INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA FISIOPATOLOGIA

GÓMEZ SALDAÑA ALBERT

ESTUDIANTE DE MEDICINA USP

DEFINICIÓN Se define como la presencia persistente durante al menos 3 meses de alteración estructural y funcional del riñón que se manifiesta :

a. Indicadores de lesión renalb. Estudios de imagen c. Biopsia

b. TFG menor de 60mL/min por 1,37m2 de superficie corporal

La enfermedad renal crónica (ERC) es la pérdida gradual , progresiva e irreversible de la capacidad renal en más de tres meses , cuyo grado de afección se determina con un filtrado glomerular (FG) <60 ml/min/1.73 m2.

CLASIFICACIÓN

Descripción clínica

FG ml/min

Cr - sujeto de 65kg

mg/dlConsecuencias Acciones

Leve IRC 30 – 59 2mg/dlHipertensión,

hiperparatiroidismo secundario

Tratar hipertensiónComenzar restricción de

fosfatoComenzar análogos de

vitamina D

Moderada IRC 15 – 29 4mg/dl + anemia

Restricción de sodio a 60mmol/día

Moderada restricción de proteínas

Severa IRC < 15 8mg/dl

+ retención de sodio y agua, anorexia, vómitos, disminución de función mental

Planear inicio de diálisis o trasplante prediálisis

Etapa final < 5 17mg/dl

+ edema pulmonar, coma, acidosis metabólica, hipercalemia, muerte

Iniciar diálisis o tratamiento paliativo

EPIDEMIOLOGIA EPIRCE (Epidemiología de la Insuficiencia Renal Crónica en España)• 10% de la población adulta sufría de

algún grado de ERC, siendo del 6,8% para los estadios 3-5 aunque existían diferencias importantes con la edad (3,3% entre 40-64 años y 21,4% para mayores de 64 años).

• En concreto, 5.4% de la población tenía un FG entre 45-59 ml/min/1,73m2 (estadio 3A); 1.1% entre 30-44 ml/min/1,73m2 (estadio 3B); 0.27% entre 15-29 ml/min/1,73m2 (estadio 4) y un 0,03% tenían un FG menor de 15 ml/min/1,73m2 (estadio 5).

ETIOLOGÍA • Nefropatía diabética

• hipertensión arterial

• Glomerulonefritis

• Nefropatía de HIV

I. NEFROPATIAS OBSTRUCTIVAS• ENF. PROSTATICA• LITIASIS NEFROLOGICA• FIBROSIS.• TUMORACION • RETROPERITONEAL.• CONGENITAS.• VASCULOPATIAS.• NEFROESCLEROSIS HT• ESTENOSIS ARTERIA RENAL

III. GLOMERULOPATIASA. ENF. GLOMERULAR PRIMARIA• GMN FOCAL Y SEGMENTARIA• GMN MP• NEFROPATIA POR Ig A• NEFROPATIA EMBRANOSAB. ENF. GLOMERULAR SECUNDRIA.• DIABETICA• AMILOIDOSIS• GMN INFECCIOSA• ENF. VASC DEL TEJ CONECTIVO vgr LES.• NEUROPATIA DE CELS FALCIFORMES

IV. NEFRITIS TUBULO INERSTICIALHIPERSENSIBILIDAD MEDICS.METALES PESADOS.NEFROPATIA POR ANALGESICOSPIELONEFRITIS CRONICA REFLUJOIDIOPATICA

V. ENF. HEREDITARIAS• ENF. POLIQUISTICA RENAL• ENF QUISTICA MEDULAR• SX ALPORT.

FISIOPATOLOGÍA La perdida de nefronas se acompaña de una disminución progresiva de la función renal

• Alteración del equilibrio hidroelectrolítico y acido base• Acumulación de solutos orgánicos • Alteración de la producción y metabolismo de hormonas

Mecanismos compensadores

Hiperfiltracion glomerular Aumento de la presión hidrostática en los glomerulares ( HTA glomerular)

Transmisión de la presión sistémica a los glomérulos

Cambios hemodinámicos locales ,incremento del flujo de la arteriola aferente

Daña al glomérulo, aumento de la síntesis de citosinas para inducir proliferación y

fibrogenesis.

Hipertrofia glomerular y glomeruloesclerosis

FISIOPATOLOGÍA Proteinuria Efecto toxico sobre células , matriz mesangial y células tubulares

HTAAumento la presión capilar glomerular , hiperfiltrado y glomeruloesclerosis

Hiperplasia arteriolar causan una disminución de flujo plasmático renal y del FG

Lesiones tubulointersticiales Proceso inflamatorio que acompaña a las glomerulonefritis , el deposito

Hipirlipididemia Activación de células mesangiales ( receptor LDL) Y Fibronectiva

Tabaquismo Hiperfiltracion glomerular , disfunción endoteliales e incremento de la proteinuria

Anemia, hiperuricemia, acidosis

ALTERACIONES DEL EQUILIBRIO HIDROELECTROLÍTICO Y ACIDO BASE

Excreción de Na y Agua

• Los riñones no pueden excretar cargas excesivas de Na y se produce una sobrecarga de volumen , hipertensión arteria edema

• Excreción de k+

• Riñones no son capaces de excretar , ocurre una hiperpotasemia

• Excreción de hidrogeniones

• Retención de hidrogeno y acidosis metabólica

• Excreción de acido úrico y magnesio

• Retención de acido úrico y magnesio debido a la disminución de la capacidad de excretarlos

Metabolismo del Ca y fosforo

Hiperfosfatemia estimula producción

de FGF-23 por los osteocitos

Inhibe al cotransportadorNa/P del túbulo

contorneado proximal

Aumenta la excreción renal de fosfato

Inhibe la 1 alfa.hidroxilasa , lo que reduce la producción de vit D activa ( 1,25 dihidroxicalciferol

e inhibe la síntesis PTH

HipocalcemiaSe debe precipitación de

Ca junto con fosfato

PTHContribuyen

• Reducción del numero de receptores de Vit D y de receptores sensores de calcio en las paratiroides

• Resistencia a la inhibición por FGF 23

• Resistencia al efecto de la PTH en el hueso por disminución de receptores

ACUMULACIÓN DE SOLUTOS ORGÁNICOS

En la ERC se acumulan sustancias que normalmente se excretan por el riñón

Toxinas urémicas son aquellas que contribuyen a la disfunción generalizada de los órganos y sistemas.

Urea: sustancia de bajo peso molecular y soluble en agua que interfiere con los mecanismos de control del volumen celular y la regulación extrarrenal del potasio al inhibir al contransportador Na K 2Cl de los eritrocitos , inhibe la síntesis de ON en los macrófagos y es precursor de la formación de guaninas.

Guanidinas

Inhiben la producción de superoxido por los neutrófilos y la respuesta de los linfocitos Killer , inhibe al ON al inhibir la competitivamente la NO sintetasa (vasoconstricción , hipertensión, disfunción del sistema inmune y alteraciones neurológicas

PTH Causa disfunción celular generalizada al aumentar la concentración intracelular de Ca

Alteraciones en la permeabilidad de la membrana celular Estimulación del catabolismo proteico y calcificación en los tejidos

ALTERACIONES DE LA PRODUCCIÓN Y METABOLISMO DE HORMONAS Disminución de eritropoyetina y vit D. ( Anemia y enfermedad ósea)

Insulina , glucagón ,gastrina, calcitonina y PTH aumentan sus concentraciones plasmáticas.

ORGANO MECANISMO SECUELAS

Músculo Proteólisis Pérdida de masa muscular magra

HuesoInhibición de osteoblastosInhibición de osteoclastos

Disolución de la matriz óseaDisolución físico-química del

mineral óseo

Hormonas

PTH Vitamina D3

Cortisol Tiroxina Hormona Crecimiento IGF-1Resistencia a la insulina

OsteopeniaOsteomalaciaActivación catabolismoHipometabolismoDetención del crecimientoDetención del crecimiento Activación del catabolismo

Secuelas tóxicas de la Acidosis Metabólica

Disfunción endocrina en la IRC

NATURALEZA DEL DEFECTO DEFECTOS HORMONALES

Producción disminuida de hormonas renales Producción de eritropoyetina 1-25 dihidroxi vitamina D

Hipersecreción hormonal para restablecer la homeostasis

Hiperparatiroidismo Secreción hormona natriurética

Diminuida depuración metabólica de hormonas

H. Folículo EstimulanteH. LuteinizanteProlactinaH. CrecimientoH. Estimulante MelanocitosGastrina

Bloqueo a la retroalimentación causando aumento de la secreción

H. LuteinizanteCorticotropinaProlactina

Defecto en la conversión tisular de prohormonas a hormonas Tiroxina triyodotironina

Disminuida producción de hormonas Testosterona

Falta de respuesta del órgano finalInsulinaPTH