Republica Bolivariana De VenezuelaInstituto Venezolano De Los Seguros Sociales

Hospital Dr. Adolfo Pons Universidad Del Zulia

Servicio De Cirugía General

Dr. JONATHAN MOLINAResidente Cirugía General

Maracaibo, OCTUBRE de 2013

TRAUMA RENAL Y DE VIAS URINARIAS.

TRAUMA RENAL

ANATOMIA

ANATOMIA

GENERALIDADES

• Se produce un traumatismo renal en cerca del 1 %-5 %.

• Es el órgano genitourinario que resulta lesionado con más frecuencia.

• Proporción varones:mujeres de 3:1.• Se clasifican en función de su mecanismo:

cerradas o penetrantes.

DIAGNOSTICO1.- Evaluación de urgencia inicial

2.- Anamnesis y exploración física

La presencia de los signos siguientes en la exploración física indica la posibilidad de afectación renal:

• Herida incisopunzante en la región lumbar, la fosa renal o la porción superior del abdomen, o de heridas de bala.

• Hematuria.• Dolor en la fosa renal.• Equimosis en la fosa renal.• Abrasiones en la fosa renal.• Distensión abdominal.• Masa abdominal.• Dolor a la palpación abdominal.

DIAGNOSTICO: LABORATORIO

• El análisis de orina es la prueba básica en la evaluación de los pacientes con sospecha de trauma renal (Hematuria macro o microscópica).

• La hematuria es el signo distintivo de la lesión renal, pero no es suficientemente sensible ni específica para diferenciar entre lesiones leves y graves.

• Determinación seriada del hematocrito.• Determinación de creatinina refleja la función renal antes de la

lesión

DIAGNOSTICO: IMAGENES

Ecografía

• Puede detectar laceraciones renales.

• No aportan información funcional

sobre la excreción renal o la

extravasación de orina.

• Detecta presencia de urinomas y

hematomas retroperitoneales.

DIAGNOSTICO: IMAGENESTomografía computarizada (TC)

La TC es el método de referencia para la evaluación radiológica de los pacientes estables con un traumatismo renal.

La TC define:• Localización de las lesiones.• Detecta contusiones y segmentos desvitalizados.• Visualiza la totalidad del retroperitoneo y los

hematomas asociados.• Proporciona visión del abdomen y la pelvis. •Muestra detalles anatómicos y la presencia de

lesiones abdominales asociadas.

CLASIFICACIONEscala de gradación de las lesiones renales de la AAST

DIAGNOSTICO: IMAGENES

DIAGNOSTICO: IMAGENES

DIAGNOSTICO: IMAGENES

DIAGNOSTICO: IMAGENES

DIAGNOSTICO: IMAGENES

TRATAMIENTO• El tratamiento conservador se ha convertido en el tratamiento

de elección.

• En los pacientes estables, el tratamiento de soporte con reposo en cama, hidratación y antibióticos es la estrategia inicial preferida.

• Todas las lesiones renales de grados 1 y 2 pueden tratarse de forma conservadora, ya sean debidas a traumatismos cerrados o penetrantes.

TRATAMIENTO

• El tratamiento de las lesiones de grado 3 ha sido objeto de polémica, aunque algunos estudios recientes respaldan una actitud expectante.

• La mayoría de los pacientes con lesiones renales de grado 4 y 5 manifiestan lesiones asociadas importantes, por lo que presentan unas tasas elevadas de exploración y nefrectomía.

TRATAMIENTO

INDICACIONES DE EXPLORACION RENAL:

• Inestabilidad hemodinámica.

• Hematoma perirrenal expansión o pulsátil.

• Lesiones vasculorrenales de grado 5 (discutible según

estado hemodinámico).

• Lesión renal grave con extravasación urinaria y

fragmentos desvitalizados.

TRAUMA URETERAL

ANATOMIA

GENERALIDADES

• Relativamente infrecuentes y representan sólo el 1 %.

• 75 % son yatrógenas (73% ginecológico, 14% Cirugia, 14% urológico).

• 18 % son por traumatismo cerrado

• 7 % traumatismo penetrante.

DIAGNOSTICO

• No existen síntomas clínicos ni signos clásicos asociados.

• Sospechar en caso de lesiones abdominales penetrantes

• Tras cirugía pélvica ginecológica.• El elemento imprescindible de una

lesión ureteral es la extravasación del medio de contraste radiológico (pielografia o TC).

CLASIFICACION

Escala de gradación de las lesiones ureterales de la AAST

TRATAMIENTOLesiones parciales

• Lesiones de grado I a II.• Se pueden tratar mediante:• Implantación de una endoprótesis ureteral.• Colocación de un tubo de nefrostomía.

• Si se identifica durante la exploración quirúrgica inmediata de una lesión yatrógena, se realiza cierre primario de los extremos ureterales sobre una endoprótesis, con colocación de un drenaje.

TRATAMIENTOLesiones Completas• Se trata de lesiones de grado III a V

Principios de la reparación de una lesión completa:

• Desbridamiento de los extremos ureterales hasta obtener tejido Sano.• Colocación de una endoprótesis interna• Cierre impermeable del uréter reconstruido con una sutura reabsorbible• Colocación de un drenaje externo no aspirativo• Aislamiento de la lesión con peritoneo o epiplón

TRATAMIENTOLesiones CompletasEl tipo de procedimiento de reparación depende del lugar de la lesión

TRATAMIENTOUreteroureterostomía • Se Desbridan y refrescan los extremos ureterales.• Se introduce una endoprótesis JJ interna• Se cierran los extremos sobre la endoprótesis con puntos sueltos

de vicryl 4/0.  Ureterocalicostomía • En los casos en que se ha destruido la unión ureteropélvica.• Amputación del polo inferior del riñón.• Debridamiento y sección del extremo ureteral distal.• Anastomosis del cáliz del polo inferior, sobre una endoprótesis

interna, con puntos sueltos de vicryl 4/0.

TRATAMIENTOTRANSURETEROURETEROSTOMÍA • Después se transpone este extremo por la línea media a través de una

ventana retroperitoneal por encima de la arteria mesentérica inferior. • Se realiza una ureterotomía de 1,5 cm en la cara interna del uréter

contralateral.

TRATAMIENTOINJERTO DE INTERPOSICIÓN ILEAL. •  En caso de destrucción de segmentos ureterales largos.

• Se sustituye totalmente el uréter utilizando íleon distal.

• Se extirpa una longitud de 25 cm de íleon de la continuidad intestinal a unos 20 cm de la válvula ileocecal en dirección proximal.

• El segmento ileal se coloca en orientación isoperistáltica entre la pelvis renal y la vejiga.

• Las anastomosis terminoterminales ileopélvica y cistoileal se moldean con vicryl 2/0.

• Debe introducirse un tubo de nefrostomía en el riñón ipsolateral para descomprimir las vías superiores afectadas.

• Se envuelve la reconstrucción con epiplón.

TRAUMA VESICAL

GENERALIDADES• Los traumatismos cerrados o penetrantes representan el

67 %-86 % y las roturas vesicales• El 70 %-97 % presenta fracturas pélvicas asociadas• Sólo se producen lesiones vesicales graves en el 5 %-10 %

de los pacientes con fracturas Pélvicas

• La mayoría de las lesiones yatrógenas se producen durante:

• Cirugía abdominal o pélvica abierta (85 %).• Cirugía vaginal anterior (9 %).• Laparoscopia (6 %).

CLASIFICACION

Escala de gradación de las lesiones Vesicales de la AAST

DIAGNOSTICO

• Los signos y síntomas más frecuentes de los pacientes con lesiones vesicales importantes son: hematuria macroscópica (82 %) y sensibilidad abdominal (62 %).

• Incapacidad de miccionar, hematomas en la región suprapúbica y distensión abdominal.

• La combinación de fractura pélvica y hematuria macroscópica.

DIAGNOSTICOCISTOGRAFÍA

• La cistografía retrógrada es la técnica diagnóstica de referencia • La distensión adecuada de la vejiga es fundamental para

demostrar perforación.

TRATAMIENTOTRAUMATISMOS CERRADOS: ROTURA EXTRAPERITONEAL

• Tratados de forma segura exclusivamente mediante drenaje con sonda.

• Incluso en presencia de una extravasación retroperitoneal o escrotal extensa.

TRAUMATISMOS CERRADOS: ROTURA INTRAPERITONEAL

• Siempre deben tratarse mediante exploración quirúrgica.• Implica un alto grado de fuerza y elevada mortalidad (20 %-40

%). • Las laceraciones suelen ser amplias, con el posible riesgo de

peritonitis

TRATAMIENTOLESIONES PENETRANTES • Todas deben explorarse y reparar urgente. LESIONES YATRÓGENAS • La identificación intraoperatoria inmediata es extremadamente

importante para garantizar una reparación satisfactoria. • La reparación mediante sutura es satisfactoria.

TRAUMA URETRAL

ANATOMIA

GENERALIDADES

Lesiones uretrales posteriores

• Son generalmente ocasionadas por fracturas pélvicas.• Los traumatismos cerrados explican más del 90 % de las lesiones

uretrales• La uretra femenina se lesiona rara vez.• Las lesiones uretrales, por sí solas, no son potencialmente

mortales.

Escala de gradación de las lesiones uretrales de la AAST

CLASIFICACION

GENERALIDADESLesiones uretrales anteriores

DIAGNOSTICO

• En ausencia de sangre en el meato, es muy improbable que exista

una lesión urológica y se descarta mediante sondaje.

• Una fractura pélvica, así como cualquier traumatismo externo del

pene o periné.

• Sangre en el meato

• Hematuria

• Hematoma

• Dolor al orinar o incapacidad de orinar

TRATAMIENTO

Lesiones uretrales anteriores

Lesiones cerradas

• La cistostomía suprapúbica

Lesiones abiertas:

• Amenudo exigen una exploración inmediata.

• Durante la intervención quirúrgica puede evaluarse

quirúrgicamente la lesión uretral y repararse en caso

necesario

TRATAMIENTO

Lesiones uretrales Posteriores

• El grado I no precisa tratamiento.

• Los grados II y III pueden tratarse de forma conservadora

mediante cistostomía suprapúbica o sondaje uretral.

• Los grado IV y V precisan tratamiento abierto o endoscópico,

primario o diferido

GRACIAS…