complicación más seria, ocurre más frecuentemente en adultos (hasta el 20% de los casos). Suele ocurrir a los 3-5 días de evolución de la varicela y se manifiesta por taquipnea, tos, disnea y fiebre. La Rx de tórax muestra infiltrados nodulares y neumonitis intersticial (MIR).

- Herpes Zóster. El herpes zóster recurrente es extremadamente raro excepto

en inmunodeprimidos, especialmente pacientes con SIDA. Como la varicela, el herpes zóster es más severo en inmunode-

primidos. Los pacientes con enfermedad de Hodgkin y linfoma no Hodgkiniano y, especialmente los pacientes con trasplante de médula ósea, tienen el mayor riesgo de diseminación cu-tánea y extracutánea. De todas formas, el zóster diseminado rara vez es fatal. El síndrome de Ramsay Hunt o herpes zóster ótico afecta al ganglio geniculado y puede producir parálisis facial, hipoacusia y vértigo (ver manual de Otorrinolaringo-logía).

- Diagnóstico. Igual que en VHS.

- Tratamiento. Mismos fármacos que en VHS (aciclovir, famciclovir, valaciclo-

vir). Recientemente se ha aprobado en Europa otro fármaco, la brivudina.

Hay que tratar la varicela en adolescentes y adultos, se discute la conveniencia de tratar también a los niños.

Se recomienda tratar todos los casos de herpes zóster. La adición de glucocorticoides al tratamiento antivírico parece disminuir la frecuencia de neuralgia posherpética, aunque no es un tratamiento de rutina.

Los pacientes inmunodeprimidos con varicela o herpes zóster deben ingresar y recibir tratamiento con aciclovir o famciclo-vir i.v. (MIR 11, 110).

La neuralgia posherpética se trata con analgésicos (incluso narcóticos en casos severos), gabapentina, amitriptilina, par-ches de lidocaína, flufenazina.

- Profilaxis.• Vacunación. La vacuna viva atenuada (cepa OKA) se recomienda actual-

mente para todos los niños >1 año sin historia previa de varicela y para los adultos con serología negativa para VVZ.

• Quimioprofilaxis con aciclovir. Indicada en personas susceptibles con exposición clara al

Figura 2. Herpes zóster.



contagio. Se recomienda comenzar el tratamiento a los 7 días de la exposición, cuando el paciente está a mitad del periodo de incubación.

Virus de Epstein-Barr (VEB)

- Epidemiología.• >90% de los adultos han sufrido infección por el VEB.• >90% de los individuos asintomáticos seropositivos para

VEB excretan el virus en las secreciones orofaríngeas.

- Mononucleosis infecciosas (MI) (MIR 12, 116).• Signos y síntomas. Es el resultado de la primoinfección por VEB. En niños, la

primoinfección suele ser asintomática y la MI sintomática es poco frecuente. En países con estándares elevados de higiene, la transmisión suele retrasarse hasta la adolescencia y la incidencia de MI es mayor (>75% de las infecciones en adolescentes se presentan como MI). Se transmite por contacto oral, por lo que se conoce como “enfermedad del beso”.

El periodo de incubación de la MI es de 4-6 semanas. La fiebre es generalmente de bajo grado y más frecuente en las primeras dos semanas, pero puede persistir durante más de 1 mes.

Las adenopatías cervicales y la odinofagia son el signo y síntoma más frecuente respectivamente, apareciendo en >95% de casos. La linfadenopatía (afecta ganglios cervi-cales posteriores, pero puede generalizarse) y la faringitis

(puede acompañarse de tumefacción amigdalar y exudado grisáceo extenso indistinguibles de la faringitis estreptocó-cica) son más prominentes durante las primeras dos sema-nas. La esplenomegalia es más prominente durante la 3.ª y 4.ª semana.

Erupción cutánea maculopapular: ocurre en el 5% de los casos, pero si se administra ampicilina o amoxicilina (al con-fundir el caso con una amigdalitis estreptocócica) aparece en la mayoría de los pacientes.

Infecciones por agentes como CMV, VIH y Toxoplasma pue-den producir cuadros similares (“mononucleosis like”), con menores manifestaciones de faringitis y Paul Bunnell nega-tivo.

• Datos de laboratorio. Hay generalmente leucocitosis con pico entre 10.000 a

20.000/μl, con linfocitosis y >10% de linfocitos atípicos (entre estos hay predominio de CD8+). Es frecuente la neu-tropenia ligera y trombocitopenia durante el 1.er mes. Las pruebas hepáticas están alteradas en >90% de los casos (MIR 04, 123).

• Complicaciones.- Las complicaciones neurológicas de la MI más frecuentes

son meningitis y encefalitis, la mayoría se recuperan sin secuelas.

- Hematológicas. En el 2% de casos hay anemia hemolítica con crioagluti-

ninas. También ha sido descrita neutropenia, trombopenia severa, pancitopenia y síndrome hemofagocítico.

- La rotura esplénica ocurre en menos de 0,5% de los casos de MI y es más frecuente en varones.

• Tratamiento. Sintomático (reposo, analgesia, antiinflamatorios e hidra-

tación). El tratamiento con antibióticos se reserva para los casos de sobreinfección.

- Otras enfermedades asociadas al VEB. El VEB ha sido puesto en relación con las siguientes enferme-

dades (MIR 12, 205; MIR 07, 119):• Linfoma no Hodgkin (a diferencia del LNH tipo Burkitt afri-

cano en que se encuentra el VEB en el 97% de casos, en el asociado a SIDA sólo se encuentra en el 50%, excepto en el caso del LNH cerebral primario asociado a SIDA, donde se encuentra en prácticamente el 100%).

• Cáncer de cavum.• Neumonía intersticial linfoide en niños.• Leucoplasia oral vellosa.• Síndrome linfoproliferativo asociado al X (síndrome de

Duncan).• Dudosa relación con enfermedad de Hodgkin tipo celulari-

dad mixta (en el 50% de los casos se ha encontrado DNA del VEB en las células de Reed-Sternberg).

- Diagnóstico.• Test de anticuerpos heterófilos (Paul-Bunnell). Un título de 1:40 o más en la prueba de anticuerpos he-

terófilos es diagnóstico de infección aguda por VEB en un paciente con síntomas de MI y linfocitos atípicos.

Los anticuerpos heterófilos son positivos en el 40% de los pacientes durante la 1.ª semana, y en el 80-90% durante la 3.ª semana, y permanecen positivos habitualmente durante 3 meses, a veces durante 1 año.

Los anticuerpos heterófilos habitualmente son negativos en niños <5 años y en pacientes sin síntomas típicos de MI.

La prueba monospot para anticuerpos heterófilos tiene una sensibilidad del 75% y una especificidad del 90%, en com-paración con la serología específica del VEB.

1. Niños susceptibles inmunodeprimidos sin historia de varicela o vacunación previa frente a la varicela2. Mujeres embarazadas susceptibles3. Recién nacidos cuya madre comienza con varicela desde 5 días

antes a 48 h después del parto4. Bebés prematuros hospitalizados (≥28 semanas de gestación)

cuya madre no tiene historia fiable de varicela o serología con títulos protectores de anticuerpos anti-VVZ

5. Bebés prematuros hospitalizados (<28 semanas de gestación o ≤1000 g de peso al nacer), independientemente de la historia materna de varicela o del estatus serológico

La VZIg debe administrarse lo antes posible,siempre antes de las 96 h de la exposiciónLa VZIg no está indicada en recién nacidos

cuya madre padece herpes zóster

Tabla 3. Indicaciones para administración de VZIg, tras exposición significativa.

Figura 3. Mononucleosis infecciosa.



Puede haber falsos positivos de la prueba de anticuerpos heterófilos en personas con conectivopatías, linfoma, he-patitis vírica y malaria.

• Anticuerpos específicos anti-VEB. Son diagnósticos de infección aguda por VEB los anticuer-

pos IgM anti-VCA y la seroconversión de anti-EBNA.

- Diagnóstico diferencial. Ante un paciente con un síndrome mononucleósido, la pri-

mera prueba a realizar es un test de anticuerpos heterófilos. Descartada una infección por VEB, el síndrome mononucleó-sido SIN anticuerpos heterófilos tiene un amplio abanico etio-lógico, siendo la causa más frecuente la primoinfección por CMV.

Citomegalovirus (CMV)

- Epidemiología. La transmisión de CMV requiere contacto íntimo prolongado;

frecuentemente se transmite por vía sexual. También se puede transmitir por transfusiones de sangre y hemoderivados que contengan leucocitos viables, y por trasplantes de órganos.

Una vez infectado, el individuo es portador de CMV de por vida. La infección permanece latente, pero puede reactivarse cuando hay una inmunodepresión de células T (MIR 09, 227; MIR 04, 227).

- Manifestaciones clínicas.• Infección congénita. En el 5% de los recién nacidos infectados intraútero apa-

rece la enfermedad de inclusión citomegálica, caracterizada por petequias, hepatoesplenomegalia e ictericia; también es frecuente la microcefalia con o sin calcificaciones intracra-neales, retraso de crecimiento intrauterino y prematuridad.

La mayoría de los recién nacidos infectados intraútero están asintomáticos, entre un 5-25% de ellos desarrollarán ano-malías significativas psicomotoras, auditivas, oculares o den-tales durante los años siguientes.

La mayoría de los recién nacidos infectados perinatalmente permanecerán asintomáticos indefinidamente (ver manual de Pediatría).

• Mononucleosis por CMV. La manifestación clínica más frecuente de la infección por

CMV en hospedadores normales más allá del periodo neo-natal, es un síndrome mononucleósico con anticuerpos he-terófilos negativos.

En la mononucleosis por CMV las mialgias, cefalea y esple-nomegalia son frecuentes, pero a diferencia de la causada por VEB, son raras la faringitis exudativa y la linfadenopatía cervical. Además suele afectar a pacientes mayores (adultos jóvenes sexualmente activos) en comparación con la MI por VEB (adolescentes) (MIR).

Tras recuperarse de una mononucleosis por CMV, la ex-creción del virus en orina, secreciones genitales y/o saliva continúa durante meses o años.

• Infección en pacientes inmunocomprometidos.- CMV es el virus oportunista más frecuente en pacientes

trasplantados. El periodo de máximo riesgo es entre 1 y 4 meses tras

el trasplante. El órgano trasplantado es particularmente vulnerable a sufrir daños por la infección por CMV.

- Frecuentemente se manifiesta por fiebre y leucopenia, trombocitopenia, aumento de transaminasas y linfocitosis atípica (MIR).

- La neumonía por CMV es especialmente frecuente en pa-cientes con trasplante de médula ósea; la mortalidad es muy alta.

- En pacientes con infección por VIH (CD4 <50-100/μl) pro-duce retinitis o infección diseminada (ver SIDA).

- Gastrointestinal: Úlceras esofágicas, gástricas, de intestino delgado o colon,

que frecuentemente producen sangrado; hepatitis, cole-cistitis.

- Sistema nervioso (poco frecuente): encefalitis, polirradicu-lopatía progresiva subaguda.

- Adrenalitis y necrosis suprarrenal (frecuente en infecciones diseminados letales).

- Diagnóstico.• Detección del virus por cultivo, demostración de antígenos

o ADN (PCR) en muestras adecuadas (biopsias, sangre peri-férica).

• Serología. Útil en infección reciente (seroconversión o detección de

IgM específica).

- Tratamiento.• En el 19-29% de los pacientes tratados con ganciclovir o

valganciclovir se produce neutropenia. • Foscarnet. Es peor tolerado que el ganciclovir, produce disfunción

renal, alteraciones hidroelectrolíticas (hipomagnesemia, hi-popotasemia, hipocalcemia), úlceras genitales, parestesias... Además se requiere el uso de una bomba de infusión con-tinua.

• Cidofovir. Puede administrarse intermitentemente por vía intravenosa,

produce nefrotoxicidad.

- Profilaxis. En trasplantes de órganos intentar seleccionar donantes sero-

negativos si el receptor es seronegativo para CMV. La administración de inmunoglobulina específica anti-CMV

tras el trasplante puede reducir la frecuencia de infección o reactivación en el receptor. La quimioprofilaxis con ganciclovir/valganciclovir puede prevenir la infección en pacientes inmu-nodeprimidos seropositivos, pero no hay pautas claramente establecidas.

Virus Herpes Humanos (VHH) 6, 7 y 8

VHH-6 es la causa del exantema súbito (roseola infantum) y se considera una causa frecuente de convulsiones febriles en la infancia. El 80% de los adultos son seropositivos para este virus (MIR) (ver manual de Pediatría).

Aún no se ha podido relacionar claramente ninguna enferme-dad con el VHH-7.

VHH-8 se considera un factor etiológico importante en el sar-coma de Kaposi (se manifiesta como máculas, pápulas o nó-dulos violáceos), en los linfomas de cavidades corporales y en otro síndrome linfoproliferativo de células B, la enfermedad de Castleman multicéntrica (MIR).

- Citomegalovirus (CMV): el más frecuente (fiebre, poca faringitis, pocas adenopatías)

- Toxoplasma gondii (adenopatías)- Hepatitis virales- Linfomas- VIH- Sífilis secundaria- Rubéola- Parpovirus B19

Tabla 4. Síndromes mononucleósicos sin anticuerpos heterófilos.



Parvovirus B19

Patogenia y epidemiología

La infección por parvovirus B19 en personas sanas se manifiesta por eritema infeccioso y/o artropatía, y el mecanismo es proba-blemente el depósito de inmunocomplejos.

El parvovirus B19 se une específicamente a un receptor celu-lar, el antígeno P eritrocitario, lo que explica su tropismo por las células de la serie eritroide. Se considera patognomónica la presencia en médula ósea de pronormoblastos.

Aproximadamente el 50% de los adultos tienen anticuerpos séricos contra el parvovirus B19.

Los pacientes con crisis aplásicas transitorias o infección crónica por B19 (pero no aquellos con eritema infeccioso o artropatía) suponen un serio riesgo de transmisión nosocomial de la infec-ción. Deben ser hospitalizados con aislamiento respiratorio y de contacto.


- Eritema infeccioso. Es la manifestación más frecuente, ocurre sobre todo en

niños. También se denomina “5.ª enfermedad”.

- Artropatía. La infección por parvovirus B19 en adultos se manifiesta por

artralgias agudas y artritis, a veces acompañadas de rash. La artritis es simétrica y periférica (muñecas, manos, rodillas), no destructiva, y se resuelve generalmente en 3 semanas.

- Crisis aplásica transitoria. B19 es la causa de la mayoría de las crisis aplásicas transitorias

que ocurren bruscamente en pacientes con anemia hemolítica crónica.

Los pacientes con crisis aplásica transitoria tienen viremia y pueden transmitir fácilmente la infección a otras personas.

- Anemia crónica en inmunodeprimidos. B19 produce anemia crónica en pacientes con inmunodefi-

ciencia, que puede controlarse o curarse con tratamiento con inmunoglobulina intravenosa.

- Infección fetal. Menos del 10% de las infecciones maternas por B19 en las

primeras 20 semanas de embarazo tienen como consecuencia la muerte fetal por hydrops fetalis secundario a anemia severa.

- Posibles asociaciones clínicas no claramente demostradas.• Enfermedades reumatológicas. Artritis reumatoide, vasculitis sistémicas, lupus eritematoso,

dermatomiositis, artritis reumatoide juvenil. • Otras. Miocarditis, síndrome hemofagocítico, púrpura trombocito-

pénica idiopática, hepatitis fulminante, meningoencefalitis, glomerulonefritis, neumonía.

Diagnóstico

Los individuos con eritema infeccioso y artropatía aguda tienen habitualmente anticuerpos IgM sin virus detectable en suero.

Los pacientes con crisis aplásica transitoria pueden tener anti-cuerpos IgM, pero característicamente muestran altos niveles de virus y ADN vírico en suero.

Los pacientes inmunodeficientes con anemia frecuentemente carecen de anticuerpos específicos, pero tienen partículas víri-cas y ADN detectable por PCR en suero.

Las infecciones fetales pueden reconocerse por el hydrops fe-talis y la presencia de B19 ADN en líquido amniótico o sangre fetal en asociación con anticuerpos IgM anti-B19 en la madre.

Virus Papiloma Humano (VPH)

Etiología y epidemiología

Se conocen más de 100 tipos diferentes, asociados con distintas manifestaciones clínicas, por ejemplo: VPH-1 produce verrugas plantares, VPH-6 produce condilomas acuminados (una de las infecciones de transmisión sexual más frecuentes), y VPH-16 puede producir displasia cervical y carcinoma de cérvix invasivo.

Más del 95% de los carcinomas de cérvix contienen ADN de VPH oncogénicos (de alto riesgo) de los tipos 16, 18, 31, 33 y 45.

El periodo de incubación medio es 3-4 meses (1 mes-2 años).


- Verrugas vulgares.- Verrugas anogenitales (condilomas acuminados) (MIR). - Epidermodisplasia verruciforme. Trastorno autosómico recesivo caracterizado por incapacidad

para controlar la infección por VPH. - Displasia cervical, carcinoma de cérvix.

La artritis es una manifestación frecuente en varias enfermedades víricas, como la rubéola, parvovirus B19 y hepatitis B, y una mani-

festación ocasional en la parotiditis, enterovirus, herpesvirus y adenovirus. Los alfavirus (familia Togaviridae) también son causas

frecuentes de artritis febril acompañada de rash maculopapular (Sindbis, Chikungunya, Ross River).

Recuerda...

No ha salido hasta ahora ninguna pregunta dirigida específicamente a este virus, pero conviene conocerlo, aunque sólo sea superficial-mente.

Enfoque MIR

Tabla 5. Tipos de sarcoma de Kaposi.

AdultosÁfrica

Cuatro variantes:- Nodular (≈ a la clásica)- Florida- Infiltrativa- Linfadenopática

(niños)

- Nodular: buen pronóstico- Resto: mal pronóstico

KAPOSI ENDÉMICO

Ancianos

- Extremidades inferiores- Rara afectación

extracutánea

- Buen pronóstico

KAPOSICLÁSICO

VIH

- Típica afectación de mucosas- Afectación disemi-

nada- Metástasis linfá-

ticas y viscerales (pulmón)

- Mal pronóstico- Tratamiento: QT, RT

KAPOSI EPIDÉMICO

Lo principal es recordar que son la causa de verrugas ocondilomas acuminados, y se relacionan con displasia y

carcinoma de cérvix uterino.

Recuerda...



Diagnóstico

Verrugas y condilomas se diagnostican clínicamente con facili-dad. Demostración de la presencia del ADN del virus por PCR.

En el examen microscópico de las lesiones por VPH aparecen unas células características denominadas coilocitos (MIR).

Tratamiento

Crioterapia, resina de podofilino, ácido tricloracético o biclo-racético, cirugía, interferón intralesional, electrocirugía, láser.

Tratamientos tópicos que puede autoadministrarse el paciente son podofilotoxina e imiquimod.

Se estima que entre dos tercios y tres cuartos de las enfermeda-des respiratorias agudas son producidas por virus. Más de 200 virus antigénicamente distintos, pertenecientes a nueve géneros diferentes, han sido identificados como causa de enfermedad respiratoria aguda (ver Infecciones respiratorias y manual de Pediatría).

Rhinovirus

Un total de 102 serotipos diferentes de rinovirus han sido iden-tificados. De ellos, 91 utilizan ICAM-1 como receptor celular, 10 utilizan el receptor para LDL, y una utiliza una sialoproteína.

Estudios en voluntarios no han encontrado relación entre la exposición a bajas temperaturas, fatiga o privación de sueño y una mayor frecuencia de infecciones por rinovirus (MIR).

Los rinovirus son la causa reconocida más frecuente del res-friado común.

Coronavirus

Más del 80% de la población adulta tiene anticuerpos frente a coronavirus.

Los coronavirus son la causa del 10-35% de los resfriados co-munes, y son particularmente frecuentes al final del otoño, invierno, y principios de primavera, cuando los rinovirus son menos frecuentes.

Recientemente se ha descrito un nuevo coronavirus (CoV-SARS), causante del síndrome agudo respiratorio severo (China, noviembre 2002).

Síndrome Agudo Respiratorio Severo (SARS)

Comienza con fiebre, malestar, cefalea y mialgias. El 25% de los pacientes con SARS tienen diarrea. En los casos severos se desarrolla distrés respiratorio agudo que precisa ingreso en UCI. La mortalidad global ha sido del 11%.

La enfermedad en mujeres embarazadas puede ser particular-mente severa, pero la infección por el SARS-CoV parece ser más leve en niños que en adultos.

No hay tratamiento específico con eficacia establecida para el SARS, aunque se ha utilizado ribavirina y glucocorticoides, sin haberse podido demostrar que hayan sido beneficiosos.

Virus Respiratorio Sincitial (VRS) Etiología y epidemiología

El VRS es el principal patógeno respiratorio en niños pequeños y la causa principal de enfermedad del tracto respiratorio infe-rior en lactantes, produciendo epidemias anuales a finales de otoño, invierno y primavera, que pueden durar hasta 5 meses.

A la edad de 2 años, prácticamente todos los niños han sido infectados por el VRS.


- En lactantes: Entre el 25-40% de las infecciones por VRS resultan en afec-

tación respiratoria baja, incluyendo neumonía, bronquiolitis y traqueobronquitis (MIR).

- En niños mayores y adultos: La reinfección por VRS es frecuente, pero la enfermedad cau-

sada es más leve que en la lactancia. Un síndrome similar al resfriado común es la enfermedad más frecuentemente aso-ciada a la infección por VRS en adultos.

- La neumonía por VRS puede ser una causa significativa de morbimortalidad en pacientes sometidos a trasplante de mé-dula ósea u órganos sólidos.

- Reagudizaciones en pacientes con EPOC.

Diagnóstico

En niños con infección por VRS, la detección de antígenos por inmunofluorescencia o ELISA en secreciones respiratorias tiene una sensibilidad y especificidad de del 80-95%.

Tratamiento

El tratamiento con ribavirina en aerosol está indicado en lactan-tes con enfermedad severa o de alto riesgo de padecer compli-caciones de la infección por VRS, incluyendo prematuros, con displasia broncopulmonar, cardiopatía congénita, o inmunosu-presión (MIR).

Profilaxis

Está aprobada la administración mensual de inmunoglobulina con altos títulos de anticuerpos anti-VRS (VRSIg) o pavlizumab (un anticuerpo monoclonal quimérico humano-murino contra el VRS) en niños <2 años con displasia broncopulmonar o pre-maturos.

Metapneumovirus El metapneumovirus humano es un nuevo virus de la familia Paramyxoviridae. Casi todos los niños tienen anticuerpos espe-cíficos a la edad de 5 años. El espectro de enfermedades que causa parece similar al del VRS.

Virus parainfluenza Epidemiología y clínica

En niños pequeños, los parainfluenzavirus son la segunda causa (tras el VRS) de enfermedad respiratoria baja. El parainfluenzavi-rus tipo 1 es la causa más frecuente de laringotraqueobronqui-tis (croup), y el tipo 3 es una causa importante de bronquiolitis y neumonía en lactantes.

5.3. Infecciones por virus respiratorios (ADN y ARN) (MIR 08, 227; MIR 05, 226)

De este apartado, sólo han salido unas pocas preguntas sobre el tratamiento de VRS con ribavirina y sobre la gripe. Complementarlo con el tema de infecciones respiratorias superiores y ver también Pediatría.

Enfoque MIR



En niños mayores y adultos, las infecciones por parainfluenza-virus tienden a ser más leves, en forma de resfriado común o ronquera, con o sin tos.


La epiglotitis aguda, causada por Haemophilus influenzae tipo b debe diferenciarse del croup viral. El virus de la gripe A es también una causa frecuente de croup durante los periodos epidémicos.

Adenovirus

Cerca del 100% de los adultos tienen anticuerpos frente a múl-tiples serotipos de adenovirus.

Ciertos serotipos de adenovirus, particularmente 4 y 7 pero tam-bién 3, 14 y 21, se asocian a brotes de enfermedad respiratoria aguda en reclutas militares durante el invierno y la primavera.

Los adenovirus, particularmente los tipos 3 y 7, son la causa de la fiebre faringoconjuntival, enfermedad propia de los niños, que ocurre en forma de brotes, más frecuentemente en cam-pamentos de verano (MIR).

Otras enfermedades por adenovirus son diarrea aguda (tipos 40 y 41), cistitis hemorrágica (tipos 11 y 21) y queratoconjuntivitis epidémica (tipos 8, 19 y 37).

En la mayoría de casos, las infecciones por adenovirus son clíni-camente indistinguibles de las causadas por otros virus respira-torios y por Mycoplasma pneumoniae.

Gripe (Influenza) Etiología y epidemiología

El virus influenza es un virus RNA perteneciente a la familia Orthomyxoviridae, y se distinguen tres tipos, A, B y C.

En la envoltura vírica se encuentran dos glucoproteínas: la he-maglutinina (H), que se une a receptores en la membrana de la célula diana permitiendo la infección de la misma; y neura-minidasa (N), que facilita la liberación de los viriones una vez completado el ciclo replicativo (MIR).

El virus de la gripe tipo A tiene 15 subtipos de H diferentes y nueve subtipos de N, de los cuales hasta la fecha sólo H1, H2, H3, N1 y N2 se han asociado a brotes significativos de enfer-medad en el hombre.

El tipo A además de causar las epidemias más severas, es el único capaz de generar pandemias, que suceden, entre otros motivos, por la aparición de cambios antigénicos mayores tras fenómenos de reordenamiento genético fundamentalmente.

Las variaciones antigénicas menores (deslizamientos antigéni-cos) pueden ocurrir en virus de tipos A y B, se deben a muta-ciones puntuales y se relacionan con brotes epidémicos más limitados. Estas variaciones antigénicas, mayores y menores, afectan a la estructura de H y/o N (MIR).

Desde 1997 se han detectado cierto número de casos de gripe humana por virus A/H5N1, una causa de gripe aviar. Se temió que este subtipo pudiera causar una gran pandemia si mutara de forma que fuera posible su transmisión efectiva in-terhumana. Otro subtipo (propio de aves de corral y cerdos), el H9N2, también ha sido encontrado recientemente en algún caso de infección en el hombre.


El cuadro típico de gripe comienza de forma abrupta, con fie-bre, cefalea, malestar, mialgias, seguidos días después de tos y

escozor faríngeo. En casos no complicados se resuelve espon-táneamente en menos de 1 semana.

Complicaciones

- Neumonía. La complicación más importante de la gripe es la neumonía,

vírica primaria o bacteriana secundaria. La neumonía viral gripal primaria es la menos frecuente, pero

la más grave. Ocurre principalmente en pacientes con car-diopatía, particularmente con estenosis mitral. El embarazo también aumenta el riesgo.

La neumonía bacteriana secundaria es causada más frecuen-temente por S. pneumoniae, S. aureus y H. influenzae, es más frecuente en enfermos cardiopulmonares y ancianos.

En muchos casos la neumonía es mixta (vírica y bacteriana), menos severa que la neumonía vírica primaria.

- Otras complicaciones respiratorias de la gripe son: Exacerbación de broncopatía obstructiva crónica y de asma

bronquial, sinusitis y otitis media. - Síndrome de Reye. Es una complicación severa en niños, relacionada principalmente

con la gripe tipo B, y en menor grado con la gripe tipo A y el virus varicela-zóster; y con la toma de aspirina en estos casos.

- Otras complicaciones poco frecuentes o de dudosa relación con la gripe son:

Miocarditis, pericarditis, encefalitis, mielitis transversa y sín-drome de Guillain-Barré (MIR).

Diagnóstico

- Aislamiento del virus en cultivo, detección de antígenos, PCR.- Serología. Útil en diagnóstico retrospectivo (demostración de serocon-

versión).

Tratamiento

- Tratamiento sintomático. Suficiente en casos no complicados. Evitar aspirina en pacien-

tes <18 años por posibilidad de síndrome de Reye. - Fármacos antivíricos. Amantadina y rimantadina, vía oral, sólo son eficaces frente

a tipo A. Zanamivir (inhalado) y oseltamivir (oral), son eficaces en tipos A y B. Estos tratamientos sólo han demostrado efi-cacia si se inician en las primeras 48 h. La ribavirina inhalada también ha demostrado eficacia variable.

Profilaxis

- Vacunación. La vacuna inactivada de la gripe se produce en huevos, de

forma que las personas alérgicas al huevo deben ser desensi-bilizados o bien no deben ser vacunados.

Se ha aprobado recientemente una vacuna antigripal viva ate-nuada de administración en spray intranasal.

Los virus de la gripe varían su composición antigénica cada año, como consecuencia de la deriva antigénica de los virus influenza A y B. Por lo tanto, cada año el Programa Mun-dial contra la Gripe convoca reuniones para analizar los datos mundiales sobre las cepas circulantes de virus de la gripe y formular las recomendaciones acerca de las vacunas que hay que utilizar en la siguiente temporada de gripe.

- Quimioprofilaxis. Durante una epidemia, la quimioprofilaxis (con amantadina,

rimantadina, oseltamivir o zanamivir) puede ser administrada junto con la vacuna inactivada, pero podría interferir con la respuesta inmune a la vacuna atenuada.



Pandemia por gripe A H1N1 (2009-2010)Epidemiología

La cepa A/California/7/2009 (H1N1) es una cepa nueva que evolucionó a partir de cepas humanas, porcinas y aviares, que habían sido por cierto incluidas de manera habitual en los ca-lendarios vacunales de los años previos (MIR 10, 113). Es el resultado de una reordenación entre el virus porcino americano de 1997-1998 y el de Eurasia de 1976. Características:

- Muy estable genéticamente.- Muy inmunógena.- Alta transmisibilidad.- Baja patogenicidad.


Al contrario que la gripe estacional, afectó fundamentalmente a niños y adultos jóvenes (que no habían tenido contacto con el virus de 1976). La mayoría de los casos fueron asintomáticos u oligosintomáticos, con recuperación en pocos días. Requirió hospitalización el 1-5% de los infectados, pero de entre ellos hasta el 25% de los casos en UCI (mayor porcentaje que la gripe estacional).

No existen diferencias en las manifestaciones clínicas con la gripe estacional, excepto mayor frecuencia de síntomas gas-trointestinales.

Los casos graves se produjeron en adultos jóvenes por desa-rrollo de neumonía vírica o bacteriana rápidamente progre-siva que origina síndrome de distrés respiratorio y/o shock. La tasa de mortalidad en España fue del 0,015% (letalidad similar o inferior a la gripe estacional).

Diagnóstico

El diagnóstico de sospecha es clínico. El diagnóstico de con-firmación se realiza mediante PCR del virus en frotis naso-faríngeo; está indicado sólo en casos graves (sospecha de neumonía o indicación de ingreso hospitalario).

Tratamiento

El tratamiento con antivirales sólo está indicado en los casos que requieran hospitalización o en grupos de riesgo (embaraza-das, inmunodeprimidos…). El virus H1N1 es resistente a las ada-mantinas (amantadina, rimantadina), por lo que sólo se usan los inhibidores de la neuraminidasa (oseltamivir y zanamivir).

Vacunación antigripal

En previsión de una pandemia se prepararon y autorizaron con antelación unas vacunas llamadas vacunas modelo (mock-up vaccine) con un virus de la gripe H1N1. El Consejo Interterrito-rial del Sistema Nacional de Salud acordó en 2009 el inicio de la vacunación pandémica, siendo los grupos prioritarios de vacunación:

- Trabajadores sanitarios y parasanitarios.- Trabajadores de servicios públicos esenciales. Policías, bomberos, protección civil...- Grupos de riesgo (embarazadas a partir del 2.º trimestre, in-

munodeprimidos…).- Personas <18 años en tratamiento crónico con aspirina (por

riesgo de síndrome de Reye).


Virus Norwalk y otros Calicivirus Hay dos géneros dentro de la familia Caliciviridae: Norovirus (previamente llamados virus Norwalk-like) y Sapovirus (previa-mente llamados virus Sapporo-like).

La mayoría de adultos tienen anticuerpos frente a estos virus.

Los norovirus pueden ser la causa más frecuente de gastroente-ritis leve en la comunidad, y afectan a todos los grupos de edad. Son también una causa de diarrea del viajero.

Respecto a las gastroenteritis moderadas-severas que requie-ren asistencia médica u hospitalización, los norovirus son la se-gunda causa (tras los rotavirus) en niños pequeños, y la primera en niños mayores y adultos.

Los norovirus también son considerados la causa más frecuente de epidemias de gastroenteritis en todo el mundo. En EE.UU., >90% de los brotes de gastroenteritis no bacteriana son debi-dos a norovirus. El marisco recolectado de aguas con contami-nación fecal conlleva el mayor riesgo.

La inmunidad frente a los norovirus parece, de manera paradó-jica, correlacionarse inversamente con el título de anticuerpos.

Rotavirus

Casi todos los niños han sufrido infección por rotavirus hacia los 3-5 años de edad.

5.4. Gastroenteritis víricas

- Personas >65 años (algunos la recomiendan a partir de los 50 años)- Personas ingresadas en residencias de ancianos u hospitales de

crónicos- Adultos y niños ≥6 meses con enfermedades crónicas respiratorias y cardiovasculares, incluyendo asma bronquial- Adultos y niños ≥6 meses que requieren seguimiento médico

regular por diabetes mellitus u otras enfermedades metabólicas crónicas, nefropatías, hemoglobinopatías o inmunodepresión

- Niños y adolescentes (entre 6 meses y 18 años) en tratamiento prolongado con aspirina y podrían estar en riesgo de padecer síndrome de Reye si contraen la gripe

- Mujeres que van a estar en el segundo o tercer trimestre de la gestación durante la temporada de la gripe

PERSONAS CON RIESGO AUMENTADODE COMPLICACIONES

PERSONAS QUE PUEDEN TRANSMITIRLA GRIPE A PACIENTES DE ALTO RIESGO

- Médicos, enfermeras y demás personal sanitario- Empleados de residencias de ancianos y hospitales de crónicos- Personas que trabajan en asistencia a domicilio con pacientes de

alto riesgo- Familiares y convivientes de personas de alto riesgo

Tabla 6. Indicaciones de la vacunación antigripal (MIR).



Las reinfecciones por rotavirus son frecuentes, pero la severidad de la diarrea disminuye con cada infección repetida.

En climas templados, la diarrea por rotavirus ocurre predomi-nantemente durante el final del otoño y el invierno.

La diarrea por rotavirus es más severa y produce deshidratación con mayor frecuencia, en comparación con otras causas víricas de diarrea.

El diagnóstico puede confirmarse con la detección en heces de antígenos específicos o de ARN vírico por PCR.

Otros virus causantes de gastroenteritis - Adenovirus tipos 40 y 41. - Astrovirus. - Torovirus. Virus de gastroenteritis en animales –caballos, vacuno–, se

han descrito ocasionalmente como responsables de brotes de gastroenteritis en niños.

- Picobirnavirus. Virus que causan gastroenteritis en animales, descritos ocasio-

nalmente como causa de gastroenteritis en pacientes infecta-dos por el VIH.

- Coronavirus asociado a síndrome agudo respiratorio severo (CoV-SARS).

Muchos pacientes con SARS padecen también diarrea (ver Diarreas y manual de Pediatría).

EnterovirusEpidemiología

Más del 50% de las infecciones por enterovirus no poliovirus y más del 90% de las infecciones por poliovirus son subclínicas. En la mayoría de casos los síntomas son inespecíficos, sólo una minoría se relacionan con síndromes clínicos específicos. El pe-riodo de incubación es generalmente <1 semana.

Infección por poliovirus

La poliomielitis paralítica es más frecuente en individuos mayo-res, mujeres embarazadas y personas que han realizado ejerci-cio físico intenso o sufrido algún traumatismo coincidiendo con la infección.

La incidencia de poliomielitis tras la vacunación se estima en 1 caso por 2,5 millones de dosis. El riesgo es unas 2.000 veces mayor en inmunodeprimidos, especialmente personas con hipo o agammaglobulinemia.

Manifestaciones clínicas de la infección por Coxsackievi-rus, Echovirus y otros enterovirus

- Síndrome febril inespecífico. A diferencia de los virus respiratorios (mayor incidencia desde

finales de otoño a principios de primavera), el síndrome febril inespecífico por enterovirus es más frecuente en verano y prin-cipios de otoño.

- Meningitis y encefalitis. Los enterovirus son la causa de hasta el 90% de los casos de

meningitis aséptica en niños y adultos jóvenes. En las primeras 24 h de evolución de una meningitis por en-

terovirus pueden predominar los neutrófilos en el LCR. El re-cuento celular no supera los 1000/μl. La glucosa es normal y las proteínas están normales o sólo ligeramente elevadas (≤100 mg/ml).

Los enterovirus y el virus de la parotiditis pueden causar un cuadro similar de meningitis. Un nivel bajo de glucosa en LCR sugiere parotiditis, mientras que una glucosa normal y pleoci-tosis polimorfonuclear transitoria sugiere enterovirus.

La meningitis por enterovirus es más frecuente en verano y otoño, las meningitis debidas a otros virus, incluyendo el de la parotiditis, son más frecuentes en invierno y primavera.

Se estima que 10-20% de los casos de encefalitis vírica se deben a enterovirus. El pronóstico es generalmente bueno en pacientes inmunocompetentes.

El síndrome de Guillain-Barré también se ha asociado a infec-ción por enterovirus (ver manual de Pediatría).

- Pleurodinia (enfermedad de Bornholm). La mayoría de casos se deben a Coxsackievirus B y ocurren

durante epidemias. - Miocarditis y pericarditis. Los enterovirus se estima que son la causa de hasta un tercio

de los casos de miocarditis aguda. Es más frecuente en varo-nes, y hasta un 10% de los casos progresan a cardiomiopatía crónica dilatada.

Tabla 7. Diarreas de causa vírica.

Caliciviridae

Reoviridae

FAMILIA GENOMA GRUPO DE EDAD SEVERIDAD

ARN bicatenario segmentado Niños <5 años +++

Todas las edadesARN monocatenariopolaridad positiva

++

ROTAVIRUS

NOROVIRUS (NORWALK-LIKE)

Caliciviridae ARN monocatenariopolaridad positiva

Niños <5 años +SAPOVIRUS(SAPPORO-LIKE)

Astroviridae ARN monocatenariopolaridad positiva

Niños <5 años +ASTROVIRUS

Adenoviridae ADN bicatenario Niños <5 años + / ++ADENOVIRUS(TIPOS 40 Y 41)

5.5. Infecciones por otros virus ARN

Este apartado debe considerarse poco importante dado el escaso nú-mero de preguntas, que además pueden ser contestadas desde otras asignaturas (Pediatría). No hay ninguna pregunta sobre la rabia.

Enfoque MIR



La pericarditis ocasionalmente puede producir pericarditis cró-nica constrictiva como secuela.

- Cutaneomucosas. La infección por enterovirus (especialmente Echovirus 9 y 16)

es la causa principal de exantemas febriles en niños durante el verano y el otoño.

La mayoría de los casos de enfermedad pie-mano-boca se deben a Coxsackievirus A16 y Enterovirus. Consiste en la apa-rición de erosiones en la boca y vesículas intraepidérmicas en pies y manos, típicamente en niños (MIR 04, 143).

La herpangina es causada habitualmente por Coxsackievirus A. Se manifiesta por fiebre, disfagia, enrojecimiento faríngeo y lesiones papulovesiculosas blanco-grisáceas de base eritema-tosa, concentradas en la mitad posterior de la cavidad oral. A diferencia de la gingivoestomatitis herpética no hay gingivitis (MIR).

El enterovirus 70 y el Coxsackievirus A24 pueden producir bro-tes epidémicos de conjuntivitis aguda hemorrágica.

Diagnóstico

El procedimiento más habitual para el diagnóstico de infeccio-nes por enterovirus es el aislamiento del virus en cultivo celular.

Tratamiento

El tratamiento con inmunoglobulina intravenosa, intratecal o intraventricular se ha empleado con aparente éxito en el trata-miento de infecciones graves por enterovirus en inmunodepri-midos y neonatos.

El pleconaril, administrado por vía oral, es un fármaco que se une a la cápside de los enterovirus, y ha demostrado cierta efi-cacia en infecciones severas por enterovirus.

Sarampión

La mortalidad por sarampión es mayor en niños <2 años y en adultos, y especialmente en pacientes con inmunodeficiencias celulares.

Los pacientes con inmunodeficiencia celular tienen alto riesgo de padecer sarampión severo, no es así en los niños con agam-maglobulinemia aislada.

La invasión directa de linfocitos T y los niveles aumentados de citokinas supresoras pueden jugar un papel en la inmunodefi-ciencia celular transitoria que acompaña al sarampión.

Justo antes del inicio de la erupción cutánea, aparecen las man-chas de Koplik, de 1-2 mm, color azul-blanco, rodeadas de un halo eritematoso, se localizan típicamente en la mucosa oral a la altura de los segundos molares, se atenúan tras el inicio de la erupción cutánea y pronto desaparecen.

El diagnóstico diferencial del sarampión debe hacerse con la en-fermedad de Kawasaki, escarlatina, mononucleosis infecciosa, toxoplasmosis, erupción medicamentosa, e infección por Myco-plasma pneumoniae.

Los niños con infección por VIH asintomática deben recibir la vacuna triple vírica, pero no aquellos con inmunosupresión se-vera (CD4 <15%) (MIR).

La vacuna del sarampión está contraindicada en personas con inmunodeficiencias celulares, mujeres embarazadas, y personas con historia de anafilaxia por la proteína del huevo o neomicina.

Está indicado administrar inmunoglobulina estándar, intramus-cular, a personas susceptibles (especialmente en niños <1 año y en inmunocomprometidos) en los 6 días que siguen a la ex-posición al virus del sarampión.

Estudios controlados sugieren que la administración de altas dosis de vitamina A es beneficiosa en casos de sarampión se-vero o potencialmente severo (niños pequeños hospitalizados por sarampión, niños con inmunodeficiencia, déficit de vita-mina A, alteración de la absorción intestinal, malnutrición mo-derada o severa, o inmigración reciente desde un área con alta mortalidad por sarampión).

La ribavirina es eficaz frente al virus del sarampión in vitro y su uso puede ser considerado en pacientes inmunocomprometidos (ver manual de Pediatría).

Rubéola

Los niños con rubéola congénita pueden excretar el virus en las secreciones respiratorias y la orina hasta la edad de 2 años.

Como en el caso del sarampión, la erupción cutánea de la rubéola es mediada inmunológicamente.

Un enantema petequial denominado “manchas de Forschhei-mer” puede ocurrir, pero no es específico de rubéola.

Complicaciones

- Una complicación particularmente molesta de la rubéola, que se da casi exclusivamente en mujeres, es la artritis, siendo las articulaciones más frecuentemente afectas las de dedos de manos, muñecas y/o rodillas (MIR).

- Otra complicación de la rubéola posnatal es el sangrado por trombocitopenia y daño vascular. Ocurre en 1:3000 pacientes. La trombocitopenia puede durar semanas o meses.

- Tanto niños como adultos (más frecuentemente) pueden de-sarrollar encefalitis tras la rubéola. Su incidencia es cerca de cinco veces menor que en el sarampión. La mortalidad de esta complicación es del 20-50%.

Tabla 8. Complicaciones del sarampión (MIR).

Muy frecuente en niños pequeños con sarampiónOTITIS MEDIA

GASTRO-ENTERITIS

La diarrea puede ser severa ypotencialmente letal en niños pequeños

COMENTARIOS

NEUMONÍA

Puede ser primaria vírica (lo más frecuente) o por sobreinfección bacteriana; motivo

frecuente de hospitalización en adultos; la erupción cutánea puede estar ausente en

inmunodeprimidos

ADENOPATÍACERVICAL

Debida a hiperplasia linfoide por larespuesta inmune al virus, frecuente

CROUP Ocasionalmente severo, en niños pequeños, puede requerir intubación

ENCEFALITIS AGUDA

Puede ser de leve a severa/fatal;ocurre en 1:1000 casos de sarampión;

formas cerebral y cerebelosa

PANENCEFALITISESCLEROSANTE

SUBAGUDA (PEES)

En 1:100.000 casos de sarampión, general-mente cuando el sarampión ocurrió a tem-prana edad, se manifiesta 5-10 años más tarde. En EE.UU., la mayoría de niños con

PEES nacieron en otro país donde la vacuna del sarampión no se utiliza rutinariamente



- Los pacientes inmunodeprimidos no tienen un mayor riesgo en relación con la rubéola, en contraposición con lo que ocu-rre en el sarampión.

Enfermedades que pueden simular rubéola son toxoplasmosis, escarlatina, sarampión modificado, exantema súbito, eritema infeccioso e infección por enterovirus.

Ocasionalmente, la vacuna de la rubéola puede causar artralgia o artritis, especialmente en mujeres jóvenes.

Las personas recientemente inmunizadas con la vacuna ate-nuada de la rubéola no transmiten el virus de la vacuna a otros. El virus de la vacuna de la rubéola o bien no causa en absoluto el síndrome de rubéola congénita, o lo hace con una frecuencia demasiado baja para ser detectada. Sin embargo, está contra-indicada en embarazadas; pero es correcto vacunar a los niños aunque sus madres puedan estar embarazadas. La vacuna de la rubéola se administra a niños infectados por el VIH. No se han descrito efectos adversos de la vacuna en pacientes inmunode-primidos (ver manual de Pediatría).

Parotiditis

La parotiditis es bilateral, aunque el inicio puede ser asincrónico en ambos lados, y ocasionalmente es unilateral.

Orquitis y ooforitis

La orquitis es, tras la parotiditis, la manifestación más frecuente en varones pospuberales, ocurriendo en aproximadamente el 20% de los casos. Es bilateral en menos del 15% de los casos, por lo que es raro que cause esterilidad.

La ooforitis en mujeres, mucho menos frecuente que la orquitis en varones, puede causar dolor abdominal bajo pero no pro-duce esterilidad.

Meningitis y encefalitis

Hasta en el 50% de los casos de parotiditis puede demostrarse pleocitosis en LCR, pero los síntomas de meningitis sólo apare-cen en el 5-25% de los casos.

Durante las primeras 24 horas, pueden predominar los leuco-citos polimorfonucleares en el LCR, pero al segundo día casi todas las células son linfocitos. El nivel de glucosa en LCR puede estar disminuido, planteando la sospecha de meningitis bacte-riana.

Rara vez puede producirse encefalitis, que frecuentemente deja secuelas en los supervivientes. Otras complicaciones del SNC ocasionalmente asociadas a la parotiditis son ataxia cerebelosa, parálisis facial, mielitis transversa, síndrome de Guillain-Barré y estenosis del acueducto que produce hidrocefalia.

La vacuna de la parotiditis no se recomienda en mujeres emba-razadas, pacientes en tratamiento con glucocorticoides, o in-munodeprimidos. Sin embargo, los niños con infección por VIH no severamente inmunocomprometidos pueden ser vacunados con seguridad (se utiliza para ello la vacuna triple vírica) (ver manual de Pediatría).

Rabia

Epidemiología

La rabia puede afectar a todos los mamíferos en todas las regio-nes del mundo, excepto la Antártida.

El reservorio más importante de la rabia en el mundo es el perro doméstico.

El animal doméstico más frecuentemente infectado por el virus de la rabia en EE.UU. es el gato.

Desde 1980, los 30 casos de rabia transmitida por murciélagos han supuesto más del 90% del total de casos de rabia humana en EE.UU.

El periodo de incubación de la rabia es sumamente variable, oscilando entre 7 días a >1 año (media 1-2 meses).


En la fase prodrómica, el diagnóstico de rabia se sospecha si el paciente refiere parestesias y fasciculaciones en las proximida-des del sitio de inoculación.

La característica espuma en la boca se debe a la combinación de salivación excesiva y dificultad para deglutir.

La hidrofobia –contracción violenta, dolorosa e involuntaria de los músculos diafragma, respiratorios accesorios, faríngeos y la-ríngeos desencadenada por la ingesta de líquidos– aparece en el 50% de los casos.

La supervivencia media desde el inicio de los síntomas es 4 días, a menos que se instauren medidas de soporte vital. La recupe-ración es muy rara.

Diagnóstico y diagnóstico diferencial

No se demuestran cuerpos de Negri en –al menos– 20% de los casos de rabia. Su ausencia en tejido cerebral no descarta el diagnóstico.

Hay técnicas muy sensibles para detección de antígenos y ARN vírico por PCR.

La rabia puede presentarse también como una parálisis ascen-dente simulando el síndrome de Landry/Guillain-Barré.

En la fase encefalítica el diagnóstico diferencial principal es con los virus más frecuentemente causantes de encefalitis: herpes simple tipo 1, varicela-zóster y menos frecuentemente entero-virus.

Profilaxis

- Postexposición. Se administra vacuna e inmunoglobulina específica. - Preexposición. Vacunación. Indicada en personas con riesgo elevado de ser

mordidas por animales potencialmente transmisores de rabia (veterinarios, guardas forestales, cazadores, etc.).

Las vacunas actuales de la rabia (hay dos preparaciones dife-rentes, una desarrollada en células diploides humanas y otra en células embrionarias de pollo) son eficaces y aceptablemente seguras.

Infecciones por virus transmitidos por artrópodos, roedo-res y de transmisión incierta Clasificamos estos virus de acuerdo con los síndromes clínicos que causan.

Fiebre y mialgia

Son cuadros generalmente benignos, con nula mortalidad.

- Coriomeningitis linfocitaria. Arenavirus, transmitido por vía aerea a partir de ratones. Fre-

cuente en EE.UU., Argentina y algunas zonas de Alemania. Cursa con fiebre, leucopenia, trombocitopenia y meningitis

séptica.



- Dengue (MIR 11, 117; MIR 06, 126; MIR 04, 122). Frecuente en el Caribe, Sudeste Asiático y extensas zonas tro-

picales y subtropicales. Flavivirus, transmitido por el mosquito Aedes aegypti. Tras un periodo de incubación de 2-7 días, instauración brusca

con fiebre, cefalea, dolor retroorbitario, lumbalgia y mialgias severas. Erupción cutánea maculopapular que puede evolucio-nar a petequial, adenopatías. Leucopenia, trombocitopenia, elevación de transaminasas. En cuadros graves (raro) puede haber hemorragias y shock, con ascitis y derrame pleural (ver Fiebre hemorrágica).

- Otros. Fiebre por flebotomos (“sandfly fever”), fiebre por garrapatas

del Colorado, etc.

Encefalitis

Las encefalitis por arbovirus tienen predominio estacional (ve-rano). El cuadro clínico comienza de forma inespecífica con fiebre, dolor abdominal, vértigo, escozor faríngeo y síntomas respiratorios, evolucionando a cefalea, signos meníngeos, foto-fobia y vómitos, somnolencia, letargia, desorientación, incluso coma. Son frecuentes las convulsiones y síntomas focales. La gravedad varía según el tipo de virus.

Muchos virus descritos (La Crosse, California, Jamestown Can-yon, St. Louis, Japonesa, Nilo occidental, Centroeuropea por garrapatas, Rusa primavera-verano, Powassan, Equina Oriental, Equina Occidental, Equina Venezolana).

Artritis y erupción cutánea

Son cuadros relativamente benignos, a veces incapacitantes, causados por Togavirus del grupo Alphavirus (Sindbis, Chikun-gunya, Ross River, otros).

Fiebre hemorrágica

Comienzan de forma abrupta, con fiebre y mialgias, cefalea severa, mareos, fotofobia, hiperestesia, dolor toracoabdominal, anorexia, náuseas-vómitos, sufusión conjuntival, hipotensión, petequias, enrojecimiento cutáneo en cabeza y tórax, edema periorbitario. En los casos más graves, shock, hemorragias di-fusas y encefalopatía.

Hay que sospecharlas en pacientes con sintomatología com-patible que hayan viajado recientemente a zonas endémicas.

- Clasificación. • Fiebre de Lassa (África Occidental).• Fiebres hemorrágicas sudamericanas (Argentina, Bolivia, Ve-

nezuela, Brasil).• Fiebre del Valle del Rift (África subsahariana, Madagascar,

Egipto).• Fiebre hemorrágica Congo-Crimeana (África, Oriente

Medio, Balcanes, repúblicas ex-soviéticas meridionales, China occidental).

• Fiebre hemorrágica con síndrome renal: virus Hantaan, virus Puumala (distribución mundial).

• Síndrome pulmonar por Hantavirus (América).• Filovirus: Virus Marburg y Ébola (África sub-sahariana).• Fiebre amarilla (África, Sudamérica).• Dengue - fiebre hemorrágica/shock (zonas tropicales y sub-

tropicales de todo el mundo).• Fiebres hemorrágicas del Bosque de Kysanur/Omsk (India

-estado de Mysore/Siberia occidental).

www.academiamir.com


Pág. 101VIH-SIDA

La infección por VIH produce a largo plazo (10 años de media) un estado de inmunosupresión severa que condiciona la aparición de infecciones y tumores oportunistas; cuando aparece alguno de estos procesos oportunistas considerados criterios de sida (ver tabla 1), es cuando en nuestro país existe la obligación por parte del médico de declararlo a las autoridades sanitarias.

El CDC clasificó a los pacientes en diferentes estadios en fun-ción de dos parámetros, el número mínimo de CD4 que haya alcanzado el paciente (independientemente de cifras superiores posteriores) y las manifestaciones clínicas. Esta clasificación del año 1993 tuvo su utilidad, pero en la actualidad, al poder mejo-rar con tratamiento adecuado de forma sustancial el número de CD4 y la situación clínica del paciente, nos daría en el mejor de los casos una idea de cómo estuvo el enfermo, pero no de su si-tuación actual. Así, un paciente que padeció una toxoplasmosis cerebral con 46 CD4 en un momento dado es para siempre un estadio C3, independientemente de que en la actualidad puede estar asintomático y con 400 CD4.

*LGP: Linfadenopatía generalizada persistente.

Tabla 2. Clasificación revisada (1993).

A ASINTOMÁTICO,

VIH AGUDOO LGP*

B SINTOMÁTICO,

NO CUMPLEA NI C

C CONDICIONES QUE DEFINEN

SIDA

CATEGORÍAS BASADAS EN CD4+/-L (%)

A1 B1 C1>500(>29%)

A2 B2 C2200-499(14-28%)

A3 B3 C3<200(<14%)

Figura 1. Morfología del VIH.

gp120

p24

ARN

Transcriptasainversa

gp41

TEMA 6 VIH-SIDA

Éste es el tema más importante de la asignatura, el más preguntado. Especial atención a las principales infecciones oportunistas (P. jiro-vecii, Toxoplasma) y al tratamiento antirretroviral.

Enfoque MIR

6.1. Definición

- Una o más de las condiciones listadas en un adolescente o adulto (>13 años) con infección VIH documentada

- Las condiciones listadas en las categorías B y C no deben haber ocurrido

- Infección VIH asintomática- Linfadenopatía generalizada persistente- Infección aguda (primaria) VIH sintomática o historia previa de

infección aguda VIH

CATEGORÍA A

CATEGORÍA B

- Pacientes sintomáticos con condiciones no incluidas en la categoría C y con al menos uno de los criterios siguientes:

1. Atribuible a la infección VIH o ser indicativas de inmunodeficiencia celular2. Su curso clínico y/o tratamiento son dificultados por la infección VIH

- Angiomatosis bacilar- Candidiasis orofaríngea (muguet)- Candidiasis vulvovaginal persistente, frecuente o con mala respuesta al tratamiento- Displasia cervical (moderada o severa)/carcinoma cervical in situ- Síntomas constitucionales, como fiebre (38,5 ºC) o diarrea de >1 mes- Leucoplasia vellosa oral- Herpes zóster, al menos dos episodios o afectando más de un

dermatomo- Púrpura trombocitopénica idiopática- Listeriosis- Enfermedad inflamatoria pélvica, particularmente si complicada

con absceso tuboovárico- Neuropatía periférica

CATEGORÍA C (MIR 12, 113; MIR)

Condiciones que definen SIDA- Candidiasis de tráquea, bronquios o pulmones- Candidiasis de esófago- Cáncer de cérvix invasivo- Coccidioidomicosis diseminada o extrapulmonar- Criptococosis extrapulmonar- Criptosporidiosis intestinal crónica (>1 mes)- Citomegalovirus (excepto hígado, bazo o ganglios)- Retinitis por Citomegalovirus (con pérdida de visión)- Encefalopatía VIH- Herpes simple: úlceras crónicas (>1 mes), bronquitis, neumonía

o esofagitis- Histoplasmosis diseminada o extrapulmonar- Isosporiasis crónica intestinal (>1 mes)- Sarcoma de Kaposi- Linfoma: tipo Burkitt o inmunoblástico- Linfoma primario del cerebro- Mycobacterium tuberculosis (pulmonar o extrapulmonar)- Micobacterias atípicas: Mycobacterium avium complex, M. kansasii, cuadro diseminado o extrapulmonar- Neumonías recurrentes- Pneumocystis jirovecii: neumonía- Leucoencefalopatía multifocal progresiva- Salmonella: septicemia recurrente- Toxoplasmosis cerebral- Wasting syndrome

Tabla 1. Categorías clínicas de la infección VIH.


VIH-SIDAPág. 102

El VIH es un virus RNA perteneciente a la familia Retroviridae, género Lentivirus; presenta un genoma acoplado a las enzi-mas transcriptasa inversa, integrasa y proteasa, con tres genes fundamentales, gag, pol y env, rodeado por un core proteico. En superficie, sobre una membrana lipídica que obtiene de la célula infectada, está la glicoproteína gp120 y la gp41, claves en el reconocimiento del receptor CD4 (MIR 06, 226).

Se distinguen dos tipos de VIH: el VIH 1 es el más extendido y responsable de la mayoría de casos a nivel mundial, mientras que el VIH-2, descubierto a mediados de los 80 en dos pacien-tes africanos con SIDA con pruebas de detección repetidamente negativas frente a VIH-1, es mucho menos prevalente.

Debido a la gran variabilidad genética del VIH-1, se clasifica en tres grandes grupos:

- Grupo M (majority). Es el más prevalente. Dividido a su vez en nueve subtipos (A-

K), siendo el más frecuente en Europa el B. A su vez, existen múltiples formas recombinantes.

- Grupos 0 (outliner) y N (new). Prácticamente restringidos al África subsahariana, menos rele-

vantes que M.

El VIH-2 por su parte, se subdivide en ocho subtipos (A-H), siendo el A y el B los más prevalentes.

La infección por VIH constituye la primera causa de mortali-dad por agente transmisible a nivel mundial. Existen más de 45 millones de infectados en todo el mundo, y más del 30% de mujeres embarazadas en algunas partes de África son sero-positivas. Respecto a España, es el país con mayor incidencia de Europa occidental, existiendo una relación de 1 español por cada 3 inmigrantes, y una relación hombre:mujer de 3-4:1.

El modo más frecuente de transmisión es por vía sexual. Los factores que aumentan el riesgo de transmisión sexual son:

- Transmisión de varón a mujer (MIR).- Coito anal, especialmente el receptivo.- Carga viral elevada (primoinfección, estadio avanzado…).- ETS concurrente.- Infección oportunista concurrente en curso.- Menstruación.

Tabla 4. Genoma del VIH.

gag

FUNCIÓN DE LAS PROTEÍNAS

p24, p7

I.GENES ESTRUCTURALES

PRESENTES ENTODOS LOS RETROVIRUS

Nucleocápside

GEN PROTEÍNASCODIFICADAS

p17 Matriz

pol

Transcriptasa inversa

Transcribe el genoma ARN en ADN

Proteasa Escinde los polipéptidos precursores

Integrasa Integra el ADN vírico en el ADN de la célula infectada

envgp120 Fijación a la proteína CD4

gp41 Fusión con la membrana de la célula que va a ser infectada

II.GENES REGULADORES PRESENTES EN EL VIH, NECESARIOS PARA LA

REPLICACIÓN

tat Tat Activación de la transcripción de genes víricos

rev Rev Transporte de los RNAm tardío desde el núcleo al citoplasma

III.GENES REGULADORES PRESENTES EN EL VIH,

NO NECESARIOS PARA LA REPLICACIÓN

(GENES ACCESORIOS)

nef NefReduce expresión de CD4 y MHC-I en la superficie de la célula infec-

tada; induce la muerte de células T citotóxicas no infectadas

vif VifAumenta la infectividad inhibiendo la acción de la enzima

APOBEC3G, que causa hipermutación en el ADN retrovírico

vpr VprTransporta el core vírico desde el citoplasma

al núcleo en células que no se dividen

vpu Vpu Aumenta la liberación de viriones por la célula infectada

6.2. Virología 6.3. Epidemiología

Tabla 3. Porcentaje de adquisición del SIDA según sexo y vía.

1. ADVP 48%2. Heterosexual 23%3. Homosexual 20%

VARÓN

1. Heterosexual 52%2. ADVP 39%

MUJER


Pág. 103VIH-SIDA

Los factores que disminuyen el riesgo de transmisión sexual son:

- Uso del preservativo. Los espermicidas con nanoxynol-9, asociados al preservativo,

podrían tener utilidad.- Carga viral baja/tratamiento con antirretrovirales.- Circuncisión (MIR 08, 130).

La transmisión por sangre y hemoderivados supuso un gran problema al inicio de la epidemia, sobre todo para la población hemofílica. Actualmente esta vía es excepcional, al realizarse en todas las donaciones un estudio para descartar la infección por VIH en el donante. No obstante, no se puede eliminar del todo el riesgo de transmisión dado que el donante puede estar en el periodo ventana, y además la tecnología actual no puede detectar viremias demasiado bajas (<50 copias/ml). El riesgo es-timado es de 1:725.000-835.000 donaciones.

El riesgo de transmisión ocupacional del VIH en sanitarios por pinchazo accidental con aguja contaminada es del 0,3% y por contacto con mucosas del 0,09% (MIR 04, 129), mucho menor que para el VHB (30%) o el VHC (3%) (MIR 03, 219).

Como medio de prevención preexposición es fundamental la adopción de las medidas de precaución universal con todos los pacientes (MIR). La profilaxis postexposición consiste en:

- Lavado de la herida con agua a chorro y antisépticos, en todos los casos.

- Antirretrovirales (zidovudina + lamivudina ± indinavir), sólo si ocurre alguna de las siguientes circunstancias:• El caso fuente es VIH+.• La aguja es hueca o contiene restos de sangre.• El contacto con sangre es importante.

En cuanto a la transmisión maternofetal, es un problema muy importante en el tercer mundo y puede suceder a lo largo del embarazo, del parto o a través de la lactancia materna, siendo el periodo de mayor riesgo el periodo perinatal (ver tema 6.12. VIH en el embarazo).

Se ha aislado el VIH igualmente en saliva, lágrimas, sudor y orina, si bien no se ha documentado la transmisión por dichas vías (MIR 13, 115).

El primer paso que ha de darse para que el VIH pueda infectar una célula humana es que esté presente en su superficie el marcador CD4, que es reconocido por la gp120 de la envoltura viral. La presencia de CD4 es una condición necesaria pero no suficiente; asociado a CD4 (receptor) ha de estar presente un correceptor, que será CCR5 o bien CXCR4, dependiendo de la célula diana (ver figura 3), de tal manera que tras interac-cionar gp120 con CD4, se despliega uno de sus dominios para interaccionar con el correceptor, permitiendo la internalización del virus en la célula. El VIH infecta a linfocitos CD4 y a otras células CD4+.

Tras la infección se produce un estallido de replicación viral no controlada que se traduce en un pico máximo de viremia, en paralelo con un descenso del número de CD4, que ocasional-mente descienden por debajo de 200, pudiendo desarrollarse incluso en esta primera fase de la infección patología oportu-nista (situación poco habitual). El sistema inmune consigue en las semanas siguientes y gracias fundamentalmente a la acción de los CD8 y células B contener la replicación viral, producién-dose un descenso de la carga viral y una recuperación de las

cifras de linfocitos CD4 en sangre periférica. Tras esta fase co-rrespondiente a la infección aguda, se entra en una fase de latencia clínica (paciente asintomático) que puede durar años, en el que la cifra de CD4 va descendiendo progresivamente en ausencia de tratamiento antirretroviral. El nivel de viremia (carga viral) con el que se inicia esta fase de latencia clínica se ha denominado tradicionalmente set point; hasta hace poco se argumentaba que a cifras más altas de set point, mayor veloci-dad de progresión para desarrollar SIDA, motivo por el cual se trataban todas las primoinfecciones que se diagnosticaban, en un intento de reducir el set point; este último punto (el de tratar todas las infecciones agudas) está hoy muy discutido.

¿Cuáles son los factores que determinan la duración de la fase de latencia, o lo que es lo mismo, la velocidad de progresión a SIDA? Son muchos los factores que influyen y conviene recordar que:

- La carga viral es el mejor predictor de la velocidad de progre-sión a SIDA.

- La edad: los ancianos parecen evolucionar más rápidamente.- Infección aguda sintomática: los pacientes que experimentan

una primoinfección muy sintomática y prolongada, evolucio-nan más rápidamente.

- No hay diferencias en relación al sexo.- Los pacientes infectados por VIH-2 evolucionan mucho más

lentamente que los infectados por VIH-1.- La infección activa simultánea por otros microorganismos pa-

rece acelerar la replicación viral y la evolución (Herpesviridae, VHB, M. tuberculosis…).

Por último, el tropismo del HIV es otro determinante de la velo-cidad de evolución a SIDA. Cuando la infección HIV se adquiere a través de relaciones sexuales, el virus muestra un tropismo preferencial por infectar a las células CCR5+. Con el paso del tiempo, por motivos complejos, el tropismo viral evoluciona para infectar preferencialmente CXCR4. Este fenómeno se aso-cia a una mayor velocidad de evolución a SIDA.

Figura 2. ¿Qué células infecta el VIH?.

Células CD4

Células del sistemamonocítico-macrofágico(fundamentalmente CCR5)

- Microglía- Células de Kuppfer- Células dendríticas

(1.ª célula inf.)- Monocitos

- Macrófagos

Linfocitos T CD4(correceptor CXCR4)

Figura 3. Historia natural de la infección por VIH.

RNA-VIH en plasma

Virus cultivable

Respuesta inmune

CD4

SíntomasMeses Años

6.4. Patogenia e historia natural de la infección por VIH


VIH-SIDAPág. 104

Efectos de la infección VIH sobre el sistema inmunitarioAlteraciones en las células T- Células CD4+. El VIH infecta y destruye preferentemente este tipo celular.

Su disminución explica prácticamente todas las alteraciones inmunitarias en las fases avanzadas de la infección VIH (MIR).

- Células CD8+. Son el principal mecanismo de defensa contra la infección

VIH, destruyendo las células CD4 infectadas, limitando así la progresión de la infección. Tras la primoinfección alcanzan niveles supranormales y permanecen elevadas durante la fase de latencia clínica, para disminuir finalmente en las etapas avanzadas de la infección VIH.

Alteraciones en las células B

El VIH induce su activación anormal y la consecuencia es hiper-gammaglobulinemia, y disregulación inmunitaria, con tenden-cia a la generación de autoanticuerpos. Además hay un defecto funcional, con respuestas de anticuerpos deprimidas ante la in-munización con antígenos proteicos y polisacáridos.

NeuropatogeniaLos principales tipos celulares en el cerebro infectados por el VIH son los macrófagos perivasculares y las células de la micro-glía (de estirpe monocito-macrófago).

No hay pruebas convincentes de que otras células (astroglía, neuronas) puedan ser infectadas in vivo.

La pérdida neuronal que ocurre en la infección VIH se debe a mecanismos indirectos (neurotoxinas y citokinas liberadas por los macrófagos).

Respuesta inmune frente al VIHSe produce una respuesta inmune específica frente a antígenos del VIH, tanto humoral (anticuerpos) como celular (células T CD4+ y CD8+). No se ha podido establecer con claridad cuál de estas respuestas es más importante para retrasar la progre-sión de la enfermedad o si alguna de ellas tiene algún papel patogénico, pudiendo, paradójicamente, facilitar la progresión.

Los anticuerpos frente al VIH aparecen normalmente sobre las 6 semanas y prácticamente siempre están presentes a las 12 semanas de la infección.

El ELISA (sensibilidad >99,5%, pero baja especificidad) (MIR) con confirmación por Western-blot sigue siendo el “gold stan-dard” para el diagnóstico de la infección VIH (MIR).

La detección de Ag p24 tiene su principal indicación en el síndrome VIH agudo. Adicionalmente, se está utilizando de

Figura 4. Ciclo replicativo del VIH.

Inhibida porinhibidores de

proteasa(indinavir,

otros)

gp120

Virión

CD4

Entrada

Integración

Traducción

Ensamblaje

Transcripción

Transcripcióninversa

Núcleo

ARNm

CCR5 ó CXCR4

Inhibida porinhibidores de

la fusión(enfuvirtide)

Inhibida porinhibidores detranscriptasa

inversa (AZT, ddt,ddC y otros)

ADN víricointegrado(provirus)

Copia ADNdel genoma

Poliproteínasprecursoras

Escisión porproteasas

Genomas ARN

6.5. Diagnóstico


Pág. 105VIH-SIDA

manera rutinaria junto con el ELISA-VIH y la prueba de ácido nucleico en el screening de donantes de sangre en países de-sarrollados.

La detección cuantitativa, por PCR y otras técnicas de amplifica-ción de ácidos nucleicos, del ARN vírico en plasma (carga viral) es útil para confirmar el diagnóstico en algunos casos (p. ej., en el síndrome VIH agudo, en que la serología es aún negativa), pero su principal utilidad está en la posibilidad de establecer un pronóstico inicial (según el viral set point), determinar la necesidad o no de tratamiento y monitorizar la efectividad de la terapia antirretrovírica (MIR).

Las pruebas disponibles comercialmente para la detección de ARN del VIH tienen una sensibilidad de 50-75 copias/ml de san-gre. En la figura se muestra el algoritmo diagnóstico habitual.

En el caso de una infección aguda, las determinaciones ne-cesarias para el diagnóstico difieren de la infección crónica. Como en esta fase todavía no hay anticuerpos (período ven-tana) debe determinarse la carga viral, que se detecta a partir de la primera semana (sensibilidad 100% y especificidad 97%). Las pruebas de ELISA de cuarta generación tienen la capacidad adicional de detectar el antígeno p24 del VIH-1 en la misma reacción, acortando el período ventana en una semana.

Un 50 o 70% de las personas con infección aguda por VIH experimentan un síndrome mononucleósido sin anticuerpos heterófilos que dura en torno a 3-6 semanas, de intensidad y duración variable, siendo importante reseñar que a mayor dura-ción e intensidad de los síntomas, mayor velocidad de evolución a SIDA. Durante esta fase, suele aparecer trombopenia por fe-nómeno de “espectador inocente”, lesiones orales y exantema cutáneo, así como meningitis aséptica con escasa pleiocitosis linfocitaria con afectación de pares craneales. La fiebre es el signo y síntoma más frecuente.

Un pequeño porcentaje de pacientes con infección aguda si-guen un curso de deterioro inmunológico rápidamente progre-sivo.

El marcador diagnóstico más sensible de la primoinfección es la PCR; el antígeno p24 es positivo en un 75% de los casos a las dos semanas.

La linfadenopatía generalizada es la expresión clínica del fenómeno por el cual el sistema inmune contiene al virus, al menos temporalmente en los ganglios linfáticos. Aparecen en el 50-70% de afectados como adenopatías no dolorosas en múltiples territorios, siendo excepcionales en mediastino e hilios pulmonares. Su aparición no condiciona mejor pronóstico pero su desaparición marca un deterioro inmunológico rápidamente

progresivo y rápido desarrollo de SIDA. En pacientes con CD4 <200/μl que presentan linfadenopatías, no se debe aceptar sin más el diagnóstico de linfadenopatía generalizada. En estos casos se debe realizar biospia; el diagnóstico diferencial incluye sarcoma de Kaposi, tuberculosis y linfoma.

Cuando el deterioro del sistema inmune es muy marcado, por lo general por debajo de 200 CD4, es cuando aparecen la mayoría de las patologías oportunistas que son criterio para el diagnóstico de SIDA. Entre ellas destacan la neumonía por P. jirovecii, la toxoplasmosis cerebral, la retinitis por CMV, la leucoencefalopatía multifocal progresiva y el MAC.

Con la aparición de la terapia antirretroviral de gran actividad, la incidencia de todas las infecciones oportunistas ha disminuido de forma significativa, excepto en el caso de la leucoencefalo-patía multifocal progresiva.

Algunas infecciones, no obstante, pueden aparecer antes (con niveles de CD4 >200), como son el herpes zóster, la candidiasis oral y en ocasiones la tuberculosis.

Infecciones respiratoriasInfecciones bacterianas

Los pacientes infectados por VIH tienen un riesgo cien veces mayor que la población general de padecer neumonías bac-terianas, fundamentalmente por bacterias encapsuladas; para cualquier nivel de linfocitos CD4, la causa más frecuente de neumonía bacteriana es S. pneumoniae (de hecho, se plantea que ante cualquier paciente con una neumonía neumocócica, y por supuesto si son de repetición, se realice serología para VIH) y a medida que desciende el número de CD4, aumenta la incidencia relativa de S. aureus y P. aeruginosa.

Rhodococcus equi es un cocobacilo grampositivo que suele dar neumonías cavitadas, habitualmente acompañada de empiema; es débilmente acidoalcohol resistente. El tratamiento de elec-ción es un macrólido al menos durante ocho semanas.

Neumonía por P. jirovecii

Considerado hasta mediados de los 80 un protozoo por la au-sencia de ergosterol en su membrana, su similaridad con Tripa-nosoma spp. y su incapacidad para crecer en medios habituales para hongos; actualmente se cataloga a Pneumocystis jirovecii (antiguo P. carinii) como un hongo.

La práctica totalidad de pacientes infectados por VIH que pre-sentan una neumonía por P. jirovecii tienen menos de 200 CD4; clínicamente cursa como un cuadro subagudo de semanas de evolución de febrícula o fiebre, tos no productiva seca, mo-lestias retroesternales y torácicas mal definidas, astenia y en fases evolucionadas, más o menos disnea. En un caso típico, lo común es encontrar una radiografía de tórax con un infil-trado intersticial bilateral, siendo muy infrecuente el derrame pleural (en pacientes que reciben pentamidina en aerosol como profilaxis pueden verse formas con afectación preferente de lóbulo superior que recuerdan a la Tb y formas con afectación sistémica) (MIR).

El diagnóstico se establece a menudo de forma indirecta visua-lizando el hongo con tinciones de metenamina plata o Giemsa, o bien con inmunofluorescencia, en muestras de esputo, LBA o biopsia transbronquial (ambas más rentables que el esputo) o

Figura 5. Algoritmo diagnóstico del VIH.− −

+

+

−

ScreeningELISA VIH

Indeterminado

RepetirELISA VIH + Diagnóstico de

infección VIH

Volver a testaren 3-6 semanas si

clínicamente indicado

ConfirmarWester blot

−

+

Repetir en 4-6semanas o determinarAg p24 o hacer PCR

6.6. Manifestaciones clínicas de la infección aguda por VIH

6.7. Manifestaciones clínicas de la infeccióncrónica por VIH e infecciones oportunistas


VIH-SIDAPág. 106

biopsia pulmonar abierta, siendo el rendimiento de estas prue-bas mayor en pacientes infectados por VIH que otros inmuno-deprimidos, al haber mayor carga de patógenos (MIR).

Cualquiera de las siguientes circunstancias constituye un factor de mal pronóstico en una neumonía por P. jirovecii:

- Bilateralidad.- Neumopatía estructural asociada.- Insuficiencia respiratoria.- Episodio recurrente.- G(A-a) >30 mmHg.- Menos de 50 CD4.- Aislamiento simultáneo de CMV en lavado broncoalveolar.- Elevación de LDH sérica.

El tratamiento de primera elección de la neumonía por P. jiro-vecii es el cotrimoxazol durante 3 semanas siendo en casos graves la mejor alternativa la pentamidina i.v. (se utilizan menos la clindamicina/primaquina y la atovacuona). En casos graves con Pa02 <70 y G(A-a) >30-35, los esteroides mejoran la fun-ción respiratoria y disminuyen marcadamente la mortalidad (MIR 07, 130; MIR 06, 131; MIR 04, 131).

Está indicada la profilaxis primaria con cotrimoxazol en cual-quier paciente con menos de 200 CD4, candidiasis oral o fiebre inexplicada de más de dos semanas de evolución (MIR).Como alternativa puede usarse pentamidina inhalada o dapsona/piri-metamina.

Después de completar el tratamiento de 3 semanas con Cotri-moxazol, se debe mantener el tratamiento de forma indefinida como tratamiento de mantenimiento de la infección latente o profilaxis secundaria, pudiendo suspenderse sólo cuando un pa-ciente que tome correctamente el TARGA mantenga una carga viral <500 y unos CD4 >200 durante al menos 3 o 6 meses.

Tuberculosis (Mycobacterium tuberculosis)En el mundo, un tercio de todas las muertes relacionadas con el SIDA se asocian a tuberculosis (causa más frecuente de muerte por agente infeccioso en el VIH).

Una persona con infección tuberculosa latente (PPD positivo) que adquiere la infección VIH tiene un riesgo anual del 10% de desarrollar tuberculosis activa, por lo que virtualmente todos los pacientes infectados por VIH con infección tuberculosa latente acaban antes o después reactivándose, a menos que reciban tratamiento para la infección latente. Por otra parte, la infec-ción por M. tuberculosis acelera la progresión de la infección por VIH.

La tuberculosis aparece de forma relativamente precoz en el curso de la infección VIH (media de CD4 326/μl) (MIR 10, 121). Aproximadamente el 60-80% de los pacientes tienen enferme-dad pulmonar, y el 30-40% tienen enfermedad extrapulmonar o diseminada (más frecuente que en pacientes no VIH) (MIR 07, 185; MIR 06, 132; MIR 03, 130). La TBC siempre debe estar en el diagnóstico diferencial de cualquier entidad en el paciente con VIH (fiebre, masas a estudio, poliadenopatías…).

El diagnóstico de tuberculosis en pacientes VIH se ve dificultado no sólo por la mayor frecuencia de negatividad de la bacilosco-pia en esputo (hasta el 40% en casos pulmonares confirmados por cultivo), sino también por los hallazgos radiológicos atípi-cos, ausencia de granulomas y prueba de PPD negativa (MIR).

Tratamiento de la tuberculosis en el paciente VIH

La presencia de la infección VIH confiere al tratamiento de la TBC algunas peculiaridades, fundamentalmente derivadas de la posible inmunodeficiencia asociada y de la interacción con el tratamiento antirretroviral (TAR), que obligan a realizar reco-mendaciones específicas.

La pauta estándar de tratamiento no difiere de la población general, utilizándose las mismas combinaciones de fármacos: tratamiento de inducción con HRZE durante 2 meses, seguido de HR durante 4-7 meses más.

Cabe destacar la ausencia de una recomendación categó-rica sobre la duración del tratamiento de la TBC en pacien-tes VIH. Como norma general, el tratamiento durará un total de 6 meses (2 HRZE + 4 HR). Sin embargo, se recomienda un total de 9 meses de tratamiento (además de las recomendaciones habituales de la población general) si:

Tabla 5. Tratamiento y profilaxis de la pneumocistosis.

CotrimoxazolCotrimoxazol

PROFILAXIS DE LAPNEUMOCISTOSIS

Prednisona

PRIMERAELECCIÓN

ADYUVANTE

TRATAMIENTO DE LA PNEUMOCISTOSIS

- Dapsona- Dapsona + pirimetamina + leucovorin- Pentamidina en aerosol- Atovacuona

- Trimetoprim + dapsona- Atovacuona- Clindamicina + primaquina- Pentamidina i.v.- Trimetrexate + leucovorin

ALTER-NATIVAS

¡OJO! En la neumonía por P. jirovecii:- No suele aparecer derrame ni adenopatías- En el diagnóstico no es útil la serología ni el cultivo.

Recuerda...

Figura 6. Neumonía por P. jirovecii.


Pág. 107VIH-SIDA

- Los cultivos de TBC son positivos tras 2 meses de tratamiento.- El recuento de linfocitos CD4 es bajo y no se prevee buena

respuesta inmunológica.- No se puede asegurar una toma adecuada de todas las dosis

prescritas.

No se recomienda el uso rutinario de corticoides en la tuber-culosis pulmonar o pleural. Sin embargo, sí se recomienda en el tratamiento de la tuberculosis meníngea y pericárdica, así como para el tratamiento del síndrome de reconstitución inmune (SRI) asociado a tuberculosis.

TAR en pacientes con tuberculosis

- Cuándo empezar el TAR. Iniciar el TAR durante el tratamiento de la TBC reduce el

riesgo de muerte independientemente del contaje de linfoci-tos TCD4, pero asimismo aumenta el riesgo de que aparezca un síndrome de reconstitución autoinmune (SRI):• Pacientes con TCD4 >50/μL: iniciar TAR tras finalizar la fase

de inducción del tratamiento de la TBC (8 semanas), para reducir el riesgo de SRI.

• Pacientes con TCD4 <50/μL: iniciar el TAR pasadas sólo 2-3 semanas del inicio de tratamiento tuberculostático (salvo si existe meningitis tuberculosa, donde se retrasa algo más), ya que mayores demoras en el inicio del tratamiento au-mentan la mortalidad.

- Qué fármacos utilizar para el TAR. Las interacciones entre fármacos antirretrovirales y antituber-

culosos y la suma de toxicidades suponen las limitaciones prin-cipales. La interacción más relevante es motivada porque la rifampicina es un potente inductor del CYP3A4, que metabo-liza la mayoría de las familias de fármacos antirretrovirales: in-hibidores de la proteasa, inhibidores de la transcriptasa inversa no análogos de los nucleósidos, raltegravir y maraviroc. La interacción entre rifampicina e inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de los nucleósidos no resulta clínicamente significativa.

Como norma general en pacientes VIH con tuberculosis se re-comienda, preferentemente, el uso de la combinación de teno-fovir/emtricitabina ó abacavir/lamivudina más efavirenz. Como alternativas se podría utilizar nevirapina o raltegravir en lugar de efavirenz.

Mycobacterium avium complex (MAC)La infección por MAC es una complicación tardía de la infec-ción VIH; ocurre normalmente con recuento de CD4 <50/μl. La presentación clínica más frecuente es la infección diseminada con fiebre, pérdida de peso y sudoración nocturna. El trata-miento de la infección diseminada por MAC es claritromicina + etambutol. Se puede añadir un tercer fármaco (rifabutina, ciprofloxacino o amikacina) en pacientes con enfermedad ex-tensa. El tratamiento de la infección por MAC es de por vida, aunque se puede suspender si CD4 >100/μl durante >6 meses. Está indicada la quimioprofilaxis primaria de la infección por MAC (azitromicina o claritromicina) en pacientes con CD4 <50/μl; puede suspenderse si el tratamiento antirretroviral consi-gue mantener CD4 >100/μl durante 3-6 meses (ver tema 4.7. Otras infecciones por micobacterias).

Afectación orofaríngea y del aparato digestivoPatología de la cavidad oral

- Candidiasis oral. De todas las formas de candidiasis oral, la forma más fre-

cuente es la pseudomembranosa, también llamada Muguet. Supone la infección oportunista más frecuente en el pa-ciente VIH (prácticamente todos la padecen en algún mo-mento de la evolución de la enfermedad), siendo la especie más frecuentemte implicada C. albicans. El tratamiento es flu-conazol vía oral, aunque el uso generalizado de azoles hace que últimamente se describan casos de C. albicans resistentes.

Recordad que la presencia de candidiasis oral tiene impor-tancia pronóstica, ya que refleja gran depresión del sistema inmune e indica la necesidad de iniciar profilaxis con cotri-moxazol frente a Pneumocystis.

- Aftas orales. En pacientes infectados por VIH son frecuentes las aftas ora-

les recurrentes, muy dolorosas y cuya etiopatogenia está sin aclarar. En ocasiones las aftas alcanzan grandes dimensiones, pudiendo afectarse también el esófago. El tratamiento de las formas severas son los esteroides, y si no hay respuesta talido-mida.

Esofagitis en el paciente VIH

La causa más frecuente es Candida albicans. En presencia de candidiasis oral concomitante en un paciente con disfagia, puede asumirse el diagnóstico de esofagitis por Candida. La candidiasis esofágica se considera criterio de SIDA. En los casos en los que se realiza endoscopia, bien por mala respuesta al tratamiento o por dudas en cuanto a la etiología de la esofagitis (¿CMV?), se visualizan placas blanquecinas a lo largo de todo el esófago. El tratamiento consiste en fluconazol v.o./i.v. 10-14 días (en casos resistentes, tratamiento dirigido).

En un paciente con odinofagia, otra de las posibilidades es la presencia de úlceras esofágicas. Más del 45% son por CMV (en general úlcera única y grande), y en un 5% de casos, por VHS (múltiples y pequeñas). Un 40% de los casos son idiopáticas.

Diarrea en el paciente con VIH

Ante un paciente infectado por VIH con diarrea deben reco-gerse muestras para cultivo bacteriano, tres muestras para estudio de parásitos (MIR 08, 228) y búsqueda de toxina de C. difficile.

(Ver figura 7 en la página siguiente)

- Infecciones intestinales por protozoos.• Cryptosporidium. Aparece con CD4 <300/μl, puede complicarse con colecis-

titis y colangitis. No hay tratamiento efectivo (MIR). • Isospora belli. Causa infecciones clínicamente similares a Cryptosporidium.

Responde a tratamiento con cotrimoxazol. • Microsporidiasis (Enterocytozoon bieneusi y otras especies). También puede producir un cuadro muy similar a Cryptos-

poridium. El tratamiento es con albendazol.

- Infecciones víricas intestinales.• La colitis por CMV es ahora poco frecuente gracias al trata-

miento antirretroviral. El diagnóstico se basa en la colonoscopia y biopsia (MIR). • Las úlceras y erosiones perirrectales en pacientes VIH se

deben a reactivación del VHS y responden bien a trata-miento con aciclovir, famciclovir o foscarnet (MIR).

La TBC y la meningitis criptocócica son las únicas circunstancias que obligan a diferir el TAR en el paciente con VIH.

Recuerda...


VIH-SIDAPág. 108

- Enteropatía asociada al VIH. Se llega a este diagnóstico cuando se han descartado razona-

blemente todas las causas tratables en un paciente con infec-ción VIH y diarrea crónica.

Enfermedad hepática y biliopancreática

Se estima que un tercio de las muertes de pacientes infectados por VIH en países desarrollados se deben a hepatopatía crónica, fundamentalmente VHB y VHC. En este sentido, los pacientes coinfectados por VHB/VIH muestran menor grado de inflama-ción hepática, el IFN-gamma es menos eficaz y el tratamiento de elección es tenofovir. Los coinfectados por VHC/VIH, progre-san más rápidamente a cirrosis y el tratamiento de elección es IFN-alfa pegilado y ribavirina.

La enfermedad hepatobiliar (estenosis papilar, colangitis escle-rosante) aparece en el contexto de criptosporidiasis, infección por CMV y sarcoma de Kaposi. La pancreatitis suele deberse habitualmente a fármacos (pentamidina o dideoxinucleósidos).

Meningitis en el paciente infectado por HIVPrácticamente todos los pacientes infectados por VIH desarro-llan en algún momento de su evolución alguna complicación neurológica.

(Ver tablas 6 y 7)

Meningitis aséptica por VIH

Se ve fundamentalmente en el contexto de la primoinfección (5-10% de los casos), pudiendo ser por tanto negativa la se-rología para VIH, debiendo realizarse ante la sospecha otras técnicas diagnósticas como PCR o antígeno p24. La afectación de pares craneales (V, VII y VIII) es más frecuente que en otras meningitis virales.

Figura 7. Algoritmo diagnóstico en un paciente VIH con diarrea.

Anamnesis y examen físicoCultivo bacterias patógenas en hecesEstudio parasitológico de heces x 3

Investigación de toxinas de C. difficile

Diagnóstico

Tratamiento

No diagnóstico

No diagnóstico

Enteropatía asociada al VIH

No sospechade colitis

Sospechade colitis

Endoscopia alta

Colonoscopia y biopsia

Diagnóstico

Tratamiento

ToxoplasmosisCriptococosis

Leucoencefalopatía multifocal progresivaCitomegalovirus

SífilisMycobacterium tuberculosis

HTLV-I

INFECCIONES OPORTUNISTAS

NEOPLASIAS

Linfoma primario del SNCSarcoma de Kaposi

CONSECUENCIA DIRECTA DE LA INFECCIÓN VIH

Meningitis asépticaEncefalopatía VIH (Complejo demencia-SIDA)

MIELOPATÍA

Mielopatía vacuolarAtaxia sensorial puraParestesia / disestesia

NEUROPATÍA PERIFÉRICA

Polineuropatía desmielinizante inflamatoria aguda(síndrome de Guillain-Barré)

Polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónicaMononeuritis múltiple

Polineuropatía distal simétricaMiopatía

Tabla 6. Enfermedades neurológicas en pacientes con infección VIH.

Tabla 7. Causas de convulsiones en pacientes con infección VIH (MIR).

7-50

% DE PACIENTES QUE PRESENTAN CONVULSIONES

24-47

15-4028

813

15-304

ENCEFALOPATÍA VIH

MENINGITISCRIPTOCÓCICA

TOXOPLASMOSIS CEREBRAL

LINFOMAPRIMARIO DEL

SNC

LEUCO-ENCEFALOPATÍA

MULTIFOCAL PROGRESIVA

% GLOBAL DE CASOS DE 1.ER

EPISODIOCONVULSIVO

1


Pág. 109VIH-SIDA

Meningitis criptocócica

Cryptococcus es una levadura encapsulada, siendo la causa más frecuente de meningitis en el paciente infectado por VIH (MIR 05, 130; MIR 03, 129); el cuadro se presenta ha-bitualmente cuando la cifra de CD4 es inferior a 100. La pri-moinfección suele suceder por inhalación, y se produce una diseminación hematógena sembrándose por todos los órganos.

- Clínica. Clínicamente, lo habitual es que no se presente con un sín-

drome meníngeo florido (cefalea, rigidez de nuca, …) siendo más frecuentes cuadros incompletos y sutiles, por lo que hay que sospecharlo en presencia de fiebre y mínima cefalea, o simplemente en presencia de alteración del nivel de conciencia con o sin otros síntomas asociados.

- Diagnóstico. En cuanto a las técnicas de imagen cerebrales, no suelen mos-

trar alteraciones patológicas reseñables. Las LOE intracranea-les son infrecuentes.

La clave para el diagnóstico está en el examen del LCR, que suele mostrar discreta pleiocitosis linfocitaria y en la mitad de los casos hipoglucorraquia, siendo estas alteraciones más suti-les en pacientes VIH que en pacientes no VIH. La tinción con tinta china muestra estructuras “en huevo frito” (debido a que la gruesa cápsula no se tiñe) muy sugestivas de criptococosis en un porcentaje elevado de casos; el antígeno criptocócico (por técnica de látex o ELISA) es detectable en el LCR casi en el 100% de las meningitis criptocócicas en pacientes con infec-ción VIH. El diagnóstico definitivo se establece por el cultivo.

- Pronóstico. El pronóstico se ensombrece cuando se da alguna de las si-

guientes situaciones:• Factores clínicos. Disminución del nivel de conciencia.• Analíticos. Ausencia de pleiocitosis en LCR, hiponatremia.• Microbiológicos. Antígeno criptocócico a título >1/1024 en LCR y criptoco-

cemia.

- Tratamiento. El tratamiento consiste en anfotericina B más fluocitosina in-

travenosas durante dos semanas. Posteriormente se pasa a tratamiento de mantenimiento con fluconazol por vía oral. En pacientes en tratamiento con TARGA, los antifúngicos pueden suspenderse si el paciente mantiene CD4 por encima de 100-200 durante al menos 6 meses.

No hay indicación para profilaxis primaria frente a Cryptococ-cus neoformans.

En pacientes muy inmunodeprimidos, la aparición de nume-rosas lesiones cutáneas similares en apariencia a las del Mo-lluscum contagiosum, debe hacer pensar en la posibilidad de lesiones cutáneas por Criptococo.

(Ver figura 8)

Lesión Ocupante de Espacio intracraneal (LOE): toxoplas-mosis y LNHToxoplasmosis cerebral

En un paciente infectado por VIH, la presencia de lesiones ocu-pantes de espacio (LOE) intracraneales hipodensas y con capta-ción en anillo tras la administración de contraste en el TC y la RM cerebral, debe hacernos pensar como primera posibilidad en una toxoplasmosis cerebral, que es la infección oportu-nista más frecuente del SNC en estos pacientes (aunque son varias las causas de LOE en este contexto, en el MIR el principal diagnóstico diferencial se hace con el LNH primario del SNC).

Toxoplasma gondii es un protozoo. La toxoplasmosis cerebral en pacientes con SIDA ocurre de manera casi exclusiva en pa-cientes con CD4 por debajo de 200, a partir de la reactivación de focos latentes de toxoplasma intracraneal. Si bien hasta hace poco tiempo era la primera causa de LOE intracraneal en el VIH (MIR), el descenso de la incidencia de toxoplasmosis con el TARGA y el incremento de la incidencia de LEMP, ha hecho que a día de hoy toxoplasmosis y LEMP compartan el primer puesto en esa clasificación (aproximadamente el 28% cada uno).

Clínicamente, suele manifestarse con fiebre más focalidad neu-rológica variable en función de su localización, siendo la causa más frecuente de focalidad neurológica en pacientes infectados por VIH.

El diagnóstico de toxoplasmosis se plantea siempre que encon-tramos LOE intracraneales hipodensas con captación de con-traste en anillo. El diagnóstico definitivo nos lo daría una biopsia cerebral. En la práctica clínica sin embargo, el planteamiento habitual ante una LOE con las características antes señaladas es establecer tratamiento empírico, asumiendo el diagnóstico si se resuelve el cuadro clínico (por este motivo debe restringirse el uso de esteroides sólo a los casos imprescindibles por edema perilesional importante, porque los esteroides hacen desapare-cer parcial o totalmente las imágenes en RM del LNH primario, pudiendo enmascarar un diagnóstico de linfoma y hacernos asumir erróneamente el de toxoplasmosis). ¿Qué circunstan-cias disminuyen la probabilidad de que sea una toxoplasmosis cerebral?

Figura 8. Criptococo visto con tinción de Gram en sangre.

Figura 9. Toxoplasmosis asociada al SIDA.


VIH-SIDAPág. 110

- Serología negativa frente a toxoplasma. En este caso, la probabilidad de que una LOE sea toxoplasmo-

sis es <10%.- Lesión única.

En caso de dudas, si se puede realizar una punción lumbar, se puede buscar antígeno de T. gondii en LCR con una sensibilidad aproximada del 50% y una especificidad del 100%.

El tratamiento de elección es sulfadiacina más pirimetamina (más ácido folínico de rescate), siendo las alternativas la clinda-micina más pirimetamina y atovacuona. Resuelta la situación, se deja tratamiento de mantenimiento con sulfadiacina más pirimetamina, pudiendo retirarse cuando el paciente en trata-miento con TARGA tenga menos de 500 copias de carga viral y más de 200 CD4 al menos durante 3 meses.

La profilaxis primaria se realiza con cotrimoxazol y se indica para cualquier paciente con menos de 100 CD4 (ya deberían estar recibiéndola para el Pneumocystis).

Linfoma no Hodgkin primario del SNC (LNHPSNC)

El diagnóstico diferencial de la toxoplasmosis se plantea funda-mentalmente con el LNHPSNC, asociado en prácticamente el 100% de los casos al VEB. Debemos pensar en este diagnóstico cuando:

- En presencia de LOE intracraneal hipodensa con captación de contraste en anillo y tratado empíricamente como toxoplas-mosis, no hay mejoría.

- En pacientes con <50 CD4 (igualmente probable toxoplasma pero casi todos los LNHPSNC suceden por debajo de 50, a diferencia de los LNH sistémicos en pacientes VIH que se pre-sentan con una media de CD4 de 189).

- Serología negativa frente a toxoplasma.

Obviamente, el diagnóstico se establece con biopsia cerebral. Puesto que en el 100% de los casos se detecta genoma de VEB en las células de LNHPSNC, se puede asumir el diagnóstico en el contexto adecuado con la positividad de la PCR frente a VEB en el LCR (sensibilidad aproximada del 90%, especificidad del 80%) en aquellos casos en que no se pueda biopsiar.

El tratamiento puede realizarse con metotrexate + AraC, o bien de forma clásica con radioterapia + esteroides, con tasas similares de éxito. En caso de recidiva, se da radioterapia.

LeucoEncefalopatía Multifocal Progresiva (LEMP)La LEMP, causada por el papilomavirus humano JC (MIR 05, 131), es una manifestación tardía del SIDA, afecta al 4% de los pacientes, no tiene tratamiento específico aunque puede remitir con tratamiento antirretroviral (MIR 11, 27).

Su curso es crónico, lentamente progresivo, con déficits multi-focales, con o sin cambios en el estado mental. Puede ocurrir ataxia, hemiparesia, defectos en los campos visuales, afasia o alteraciones sensitivas.

La RM muestra lesiones en la sustancia blanca, localizadas pre-ferentemente en lóbulos occipital y parietal, hipointensas en secuencias T1 e hiperintensas en secuencias T2, que no captan gadolinio ni tienen efecto de masa (MIR 07, 56; MIR 06, 130).

El diagnóstico definitivo lo da la PCR del virus JC (MIR 11, 28).

Es posible el empeoramiento paradójico de la LEMP con el ini-cio de tratamiento antirretroviral (síndrome de reactivación in-mune).

Otras manifestaciones neurológicas en el paciente VIHEncefalopatía VIH

La encefalopatía VIH (complejo demencia-SIDA) es la manifes-tación neurológica más frecuente del SIDA (MIR). Suele ser una complicación tardía, pero puede verse en pacientes con CD4 >350/μl. Mejora con la terapia antirretroviral. Se mani-fiesta principalmente por deterioro cognitivo (demencia). Puede haber alteraciones motoras y del comportamiento. Es una de las causas más frecuentes de convulsiones. No hay criterios diag-nósticos específicos (MIR). TC: atrofia corticosubcortical (MIR).

Mielopatía

Hay afectación de la médula espinal hasta en el 20% de los pacientes, frecuentemente en el contexto de la encefalopatía VIH. La afectación suele producirse a nivel de los cordones late-rales y posteriores. A diferencia de las alteraciones cognitivas, la mielopatía no suele mejorar con el tratamiento antirretroviral.

La infección por CMV puede producir mielopatía y polirradi-culopatía. En este caso, cabe esperar rápida mejoría con trata-miento con ganciclovir o foscarnet.

Neuropatías periféricas

La polineuropatía desmielinizante inflamatoria aguda que re-cuerda el síndrome de Guillain-Barré puede ocurrir en etapas tempranas de la infección.

La forma más frecuente de neuropatía periférica en los pacien-tes con infección VIH es una polineuropatía sensitiva distal, que puede ser consecuencia directa de la infección por el VIH o efecto secundario del tratamiento con dideoxinucleótidos.

Figura 10. Toxoplasmosis cerebral.

El SPECT cerebral con 201Talio es una técnica no invasiva de gran utilidad en el diagnóstico diferencial de las lesiones focales del

SNC en los pacientes con VIH.- El SPECT es positivo en el LNHPSNC.

- El SPECT es negativo en la toxoplasmosis cerebral.

Recuerda...


Pág. 111VIH-SIDA

Miopatía

La miopatía asociada a VIH puede ocurrir de forma aislada o en el contexto del “wasting syndrome”.

La terapia prolongada con zidovudina puede producir miopatía como efecto secundario.

Afectación hematológica La anomalía hematológica más frecuente en la infección VIH es la anemia. Posibles causas son zidovudina (macrocítica) e infección por parvovirus B19 (responde a tratamiento con in-munoglobulina i.v.) (MIR 05, 129).

Durante el curso de la infección VIH puede verse neutropenia en aproximadamente la mitad de los pacientes, muchas veces en relación con la administración de fármacos, p. ej., ganciclovir.

La trombocitopenia es un hallazgo temprano en la infección VIH (MIR 09, 130). El 3% de los pacientes no tratados y con CD4 >400/μl tienen recuento plaquetario <150.000/μl, el porcentaje se eleva al 10% en pacientes con CD4 <400/μl. Rara vez es un problema grave y responde bien al tratamiento antirretroviral.

Afectación renal y genitourinaria La causa más frecuente de insuficiencia renal terminal en pa-cientes VIH es la “nefropatía asociada a VIH”, manifestada prin-cipalmente por proteinuria y diagnosticada por biopsia renal. En algunos casos ha sido eficaz el tratamiento con prednisona.

Una de las complicaciones renales más frecuentes por fármacos es la litiasis asociada a indinavir (alrededor del 10% de pacien-tes que reciben el fármaco).

Sífilis y VIH

La presentación más frecuente de la sífilis en pacientes VIH son los condilomas planos.

El diagnóstico serológico de la sífilis es más difícil en los pacien-tes VIH (falsos positivos y falsos negativos).

En cualquier paciente VIH con prueba VDRL positiva en suero, alteraciones neurológicas y LCR anormal debe considerarse que padece neurosífilis, aunque el VDRL en LCR sea negativo (ver Sífilis).

Afectación dermatológica Más del 90% de los pacientes con infección VIH padecen algún problema dermatológico.

- Es frecuente una erupción maculopapular en el síndrome VIH agudo (primoinfección).

- El 50% de los pacientes padecen dermatitis seborreica, que puede ser grave y refractaria al tratamiento habitual.

- La foliculitis pustular eosinofílica es una dermatosis rara que afecta con mayor frecuencia a pacientes con infección VIH.

- Pueden aparecer erupciones cutáneas medicamentosas, inclu-yendo eritrodermia y síndrome de Stevens-Johnson.

Los fármacos más frecuentemente implicados son cotrimoxa-zol y algunos antirretrovirales.

Respecto a las infecciones cutáneas, cabe reseñar:

- El herpes zóster aparece en el 10-20% de los pacientes con infección VIH, indica un déficit modesto en la función inmune y puede ser el primer indicio de inmunodeficiencia clínica. Puede afectar varios dermatomas o causar franca disemina-ción cutánea, pero nunca hay afectación visceral. La tasa de recurrencias ronda el 20%.

- Es frecuente la reactivación de la infección por VHS, mani-festada como úlceras orolabiales, genitales o, especialmente, perianales.

Las reactivaciones de VHS se asocian a incrementos significa-tivos de la carga viral, pudiendo ser un factor acelerante de la progresión de la enfermedad VIH.

- Pueden verse lesiones diseminadas de Molluscum contagio-sum en pacientes con infección VIH avanzada.

- Otras infecciones cutáneas son: Condilomas acuminados, leucoplasia vellosa oral (VEB), mico-

bacteriosis atípicas, micosis, Bartonella (angiomatosis bacilar) (MIR), Acanthamoeba y sarcoma de Kaposi.

Afectación oftalmológicaRetinitis por Citomegalovirus (CMV) (MIR 09, 129)

Los pacientes con alto riesgo de retinitis por CMV (CD4<100/µl) deben realizarse un examen oftalmológico cada 3-6 meses. La mayoría de los casos se dan en pacientes con CD4<50/µl.

La retinitis por CMV se presenta como pérdida de visión pro-gresiva, indolora, irreversible, bilateral afectando más un ojo que el otro.

Oftalmoscópicamente se observan hemorragias y exudados pe-rivasculares.

Tratamiento de elección de las formas graves: ganciclovir i.v. + implante de ganciclovir intraocular. Alternativas: cidofovir y foscarnet (MIR) (ver CMV).

VHS y VVZ pueden causar una retinitis necrotizante bilateral rápidamente progresiva, denominada “síndrome de necrosis retiniana aguda”. Este síndrome, a diferencia de la retinitis por CMV, cursa con dolor, queratitis e iritis. Se asocia con frecuen-cia con herpes labial o zóster trigeminal.

Alteraciones autoinmunes y reumatológicasReacciones medicamentosas

Ocurren en el 65% de los pacientes tratados con cotrimoxazol por neumonía por Pneumocystis. No son indicación inmediata de suspender el fármaco, y aproximadamente el 33% de los pacientes pueden seguir tomando el fármaco, o pueden ser tratados nuevamente con él en el futuro.

Se han descrito reacciones de hipersensibilidad mortales al readministrar abacavir a pacientes que presentaron una reac-ción previa a este fármaco.

Figura 11. Retinitis por citomegalovirus. Múltiples exudados algodonosos y he-morragias. Tomada de DTM, Diagnóstico y Tratamiento Médico. Marbán.


VIH-SIDAPág. 112

Enfermedades autoinmunes

Aunque es frecuente la detección de autoanticuerpos (antifos-folípido, antinucleares) la única enfermedad autoinmune que parece ocurrir con mayor frecuencia en pacientes VIH es una variante de síndrome de Sjögren para el que se ha propuesto la denominación “síndrome de linfocitosis difusa infiltrativa”.

Artropatía

Aproximadamente un tercio de pacientes VIH aquejan artral-gias. El 5-10% son diagnosticados de alguna forma de artritis reactiva (síndrome de Reiter, artritis psoriásica).

La artritis séptica es sorprendentemente rara en los pacientes VIH, teniendo en cuenta la frecuencia aumentada de bacterie-mias estafilocócicas.

NeoplasiasSarcoma de Kaposi (SK)

El sarcoma de Kaposi es la neoplasia más frecuente en el VIH.

En los últimos años ha disminuido marcadamente la incidencia de SK, se cree que en relación con el tratamiento antirretroviral. Los linfomas también han disminuido, pero no de forma tan espectacular.

El SK puede verse en cualquier fase de la infección VIH, incluso en pacientes con recuento normal de CD4.

Etiológicamente relacionado con el VHH-8 (MIR 07, 119).

Piel, ganglios linfáticos, tracto gastrointestinal y pulmón son los órganos más frecuentemente afectados en el SK.

Menos del 10% de los pacientes con SK mueren a consecuencia de éste.

- Tratamiento.• Formas localizadas. Radioterapia, vinblastina intralesional, crioterapia. • SK diseminado. IFN-α (con la ventaja de su efecto antirretroviral), quimio-

terapia (aprobados para esta indicación: daunorubicina liposomal, doxorrubicina liposomal y paclitaxel). El mejor indicador pronóstico es la cifra de células CD4.

Linfomas

Al menos el 6% de los pacientes con SIDA desarrollan linfoma en algún momento de su evolución, una incidencia 120 veces mayor que en la población general. Ocurren como manifesta-ción tardía de la infección VIH, generalmente con CD4 <200/μl.

El 90% de los linfomas en pacientes VIH son de fenotipo celular B y la mitad contiene ADN del VEB.

Los linfomas inmunoblásticos constituyen el 60% de los casos de linfoma en pacientes con SIDA. Suelen ser de alto grado y son más frecuentes en pacientes de mayor edad.

Una variante de linfomas inmunoblásticos son los linfomas de cavidades corporales, que no muestran marcadores B ni T, y en los que se ha encontrado ADN del VHH-8.

El linfoma de Burkitt supone cerca del 20% de los linfomas en el SIDA, más frecuente en pacientes jóvenes (10-19 años). La incidencia de este linfoma es 1000 veces mayor que en la población general.

A diferencia del linfoma de Burkitt africano, en que se encuen-tra el VEB en el 97% de casos, sólo el 50% de los linfomas de Burkitt asociados a SIDA son VEB positivos.

La media de CD4 en el momento del diagnóstico de linfoma primario del SNC es <50/μl, presentándose por tanto en etapas más avanzadas que los linfomas sistémicos (media 189/μl en una serie). Ello explica, en parte, su peor pronóstico.

La RM o TC muestra habitualmente 1 a 3 lesiones de 3-5 cm, con realce periférico en anillo, habitualmente menos pronun-ciado que en la toxoplasmosis, localizadas profundamente en la sustancia blanca.

Aparte del linfoma primario cerebral, el 20% de los pacientes con linfoma sistémico tienen afectación del SNC, generalmente en forma de infiltración leptomeníngea.

Otras neoplasias

Las neoplasias epiteliales en relación con la infección por Virus del Papiloma Humano (VPH), especialmente el carcinoma de cérvix uterino, son al menos dos veces más frecuentes en pa-cientes con infección VIH que en la población general.

Alteraciones endocrinometabólicasLos pacientes infectados por VIH en tratamiento con cualquier régimen de TARGA que incluya un fármaco inhibidor de pro-teasa pueden desarrollar importantes alteraciones metabólicas consistentes en dislipemia, alteraciones del metabolismo glu-

En el sarcoma de Kaposi con afectación pulmonar escaracterístico el derrame pleural (70%).

Recuerda...

Figura 12. Sarcoma de Kaposi. Lesiones cutáneas papulonodulares de color vio-láceo en piernas. Tomada de DTM, Diagnóstico y Tratamiento Médico. Marbán.


Pág. 113VIH-SIDA

cídico y en último término, aterogénesis acelerada, lo cual se traduce en un riesgo aumentado de sufrir complicaciones car-diovasculares (IAM, ictus,…). Se trata de un factor de riesgo cardiovascular independiente.

La dislipemia en este contexto se trata con pravastatina, al ser la estatina que menos interacciona con la vía del citocromo p450 por la cual se metabolizan la mayoría de antirretrovirales.

El TAR implica la reducción del RNA viral y un incremento sig-nificativo de la cifra de linfocitos TCD4. La mejoría del sistema inmunitario puede relacionarse con el empeoramiento pa-radójico de las enfermedades oportunistas subyacentes. Este riesgo se ve incrementado en aquellos casos que inician el TAR con recuentos bajos de linfocitos TCD4, especialmente con menos de 50/µL. La presentación clínica varía en función del patógeno implicado y puede aparecer en cualquier momento, desde dos semanas hasta dos años después del inicio del TAR. Por el momento se desconocen con exactitud los factores de riesgo para su desarrollo.

Los principales agentes etiológicos implicados son las micobac-terias, los Herpesviridae (VHS, VVZ, CMV…), parvovirus B19, VHB, VHC, y tumores relacionados con infecciones virales la-tentes (linfomas y Kaposi). También se ha descrito SRI con C. neoformans, P. jirovecii, y LEMP (virus JC).

De todas las formas clínicas, quizás la más preocupante es la que afecta al SNC por la morbi/mortalidad que genera, fenó-meno que se observa con M. tuberculosis, C. neoformans y en la LEMP.

A pesar de que un 15-20% de pacientes desarrollarán un SRI, no debe demorarse la instauración de TAR en un paciente con indicaciones para comenzarlo, puesto que esto aumenta la morbimortalidad. No hay manera de prevenir su aparición, y no se debe suspender el TAR cuando aparece salvo en aquellos casos en que su intensidad suponga un riesgo para la vida del paciente.

SRI en el paciente con M. tuberculosis (MIR 13, 112)

Su frecuencia oscila entre el 7 y el 35%, se suele presentar a las tres semanas del inicio del TAR y típicamente cursa con fiebre, adenopatías y empeoramiento de los infiltrados pulmonares. El SRI puede incluso llegar a desenmascarar una TBC subclínica que no estaba diagnosticada (“unmasking” SRI). Generalmente se recomienda continuar con el TAR y los fármacos antituber-culosos, utilizando AINEs para el control de los síntomas. En los casos graves puede requerirse la utilización de esteroides sistémicos.

SRI en el paciente con Mycobacterium avium

En algunos pacientes con recuentos especialmente bajos de CD4+ se ha observado el desarrollo de linfadenitis focal o di-fusa al cabo de 2-3 meses, siendo el tratamiento el mismo que se usa habitualmente en ausencia de SRI.

SRI en el paciente con Citomegalovirus

Suele producir retinitis por CMV (“uveítis por recuperación in-munitaria”). En alguna ocasión se ha visto también afectación extraocular. Se suele tratar con esteroides sistémicos.

SRI en pacientes con VHC

Las personas infectadas por el VHC pueden desarrollar hepatitis aguda o cirrosis durante el TAR, aunque el cuadro puede ser difícil de distinguir clínicamente de la hepatotoxicidad inducida por el propio TAR.

Evaluación inicial del paciente.

Test diagnósticos antes de iniciar tratamiento antirretro-viral (TAR)

- Se deben determinar el HLA-B5701 a todos los pacientes en el momento del diagnóstico por VIH o cuando vayan a comen-zar TAR con Abacavir.

Recordad que si el HLA-B5701 es positivo no se debe prescri-bir nunca Abacavir por riesgo de hipersensibilidad grave.

- El tropismo viral se debe conocer antes de iniciar el trata-miento con inhibidores del receptor CCR5 (Maraviroc).

Indicaciones del tratamiento antirretroviral (TAR) Indicaciones para iniciar TAR en la infección aguda por VIH

Se debe efectuar siempre una prueba de resistencias y un tro-pismo viral al diagnóstico de la infección aguda o reciente, se vaya a iniciar TAR o no.

Si se decide iniciar TAR, las pautas recomendadas son las mis-mas que en la infección crónica, aunque se recomiendan dos ITIAN (preferentemente tenofovir + emtricitabina) y raltegravir.

El tratamiento antirretroviral debe ser indefinido.

Las dos principales indicaciones para iniciar TAR son:

6.8. Síndrome de reconstitución inmune (SRI)

- Deterioro paradójico del estado clínico después del inicio del TAR.

- De semanas a meses después de haber iniciado el TAR.- Más frecuente si al inicio del TAR los CD4+ son <50 y la reduc-

ción de la carga viral es súbita.- Se observa con frecuencia en los casos de tuberculosis.- Puede ser letal.

CARACTERÍSTICAS DEL SRI

Tabla 8. Características del SRI.

6.9. Tratamiento (MIR 10, 122; MIR 04, 130)

- Anamnesis y exploración física- Hematología y bioquímica de rutina- Recuento de linfocitos CD4+- Dos niveles de RNA VIH en plasma- RPR- Serología antitoxoplasma- Prueba de PPD- Test minimental- Serologías para hepatitis A, B y C- Inmunización con polisacárido neumocócico y gripe si indicado- Inmunización con hepatitis A y B si seronegativo- Explicaciones sobre historia natural y transmisión de la infección

Tabla 9. Evaluación inicial del paciente con infección VIH.


VIH-SIDAPág. 114

- En los pacientes con infección aguda sintomática cuando: • Exista afectación neurológica o de cualquier otro órgano o

sistema.• Sea prolongada (>7 días de duración).• Se acompañe de eventos clínicos englobados en la categoría

B o C.• Se acompañe de una inmunodepresión celular avanzada

(linfocitos CD4 <350/μL).• El paciente tenga un tropismo viral no-R5 o una carga viral

a los 3 meses de la infección >100.000 copias/mL.

- Se debe considerar iniciar el tratamiento en los casos en los que exista un alto riesgo de transmisión del VIH-1.

Indicaciones para iniciar TAR en la infección crónica por VIH

El inicio del TAR debe basarse en los siguientes elementos: ma-nifestaciones clínicas, número de linfocitos TCD4, carga viral y presencia de comorbilidades. El factor de más importancia a la hora de decidir inicio o no de tratamiento antirretroviral es el número de TCD4 (MIR 07,129).

Las indicaciones de iniciar TAR según las guías españolas (GE-SIDA) del año 2013 son:

- En caso de infección sintomática (eventos clínicos B o C) se recomienda iniciar el TAR en todos los casos.

- Si la infección es asintomática, el inicio del TAR se basa en el número de linfocitos TCD4, la carga viral y determinadas comorbilidades o características del paciente:• Si la cifra de linfocitos TCD4 es <500 células/μL se reco-

mienda iniciar el TAR.• Si el número de linfocitos TCD4 es >500 células/μL se des-

conoce actualmente si es mejor iniciar el TAR o diferirlo; sin embargo debe ser recomendado en las siguientes comorbi-lidades:- Carga viral >100.000 copias/mL.- Proporción de linfocitos TCD4 <14%.- Edad ≥55 años.- Otras comorbilidades (cirrosis hepática, hepatitis crónica

por VHC, riesgo cardiovascular elevado y trastornos neu-rocognitivos, entre otras).

- En pacientes asintomáticos e independientemente del número de TCD4, se recomendará inicio del TAR:• En parejas serodiscordantes con alto riesgo de transmisión

por vía sexual, para reducir el riesgo.• En mujeres gestantes, para prevenir la transmisión materno-

fetal.• En la nefropatía VIH.• En la hepatitis B que requiere tratamiento.

Fármacos antirretrovirales 1. Inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nu-cleósido (ITIAN)

En España están comercializados 6 ITIAN: zidovudina, didano-sina, estavudina, lamivudina, abacavir y emtricitabina. La zalci-tabina ya no se comercializa.

Este grupo presenta como toxicidad característica de grupo la “toxicidad mitocondrial”, que puede llevar a dar cuadros de acidosis láctica y rabdomiólisis idiosincrásica que pueden ser letales. Sus integrantes son:

- Ziduvodina (AZT, ZDV). El primer fármaco comercializado. Único con estudios realizados que demuestre disminuir trans-

misión perinatal. Asociado a toxicidad sobre médula ósea y citopenia (MIR), cardiomiopatía y esteatosis hepática.

- Didanosina (ddI). Efectos adversos fundamentales: neuropatía sensitiva dolorosa

en el 30% de los pacientes y, típicamente, pancreatitis, por lo que se contraindica en pacientes con antecedentes de pan-creatitis de cualquier etiología (MIR).

- Estavudina (d4T). Se asocia habitualmente a lamivudina. Nunca debe asociarse

a AZT. Efectos adversos, neuropatía periférica y esteatosis he-pática.

- Lamivudina (3TC). Muy utilizado asociado a otros ANITI. El mejor tolerado y el

menos tóxico del grupo. Usado también en el tratamiento de la hepatitis crónica por VHB.

- Abacavir (ABC). Se han comunicado reacciones de hipersensibilidad en el 4%

de los pacientes, que obligan a retirar definitivamente el fár-maco (se han comunicado muertes tras la reintroducción).

- Emtricitabina (FTC): el de aprobación más reciente. Super-ponible a lamivudina en tolerabilidad y efectos adversos.

2. Inhibidores de transcriptasa inversa análogo de nucleótido

Como único integrante, el Tenofovir. Activo también frente al VHB, es nefrotóxico y se contraindica en pacientes nefrópatas. Aumenta un 60% los niveles séricos de ddI si se asocian.

3. Inhibidores de la transcriptasa inversa no nucleósidos (ITINN)

En España hay 4 ITINN comercializados (nevirapina, efavirenz, etravirina, rilpivirina). Este grupo presenta, como toxicidad genérica de grupo, toxicidad hepática y cutánea (exantemas). No son activos frente a VIH-2.

Efavirenz produce característicamente efectos adversos psi-quiátricos (insomnio, pesadillas muy reales y vívidas, oca-sionalmente cuadros psicóticos y depresión), y además está contraindicado durante el primer trimestre de la gestación.

4. Inhibidores de la Proteasa (IP)

En España se han comercializado nueve IP: saquinavir, indina-vir, ritonavir, nelfinavir, fosamprenavir, lopinavir, atazanavir, tipranavir y darunavir. Estos fármacos presentan como efecto adverso genérico de grupo las alteraciones metabólicas ya des-critas (ver Alteraciones endocrinometabólicas). A corto plazo, los efectos adversos más frecuentes son los gastrointes-tinales, fundamentalmente diarrea. En este grupo destacan por alguna característica especial:

- Saquinavir (SQV). El primero en comercializarse. Figura 13. Indicaciones de iniciar TAR en la infección crónica por VIH.

Infección crónica por VIH

TAR

<500 CD4+ >500 CD4+

Recomendar TAR si

comorbilidad

Sintomática(síntomas B o C,

clasificación CDC 2003)Asintomática

TAR


Pág. 115VIH-SIDA

- Ritonavir (RIV). Mal tolerado a dosis completas; se usa asociado a otros IP

para potenciar el efecto del otro, al inhibir el metabolismo del IP al que se asocia a nivel del citocromo p450 (p. ej., lopinavir/ritonavir). Es lo que se conoce como Inhibidor de la proteasa (IP) potenciado con ritonavir (IP/r).

- Indinavir (IDV). Característicamente produce nefrolitiasis como efecto adverso

al precipitar en el túbulo renal.

5. Inhibidores de la fusión

El grupo más recientemente incorporado al arsenal terapéutico, tiene como único representante al Enfivurtide, que consigue interferir en la interacción entre receptores y correceptores con las proteínas de la envoltura viral, uniéndose a gp41.

Su principal inconveniente es la administración subcutánea dos veces al día con importantes efectos adversos a nivel local.

6. Inhibidores de la integrasa (InInt)

Inhiben la integración del genoma DNA viral creado por la transcriptasa inversa, en el genoma de la célula huésped, fase clave en el ciclo vital del virus. Son elvitegravir y raltegravir.

7. Inhibidores del correceptor CCR5

Los inhibidores del correceptor CCR5 actúan bloqueando la entrada de VIH-1 en la célula diana. Estos fármacos son activos solamente si el virus tiene tropismo R5. Maraviroc es el único inhibidor del correceptor CCR5

(Ver tabla 10)

Pautas de tratamientoEl tratamiento de elección de la infección por el VIH-1 en el momento actual consiste en una combinación de al menos tres fármacos que incluyan dos ITIAN asociados a: un IP/r, un ITINN o un InInt (MIR).

Aunque hay muchas pautas posibles en lo que se refiere a los dos ITIAN que se combinan, en la actualidad se recomiendan las combinaciones tenofovir + emtricitabina, o abacavir + la-mivudina.

La totalidad del panel de expertos coincide en señalar como preferentes las siguientes combinaciones de inicio:

- Tenofovir + emtricitabina + efavirenz.- Tenofovir + emtricitabina + atazanavir/ritonavir.- Tenofovir + emtricitabina + darunavir/ritonavir.- Tenofovir + emtricitabina + raltegravir.

Tras el inicio del tratamiento cabe esperar la reducción en 1 log (10x) de la carga viral en 1-2 meses, para finalmente hacerse

indetectable (<50 copias/ml) a los 4-6 meses de tratamiento. Al mismo tiempo debe haber un incremento en las cifras de cé-lulas TCD4 entre 100-150/μl en el primer año, particularmente acusado durante el primer mes de tratamiento.

Si no se alcanzan estos objetivos, muchos expertos opinan que es necesario cambiar el tratamiento.

(Ver tabla 11 y tabla 12 en la página siguiente)

Tabla 10. Fármacos antirretrovirales.

Análogos de nucleósidoAZT (Zidovudina)ddI (Didanosina)d4T (Estavudina)3TC (Lamivudina)

FTC (Emtricitabina)ABC (Abacavir)

Análogos de nucleótidoTenofovir (TDF)

No análogos de nucleósidosNevirapina (NVP)Efavirenz (EFV) Etravirina (ETR)Rilpivirina (RPV)

INHIBIDORES DE TRANSCRIPTASA INVERSA

INHIBIDORES DE LA PROTEASA (IP)

Saquinavir (SQV)Indinavir (IDV)Ritonavir (RTV)Nelfinavir (NFV)

Fosamprenavir (FPV)Lopinavir (LPV)

Atazanavir (ATV)Tipranavir (TPV)Darunavir (DRV)

INHIBIDORES DE LA INTEGRASA (ININT)

Raltegravir (RAL)Elvitegravir (EVG)

INHIBIDORES DE FUSIÓN

Enfuvirtide (T20)

INHIBIDORES DEL CORRECEPTOR CCR5

Maraviroc (MAR)

- Disminución inferior a 1-log (10x) en ARN VIH a las 4 semanas del inicio del tratamiento- Un aumento significativo reproducible (definido como 3x o mayor) desde el nadir de ARN VIH no atribuible a infección intercurrente, vacunación o metodología de la prueba- Disminución persistente de la cifra de células CD4+- Deterioro clínico- Efectos secundarios

En general, un cambio implica utilizar al menos dos fármacos nuevos, que se supone van a ser efectivos en el paciente en cuestión. La excepción es cuando el cambio se hace por razones de toxicidad, en ese caso una sola sustitución es razonable.

Tabla 11. Indicaciones para cambiar el tratamiento antirretroviral.


VIH-SIDAPág. 116

Tabla 12. Recomendaciones para la profilaxis de infecciones oportunistas en pacientes con infección VIH.

PATÓGENO

Pneumocystis jirovecii

INDICACIONES PRIMERA ELECCIÓN

Cotrimoxazol

CD4 <200/µl, o muguet, o fiebre inexpli-cada de >2 semanas, o episodio previo

de neumonía por PneumocystisSe puede suspender si CD4 >200/µl

durante 6 meses

Mycobacterium tuberculosis(MIR 09, 128)

Isoniazida + piridoxina(9 meses)

PPD >5 mm, o prueba positiva previa sin haber recibido tratamiento, o con-

tacto con un paciente tuberculoso

Virus varicela-zósterIgVZ, dentro de las 96 h

siguientes a la exposiciónExposición significativa en paciente sin his-toria previa de inmunización o enfermedad

Cryptococcus neoformans FluconazolEnfermedad previa documentada

PROFILAXIS PRIMARIA Y SECUNDARIA

ComplejoMycobacterium avium

AzitromicinaClaritromicina

Claritromicina + etambutol± rifabutina

CD4 <50/µl

Episodio previo documentado deenfermedad diseminadaSe puede suspender si

CD4 >100/µl durante 6 meses

Toxoplasma gondii

CotrimoxazolSulfadiazina + pirimetamina +

leucovorinAtovaquona ± pirimetamina +

leucovorin

Serología positiva y CD4 <100/µlEpisodio previo de encefalitis

por toxoplasmaSe puede suspender si CD4 >200/µl

durante 6 meses

Histoplasma capsulatum ItraconazolEnfermedad previa documentada

Coccidioides immitis FluconazolEnfermedad previa documentada

Salmonella spp. Ciprofloxacina (durante varios meses)Bacteriemia previa

Citomegalovirus

GanciclovirValganciclovir

FoscarnetGanciclovir

Valganciclovir

Foscarnet

Enfermedad previa documentada

Retinitis previa

Se puede suspender si CD4 >100150/µl durante >6 meses

RECOMENDADO SOLAMENTE EN CASO DE

RECURRENCIAS SEVERAS O

FRECUENTES

Herpes simpleAciclovir

FamciclovirRecurrencias frecuentes/severas

Candida FluconazolRecurrencias frecuentes/severas

INMUNI-ZACIONESRECOMEN-

DADAS

Hepatitis B Vacuna de la hepatitis B (3 dosis)Todos los pacientes susceptibles(anti-HBc y anti-HBs negativos)

Hepatitis A Vacuna de la hepatitis A (2 dosis)

Todos los pacientes susceptibles con hepatitis C (anti-VHA negativos) y

pacientes con riesgo aumentado de infección por hepatitis A

GripeVacuna antigripal inactivada, 1 dosis anual

OseltamivirRimantadina o amantadina

Todos los pacientes

Streptococcus pneumoniae

Vacuna neumocócica, una dosissi CD4 >200/µl

Revacunar los pacientes vacunadosinicialmente con CD4 <200/µl

Todos los pacientes


Pág. 117VIH-SIDA

El VIH infantil alcanza el 3-4% del total, siendo España el país europeo con mayor proporción de niños afectos, a pesar de la tendencia descendente.

TransmisiónVertical

La más frecuente en niños <13 años infectados.

El uso de medidas preventivas en el período perinatal (terapia prenatal, intraparto y postnatal con zidovudina) ha disminuido la tasa de transmisión a menos del 8%. La probabilidad de re-currencias de la infección en embarazos posteriores es del 50-60%, especialmente si el primer hijo estaba afectado.

Puede ocurrir en tres momentos distintos:

- Transplacentaria.- Intraparto (60-70%). Aumenta el riesgo de infección la prematuridad, el bajo peso

al nacer (<2500 g), niveles bajos de TCD4 maternos, la droga-dicción i.v. materna durante el embarazo, y la rotura prema-tura de membranas >4 h (variable más importante).

- Postparto. Fundamentalmente por la lactancia materna (MIR 13, 159;

MIR 07, 189).

Otras

Sexual (adolescentes), ADVP, hemoderivados (poco frecuente).

Período de incubaciónMás corto que en adultos, oscila entre 8 meses y 3 años.

- Primer patrón - SIDA precoz. Transmisión precoz del VIH durante la gestación; rápida evo-

lución con período de incubación de 4 meses. Cultivo VIH positivo y se puede detectar en plasma en las primeras 48 h. Supervivencia media 6-9 meses sin tratamiento.

- Segundo patrón - SIDA tardío (el más frecuente). Transmisión periparto; desarrollo más lento. Técnicas de de-

tección negativas en la primera semana de vida. Supervivencia de 6 años sin tratamiento.

- Tercer patrón - SIDA de larga supervivencia. Infectados en el período neonatal inmediato, con largas super-

vivencias y tasas víricas muy bajas durante 8 años.

Aspectos clínicos especialesLa infección por VIH puede producir retraso del crecimiento y síndrome de emaciación.

Por infección directa

- Neurológica. Encefalopatía estática o progresiva (más frecuente) con pér-

dida de hitos del desarrollo, microcefalia adquirida y deterioro motor y cognitivo, tumores (linfomas cerebrales), infecciones oportunistas (toxoplasmosis) o accidentes cerebrovasculares. Se observa atrofia cerebral, dilatación ventricular y calcificacio-nes en los ganglios de la base.

- Respiratoria. Neumonía intersticial linfoide (alteración respiratoria cró-

nica más frecuente) caracterizada por hiperplasia linfoide del epitelio bronquial o bronquiolar por la propia infección del VIH. Aparece dificultad respiratoria progresiva, con hipoxemia moderada y patrón radiológico reticulogranular.

El lavado broncoalveolar es negativo. Su tratamiento es sin-tomático con oxígeno, broncodilatadores y corticoides. No empeora el pronóstico.

- Digestiva. Síndrome malabsortivo con atrofia vellositaria.

Infecciones oportunistas

Las infecciones oportunistas son más raras que en adultos pero más graves. La más frecuente es la candidiasis oral. La neu-monía por Pneumocystis es la causa más frecuente de mor-talidad.

DiagnósticoLa detección de Ac IgG antiVIH (usado en adultos) es poco fia-ble en lactantes, ya que al nacer el 100% de los hijos de madre VIH serán seropositivos por paso transplacentario de Ac mater-nos, estén o no infectados. Los niños no infectados negativizan los anticuerpos a partir de los 9 meses de vida.

- Diagnóstico de infección VIH en <18 meses. Por el problema mencionado de los Ac maternos, se debe rea-

lizar PCR de VIH (prueba más sensible y específica) y determi-nación de antígeno p24 (especificidad 100%). La positividad en 2 determinaciones de PCR y p24 confirma el diagnóstico.

- Diagnóstico de infección VIH en >18 meses. En este caso ya se pueden utilizar los Ac antiVIH, con deter-

minación inicial por ELISA y confirmación por Western-Blot (como en el adulto).

Clasificación inmunológica en función de los TCD4

Los niños presentan, respecto a los adultos, mayor linfopenia pero con niveles de TCD4 mayores. Las infecciones oportunistas aparecen con niveles más altos de TCD4, que descienden más tardíamente.

Así, los recuentos de TCD4 del adulto para clasificar el paciente en grupo 1, 2 o 3 se ajustan en niños en función de la edad.

Clasificación clínica

- E (exposición). Niños con estado de infección no confirmado.- N (asintomáticos). Niños sin signos ni síntomas de SIDA o que tienen 1 sola de

las condiciones de la categoría A.

6.10. VIH en la infancia

Tabla 13. Clasificación inmunológica.

≥1500 CD4≥25%

750-1499 CD415-24%

<750 CD4<15%

<12 MESES

≥1000 CD4≥25%

500-999 CD415-24%

<500 CD4<15%

ENTRE1-5 AÑOS

≥500 CD4≥25%

200-499 CD415-24%

<200 CD4<15%

ENTRE6-12 AÑOS

GRUPO 1NO

EVIDENCIA DE

SUPRESIÓN

GRUPO 2SUPRESIÓNMODERADA

GRUPO 3SUPRESIÓN

SEVERA


VIH-SIDAPág. 118

- A (levemente sintomáticos). ≥2 de las siguientes características (ninguna de B o C):

• Linfadenopatía.• Hepatomegalia, esplenomegalia.• Dermatitis.• Parotiditis.• Infección respiratoria alta recurrente o persistente, sinusitis

y otitis media.- B (moderadamente sintomáticos). Cumplen síntomas diferentes de las categorías A y C, que son

atribuidos al VIH. Incluye neumonía intersticial linfoide, candi-diasis orofaríngea persistente, diarrea crónica o de repetición, fiebre persistente de más de 1 mes, hepatitis, estomatitis de repetición por VHS, esofagitis, neumonitis, varicela disemi-nada.

- C (severamente sintomáticos). 2 infecciones bacterianas graves en un período de 2 años,

candidiasis esofágica o de la vía respiratoria, encefalopatía, tumores malignos, infección diseminada por micobacterias, neumonía por P. jiroveci, criptococosis, criptosporidiosis, toxo-plasmosis cerebral o pérdida de peso grave.

TratamientoIndicaciones de iniciar TAR

- Infección sintomática (A, B, C), o con afectación inmunitaria (grupos 2 ó 3).

- Niños asintomáticos con buena función inmune (N1). En general se trata también a todos, aunque en mayores de 1

año hay autores que proponen no iniciar tratamiento.

Pautas de TAR

Se utiliza terapia combinada con 3 fármacos, de forma similar al adulto. Así, la pauta recomendada son 2 ITIAN asociados a un IP/r. Entre los ITIAN se suele utilizar la combinación zidovudina + lamivudina, por la evidencia que existe en niños con dichos fármacos.

Otros aspectos importantes del tratamiento

- Administración mensual de Ig si existe hipogammaglobulinemia o tiene ≥2 infecciones bacterianas graves en el plazo de 1 año.

- Vacunación según calendario vacunal (MIR 05, 219). Incluye la triple vírica y la varicela si no hay inmunodepresión

severa. Se administrará la vacuna de la gripe y el neumococo.

PronósticoLos marcadores de progresión, y por tanto pronósticos, son la carga viral y los TCD4. La carga viral es poco útil en los primeros años de vida. Si es inferior a 50.000 copias/ml es poco frecuente la progresión.

El embarazo en una mujer VIH se considera de alto riesgo, por lo que hay que realizar monitorización y control de crecimiento fetal de manera estrecha. Se contraindican los betamiméticos, dada la posible existencia de una cardiopatía infecciosa latente.

La infección por VIH aumenta el índice de prematuridad, los retrasos de crecimiento y la muerte intraútero. Sin embargo, no se han observado malformaciones fetales congénitas asociadas a la infección por HIV (MIR 05, 166).

Tratamiento con TAR durante el embarazoLos principales factores de riesgo de transmisión maternofetal del VIH son la carga viral y en nivel de TCD4 de la madre.

Para disminuir la tasa de transmisión maternofetal, se reco-mienda el uso de TAR en todas las embarazadas (MIR 11, 116). Como el primer trimestre de embarazo es el periodo de mayor riesgo de teratogenicidad, y se desconoce si los anti-rretrovirales son teratogénicos, se recomienda comenzar el tratamiento en la semana 14 y continuarlo durante toda la gestación. Asimismo, las mujeres que reciben TAR y se quedan embarazadas serán informadas para decidir si discontinuar la TAR entre las semanas 0 y 14.

Los antirretrovirales más utilizados son zidovudina, lamivudina y nevirapina. En la actualidad, la tasa de transmisión vertical es <1% en mujeres embarazadas que realizan tratamiento con TAR.

Profilaxis de la transmisión maternofetal durante el parto- Se debe evitar la rotura de la bolsa durante el parto, la coloca-

ción de un electrodo interno para la monitorización fetal y la realización de microtoma en calota fetal.

- Si la carga viral materna es indetectable en el momento del parto, se permite el parto vaginal. Se evitará el parto instru-mental. Se debe administrar zidovudina i.v. a la madre hasta la expulsión fetal.

- Si la carga viral materna es detectable, se realiza cesárea, que disminuye las tasas de transmisión vertical. Se debe adminis-trar asimismo zidovudina i.v. a la madre.

Tabla 14. Categorías clínicas.

A

A1

A2

A3

CATEGORÍAS CLÍNICAS

N

N1

N2

N3

CATEGORÍASINMUNOLÓGICAS

1

2

3

C

C1

C2

C3

B

B1

B2

B3

6.11. VIH en el embarazo

La triple terapia se debe administrar en toda gestante VIHpositivo, aunque previamente al embarazo no reuniera criterios de tratamiento, porque evita la transmisión vertical del virus y no sólo

supone tratamiento de la enfermedad.

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Figura 14. Profilaxis de la transmisión vertical en el momento del parto en la gestante VIH+.

Carga viralindetectable enel momento del

parto

AZT i.v.

Parto vaginal

Carga viraldetectable en el

momento delparto

AZT i.v.

Cesárea

Se desconocecarga viral

AZT i.v.

Cesárea

Gestante VIH+


Pág. 119Infecciones por hongos

Profilaxis de la transmisión maternofetal en el neonatoA todo hijo de madre VIH se debe administrar zidovudina du-rante las 6 primeras semanas de vida. Si el control materno no fue el adecuado durante el embarazo o si se desconoce si pa-decía la enfermedad, se puede añadir al tratamiento lamivudina con o sin nevirapina.

Además, está contraindicada la lactancia materna por el riesgo de contagio.

Sin embargo, la transmisión con la lactancia materna tiene una baja incidencia; por ello, en países subdesarrollados se sigue aconsejando la lactancia materna en madres VIH (su suspensión aumenta la mortalidad infantil por desnutrición). Se realizarán en dicho caso pautas cortas de lactancia materna (6 meses), junto con la administración profiláctica de nevirapina al lactante mientras dure la lactancia materna.

TEMA 7 INFECCIONES POR HONGOS

Los hongos están integrados taxonómicamente en el reino Fungi, separados de Monera (bacterias entre otros), Protistas (elementos eucariotas como, p. ej., los protozoos), Plantae y Animalia. Son células eucariotas, que presentan en su estruc-tura, de dentro a fuera:

- Núcleo, mitocondrias, DNA bicatenario. - Membrana celular con bicapa lipídica, rica en ergosterol

(compuesto no presente en otras células eucariotas como las plantas o animales).

- Pared celular, con funciones eminentemente estructurales. Destaca la presencia, entre otras moléculas, de 1-3 y 1-6 ß-D-

glucano, manano y celulosa.

Clasificación taxonómica de los hongosLa clasificación taxonómica de los hongos es de extrema com-plejidad. Pueden ser clasificados como:

Levaduras

Los hongos más sencillos, una célula fúngica única que se repro-duce por gemación. Ejemplos típicos de levaduras son Candida spp., Crytococcus spp. y Sacharomyces spp. Candida spp. al re-producirse produce estructuras pseudofilamentosas (secuencia de levaduras que no se separan tras gemar) llamadas pseudohi-fas, por recordar a las hifas de los hongos filamentosos.

Hongos filamentosos

Comparados con las levaduras, suponen un paso más en cuanto a complejidad. En este caso, las células formadas durante el proceso de gemación no se separan entre sí, sino que se que-dan unidas formando una estructura tubular llamada hifa. El aspecto macroscópico de múltiples hifas es una estructura fi-lamentosa llamada micelio. Ambos términos, hifa y micelio, se

usan de manera sinónima a menudo. Las hifas pueden estar septadas o no, lo cual resulta de interés a la hora de la identifi-cación de los diferentes tipos de hongos. Los ejemplos prototí-picos de hongos filamentosos (también llamados “mohos”) son Aspergillus spp. y Mucorales. Son ubicuos en la naturaleza y se diseminan mediante conidias, que son las estructuras inhaladas por el ser humano. Cuando producen enfermedad invasora en el humano, desarrollan la forma miceliar, sinónimo de invasión tisular, siendo la angioinvasión muy caracterísitica.

Hongos dimórficos

Denominamos hongos dimórficos a aquellos que se comportan de diferente manera en función de las condiciones, fundamen-talmente, de temperatura. Los seis clásicos son Histoplasma spp., Coccidioides immitis, Blastomyces spp., Paracoccidioides braziliensis, Penicilium marneffei y Sporothrix schenkii.

Con la excepción de Sporothrix schenkii, el resto comparten dos características que los diferencia de levaduras y filamento-sos: son regionales (presencia restringida a determinadas áreas geográficas), y son patógenos en inmunocompetentes (MIR 11, 208) (aunque son más graves las formas en inmunodepri-midos).

Todos ellos se comportan en el medio ambiente como órganos filamentosos, mientras que en el cuerpo humano se presentan en su forma levaduriforme.

7.1. Micología básica

Sólo han sido preguntados Candida, Aspergillus y Mucor (mucormi-cosis rinocerebral en diabéticos). Relacionar estas infecciones con el tema de infecciones en inmunodeprimidos (neutropénicos, fun-damentalmente). Sobre Cryptococcus y Pneumocystis, ver el tema del SIDA.

Enfoque MIR

Figura 1. Aspergillus terreus.


Infecciones por hongosPág. 120

Polienos

Esencialmente, anfotericina B. Moléculas de enorme tamaño y muy polares, por tanto con nula absorción oral. Varias formu-laciones: deoxicolato (la más antigua y tóxica, con alto riesgo de insuficiencia renal, y fiebre durante la infusión como efecto adverso más frecuente), formulación lipídica y liposomal (siendo esta última la menos tóxica y más cara).

Su mecanismo de acción es la penetración de la molécula en la pared celular y membrana fúngica, formando un poro que permite lesionar la célula fúngica. Por otra parte, la oxidación espontánea de la molécula libera radicales libres que lesionan irreversiblemente al hongo, por lo que es fungicida.

Azoles

Son fungistáticos, y actúan inhibiendo la síntesis del ergosterol de la membrana plasmática, mediante la inhibición de la c14-alfa-demetilasa. La mayoría se pueden dar sólo por vía tópica. Los triazoles para uso sistémico son fluconazol, posaconazol, itraconazol y voriconazol. Su farmacocinética es muy compleja y no comparable entre ellos. Voriconazol ha de usarse con gran prudencia, dado el amplio abanico de interacciones a nivel del citocromo p450, y requiere monitorización de sus niveles.

Equinocandinas

Fármacos fungicidas que inhiben la síntesis del betaglucano de la pared celular mediante la inhibición de la glucano sintasa localizada en la membrana plasmática fúngica. Son caspofun-gina, micafungina y anidulafungina.

Antimetabolitos

5-flucitosina: inhibe la síntesis de DNA fúngico inhibiendo la DNA polimerasa.

Micosis superficiales o mucocutáneas

(Ver manual de Dermatología)

Se trata fundamentalmente de las infecciones limitadas a la piel por hongos dermatofitos, que dependen de la queratina para vivir y que no progresan en profundidad. Son, en esencia, las tiñas.

La afectación oral y vaginal por Candida, salvo en raras oca-siones, se asocia a factores locales o a la toma de antibióticos. Excepcionalmente, encontramos pacientes con Candidiasis mu-cocutánea crónica, entidad que suele deberse a inmunodefi-ciencias congénitas.

Micosis subcutáneas o micetomas

Infecciones localizadas en tejido celular subcutáneo.

Infección fúngica invasora (IFI)

Hablamos de infección fúngica invasora cuando se afectan te-jidos profundos: sistema circulatorio, vísceras, SNC, hueso… Básicamente, las clasificaremos en:

- IFI por Candida spp.- IFI por Aspergillus.- IFI por Mucorales.

- IFI por hongos dimórficos. Esporotricosis (ver manual de Dermatología), histoplasmosis.- IFI por Criptococcus spp. (Ver tema 6. VIH-SIDA)- IFI por P. jirovecii. (Ver tema 6. VIH-SIDA)

Existen distintos cuadros clínicos que vamos a ver a continuación:

CandidemiaPresencia de Candida en sangre. La positividad para Candida spp. en un hemocultivo siempre es relevante, no debiendo considerarse en ningún supuesto como un contaminante, puesto que es una entidad nosológica que conlleva una mor-talidad importante.

Etiología de la candidemia

La especie más frecuentemente aislada es C. albicans, que suele ser sensible a fluconazol (salvo raras excepciones). En la última década hay un aumento progresivo de los aislamientos de Can-dida no-albicans: algunas de estas especies tienen escasa sen-sibilidad a azoles (C. glabrata), o nula sensibilidad (C. krusei).

C. parapsilopsis se asocia típicamente a candidemia asociada a catéter con nutrición parenteral y tiene sensibilidad disminuida a candinas.

Factores de riesgo para candidemia

- Vías venosas centrales.- Nutrición parenteral con suplementación lipídica i.v.- Postoperatorio de cirugías abdominales.- Tratamiento con antibacterianos de amplio espectro.- Neutropenia.- Multicolonización por Candida en diferentes superficies (res-

piratoria, piel, via urinaria, etc).

La candidiasis esofágica, oral y vaginal no son factores de riesgo para candidemia (MIR 13, 219).

Clínica

Variable, desde sepsis a shock séptico refractario.

Diagnóstico

El diagnóstico de infección invasora por Candida es complejo, puesto que los hemocultivos son poco sensibles, algo inferior al 50%. Por este motivo, se han desarrollado técnicas que detec-tan biomarcadores en suero, como la detección de betaglucano en sangre, molécula por otra parte no específica de Candida.

Tratamiento

La candidemia es un proceso grave que ha de ser manejado por expertos. La primera medida a tomar en todo paciente candidé-mico no neutropénico es la retirada de todos los catéteres, puesto que se trata de la fuente más probable de infección, y la no retirada de éstos aumenta la mortalidad. En neutropénicos, esto es debatible, puesto que con mucha frecuencia el origen de la candidemia es el tubo digestivo colonizado con Candida y con lesiones de mucositis, y no los catéteres.

7.3. Clasificación de las infecciones micóticas

7.2. Clasificación de fármacos antifúngicos

7.4. Infección fúngica invasora por Candida spp


Pág. 121Infecciones por hongos

En cuanto a la elección del antifúngico, en pacientes estables y que nunca han recibido azoles puede iniciarse tratamiento con fluconazol. Si el paciente está inestable o ha recibido azoles en los últimos dos meses, equinocandina. La duración del trata-miento en candidemias sin complicaciones metastásicas será de 15 días desde el primer hemocultivo negativo de control (todos los pacientes candidémicos deben realizarse hemocultivos de control cada 48 horas).

Todos los pacientes candidémicos deben realizarse ecocar-diograma transesofágico y fondo de ojo reglado (esta última prueba en los días 7 y 14) para descartar complicaciones me-tastásicas.

Candiduria asintomática, asociada o no a sonda vesicalLas circunstancias clínicas de cada paciente concreto marcarán la decisión en cuanto a la instauración de tratamiento antifún-gico. En pacientes sin uropatía estructural ni obstructiva, sin sonda vesical, sin diabetes ni trasplante renal, y sin otros facto-res de inmunosupresión importantes, el aislamiento de Candida en orina en un paciente con buen estado general suele ser una candiduria asintomática que no precisa tratamiento alguno. En pacientes con alguno de los factores previamente menciona-dos, el aislamiento de Candida junto con síntomas de infección urinaria baja o complicada (fiebre, sepsis, dolor en flanco...) pueden traducir una cistitis, pielonefritis u otros tipos de infec-ción urinaria por Candida, que deberá tratarse en función de la sensibilidad de la especie en concreto.

En pacientes sondados, la presencia de candiduria es un fe-nómeno relativamente frecuente, sobre todo si se siguen tra-tamiento antibacteriano. En ausencia de síntomas, no está indicado tratar y sí una vigilancia clínica del paciente. La retirada de la sonda en estos casos suele conllevar la resolución de la candiduria.

En caso de precisar antifúngico, serán de elección los azoles siempre que se pueda, puesto que los demás apenas se elimi-nan por orina.

Afectación pulmonar por CandidaEs excepcional la neumonía primaria por Candida. Sí que es re-lativamente frecuente la aparición de pequeños nódulos pulmo-nares por siembra hematógena en las candidiasis diseminadas.

Endocarditis por CandidaLa endocarditis por Candida, al igual que el resto de endocardi-tis fúngicas, es siempre quirúrgica. Si el paciente es inoperable, suele usarse tratamiento antifúngico combinado, y habitual-mente, de forma indefinida, si bien el pronóstico es habitual-mente muy malo sin reparación quirúrgica.

Suele asentar sobre válvulas lesionadas o protésicas, y es una complicación habitualmente relacionada con cuidados médicos y el uso de catéteres intravenosos. También se describió en adic-tos a drogas por vía endovenosa.

Candidiasis hepatoesplénicaEsta entidad se presenta de forma casi exclusiva en pacientes oncohematológicos que reciben ciclos de QT muy aplasiantes y presentan neutropenias muy intensas y duraderas. Se carac-teriza por la presencia de abscesos hepáticos y esplénicos por Candida. Es muy característico que se presenten como fiebre de origen desconocido mientras el paciente mantiene cifras de PMN bajas.

Aspergillus es el hongo filamentoso que con mayor frecuencia produce patología en humanos.

El ser humano se infecta a través de la inhalación de conidias, elementos de diseminación por vía aérea producidos por los hongos filamentosos. En la inmensa mayoría de ocasiones, el punto de entrada es el pulmón y/o senos paranasales Cuando produce aspergilosis invasora, el hongo prolifera dando lugar a hifas septadas.

Prácticamente el 90% de los aislamientos de Aspergillus en el ser humano pertenecen al complejo A. fumigati, que aglutina a A. fumigatus senso estricto y otras especies consideradas “críp-ticas”. Otras especies son A. flavus y A. terreus.


Aspergillus es ubicuo en todo el planeta, y requiere una muy profunda inmunosupresión para producir IFI en el ser hu-mano, con la excepción de la aspergilosis asociada al EPOC, que tiene ciertas peculiaridades y que no comentaremos en este capítulo.

La aspergilosis invasiva ocurre casi siempre en una de estas tres condiciones: neutropenias de grado IV (<500 neutrófilos/mL), tratamiento con glucocorticoides y/o o tratamiento con otros inmunosupresores. Es, además, una complicación ocasional en el SIDA. La enfermedad granulomatosa crónica de la infancia también predispone a aspergilosis pulmonar invasiva, aunque, en este caso, no hay invasión vascular.

Por tanto, los pacientes “tipo” en los que hay que sospechar aspergilosis invasora son:

- Trasplantados de órgano sólido y precursores hematopoyéti-cos (1-6 meses post-trasplante).

- SIDA (curiosamente, poco habitual) con TCD4 <50-100.- Neutropenia grado IV de duración >10 días.- Inmunosupresión iatrógena por corticoides y otros fármacos.

Presentación clínica

La mayoría de pacientes se presentan como lesiones pulmo-nares que pueden tener aspecto variado: lesiones nodulares únicas o múltiples, lesiones cavitadas, abscesos pulmonares (asociados o no a lesiones pulmonares evidentes), y otras menos frecuentes.

7.5. Infección fúngica invasora por Aspergillus spp. (aspergilosis invasora)

Figura 2. Aspergillus en agar sangre.


Infecciones por hongosPág. 122

El signo del halo, de aparición más precoz, y posteriormente signo de la media luna (“crescent”), son bastante característicos de esta entidad pero no son patognomonícos (MIR 11, 111).

Diagnóstico

En los casos de aspergilosis invasiva, el diagnóstico de confirma-ción puede establecerse sólo de dos maneras:

- Observando invasión tisular en una biopsia del tejido en cues-tión.

El aislamiento de Aspergillus en lavados broncoalveolares no es diagnóstico de aspergilosis invasora.

- Aislamiento de Aspergillus en líquidos estériles como sangre y LCR.

Debemos tener gran cautela con la interpretación del creci-miento de Aspergillus en una muestra clínica, puesto que sólo un 12% de los aislamientos se corresponden con aspergilosis invasora (el resto son contaminantes). Sólo en un contexto clínico de alta sospecha debe dárseles valor.

Por tanto, resulta claro que el diagnóstico de certeza es franca-mente difícil. Por este motivo, se ha desarrollado la detección de galactomanano (antígeno de la pared celular de Aspergillus) como medio indirecto para el diagnóstico. Su elevación en san-gre periférica en un paciente con sospecha de aspergilosis inva-sora de forma progresiva en repetidas determinaciones apoya este diagnóstico. Sin embargo, presenta baja sensibilidad en pacientes que se encuentren en tratamiento con antifúngicos, y falsos positivos en pacientes que reciben determinados anti-bióticos (piperacilina/tazobactam), transfusiones de plaquetas con citrato, etc. Su sensibilidad se incrementa si aplicamos esta técnica en muestras de lavado broncoalveolar.

Recientemente se ha introducido en el diagnóstico la PCR de Aspergillus, si bien su papel no está claramente establecido a fecha de hoy.

Tratamiento

Voriconazol como primera elección. Anfotericina B como al-ternativa. La caspofungina ha sido aprobada como tratamiento de rescate en la aspergilosis invasora.

Voriconazol debe usarse monitorizando sus niveles y vigilando sus múltiples interacciones. Es hepatotóxico, y produce toxici-dad neurológica en el 8-10% de los pacientes: encefalopatía, movimientos involuntarios, alteraciones visuales, y crisis de psi-cosis. Las especies crípticas del complejo A. fumigati pueden tener sensibilidad reducida a voriconazol.

Otras formas de afectación por AspergillusAspergiloma

Aspergillus puede colonizar el árbol bronquial dañado, y quistes o cavidades pulmonares en pacientes con enfermedad pulmo-nar subyacente en forma de bolas de hifas (aspergilomas), ha-bitualmente en el lóbulo superior, que pueden alcanzar varios centímetros y ser visibles en la radiografía de tórax. En estos casos no hay invasión tisular (MIR). Tratamiento quirúrgico.

Sinusitis

Puede producir sinusitis en pacientes inmunocompetentes, más frecuentemente en forma de aspergiloma (bola fúngica). Rara vez produce una inflamación granulomatosa (MIR 06, 123; MIR). La colonización del conducto auditivo externo y cerumen se denomina otomicosis.

Aspergilosis broncopulmonar alérgica

Ocurre en pacientes con asma bronquial preexistente e hiper-sensibilidad a antígenos de Aspergillus. Tratamiento con ciclos cortos de corticoides.

Neumonitis por hipersensibilidad

Provocada por la inhalación de antígenos de Aspergillus fumi-gatus y otras especies.

Los Mucorales son un conjunto de hongos filamentosos dis-tribuidos ampliamente por la naturaleza, y que muy rara vez causan patología en el ser humano. Hay que sospecharlos en el mismo tipo de pacientes que los comentados para aspergilosis invasora (neutropenia, inmunosupresión por corticoides y otros fármacos) salvo en SIDA, donde es muy infrecuente.

Mucormicosis rinocerebralAdemás de las situaciones anteriores, debemos sospechar in-fección por Mucorales en la cetoacidosis diabética. En este contexto, las conidias de Mucorales llegan por inhalación a los senos paranasales y producen invasión vascular, produciendo un cuadro muy grave con lesiones necrosantes en macizo facial por isquemia, y lesiones cerebrales (MIR).

Clínica

Tumefacción dolorosa nasal y orbitaria, con fiebre y mal estado general. A la exploración vemos placas necróticas en la mucosa de los cornetes, así como úlceras de aspecto necrótico en el pa-ladar. Puede complicarse con parálisis de pares craneales, trom-bosis del seno cavernoso y disminución del nivel de conciencia. La mortalidad sin tratamiento se aproxima al 100%.

Diagnóstico

Mediante técnicas de imagen veremos ocupación total de los senos paranasales. El diagnóstico definitivo lo dará la biopsia (invasión celular por hifas no septadas).

Figura 3. Aspergiloma.

7.6. Infección fúngica invasora por Mucorales (mucormicosis)

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Pág. 123Parasitología

Tratamiento

Anfotericina B junto con desbridamiento quirúrgico. El control estricto de la glucemia es muy importante. El voricona-zol, fluconazol e itraconazol no son útiles en el tratamiento de la mucormicosis, por lo que debe sospecharse si aparece una clínica compatible en el seno de tratamiento con azoles en un paciente de alto riesgo.

Distribución geográfica

Histoplasma capsulatum se localiza en áreas de Estados Uni-dos y de Sudamérica. Histoplasma duboisii se localiza en África ecuatorial.

Patogenia y presentación clínica

Totalmente paralela y comparable a la tuberculosis. Siempre que consideremos el diagnóstico de tuberculosis (lesiones cavi-tadas pulmonares, fiebre y pancitopenia en inmunodeprimidos, patrones miliares, etc.), debemos incluir la histoplasmosis como diagnóstico diferencial si el paciente ha viajado o residido en zonas endémicas.

Es especialmente fácil infectarse en cavernas donde haya alta densidad de murciélagos, puesto que lo eliminan en el guano, y también en regiones de baja altitud y muy húmedas de zonas endémicas (selvas, etc.).

Diagnóstico

Aislamiento de Histoplasma en muestras clínicas. La antigenuria es útil pero su uso está poco extendido. Para el diagnóstico de formas latentes son útiles el test de histoplasmina y la serología.

Tratamiento

Anfotericina B. Tratamiento de mantenimiento durante meses con itraconazol.

7.7. Infección fúngica invasora por Histoplasma (MIR 10, 206)

Figura 4. Distribución geográfica de Histoplasma.

TEMA 8 PARASITOLOGÍA

Amebiasis


La especie causal es Entamoeba histolytica. Típica de países poco desarrollados de zonas tropicales, donde se transmite por ingesta de aguas contaminadas (contagio fecal-oral). En países desarrollados, el contagio se relaciona con viajes a zonas tropi-cales. Se ha descrito la transmisión por contacto sexual (varones homosexuales).

Otros factores que favorecen la infección son: terapia corticoi-dea, embarazo, infección VIH, etc.

Afecta el intestino grueso. Tiene dos formas biológicas: quiste (forma infectiva y de resistencia), y trofozoíto (forma parasitaria y móvil). Las formas quísticas llegan al intestino tras ingesta de aguas contaminadas, y allí liberan trofozoítos que invaden la

pared intestinal y pueden diseminarse a otros órganos (lo más frecuente el hígado).


La amebiasis intestinal varía desde un cuadro asintomático con diarrea hasta una disentería (son típicas las úlceras de la mucosa intestinal, a modo de parches, dejando tramos de mu-cosa respetada).

Como complicación de esta forma pueden presentar masas de tejido de granulación en ciego y colon (“amebomas”, pueden simular apendicitis o incluso neoplasia por estenosar la luz). Puede producir perforación intestinal (ver Diarreas).

La amebiasis hepática (el parásito perfora la pared intestinal y llega al hígado a través de la vena porta) cursa con hepato-megalia dolorosa en relación con un absceso hepático: ocurre tras afectación colónica asintomática.

Es un absceso único, generalmente en lóbulo derecho y con-tiene pus achocolatado.

Cursa con fiebre en picos, escalofríos y hepatomegalia dolo-rosa. Importante en la anamnesis es el antecedente de viaje a zonas tropicales para el diagnóstico.

En la ecografía abdominal se visualiza como una imagen hi-poecoica.

8.1. Infecciones por protozoos

Las más preguntadas son amebiasis, paludismo y leishmaniasis. No nos olvidemos de los protozoos intestinales y genitales, Cryptospo-ridium e Isospora se ven en el capítulo sobre SIDA y Trichomonas se cita en las ETS.

Enfoque MIR


ParasitologíaPág. 124

Puede complicarse con un empiema pleural derecho (pudiendo fistulizar a bronquios, dando expectoración abundante y os-cura), o más grave aún, con la extensión al pericardio (si asienta en el lóbulo hepático izquierdo).

Diagnóstico

El diagnóstico de la forma intestinal se realiza por la demostra-ción en muestras en fresco de formas quísticas o trofozoítos en heces.

Es difícil diferenciar morfológicamente E. histolytica de otra es-pecie comensal, no patógena (E. dispar). Se recurre al estudio de sus diferencias antigénicas mediante pruebas inmunológicas (MIR 05, 230; MIR).

Una pieza clave para el diagnóstico es la punción guiada por ECO o TC del absceso; se obtiene un pus cuyo aspecto es carac-terísticamente achocolatado o “en pasta de anchoa”. El cultivo es estéril con gran frecuencia pues se obtienen sólo detritus, las amebas suelen estar pegadas a la pared del quiste. La detección de antígeno amebiano en suero es de altísima sensibilidad y especificidad (MIR 07, 228).

El diagnóstico se debe confirmar con pruebas serológicas (tí-tulos positivos a partir de la primera semana en el 90% de los casos).

Tratamiento

El tratamiento de las formas intestinal (incluido amebomas) y hepática es el metronidazol junto con un amebicida intestinal (paramomicina o iodoquinol).

El absceso hepático no requiere de entrada drenaje, sólo si se sobreinfecta por bacterias.

Amebas de vida libreNaegleria fowleri (meningoencefalitis necroticohemorrágica en niños y adultos jóvenes previamente sanos), y Acanthamoeba (encefalitis en inmunodeprimidos y queratitis en usuarios de len-tillas con líquido contaminado). No tienen tratamiento eficaz.

Malaria (paludismo) Etiología

Llamamos malaria a la enfermedad causada en el ser humano por la parasitación por determinadas especies pertenecientes al género Plasmodium. Las especies capaces de infectar al ser hu-mando son P. falciparum (la que provoca el mayor número de casos y la que provoca mayor morbimortalidad, sobre todo en los casos de malaria complicada), P. vivax, P. ovale, P. malariae, y el recientemente descubierto P. knowlesii (morfológicamente indistinguible de P. malariae pero con la tasa de replicación más rápida –24 h–).


Se trata de una enfermedad vectorial, transmitida por la pica-dura de las hembras de mosquito del género Anopheles. La distribución geográfica del vector determina en qué regiones del globo puede adquirirse esta enfermedad. La práctica tota-lidad del continente africano (fundamentalmente África sub-sahariana), India, sudeste asiático y parte de centroamérica y sudamérica son regiones endémicas.

Figura 1. Ciclo del Plasmodium.

El mosquitoinyecta

esporozoítos

Fases en el hígado humano

HepatocitoParasita

hepatocitosEzquizontehepatico

Ezquizonte

Ruptura delezquizonte

Ruptura delezquizontehepatico

Trofozoitoinmaduro

(forma anular)

Trofozoitomaduro

Gametocitos

Esporozoítos

Ciclo exo-eritrocitario (hepático)

Merozoito

Cicloeritrocitario

Cicloesporogónico(ciclo sexual)

El mosquitose alimenta de sangre(e ingiere gametocitos)

Ciclo esquizogónico(ciclo asexual)



El ciclo vital del parásito es complejo: las hembras de Ano-pheles, al picar a una persona infectada, ingieren gametoci-tos, que completan parte de su ciclo vital en el tubo digestivo del mosquito y finalizan dicho ciclo en las glándulas salivales del mosquito en forma de esporozoíto, que es la forma que accede al torrente sanguíneo del ser humano tras la picadura (forma infectiva) (MIR 06, 228).

Los esporozoítos circulan en sangre periférica en una fase prehepática asintomática. Es obligado el paso hepático para estas especies, donde todas ellas evolucionan a merozoítos. Además, P. vivax y P. ovale pueden establecer en el hígado formas de latencia llamadas hipnozoítos (MIR 13, 24; MIR 11, 211) que pueden permanecer latentes muchos años y provocar recaídas de malaria años después).

Tras este paso por el hígado, los merozoítos invaden los hema-tíes; las formas en anillo intraeritrocitarias del parásito se llaman tropozoítos (MIR 13, 23). Se producen entonces una serie de etapas en el ciclo replicativo del Plasmodium que finalizan con un ciclo de reproducción sexual dando lugar a gametocitos. Durante este proceso de parasitación y reproducción intraeritro-citaria, se produce anemia hemolítica, en crisis de hemólisis cuya frecuencia depende de la velocidad de replicación del pa-rásito, y la pléyade de síntomas propios de la malaria.

Cada especie de Plasmodium infecta distintos tipos de eritroci-tos (MIR 12, 117):

- P. falciparum. Preferencia por eritrocitos jóvenes (pero puede infectar cual-

quiera).- P. vivax. Eritrocitos jóvenes.- P. ovale. Reticulocitos.- P. malariae. Eritrocitos envejecidos.

Ciertas enfermedades hematológicas protegen frente al palu-dismo, como la drepanocitosis, el déficit de G6PD y la talasemia.

Más del 95% de los casos de malaria debutan sintomática-mente en los primeros 30 días tras la picadura de la hembra de Anopheles.

Presentación clínica

La sintomatología de la malaria se centra habitualmente en la presencia de forma constante de picos febriles, intenso males-

tar general, mialgias, y con frecuencia, cefalea, estando los pa-cientes muy quebrantados durante los episodios de malaria. En ausencia de lo que denominamos malaria complicada, no hay síntomas ni signos específicos de malaria, que, por tanto, debe ser considerada SIEMPRE como posibilidad diagnóstica en todo viajero procedente de áreas geográficas de riesgo con fiebre sin otra causa evidente.

El aumento del “turn-over” eritrocitario por la presencia de he-mólisis puede producir hepatoesplenomegalia por activación del sistema reticuloendotelial.

Analíticamente, es muy frecuente la presencia de citopenias (leucotrombopenia, anemia...) y su ausencia debe hacernos re-plantear el diagnóstico.

Malaria complicada

Denominamos malaria complicada a un tipo de malaria aso-ciada exclusivamente a P. falciparum, y posiblemente también pueda producirse por P. knowlesii.

Se caracteriza por un atrapamiento masivo de hematíes parasi-tados deformados a nivel del lecho capilar de diversos territo-rios, y una presentación clínica focal asociada al sufrimiento de dichos órganos por isquemia secundaria.

La afectación cerebral (malaria cerebral) (MIR 04, 128) pro-duce una encefalopatía difusa con afectación del nivel de con-ciencia (MIR) y tiene una gran mortalidad.

Para establecer el diagnóstico de malaria complicada debe estar presente al menos uno de los siguientes criterios diagnósticos (en presencia de parasitemia demostrada en sangre periférica):

- Anemia con Hb <5 g/dl.- Acidosis metabólica.- Insuficiencia renal con creatinina >3.- Hipoglucemia <40 mg/dl.- Síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA).- Shock.- CID.- Convulsiones repetidas.- Hemoglobinuria macroscópica.

Diagnóstico

El diagnóstico tradicional se apoya en un screening inicial con gota gruesa (MIR 07, 122) (centrifugación de sangre peri-férica y búsqueda del parásito fuera del hematíe), y un pos-terior diagnóstico cuantitativo mediante frotis de sangre periférica teñida con Giemsa. Esta última prueba confirma el diagnóstico, identifica la especie con alta fiabilidad y establece factores pronósticos, como el índice de parasitemia (porcentaje de hematíes parasitados por campo de gran aumento). Un exa-men de gota gruesa negativo no excluye el diagnóstico, siendo los falsos negativos más frecuentes con P. falciparum debido a su capacidad para inducir la agregación de los hematíes al endotelio.

Disponemos de test rápidos capaces de establecer un diag-nóstico cualitativo (detección de proteínas u otros antígenos de Plasmodium spp. en sangre). Su ventaja es la rapidez y la au-sencia de necesidad por parte del personal para su realización e interpretación de formación cualificada al respecto, a diferencia

Debemos sospechar paludismo ante todo pacientecon fiebre alta mantenida procedente de un área geográfica

de riesgo (MIR 05, 128).

Recuerda...

Figura 2. Trofozoíto intraeritrocitario en anillo de P. falciparum.



del frotis. Sin embargo, algunos de estos tests no identifican a nivel de especie ni cuantifican el grado de parasitación.

La PCR en sangre permite diagnosticar la infección a nivel de especie pero es cualitativa y no cuantifica el grado de parasita-ción. Es muy cara y no está disponible en muchos de los centros de nuestro medio.

La serología no es útil en nativos de áreas endémicas por razo-nes obvias, y no es útil en el diagnóstico a pie de cama de un caso de malaria en viajero procedente de área endémica.

Tratamiento

Existe una serie de principios fundamentales para el tratamiento de la malaria que deben seguirse en todo caso de malaria, inde-pendientemente de la especie:

- Malaria no complicada. La malaria no complicada debe tratarse con dos fármacos: un

fármaco potente capaz de disminuir rápidamente la biomasa de Plasmodium (derivado de la artemisa: artemisina, dihi-droartemisina), y un segundo fármaco capaz de acabar con las formas latentes (lumefantrina, amodiaquina, mefloquina, piperaquina...). Los derivados de la artemisa nunca deben usarse en monoterapia por el gran porcentaje de recidivas que suceden en dicho caso.

Como alternativa, puede usarse la combinación sinérgica de atovacuona + proguanil (tratamiento muy usado en España debido a la dificultad para obtener derivados de la artemisa).

Además de estos dos fármacos, en el caso de que exista in-fección por P. vivax o P. ovale, debe asociarse al tratamiento fosfato de primaquina para erradicar los hipnozoítos. Se de-nomina infección mixta a la que incluye varias especies de Plasmodium; en función de las especies que existan habrá o no que asociar primaquina a la doble terapia.

- Malaria complicada. El tratamiento de la malaria complicada debe hacerse con ar-

tesunato i.v., que en estudios randomizados recientes se ha mostrado muy superior a la quinina i.v.

Profilaxis (MIR 08, 122)

Medidas no farmacológicas de profilaxis primaria: uso de prendas de manga larga, evitar salir al atardecer, mosquiteras, repelentes de mosquitos…

Medidas farmacológicas ante un viaje a un área geográfica de riesgo: existen varias opciones:

- Atovacuona-Proguanil. Debe comenzarse 2-3 semanas antes del viaje. - Mefloquina (MIR). Debe comenzarse 2-3 semanas antes del viaje.- Primaquina. Si se va a países con alta incidencia de P. vivax.- Tafenoquina. Derivado de la primaquina con larga vida media intrahepato-

citaria.

Babesiosis

Producida por Babesia microti. Es un parásito eritrocitario de mamíferos transmitido por la picadura de garrapatas.

La infección a menudo es asintomática, pero en ocasiones (sobre todo en esplenectomizados), puede producir clínica: fie-bre, crisis hemolíticas con anemia, ictericia y fallo renal.

Se diagnostica por frotis de sangre teñido con Giemsa, detec-ción del DNA en sangre por PCR, etc.

El tratamiento es quinina + clindamicina; o atovaquona + azi-tromicina durante 7-10 días.

Leishmaniasis Epidemiología y patogenia

La leishmaniasis visceral o “Kala azar” (“fiebre negra”) está pro-ducida por L. donovani (en nuestro país es más frecuente por la variante L. infantum). La leishmaniasis cutánea o botón de oriente se ha considerado clásicamente producida por L. tropica pero en nuestro medio es más fecuente por L. infantum.

Se transmite por picadura del mosquito Phlebotomus. Se replica en el interior de los macrófagos. El reservorio más frecuente es el perro (es frecuente en personas que habitan zonas cercanas a riberas de ríos o zonas húmedas y que conviven con perros).

Manifestaciones clínicas (MIR 13, 162; MIR 09, 123)

La forma clínica más frecuente es la cutánea debida a cepas de L. infantum con tropismo por la piel (pápula en el punto de ino-culación, que da lugar a una costra que se desprende dejando una úlcera). Afecta más frecuentemente a niños (MIR).

La forma visceral o Kala-azar es más frecuente, pero no exclu-siva (MIR), en inmunodeprimidos (especialmente SIDA con CD4 <100/μl). Cursa con fiebre nocturna, esplenomegalia muy importante no dolorosa (contribuye a las citopenias por hiper-esplenismo), hepatomegalia complicada a veces con cirrosis e hipertensión portal, y linfadenopatía periférica (MIR 06, 125).

La coloración gris cutánea que da nombre a la enfermedad (“fiebre negra”) aparece tardíamente en casos graves con pa-rasitación intensa (MIR).

Las alteraciones de laboratorio incluyen pancitopenia (por afectación de la médula ósea) e hipergammaglobulinemia IgG policlonal (por activación de células B).

Figura 3. Test rápido (inmucromatografia) para Plasmodium spp. Detecta PRH de P. falciparum y LDH de Plasmodium spp. Izquierda. Positivo para P. falcipa-rum. Centro. Positivo para P. no falciparum (vivax, malariae u ovale). Derecha. Positivo para infección mixta (P. falciparum + otra especie).

La PRIMA VIOLEta te HIPNOtizaSe debe añadir PRIMAquina al tratamiento de la malaria por

P. VIvax y P. OvaLE, para erradicar los HIPNOzoítos.

Autora: Lidia Pérez García

Regla mnemotécnica

Ante un paciente con fiebre prolongada, esplenomegalia,pancitopenia e hipergammaglobulinemia policlonal debemos

pensar en Leishmaniasis como diagnóstico posible, especialmente si es inmunodeprimido.

Recuerda...



Diagnóstico

Demostración del parásito en biopsia de médula ósea (es la muestra más rentable) hígado o bazo, con tinción de Giemsa. Crece en medios de cultivo especiales (Agar NNN, Schneider). También existen pruebas serológicas.

Tratamiento

En los países occidentales, a día de hoy, el tratamiento de elec-ción es la anfotericina B liposomal, si bien, una alternativa per-fectamente utilizable, y que por su bajo coste sigue siendo de elección en países pobres, son los antimoniales pentavalentes. Otras opciones son la pentamidina, paramomicina y miltefosina.

Figura 6. Resumen leishmaniasis.

L. donovani (L. infantum en nuestro medio)VIH, inmunodeprimidos

Dx: visualización de parásito (M.O. lugar rentable), cultivo (NNN, Schneider)Tto.: antimoniales pentavalente (Anfo B en formas resistentes)

Phlebotomus+

Perro (reservorio)Fiebre nocturna y

adenopatías

PancitopeniaHiperpigmentación acral(fiebre negra)

Hipergammaglobulinemiapoliclonal

Infiltración demédula ósea

por amascigotes

Hepatoesplenomegaliae hiperesplenismo

Botón de orienteLeishmaniasis cutánea lesión papulosa que

evoluciona a úlcera y deja cicatrizL. tropica (L. infantum en nuestro medio)

Leishmaniasis

Figura 4. Leishmaniasis visceral.Figura 5. Amascigotes en médula ósea.



Tripanosomiasis

Trypanosoma brucei (subespecies gambiense y rhodesiense) causa la tripanosomiasis africana o enfermedad del sueño.

Se transmite por la mosca tsé-tsé y cursa con un cuadro de afectación del SNC (hipersomnia diurna e insomnio y agitación por las noches). Acaba en coma y muerte.

Diagnostico: frotis de sangre, tinción de Giemsa.

Se trata con suramina y melarsoprol o eflornitina.

Trypanosoma cruzi (MIR 12, 118; MIR 08, 123) produce la tripanosomiasis americana o enfermedad de Chagas: mio-cardiopatía dilatada, alteraciones de la conducción en forma de bloqueos de rama, adenopatías, megaesófago (disfagia) y megacolon (dolor abdominal). Se transmite por chinches.

Diagnóstico: examen microscópico (difícil), PCR o cultivo en sangre periférica, serología (formas crónicas).

Se trata con nifurtimox o benzonidazol.

Toxoplasmosis

Parásito de importancia clínica en nuestro país. Produce infec-ción congénita, pero sobre todo es importante en pacientes inmunodeprimidos (ver SIDA).

En inmunocompetentes suele producir un cuadro gripal “mo-nonucleosis-like” y coriorretinitis (es la causa más frecuente de coriorretinitis cuando se consigue identificar la causa) (MIR). En trasplantados cardiacos puede producir cuadros de miocarditis (MIR 05, 123).

Infecciones por protozoos intestinales y tricomoniasis Giardiasis

- Producida por Giardia lamblia. El déficit de IgA (MIR) y otras inmunodeficiencias predisponen

a la infección. Causa frecuente de diarrea del viajero (MIR). Afecta intestino delgado (MIR 07, 123).

- Lo más frecuente es la infección asintomática (MIR), pero puede producir síntomas abdominales inespecíficos, diarrea e incluso malabsorción. En homosexuales es causa importante de enterocolitis (MIR).

- Diagnóstico. Se basa en la demostración de los quistes o trofozoítos en heces

(a veces se requiere estudio en aspirado duodenal concentrado).- Tratamiento. Metronidazol 5 días, o tinidazol en dosis única. En el embarazo es de elección la paramomicina.

Otros protozoos intestinales

Isospora belli y Cryptosporidium parvum producen cuadros de afectación intestinal en inmunodeprimidos (ver SIDA).

Balantidium coli puede producir diarrea por afectación del in-testino grueso (se trata con tetraciclinas), Blastocystis hominis (levadura de metabolismo anaerobio que puede producir pato-logía intestinal en inmunodeprimidos).

Tricomoniasis

Causada por Trichomonas vaginalis. Es una ETS, más frecuente en mujeres. Cursa de forma asintomática o como una vaginitis con leucorrea amarillo-espumosa, maloliente y acompañada de prurito, disuria, etc.

Se diagnostica por examen microscópico en fresco.

Tratamiento: metronidazol oral (también la pareja) (MIR) (ver ETS).

Trichinella y otros nematodos tisulares Triquinosis

Producida por Trichinella spiralis tras ingesta de carne de cerdo, jabalí, etc., mal cocinada (contaminada con las larvas).

Inicialmente clínica digestiva seguida de afectación sistémica por migración de las larvas (fiebre, edema periorbitario, delirio, hipotensión, miocarditis, eosinofilia), hasta que llega al músculo y se enquista (miositis, calambres, disfonía…), para terminar calcificándose.

El diagnóstico puede confirmarse con serología (seroconversión a las tres semanas) o biopsia muscular (visualización de larvas)

Se trata con tiabendazol o albendazol (asociado a glucocorticoi-des si existe afectación cardiaca).

Toxocariasis

Producido por Toxocara cati y T. canis (parásitos intestinales de perros y gatos). Los huevos eclosionan en el intestino y de ahí las larvas migran al resto de órganos (larva migrans visceral, con afectación de ojo, SNC, hígado, pulmón y corazón, con granulomas y hemorragias).

Se diagnostica por serología y biopsia hepática.

Se trata con dietilcarbamacina.

Nematodos intestinales Oxiuriasis

Es la helmintiasis más frecuente en nuestro medio. Está pro-ducida por Enterobius vermicularis, siendo el hombre el único huésped. Se adquiere al ingerir accidentalmente los huevos en agua, alimentos, o por contacto directo con personas infecta-das (o por autoinfestación), incluso es posible la diseminación aérea de los huevos que son inhalados y posteriormente de-glutidos. Produce prurito anal y vulvar, con bruxismo asociado, insomnio, etc.

8.2. Infecciones por helmintos

Hay muy pocas preguntas, bastantes menos que sobre protozoos. Los helmintos más preguntados son Fasciola y Anisakis (2 preguntas cada uno).

Enfoque MIR

Figura 7. Enterobius vermicularis en la luz colónica (oxiuriasis). Tomada de DTM, Diagnóstico y Tratamiento Médico. Marbán.



Se diagnostica por examen microscópico, visualizando huevos en heces.

Se trata con mebendazol o albendazol (alternativa pamoato de pirantel).

Ascariasis

Producida por Ascaris lumbricoides. Se contrae al ingerir los huevos del parásito en agua o alimentos contaminados. Las lar-vas atraviesan la mucosa intestinal y emigran por vía sanguínea llegando a los pulmones, desde donde pueden alcanzar nueva-mente el tubo digestivo ascendiendo por las vías respiratorias.

Dolor abdominal precedido de afectación pulmonar (neumoni-tis con fiebre, eosinofilia, disnea, e infiltrados pulmonares fu-gaces, cuadro que se llama síndrome de Loeffler) coincidiendo con la migración de las larvas.


Se trata con mebendazol o albendazol.

Trichuriasis

Causada por Trichuris trichiura. No reservorio animal. Se ad-quiere al ingerir los huevos del parásito en agua o alimentos contaminados. El gusano adulto se desarrolla en ciego y recto.

Clínica: diarrea crónica, tenesmo y prolapso rectal.


Tratamiento: mebendazol o albendazol.

Estrongiloidiasis (MIR)

Causada por Strongyloides stercolaris. Las larvas infectivas pe-netran por vía cutánea y llegan al pulmón por vía sanguínea, transportándose posteriormente por las vías respiratorias hasta el tubo digestivo.

Produce cuadro pulmonar con eosinofilia (tos, broncoespasmo, infiltrados), e intestinal (epigastralgia y diarrea). En inmunode-primidos (SIDA, tratamiento con inmunosupresores) puede pro-ducir un “síndrome de hiperinfestación”, con diseminación de larvas a muchos órganos.

El diagnóstico se basa en el examen microscópico (se visualizan larvas, no huevos) repetido de muestras fecales en varios días consecutivos.

El tratamiento es ivermectina (alternativas albendazol o tiaben-dazol).

Ancylostoma duodenale y Necator americanus

La vía de infección es similar a Strongyloides.

Producen cuadros de dolor abdominal, diarrea y anemia ferro-pénica (por pérdida crónica de sangre) (MIR 03, 132).

Se diagnostica por examen microscópico, visualizando huevos y larvas en heces.

El tratamiento es albendazol, mebendazol o pamoato de pi-rantel.

Anisakis

Infecta peces marinos, el hombre adquiere la parasitosis tras la ingesta de pescados crudos o adobados que contienen las lar-vas (MIR). En España se relaciona típicamente con el consumo de boquerones (en vinagre, etc.).

Afectan al estómago o al intestino dando un cuadro de dolor abdominal agudo que puede confundirnos con un auténtico “abdomen agudo”.

Se diagnostica y se trata mediante procedimientos endoscópi-cos o cirugía (MIR 03, 3).

Otro problema derivado de la presencia de Anisakis en el pes-cado son las reacciones alérgicas mediadas por IgE tras ingesta de pescado contaminado (muchas de las alergias alimentarias previamente atribuidas al pescado se deben, en realidad, a hi-persensibilidad a antígenos de Anisakis).

Filariasis y Dracunculiasis Filariasis

Incluye a varias especies responsables de diferentes cuadros clí-nicos trasmitidas por mosquitos y moscas picadoras (MIR 10, 118; MIR 06, 128; MIR 05, 254):

- Wuchereria bancrofti. Filariasis linfática (linfedema, hidrocele). - Brugia malayi. Linfangitis, linfedema, abscesos filariásicos. - Loa-Loa. Loasis: edema migratorio de Calabar y conjuntivitis por trán-

sito ocular del parásito. - Onchocerca volvulus. Dermatitis (prurito), nódulos subcutáneos y afectación ocular

(ceguera de los ríos).

Figura 8. Ascaris lumbricoides. Nótese la longitud del parásito.

Figura 9. Manejo endoscópico de Anisakis.



Se diagnostican por examen microscópico de sangre periférica, visualizando microfilarias. En el caso de Onchocerca, las filarias se visualizan a partir de pequeñas biopsias cutáneas.

Se tratan con ivermectina (Onchocerca) o dietilcarbamacina (el resto) (MIR).

Dracunculiasis

También conocido como “gusano de Guinea”. Es el nema-todo parásito más grande que existe. Puede alcanzar más de un metro de longitud. Endémico en muchas zonas de Asia y África ecuatorial.

La enfermedad se adquiere al ingerir crustáceos microscópicos del género Cyclops (hospedadores intermediarios) en el agua de bebida. La hembra se aloja en el tejido subcutáneo, gene-ralmente en la pierna y provoca una ulceración a través de la cual expulsa larvas que pueden sobrevivir varios días en el agua hasta que encuentran el hospedador intermediario.

El diagnóstico es clínico. Es fácil observar el extremo caudal del parásito en la úlcera cutánea.

Tratamiento: extracción quirúrgica. Metronidazol.

Profilaxis: filtración del agua de bebida.

Fascioliasis y otras infecciones por trematodos Fasciola hepática

Antecedente de ingesta de berros silvestres (MIR).

Produce un cuadro abdominal con afectación hepática (fiebre, dolor abdominal y en hipocondrio derecho, diarrea, hepatome-galia), prurito y eosinofilia. Puede producir ictericia obstructiva extrahepática por obstrucción de vías biliares.

Se diagnostica por examen microscópico de las heces (visuali-zación de huevos).

Se trata con bithionol (en casos de infección grave, también corticoides). Alternativa el triclabendazol o praziquantel.

Clonorquiasis

Producida por Clonorchis sinensis.

Tiene un ciclo biológico similar a Fasciola, pero se transmite por ingesta de pescado.

Se localiza en la vía biliar, dando lugar a cuadros de colangitis e ictericia obstructiva. La infección crónica o recurrente está relacionada con colangiocarcinoma.

Se diagnostica por examen microscópico de las heces (visuali-zación de huevos).

Se trata con praziquantel.

Paragonimiasis

Producida por Paragonimus westermani. Su ciclo biológico es similar a Fasciola y Clonorchis. Se transmite por ingesta de crus-táceos.

Se localiza en los pulmones, pudiendo producir infiltrados pul-monares con quistes característicos. Se manifiesta por tos, he-moptisis y eosinofilia en sangre periférica.

Se diagnostica por examen microscópico, visualizando los hue-vos del parásito en esputo o heces.

Tratamiento: praziquantel.

Esquistosomiasis (MIR 08, 120)

Las manifestaciones clínicas que producen se relacionan más con una exposición prolongada (zonas endémicas) por ingesta de aguas contaminadas que por la infección aguda.

- La esquistosomiasis intestinal es causada por Schistosoma mansoni y S. japonicum. Habitan en vénulas del intestino. Pro-ducen fibrosis periportal (MIR 03, 131).

- Schistosoma haematobium coloniza las vénulas del aparato urinario, produciendo esquistosomiasis vesical, manifes-tada por disuria, hematuria… (está relacionado con la pato-genia del carcinoma vesical de células escamosas).

El diagnóstico se basa en la visualización microscópica de hue-vos en heces (esquistosomiasis intestinal) u orina (esquistoso-miasis vesical)

El tratamiento es praziquantel.

Cestodos

Teniasis

Producida por Taenia saginata y Taenia solium. En el caso de T. saginata el huésped intermedio es la vaca, y para T. solium el cerdo. El hombre adquiere la infección por ingesta de carnes infectadas (poco cocinadas) de vaca o de cerdo con cisticercos.

La forma intestinal suele ser asintomática y en el caso de T. solium la infestación por sus larvas ocasiona la cisticercosis (lar-vas calcificadas en músculo, intraoculares y en SNC, pudiendo causar epilepsia, meningitis, hipertensión endocraneal por le-sión ocupante de espacio, hidrocefalia).

El diagnóstico se hace por examen microscópico de las heces, y en la cisticercosis, por pruebas de imagen y serología.

El tratamiento se realiza con praziquantel en dosis única (en caso de cisticercosis, praziquantel o albendazol 2-3 semanas, asociados a glucocorticoides para disminuir la reacción inflama-toria por la muerte del parásito) (MIR).

Difilobotriasis

Causado por Diphyllobothrium latum o “tenia de los peces”. Se adquiere al comer pescado de agua dulce contaminado con lar-vas. Puede producir (en una minoría de pacientes) una anemia perniciosiforme por expoliación de vitamina B12.

Existen otros animales afectados, pero el hombre es el reser-vorio más importante. Distribución geográfica: mundial, pero más frecuente en zonas frías con abundantes ríos y lagos, como Escandinavia, Europa central, USA-Canadá (región de los Gran-des Lagos).

El diagnóstico se hace visualizando los huevos del parásito en las heces.

Tratamiento: praziquantel.

Hidatidosis

- Epidemiología y patogenia. Causada por Echinococus granulosus. Los perros y los lobos

son los huéspedes definitivos de las formas adultas, que ha-bitan en el intestino. Estos animales eliminan los huevos del parásito en las heces, contaminando el suelo y el agua, per-mitiendo así la infección de huéspedes intermedios (ganado, hombre), por ingesta de alimentos o agua contaminados con estos huevos. Es más frecuente en niños que conviven con perros (juegos, manos contaminadas del niño).



Tras la entrada por vía digestiva, el gusano llega al hígado a través de la vena porta. Desde allí puede diseminarse a otros órganos (pulmón, etc.).

- Manifestaciones clínicas. La lesión que produce en los tejidos es el quiste hidatídico. La

afectación hepática es la más frecuente, hasta el 60% de los casos, generalmente en lóbulo derecho. Los quistes hepáticos suelen ser asintomáticos y se diagnostican de forma casual (en pruebas de imagen realizadas por otro motivo). Si dan clínica, suele consistir en dolor abdominal, hepatomegalia, y a veces ictericia por compresión del colédoco (raro). La forma pulmonar suele ser otro hallazgo casual (Rx), pero si se rompe puede dar tos con expectoración abundante (vómica).

Las complicaciones son: • Sobreinfección de quiste. Dando lugar a un absceso hepático (fiebre, hepatomegalia

dolorosa…) (MIR). • Rotura del quiste. La más frecuente es la rotura a la vía biliar (rotura espontá-

nea), que cursa con cólico biliar, con ictericia, fiebre, prurito, etcétera. También puede ocurrir la rotura a la cavidad peri-toneal (produce dolor brusco, con shock anafiláctico), y la rotura a luz bronquial comentada.

• Sensibilización a las proteínas del quiste (cuadro de urticaria, eosinofilia, anafilaxia).

- Diagnóstico. Se realiza por la clínica, analítica (eosinofilia (MIR 13, 6)),

pruebas de imagen y serología (MIR 13, 5) (ELISA es la prueba

más específica, pero hay falsos negativos). Entre las pruebas de imagen, la radiografía simple detecta los

quistes pulmonares, pero en otras localizaciones sólo si están calcificados (hígado). La ecografía, TC y RM revelan quistes bien definidos; la presencia de quistes “hijos” dentro del quiste o la calcificación de la pared son hallazgos muy espe-cíficos. Existen quistes con cavidad única y otros “alveolares” (tabicados con mútiples cavidades).

Está contraindicada la punción-aspiración con intención sólo diagnóstica por riesgo de rotura quística (anafilaxia, disemina-ción).

- Tratamiento. Quirúrgico (quistectomía ampliada –periquistectomía–). Para

disminuir el riesgo de siembra peritoneal durante la extirpa-ción quirúrgica, se recomienda albendazol o praziquantel antes y después de la cirugía.

Hoy en día, en quistes no complicados ni “alveolares” se reco-mienda el tratamiento percutáneo mediante punción guiada por Eco o TC con aspiración del contenido, infusión de agen-tes escolicidas (alcohol o suero hipertónico) y reaspiración (téc-nica PAIR).

Los quistes calcificados con serología negativa no requieren tratamiento.

Echinococcus multigranulosus produce quistes múltiples al-veolares y localmente invasores que se tratan mediante hepa-tectomía parcial.

Figura 10. Quiste hidatídico hepático. Se visualizan las hidátides hijas dentro del quiste hidatídico (llave). Tomada de DTM, Diagnóstico y Tratamiento Médico. Marbán.

Figura 11. Hidatidosis pulmonar. Radiografía de tórax en la que se observa una lesión nodular cavitada en situación anterior derecha paracardiaca, de paredes relativamente finas (flecha morada), y con cierta nodularidad en la zona más declive (flecha verde) en relación con membranas desprendidas (signo del nenú-far). Tomada de DTM, Diagnóstico y Tratamiento Médico. Marbán.


Bioterrorismo microbianoPág. 132

TEMA 9 BIOTERRORISMO MICROBIANO

Los CDC clasifican los microorganismos con potencial para ser usados como arma en tres grupos: A, B y C. Los del grupo A son los considerados de máxima prioridad porque, o bien han sido ya utilizados, o pueden serlo con relativa facilidad, o su empleo causaría efectos devastadores. Los del grupo B y C son considerados de prioridad media y baja, respectivamente.

Clasificación de los CDC para los agentes potenciales de bioterrorismo microbiano Categoría A

- Carbunco (Bacillus anthracis).- Botulismo (toxina de Clostridium botulinum).- Peste (Yersinia pestis).- Viruela (Variola major).- Tularemia (Francisella tularensis).- Fiebres hemorrágicas víricas.

• Arenaviridae. Lassa, Nuevo Mundo (Machupo, Junin, Guanarito, Sabia).• Bunyaviridae. Congo, Crimea, Valle del Rift.• Filoviridae. Ébola, Marburg.• Flaviviridae. Fiebre amarilla, fiebre de Omsk, Bosque de Kyasanur.

Categoría B

- Brucelosis (Brucella spp.).- Toxina épsilon de Clostridium perfringens.- Amenazas a la seguridad de los alimentos (p. ej., Salmonella

spp., Escherichia coli O157:H7).- Muermo (Burkholderia mallei).- Melioidosis (B. pseudomallei).- Psitacosis (Chlamydia psittaci).- Fiebre Q (Coxiella burnetii).- Enterotoxina B estafilocócica.- Tifus (Rickettsia prowazekii).- Encefalitis víricas (alfavirus, como encefalitis venezolana y en-

cefalitis equina).- Amenazas a la seguridad del agua (p. ej., Vibrio cholerae,

Cryptosporidium parvum).

Categoría C

Enfermedades infecciosas emergentes, como Nipah, hantavirus y coronavirus-SARS.

Carbunco (Bacillus anthracis) Ocupa claramente el primer lugar, siempre que se habla de bioterrorismo.

El Reino Unido y los EE.UU. pusieron en marcha un programa de desarrollo de armas biológicas durante la Segunda Guerra Mundial, que fue suspendido en 1969, firmándose en 1972 un tratado internacional que prohibe la fabricación de armas biológicas.

La Unión Soviética incumplió este tratado hasta su disolución a finales de la década de 1980. Prueba fehaciente de ello es el accidente ocurrido en 1979 por escape accidental de esporas de B. anthracis en una planta de fabricación de armas biológicas en Sverdlosk, Rusia. Se confirmaron al menos 77 casos de car-bunco, de los que 66 fueron fatales. Las víctimas se contagiaron en un área que llegaba a 4 km de distancia del lugar donde se liberaron las esporas.

En la actualidad, se sospecha que algunos países y grupos te-rroristas continúan con programas de fabricación de armas bio-lógicas basadas en esporas de B. anthracis. Un ejemplo es la liberación de esporas de carbunco en Tokio por la secta Aum Shirinkiyo en 1993.

Otro ejemplo más reciente es el ocurrido en septiembre de 2001, tras los atentados de las torres gemelas de Nueva York, basado en la distribución de esporas dentro de sobres envia-dos por correo postal. Hubo 22 casos, 11 por inhalación (cinco fueron fatales) y 11 cutáneos (todos sobrevivieron). Un dato preocupante es que uno de los sobres analizados contenía dos gramos de material, lo que equivale a una cantidad de espo-ras suficiente para infectar (si se hubieran dado las condiciones óptimas de dispersión aérea) a 50 millones de personas (ver Bacillus anthracis).

Toxina botulínica (Clostridium botulinum) En un ataque bioterrorista, la toxina botulínica sería dispersada por vía aérea, o bien se intentaría contaminar algún suministro alimentario. Es poco probable que la contaminación del agua pudiera tener éxito por la inactivación de la toxina debida a la cloración del agua potable.

En 1930, en Japón, se realizaron experimentos con toxina bo-tulínica en prisioneros.

Tanto la Unión Soviética como los EE.UU. han reconocido la producción de toxina botulínica con fines bélicos.

La toxina botulínica ha sido el principal argumento del pro-grama iraquí de armamento biológico antes de 1991. Irak admitió haber producido 19.000 litros de toxina concentrada, cantidad suficiente para matar al triple de la población mundial.

La secta Aum Shirinkiyo ha intentado en varias ocasiones, sin éxito, dispersar toxina botulínica en Japón (ver Botulismo).

Peste (Yersinia pestis) Históricamente, se ha documentado el lanzamiento de cadá-veres de personas fallecidas de peste mediante catapultas al interior de ciudades asediadas (sitio de Kaffa por los tártaros, en 1346).

9.1. Clasificación

Aunque (aún) no ha salido ninguna pregunta sobre este tema, está de actualidad desgraciadamente desde los ataques del 11-Sep-2001. La nueva edición del Harrison incluye una sección sobre bioterro-rismo. Aquí tenéis un resumen muy reducido del capítulo sobre te-rrorismo microbiológico.

Enfoque MIR 9.2. Agentes de categoría A


Pág. 133Bioterrorismo microbiano

En la Segunda Guerra Mundial, el ejército japonés lanzó pulgas infestadas con Y. pestis sobre distintas zonas de China, lo que provocó brotes de la enfermedad en las áreas afectadas.

Tras esta guerra, tanto EE.UU. como la Unión Soviética desa-rrollaron programas para crear aerosoles directos con Y. pestis para provocar la forma neumónica de la enfermedad. Aunque en EE.UU. se cancelaron estos programas, se cree que en la Unión Soviética se fabricaron realmente estas armas (ver Y. pestis).

Viruela (Variola major) Se ha convertido en un buen candidato a arma biológica desde que se interrumpieron los programas de vacunación, a raíz de la erradicación oficial de la viruela en el mundo, en 1980.

Entonces, la OMS recomendó destruir todas las muestras con-servadas del virus excepto en los CDC de Atlanta y en el Insti-tuto de Virología de la Unión Soviética, e incluso, varios años después, se recomendó destruir también éstas.

Ello no se llevó a cabo, en parte debido a que la Unión Soviética reconoció haber desarrollado programas de armamento bioló-gico basados en este virus.

Hoy existe el temor de que, tras el desmembramiento de la Unión Soviética, algunas muestras del virus hayan podido es-capar al control oficial y encontrarse en poder de gobiernos de países considerados proterroristas, o incluso en poder de grupos extremistas.

Actualmente más del 50% de la población es susceptible a la viruela, y su uso como arma podría tener devastadoras conse-cuencias.

Se calcula que la infección inicial de 50-100 personas podría dar lugar a sucesivas ondas de infecciones por contagio inter-personal multiplicando por un factor de 10-20 el número de afectados en cada ciclo.

La mortalidad de la viruela se estima en un 10-30%.

Prácticamente todo el personal militar en EE.UU. ha sido recien-temente vacunado o revacunado contra la viruela, asi como una fracción sustancial del personal sanitario, y hay en marcha programas de vacunación voluntaria para la población civil.

Tularemia (Francisella tularensis) Ha sido estudiada como potencial arma biológica desde media-dos del siglo XX.

Se ha sugerido que el brote de tularemia que afectó a soldados alemanes y soviéticos en el frente oriental en la Segunda Guerra Mundial pudo ser consecuencia de una liberación intencionada de bacterias.

El ejército japonés consideró el uso de F. tularensis como arma biológica en esta misma guerra.

EE.UU. y la Unión Soviética cultivaron la bacteria en grandes cantidades y se ha postulado que los programas soviéticos con-tinuaron durante la era de la biología molecular, de tal forma que pudieron haberse creado artificialmente cepas multirresis-tentes (ver Francisella tularensis).

Virus causantes de fiebres hemorrágicas Algunos de estos virus llegaron a formar parte de los programas de armamento biológico en EE.UU. y Unión Soviética.

Se sabe que miembros de la secta japonesa Aum Shirinkiyo viajaron a África Central en 1992 para intentar conseguir el virus Ébola.

Hasta la fecha, no hay pruebas de que estos virus hayan sido nunca utilizados como arma biológica.

Algunos de estos agentes han sido utilizados en ataques terro-ristas, sin la repercusión que han tenido o pueden tener los de la categoría A.

El ejemplo más notorio es la contaminación de alimentos con Salmonella typhimurium en Oregón, con el objetivo de deses-tabilizar unas elecciones locales, en 1984, llevada a cabo por la secta religiosa india Rajneeshee. Este hecho, considerado como el primer ataque bioterrorista contra población civil estadouni-dense, tuvo como consecuencia más de 750 personas intoxica-das y 40 hospitalizadas.

9.3. Agentes de categorías B y C


Bioterrorismo microbianoPág. 134

BIBLIOGRAFÍA

- Harrison’s: Principles of Internal Medicine, 18.ª Edición. DL Longo, AS Fauci, DL Kasper, SL Hauser, JL Jameson, E Braunwald. McGraw Hill, 2011.

- Farreras-Rozman: Medicina Interna, 16.ª Edición. C Rozman, F Cardellach, JM Ribera, A de la Sierra, S Serrano. Elsevier, 2009.- Cecil: Tratado de Medicina Interna, 23.ª Edición. L Goldman, D Ausiello. Elsevier, 2009.- Mandell: Enfermedades Infecciosas. Principios y Práctica, 7.ª Edición. R Dolin, JE Bennett, GL Mandell. Elsevier España, 2011.

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