Kanıta Dayalı TıpEvidence Based Medicine

GRUP KILÇIK

Tarihçe

Kanıta dayalı tıp felsefik temelleri 19.yy ortalarına dayanan fakat önemi, anlamı ve klinik uygulanabilirliği günümüzde

dahi tartışmalara yol açan; değeri yeni yeni anlaşılmakta olan bir kavramdır.

GRUP KILÇIK ®2008

Kanıta Dayalı Tıbbın bugünkü önem ve popülaritesi ise 1990’lara uzanmaktadır. 90’lı yıllar beraberinde dönüm noktası sayılabilecek değişimleri de getirmiştir.

Tarihçe

GRUP KILÇIK ®2008

Tarihçe

• 1980’de Klinik Öğrenme Yöntemi olarak Kanada Mc Master Üniversitesi Tıp Fakültesi’nde eğitime girdi.

• 1990’larda Gordon Guyatt ‘Kanıta Dayalı Tıp’ ismini koydu

• 1996: David Sackett tarafından; Yeni Bilgiye Ulaşma,Değerlendirme ve Uygulama Yöntemi olarak belirlendi.

GRUP KILÇIK ®2008

Neden?Kanıta Dayalı Tıbba Neden İhtiyaç Duyuldu?

• Tanı,prognoz,tedavi ve korumada hasta başında bilgi gereksiniminin artması.

• Klasik başvuru kitaplarının yetersiz kalması.

Bir ilacın etkin olduğu saptandıktan sonra ders kitabına girişi yada ilacın etkin olmadığının saptanmasından sonra ders kitabından çıkarılışı 10yıl sürüyor

GRUP KILÇIK ®2008

Neden?

• Makalelerden karara varmanın zor olması.– Günde 40 makalenin yayınlanması– Yılda 15.000 makalenin yayınlanması– Sadece birinci basamakta 90 derginin

bulunması– Yapılan çalışmaların geçerli,güvenilir ve

uygulanabilir olmaması

GRUP KILÇIK ®2008

Neden?

• Yıllar geçtikçe klinik deneyim ve ustalık artarken bilgilerin azalması

Örneğin; bazı hipertansif hastaların tedavi edilip bazılarının tedavi edilmemesini belirleyen nedir?

Bu hastalarda verilecek klinik kararın belirleyicileri:• Kan Basıncı düzeyi• Hastanın yaşı• Hedef organ hasarı• Hekimin Tıp Fakültesinden mezun olduğu yıl

GRUP KILÇIK ®2008

Neden?

• Okumaya zaman ayırmakta güçlük çekilmesi. Örneğin bir İç Hastalıkları uzmanının güncel kalabilmesi için günde

17 makale okuması gerekir.

• Hastaların bireysel gereksinimlerini ve tercihlerini göz önüne alan sistematik yaklaşımların olmaması.

• Bilimsel araştırmaların ve Endüstrinin çok iç içe olması. En iyi dergilerdeki makalelerin bile sadece % 13 ünün

geçerlilik ölçütlerine uygun olduğu gösterilmiş

GRUP KILÇIK ®2008

Neden?

• Bilimsel araştırmaların ve Endüstrinin çok iç içe olması. En iyi dergilerdeki makalelerin bile sadece

% 13 ünün geçerlilik ölçütlerine uygun olduğu gösterilmiş.

• Bilgilerin bir süzgeçten geçmesi gerekir. Çünkü bunların hepsi uygun ve yeterli değil.

GRUP KILÇIK ®2008

Kanıta Dayalı TıpNedir?

Hekimlerin günlük kararlarını,mevcut en iyi kanıtın ışığında, kendi deneyimleri ve hastanın özellikleri ve seçimleriyle birleştirerek vermesi için belirlenen sistematik bir yaklaşımdır.

GRUP KILÇIK ®2008

Kanıta Dayalı Tıp Üçlüsü

KanıtKlinik

DeneyimlerHastanınDeğerleri

KARARGRUP KILÇIK

®2008

KDT Uygulamasının Basamakları• Sor: Klinikte karşılaşılan problemin çözümü için

ihtiyaç duyulan bilgi nedir.• Kanıt Araştır: Sorunun yanıtına yönelik uygun

kaynakların seçilmesi için araştırma yapılması.Literatür taraması yap.

• Kanıtları Eleştir: Bulunan kanıtların doğruluğunun geçerliğinin ve klinik pratik içinde uygulanabilirliğinin değerlendirilmesi.– Geçerlilik (Doğruluk derecesi)– Önemlilik (Etkinin Büyüklüğü,Derecesi)– Yararlılık (Klinik Uygulanabilirlik)

GRUP KILÇIK ®2008

KDT Uygulamasının Basamakları

• Karar Ver ve Uygula: Sorunun kaynağı olan hastaya dönülerek ilgili kanıtın hekimin deneyimi ve hastanın tercihleri ile birleştirilmesi

• Değerlendir: Hastanın sorununa yönelik olarak hekimin yaptığı çalışmayı ve kendi performansını değerlendirmesi

GRUP KILÇIK ®2008

Doktor HastaSoru Oluştur

Kanıtları Araştır

Tıp Kitapları

Makaleler

Rehberler

Bültenler

KaynaklarıEleştir

!!!Geçerliliği var mı?

Önemlilik düzeyi

Uygulanabilirliği

En İyi Kanıt

Kanıta dayalı olarak hastayı bilgilendir

?????

Klinik Deneyimler

En İyi Kanıt

Doktor Hasta

KARAR

Kaynaklar

Sorunun çözümü için uygun kanıt (kaynak) seçimi nerelerden yapılabilir?

• Temel Tıp Kitapları• Bültenler• Rehberler• Makaleler

GRUP KILÇIK ®2008

Makale KaynaklarıKanıtla ilgili makale kaynakları;

• Önceden Derlenmiş İkincil KaynaklarACP JournalBest Evidence

• Sistematik DerlemelerCochrane Kütüphanesi

• VeritabanlarıUlakbim

Pubmed

Ovid

Google Scholar

www. bestevidence.comwww.acpjc.org www. cochrane.orgwww. pubmed.govwww. scholar.google.com www. ovid.com www. ulakbim.gov.tr

Cochrane Kütüphanesiwww.cochrane.org

• 1992’de Archie Cochrane ve Iain Chalmers tarafından kuruldu

• 80 den fazla ülkede 15.000 den fazla kişiyi kapsayan bir ağdır.

• Sağlık konusunda insanların bilgilendirilmiş kararlar almasına yardımcı olmayı hedefleyen uluslararası bir organizasyondur.

• Sağlık müdahalelerinin etkilerinin sistematik Sağlık müdahalelerinin etkilerinin sistematik incelemelerini hazırlanmasını, düzenlenmesini ve incelemelerini hazırlanmasını, düzenlenmesini ve kolay erişimin içinkolay erişimin için yayılmasını sağlar.yayılmasını sağlar.

GRUP KILÇIK ®2008

Pubmedwww.pubmed.gov

• Amerikan Ulusal Sağlık Enstitüsü Veritabanıdır.

• Hedeflenen alandaki ve istenilen özellikteki makalelere rahatça ulaşılabilir.

GRUP KILÇIK ®2008

Makalelerin Değerlendirilme Kriterleri

• Nasıl bir dergide yayınlanmış?– Dergi hakemli mi?– İmpakt Faktörü kaç?

• İmpakt Faktörü: 1 yıl içinde o dergideki yayınlar kaynak gösterilerek yapılan atıfların o dergide önceki 2 yıl boyunca yayınlanan makale sayısına oranıdır.

– Science Citation İndex’de (SCI) yer alıyor mu?• SCI: 5800 den fazla dergi içeriyor.Her yıl 2000 den

fazla dergi SCI’ye kayıt için başvurur ancak bunların sadece %10’u kabul edilir.

GRUP KILÇIK ®2008

Makalelerin Değerlendirilme Kriterleri

• Hangi ülkeden geldiği. Hasta profili açısından önemli.

• Çalışma bir kuruluştan destek almış mı?• Çalışmanın kalitesi nedir?• Yayın Standartlarına uygunluk

– Belirtilen yayın periyoduna uyması– Editör listesi– Hakemlerin uluslararası niteliği– Atıf Sayısı

GRUP KILÇIK ®2008

Kanıt

Kanıta dayalı Tıpta İki Temel İlke:

• Klinikte karar vermede kanıt asla tek başına yeterli değildir. Yarar ve riskler,koşullar,alternatif tedavi stratejileri,maliyet ve hastanın değerleri dikkate alınmalıdır.

• Klinik kararı vermede kanıtlar önem sırasına göre sıralanmalıdır.

GRUP KILÇIK ®2008

• Kanıtlar geçerlilik ve güvenlilik düzeylerine göre sırayla; A,B,C ve D olarak sınıflandırılır.

• A ve B grubu kanıtları genellikle metaanaliz, sistematik derleme ve randomize kontrollü çalışmalardan elde ediyoruz.

GRUP KILÇIK ®2008

Kanıt Düzeyleri SIGN Kriterleri

(Scottish Intercollegiate Guidelines Network)

1a. Sistematik Derleme ve Randomize Kontrol Çalışmalarının Metaanalizi. (A)

1b. En az bir adet Randomize Kontrollü çalışma(A)2a. En az bir adet Randomize olmayan kontrollü

çalışma(B)2b. İyi dizayn edilmiş yarı deneysel çalışmalar. (B)3. İyi planlanmış deneysel olmayan çalışmalar (Kıyaslama, korelasyon, vaka-kontrol, kohort,

izlem) (C)4. Uzman komite raporları,Saygın otoritelerin

görüşleri. (D)

GRUP KILÇIK ®2008

Kanıt Piramidi

Metaanalizler Sistematik Derleme

Randomize KontrollüÇalışmalar

Kohort

Olgu-Kontrol

Olgu-Serileri

Olgu-Raporları

DüşüncelerKlinik GörüşlerEditör yazıları

Hayvan Çalışmaları

İn-Vitro (Test Tüpü)Çalışmaları

GRUP KILÇIK ®2008

Kanıt Düzeyleri En Yüksek Olan Araştırmalar

• Sistematik Derlemeler

• Metaanalizler

• Randomize Kontrollü Çalışmalar

• Kohort Araştırmaları

• Olgu Serileri

• Tek Olgu Sunumları

GRUP KILÇIK ®2008

Sistematik Derlemeler

• Bulunan en uygun ve geçerli verinin toplanması, analiz edilmesi ile sonuçların en yüksek kesinlikte elde edilmesidir.

• Uygulama kılavuzları/rehberleri, ekonomik değerlendirmeler, teknolojik değerlendirme raporları sistematik derlemelerin bulgularını entegre ederler.

GRUP KILÇIK ®2008

Meta analizler• Tanısal doğruluk çalışma sonuçlarının

istatistiksel olarak verildiği sistematik derlemelerdir.

• Çok sayıda birincil çalışmanın sadece kalitatif olarak değil aynı zamanda istatistiksel olarak birleştirilmesidir.

• Meta-analizlerde, incelenen tanısal ölçüler birleştirilerek toplu olarak sunulur.

GRUP KILÇIK ®2008

Meta analizler

• Tanısal girişimlerin sistematik derlemeleri şu alanlarda kullanılmakta ve yararlı olmaktadır:– Klinik kararlarda destek– Politika kararlarında destek– Uygulama kılavuzlarının oluşturulması– Klinik denetlemeler– Teknoloji değerlendirmeleri– Öğretim ve eğitim– Gelecek araştırma tasarlamaları için açıkların

görülmesi– Birincil çalışmaların daha dikkatli yapılmasını teşvik

GRUP KILÇIK ®2008

Randomize Kontrollü Çalışma

• En az bir kontrol grubu olmalı. Kontrol Grubu: Deneysel gözlemlerin değerlendirildiği standart.

Örneğin;birçok klinik çalışmada bir hasta gönüllü grubuna deneysel bir ilaç ya da tedavi verilirken, kontrol grubuna hastalık için bir standart tedavi ya da bir plasebo verilir

• Kontrol ve çalışma grubu eş zamanlıdır.• Randomize (rastgele) sayılar tablosu kullanılır• Çift kör çalışmadır. Çift Kör: Gönüllü kişilerin ne aldıklarını bilmedikleri ve çalışma

personelinin hangi gönüllülerin çalışma ilacını ya da hangilerinin plasebo (yada tedavi) aldığını bilmediği bir klinik çalışmadır.

• Tabakalandırılmıştır.

GRUP KILÇIK ®2008

Tanısal Testler

• Tanısal testlerin tanısal yeterliliğinin derecesi, kanıta dayalı tıp yaklaşımında hekimin günlük kararının doğruluğunu etkiler. – Laboratuvar testleri– Görüntüleme teknikleri– Fizyolojik fonksiyon ve patoloji testleri– Hasta öyküsünden elde edilen bilgiler– Hasta fizik bakısından elde edilen bilgiler

GRUP KILÇIK ®2008