Embed Size (px)
DESCRIPTION
Sesión sobre el manejo del síncope en Urgencias, enmarcada en el curso de introducción hospitalarias a R1. Ponente: Ana Pardo.Mayo 2012.Programa del curso: http://www.docencia-husc.com/attachments/CIntro.pdf
Citation preview
Sessió per R1-2012
Anna Pardo i Pelegrín R2 Medicina Interna 24.05.2012
} Característiques que defineixen un síncope: ◦ Pèrdua transitòria del coneixement ◦ Inici brusc ◦ Durada breu ◦ Recuperació espontània i complerta ◦ Mecanisme de producció: hipoperfusió cerebral
} No és veritat que els síncopes no tinguin pròdroms! à Presíncopes
} ... Per tant: ◦ Una lipotímia és un síncope (vasovagal) ◦ No ho seran: un AVC, una pèrdua de coneixement
per TCE, una intoxicació, etc.
} ♂ 30 anys, que consulta per pèrdua de coneixement
} Sense antecedents mèdics d'interès } No pren cap medicació habitual
Pèrdua de coneixement
Pèrdua de coneixement
‣ És real? ‣ Durada ‣ Què estava fent abans? ‣ Pròdroms ‣ Recuperació i símptomes posteriors
} Pèrdua total del coneixement, segons refereixen els testimonis i el propi pacient (que té un buit de segons)
} Durada <1 minut } Estava en una botiga amb molta gent, i la
calefacció engegada. Abans, havia pres el sol i duia tot el dia sense menjar res. La nit abans havia begut molt
} Pròdroms: sensació de mareig i d’anar a caure, nàusees, sufocació
} Recuperació immediata al caure a terra i aixecar-li les cames
} El síncope es divideix segons les causes: ◦ Reflex o neuromediat � Vasovagal � Situacional � Hipersensibilitat del sinus carotidi ◦ Per hipotensió ortostàtica � Fàrmacs � Deplecció de volum � Disfunció autonòmica ◦ Cardiogènic � Malalties estructurals � Arrítmies
} El síncope es divideix segons les causes: ◦ Reflex o neuromediat � Vasovagal � Situacional � Hipersensibilitat del sinus carotidi ◦ Per hipotensió ortostàtica � Fàrmacs � Deplecció de volum � Disfunció autonòmica ◦ Cardiogènic � Malalties estructurals � Arrítmies
} Demanaríem alguna prova?
} Demanaríem alguna prova?
‣ Sempre cal una exploració física complerta i prendre les constants ‣ Electrocardiograma ‣ A la majoria de guies, s’indica també una analítica bàsica
} TA 95/73mmHg, FC: 62bpm, FR: 14rpm, Tª 36.2º, BMTest: 101mg/dL
} Bon estat general } Glasgow 15; conscient i orientat } Exploració neurològica normal } AC: rítmica, sense bufs. Polsos presents } AR: MVC sense sons sobreafegits } Abd: tou i depressible, no dolorós. Sense
masses ni megàlies
} Analítica estrictament normal } ECG:
} OD: síncope vasovagal } Conducta a Urgències: ◦ Hidratació ev ◦ Primperan (el pacient va realitzar un vòmit biliós i
seguia amb nàusees) } Recomanacions i conducta al alta: ◦ Explicar la banalitat del quadre i tranquilitzar ◦ Educació ◦ La recurrència és sempre possible à evitar certes
situacions; reconèixer els pròdroms
} ♀ 82 anys, que consulta per traumatisme craneo-encefàlic secundari a pèrdua de coneixement
} Antecedents més importants: ◦ HTA en tractament mèdic ◦ AVC isquèmic l’any 2004, recuperat sense seqüel·les ◦ TBC pulmonar de jove ◦ Insuficiència renal crònica, amb creatinina habitual de
1.7mg/Dl ◦ IQ: pròtesis bilateral de genoll, faquectomia bilateral,
colecistectomia } Medicació habitual: ◦ AAS 100mg/d ◦ Enalapril 10mg/d ◦ Furosemida 40mg/d ◦ Omeprazol 20mg/d
} Sensació d’inestabilitat i d’anar a caure, al aixecar-se del llit, amb palpitacions autolimitades
} Caiguda a terra, sobtada, amb policontussions, incloent traumatisme frontal
} Pèrdua de consciència que no sap precisar (el següent que recorda és despertar a terra)
} Refereix episodis de mareig similars en els últims mesos, sense caigudes. No ha estat estudiada
} TA 173/85mmHg, FC: 50bpm, FR: 16rpm, Tª 36.2º, BMTest: 98mg/dL
} TA en bipedestació 142/80mmHg } Bon estat general } Glasgow 15; conscient i orientada } Exploració neurològica normal } AC: arrítmica, sense bufs. Polsos presents } AR: MVC amb subcrepitants a bases } Abd: tou i depressible, no dolorós. Sense
masses ni megàlies
} ECG:
} Analítica: ◦ Hb: 11.7g/dL; Hto: 38%; VCM: 94.6fL; Plaquetas:
200000 /µL; Leucocitos: 8110 /µL (31.2%L; 59%N) ◦ APTT: 26seg; TP: 83.4%; INR: 1.12 ◦ Glucosa basal: 0.95g/L; Creatinina: 1.83mg/dL ◦ Na+: 130mmol/L; K+: 3.3mmol/mL
} TAC cranial: sense lesions hemorràgiques agudes
} El síncope es divideix segons les causes: ◦ Reflex o neuromediat � Vasovagal � Situacional � Hipersensibilitat del sinus carotidi ◦ Per hipotensió ortostàtica � Fàrmacs � Deplecció de volum � Disfunció autonòmica ◦ Cardiogènic � Malalties estructurals � Arrítmies
} El síncope es divideix segons les causes: ◦ Reflex o neuromediat � Vasovagal � Situacional � Hipersensibilitat del sinus carotidi ◦ Per hipotensió ortostàtica � Fàrmacs � Deplecció de volum � Disfunció autonòmica ◦ Cardiogènic � Malalties estructurals � Arrítmies
Criteris d’ingrés per avaluació: • Insuficiència cardíaca; FEVI baixa • IAM previ • Història familiar de mort sobtada cardíaca • Síncop durant l’esforç o el decúbit • Palpitacions • TV no mantinguda • Bloqueig bifascicular • Bradicàrdia sinusal • QT curt • Patró de Brugada • Ones T negatives precordials
} OD: ◦ Síncope, probablement cardiogènic (arrítmia) ◦ TCE lleu en pacient de risc, secundari
} Conducta a Urgències: ◦ Ingrés a Cardiologia per estudi
} Exploracions complementàries: ◦ Holter cardíac: FVM de 49bpm, amb nombroses
pauses sinusals + alternança amb fibril·lació auricular ràpida ◦ Ecocardiograma: FEVI 62%, IAo lleu-moderada
} OD: ◦ Fibril·lació auricular + malaltia del sinus à
implantació de marcapàs i inici anticoagulació
} Dona de 54 anys, que consulta per dolor toràcic i síncope a domicili
} HTA, en tractament mèdic amb enalapril 10mg/d
} Explica clínica típica de síncope, acompanyada de dolor centrotoràcic no irradiat, de característiques opressives i amb palpitacions, que s’autolimita
} Ja havia consultat 4 vegades a Urgències per sensació de mareig i dolor toràcic, sempre amb ECG normals
} El seu pare va morir als 50 anys per mort sobtada } Exploració física normal } TA 134/85mmHg, FC: 132bpm, FR: 16rpm, Tª
37.1º, BMTest: 124mg/dL } Nou ECG (5’): ritme sinusal, sense cap alteració
} Malaltia arterial coronària o estructural severa: IC, FEVE baixa, o IAM previ
} Comorbilitats importants } Característiques clíniques o de l’ECG que indiquin síncope
arrítmogènic: ◦ Síncope durant l’esforç o en decúbit supí ◦ Palpitacions o dolor en el moment del síncope ◦ Història familiar de mort sobtada ◦ TV no sostinguda ◦ Bloqueig alternant de branques u anomalies de conducció amb durada
del QRS >120mseg. ◦ Bradicàrdia sinusal inadeqüada (<50lpm) o bloqueig sinoauricular ◦ Complexes QRS preexcitatas ◦ Interval QT prolongat o curt ◦ Patró de Brugada ◦ Ones T negatives a derivacions precordials dretes
} Malaltia arterial coronària o estructural severa: IC, FEVE baixa, o IAM previ
} Comorbilitats importants } Característiques clíniques o de l’ECG que indiquin síncope
arrítmogènic: ◦ Síncope durant l’esforç o en decúbit supí ◦ Palpitacions o dolor en el moment del síncope ◦ Història familiar de mort sobtada ◦ TV no sostinguda ◦ Bloqueig alternant de branques u anomalies de conducció amb durada
del QRS >120mseg. ◦ Bradicàrdia sinusal inadeqüada (<50lpm) o bloqueig sinoauricular ◦ Complexes QRS preexcitatas ◦ Interval QT prolongat o curt ◦ Patró de Brugada ◦ Ones T negatives a derivacions precordials dretes
Risc de mort sobtada: 1º cardiogènic 2º neurològic 3º idiopàtic 4º hipotensió ortostàtica 5º vasovagal
} La pacient va ser traslladada a UCI per monitorització
} Guía de actuación en la práctica clínica 2009, Hospital Sagrat Cor } Grupo de Trabajo para el Diagnóstico y Manejo del Síncope de la
Sociedad Europea de Cardiología. Guía de práctica clínica para el diagnóstico y manejo del síncope. Revista Española de Cardiología, 2009
} C.Capdevila Aguilera, S.Tomás Vecina. Síncope: manejo en urgencias. JANO noviembre 2007. Nº1668
} Daniel McDermott, James Quinn. Approach to the adult patient with syncope in the emergency department. UpToDate 2011
} Brian Olshansky. Evaluation of syncope in adults. UpToDate 2011 } Brian Olshansky. Pathogenesis and etiology of syncope.
UpToDate 2011 } Brian Olshansky. Management of the patient with syncope.
UpToDate 2011
