MANEIG DEL SHOCK SÈPTIC (I LA SEPSIS GREU)

Pedro Castro RebolloÀrea de Vigilancia IntensivaHospital Clínic de Barcelona

Curs de Formació Continuada de la Societat Catalanobalear de

Medicina Interna 2015

10 de Juny de 2015

AGENDA

• Què són la sepsis greu i el shock sèptic?

• Cóm es diagnostiquen?

• Cóm es tracten?

CAS CLÍNIC

Pacient dona de 42 anys d’ edat que es portada per alteració del

nivell de consciència.

ANTECEDENTS:

• Ex-politoxicomania (ingrés per deshabituació 2 setmanes abans).

En tractament amb metadona.

• Infecció per VHC (sense hepatopatia)

MALALTIA ACTUAL:

Quadre de 24 hores d’evolució de malestar general, nàusees,

vòmits i diarrees sense productes patològics. La seva parella, en

intentar despertar-la pel matí, observa que no respon i avisa al

SEM.

CAS CLÍNIC

EXPLORACIÓ FÍSICA:

SEM: Somnolenta, pupil·les reactives, PA 97/70 mmHg, FC 140

bpm, SpO2 95% basal, Tª 39ºC, glucèmia capil·lar 84.

Urgències: Afectació de l’estat general. CGS 8. PA 80/40 mmHg.

FC 148 bpm, FR 32 rpm, SpO2 84% basal. Hipofonesi hemitòrax

dret. Abdomen normal. No signes meningis. Mobilitza les 4

extremitats.

Què té la pacient?

Què fem?

QUÈ SÓN?. CONCEPTE

Sepsis: Síndrome causada per una resposta

desproporcionada o inapropiada del cos davant

una infecció

FISIOPATOLOGIA

Vincent JL, Lancet 2013

FISIOPATOLOGIA

Respuesta inflamatoria inapropiada

Alteración de la microcirculación

Alteración de la macrocirculación

- Microtrombosis- Vasodilatación- Disf. Mitocondrial- ↑ permeabilidad- ↓ DO2

Venosa Arterial

Disfunción miocárdica

- Vasodilatación- Hipotensión- ↓ Precarga-↓ DO2

- ↓ Gasto cardíaco - Hipotensión-Hipoperfusión-↓ DO2 P. Castro

QUÈ SÓN?. DEFINICIÓ

Bone RC, Chest 1992

QUÈ SÓN?. DEFINICIÓ

Modificado de Castro P, en Farreras–Rozman 2012

Definiciones relacionadas con sepsis

SRIS

(1) Temperatura < 36ºC o > 38ºC(2) Frecuencia cardiaca > 90 lpm(3) Frecuencia respiratoria > 20 rpm o PaCO2 < 32 mmHg (o necesidad

de ventilación mecánica)(4) Leucocitos en sangre > 12x109/L, o < 4x109/L o >10% de formas

inmaduras (bandas)

SepsisInfección con 2 o más signos de SRIS* o con algunos signos deinflamación sistémica en respuesta a la infección**

Sepsis grave

Sepsis asociada a disfunción orgánica o hiperlactacidemia

Shock séptico

Sepsis grave con hipotensión pese a aporte adecuado de líquidos ohiperlactacidemia

*Definición de 1ª Conferencia de Consenso (1991); **Definición de 2ª Conferencia de Consenso (2001)

QUÈ SÓN?. DEFINICIÓ

Modificado de Levy MM, Crit Care Med 2003

Criterios diagnósticos de sepsis (Conferencia Consenso 2001)Infección (documentada o sospechada) y alguno de los siguientes

Variables generales

Fiebre (Tª central >38,3ºC) Hipotermia (Tª central <36ºC)

FC >90 lpm o >2DS de valor normal Taquipnea

Alteración del sensorio Edema significativo o balance positivo (>20 ml/kg en 24h)

Hiperglucemia (>120 mg/dl) sin DM

Variables inflamatorias

Leucocitosis (>12000 /µl) o >10% bandas Leucopenia (<4000 /µl)

PCR > 2DS valor normal Procalcitonina >2DS valor normal

Variables hemodinámicas

Hipotensión arterial (PAS <90 mmHg, PAM < 70 mmHg, o ↓ PAS >40 mmHg o 2 DS valor normal)

SvO2 >70%

IC > 3,5 L/min/m2

Variables de disfunción orgánica

Hipoxemia (PaO2/FiO2 < 300) Oliguria aguda (<0,5 ml/Kg/h) o ↑Cr >0,5 mg/dL

INR >1,5 o TTPA >60 segundos Íleo

Plaquetas <100.000/µl Bilirrubina total >4 mg/dL

Variables de perfusión tisular

Lactato > 1 mmol/L ↓ Relleno capilar o livideces

QUÈ SÓN?. DEFINICIÓ

Zhao H, Crit Care Med 2012

QUÈ SÓN?. DEFINICIÓ

Vincent JL, Lancet 2013

“The terms severe sepsis and sepsis have often beenused interchangeably. To clarify this situation, we believeevidence of organ dysfunction should be included in the

criteria for sepsis—ie, sepsis should be defined as asystemic response to infection with the presence of some

degree of organ dysfunction”

EPIDEMIOLOGIA DE LA SEPSIS A ESPANYA

Esteban A, Crit Care Med 2007

4 months prospective study (Madrid)

15.852 admitted patients

SEPSIS 4.4% (Incidence >300 cases x 100.000 adults/year)

SEVERE SEPSIS 28.3%

SEPTIC SHOCK 29.6%

MORTALITY

6.7%

20.7%

45.7%

EPIDEMIOLOGIA DE LA SEPSIS

Kaukonen KM, JAMA 2014

Retrospective study, n=101.064 patients with severe sepsis / septic shock in

Australia and New Zealand

EPIDEMIOLOGIA DE LA SEPSIS

Kaukonen KM, JAMA 2014

CAS CLÍNIC

EXPLORACIÓ FÍSICA:

SEM: Somnolenta, pupil·les reactives, PA 97/70 mmHg, FC 140

bpm, SpO2 95% basal, Tª 39ºC, glucèmia capil·lar 84.

Urgències: Afectació de l’estat general. CGS 8. PA 80/40 mmHg.

FC 148 bpm, FR 32 rpm, SpO2 84% basal. Hipofonesi hemitòrax

dret. Abdomen normal. No signes meningis. Mobilitza les 4

extremitats.

Què té la pacient?Què fem?

DIAGNÒSTIC

1. Diagnòstic de la síndrome

a) SRIS no infecciós

b) Sepsis

c) Sepsis greu

d) Shock sèptic

2. Diagnòstic del focus

3. Diagnòstic etiològic

DIAGNÒSTIC. SEPSIS VS SRIS NO INFECCIÓS

• Diferents entitats poden provocar SRIS: reaccions farmacològiques, fenòmens autoimmunes, ...

• Ens basem en la clínica, les dades microbiològiques i analítiques (biomarcadors) per pensar en un procés sèptic

Especificidad Sensibilidad Ventajas InconvenientesLeucocitos + +++ Sensible Inespecífico

PCR ++ ++ Barato Respuesta tardíaBaja especificidad

PCT ++++ + Inducciónrápida

Baja sensibilidad para infección local

Caro

IL-6 + +++ Sensible Poca correlación congravedad

NO hem de tractar TOT procés febril com infecciós, però

davant el dubte…

DIAGNÒSTIC. SEPSIS VS SG / SS

• HIPOTENSIÓ* NO ÉS EQUIVALENT A SHOCK (necessitemevidència de perfusió tissular inadequada)

“Shock is best defined as a life-threatening, generalized form ofacute circulatory failure associated with inadequate oxygenutilization by the cells. It is a state in which the circulation isunable to deliver sufficient oxygen to meet the demands of thetissues, resulting in cellular dysfunction”

*PAS < 90 mm Hg ó ↓≥40 mm Hg de la basal ó PAM < 65 mm Hg Cecconi M, Intensive Care Med 2014

DIAGNÒSTIC. SEPSIS VS SG / SS

• SHOCK NO REQUEREIX LA PRESÈNCIA D’HIPOTENSIÓ*(SHOCK CRÍPTIC)

─ Alteracions de la microcirculació

─ Mecanismes compensadors / Fàrmacs

─ Desplaçament de la corba d'autoregulació a la dreta

Cecconi M, Intensive Care Med 2014*PAS < 90 mm Hg ó ↓≥40 mm Hg de la basal ó PAM < 65 mm Hg

HTA I AUTOREGULACIÓ

Strandgaard S, Br Med J 1973

És important conèixer la

pressió arterial “habitual” del

pacient (anamnesi, revisió

ingressos previs, signes

d’hipertensió arterial).

Puskarich MA, Resuscitation 2011

MORTALITAT EN SHOCK CRÍPTIC

SIGNES D’HIPOPERFUSIÓ TISSULAR

Strehlow MC, Emerg Med Clin N Am 2010

Perf

usió

n

Piel

Gastrointestinal

Riñón

Cerebro

Corazón

SIGNES D’HIPOPERFUSIÓ TISSULAR

MARCADORS BIOQUÍMICS DE SHOCK

Si el quadre del pacient és suggestiu de shock (per història i

exploració física), és recomanable mesurar marcadors de

perfusió tissular, sobretot en absència d’ hipotensió:

• “Directes”:

• LACTAT (↑) (> 4 mmol/L ó 36 mg/dL)

• SvcO2 (↓)

• “Indirectes”:

• pH (↓)

• Excés de base (↓)

• Anion Gap (↑)

Antonelli M, Intensive Care Med 2007

CAS CLÍNIC

Analítica: PCR 30 mg/dl, Cr 1,4 mg/dl, lactat 40 mg/dl, Troponina I

2,497 ng/ml, 1500 leucòcits, TP 45%. Tòxics: metadona positiu,

resta negatiu.

Per tant, la pacient té shock sèptic

Què fem?

• Diagnòstic de focus (pneumònia, endocarditis,…): És important pel tractament antibiòtic i el control del focus

DIAGNÒSTIC DE FOCUS

CAS CLÍNIC

Sediment d’orina: 0 leucòcits

TC craneal y anàlisis LCR: Normal

Rx tòrax

CAS CLÍNIC

• Diagnòstic etiològic (germen responsable): És important pel tractament antibiòtic (empíric o dirigit, i el desescalat)

─ Tot pacient al que se li va a iniciar tractament antibiòtic hauria de tenir cultius (HC i segons focus

• Curiosament, es fan <70% dels casos y < 50% serán positius*

DIAGNÒSTIC ETIOLÒGIC

Esteban A, Crit Care Med 2007

NI EL DIAGNÒSTIC ETIOLÒGIC NI DEL FOCUS HAN DE RETARDAR L’INICI DEL TRACTAMENT

DIAGNÒSTIC DE FOCUS I ETIOLÒGIC

CAS CLÍNIC

UC: Negatiu (48 horas)

HC: Negatius (5 dies)

LCR: Tinció de Gram: sense gèrmens (2 hores)

Antígens urinaris pneumococ i Legionel·la: Negatius (6 hores)

Aspirat traqueal: Tinció de Gram: Bacils gramnegatius (2 hores)

Cultiu: Klebsiella Pneumoniae (24 hores). Antibiograma:

Multisensible (48h)

TRACTAMENT

• Tractament etiològic

• Tractament antibiòtic

• Control del focus

• Tractament de suport

• Reanimació inicial (Fluids ± Vasopressors)

• Manteniment posterior

TRACTAMENT ANTIBIÒTIC. RECOMANACIONS

• ADIENT. Empíric que cobreixi 100% de patògens més probables

Kumar A, Chest 2009

TRACTAMENT ANTIBIÒTIC ADIENT

Retrospective study, n=5.715 patients with septic shock(20%)

TRACTAMENT ANTIBIÒTIC. RECOMANACIONS

• ADIENT. Empíric que cobreixi 100% de patògens més probables

• PRECOÇ. El més aviat possible (primera hora)

Kumar A, Crit Care Med 2006

TRACTAMENT ANTIBIÒTIC PRECOÇRetrospective study, n=2.154

patients with septic shock

TRACTAMENT ANTIBIÒTIC. RECOMANACIONS

• ADIENT. Empíric que cobreixi 100% de patògens més probables

• PRECOÇ. El més aviat possible (primera hora)

• Endovenós, per tots els catèters disponibles i dosis altes

• Considerar característiques farmacocinètiques / farmacodinàmiques (incloent penetració en teixits)

• Considerar teràpia combinada

• Desescalar o ajustar a las 48-72 hores

CONTROL DEL FOCUS

• Crític en diverses patologies (perforació visceral,abscés intraabdominal, colangitis, colecistitisgangrenosa, empiema, uropatia obstructiva…)

• Pot incloure:

─ Retirada de dispositius i cossos estranys infectats(catèter, vàlvula, marcapassos)

─ Drenatge fluids infectats (empiema) o abscessos

─ Desbridament i resecció de teixits

TRACTAMENT DE SUPORT. REANIMACIÓ INICIAL

La reanimació inicial (fluids ± vasopressors) és “tan” important com el tractament antibiòtic

Natanson C, Am J Physiol 1990

REANIMACIÓ INICIAL: EGDT

Rivers E, NEJM 2001

15% Mortalitat hospitalària

(30,5 vs 46,5%)

Randomized study (130 vs 133)

REANIMACIÓ INICIAL. SURVIVING SEPSIS CAMPAIGN

Dellinger RP, Crit Care Med 2004, 2008, 2010, 2013

SURVIVING SEPSIS CAMPAIGN BUNDLESA completar en las primeras 3 horas1. Medir niveles de lactato2. Tomar HC antes de los antibióticos3. Administrar antibióticos de amplio espectro4. Administrar 30 ml/kg de cristaloide (si hay hipotensión o lactato ≥4mmol/L (36 mg/dL))A completar en las primeras 6 horas5. Administrar vasopresores (si hay hipotensión refractaria a fluidos) para mantener PAM ≥65 mmHg6. En caso de shock séptico, medir la PVC (objetivo ≥8 mmHg) y la ScvO2 (objetivo ≥70%)7. Monitorizar lactato (si estaba elevado) hasta su normalización

REANIMACIÓ INICIAL. PROTOCOLS

Tratamiento de la sepsis grave/shock séptico Hospital Clínic (2012)

REANIMACIÓ INICIAL. PROTOCOLS

The Process investigators, NEJM 2014

RCT, n= 1341 patients with septic shock

RCT, n= 1600 patients with septic shock

P=0.82

ARIS

E in

vest

igat

ors,

NEJ

M 2

014

RCT, n= 1260 patients with early septic shock

Mou

ncey

PR

, NEJ

M 2

015

REANIMACIÓ INICIAL. PROTOCOLS

Angus DC, Intensive Care Med 2015

Als tres estudis, el tractament usual necessità menys fluids,menys vasopressors, menys transfusions i mínimamonitorització de SvcO2

FLUÏDOTERÀPIA: QUANT?. AVALUACIÓ DE LA PRECÀRREGA

• En la sepsis hi ha hipovolèmia (sempre relativa i, amb freqüència, absoluta)

• L’objectiu de la fluïdoteràpia és augmentar el cabdal cardíac (i la DO2), augmentant la precàrrega

• Per valorar la precàrrega (i la resposta a fluids) podem utilitzar:─ Estimacions clíniques

─ Estimacions de precàrrega estàtica (PVC, POAP)

─ Estimacions de precàrrega dinàmica (VVS, VPP)

─ Realitzar una “prova de càrrega”

FLUÏDOTERÀPIA: QUANT?. AVALUACIÓ DE LA PRECÀRREGA ESTÀTICA

• La PVC s’utilitza com una estimació indirecta de la volèmia o

precàrrega, però no és un volum, és una pressió!!

• Tot i així, i davant la manca d’altres eines, pot ser d’utilitat

• No creure cegament en la PVC. És preferible monitoritzar les

respostes al tractament sobre la pressió arterial i, sobretot, la

perfusió tissular

FLUÏDOTERÀPIA: QUANT?. AVALUACIÓ DE LA PRECÀRREGA DINÀMICA

Perel A, Intensive Care Med 2014

• Utilitza la influència de la respiració sobre el retorn venós.

• És útil en pacients ventilats ben adaptats i en ritme sinusal.

Davant el dubte de si un pacient en shock respondrà o no a

fluïdoteràpia, és recomanable una “prova de càrrega de

volum”: administració en curt període de temps (30 minuts)

de 20-30 ml/kg de cristal·loide

FLUÏDOTERÀPIA. CÓM?. PROVA DE CÀRREGA DE VOLUM

FLUÏDOTERÀPIA. CÓM?. PROVA DE CÀRREGA DE VOLUM

Alternativa: Passive leg raising test

Murphy CV, Chest 2009

FLUÏDOTERÀPIA ADIENT. QUAN?

Retrospective analysis, n= 212 patients with SS + ALI

La fluïdoteràpia inicial millora inflamació, microcirculació, … però compte amb la fluïdoteràpia excessiva posterior.

FLUÏDOTERÀPIA. AMB QUÈ?. CRISTAL·LOIDES VS COL·LOIDES

Effect (mL) of the infusion of 1 liter of different formulations in body compartments

FormulationIntracellular

volumeExtracellular volume

Interstitial volume Plasmatic volume0.9% NaCL -100 825 275Glucose 5% 660 255 855% NaCL -2950 2960 9905% Albumin 0 500 5006% HES 0 500 500Total blood 0 0 1000

FLUÏDOTERÀPIA. AMB QUÈ?. CRISTAL·LOIDES VS COL·LOIDES

Myburgh JA, NEJM 2012 Perner A, NEJM 2012

RCT, n= 7000 ICU patients RCT, n= 798 patients with severe sepsis patients

P = 0.07

Primary outcome: Dead at day 90:

51 vs 43%; p = 0.03

Finfer S, NEJM 2004

FLUÏDOTERÀPIA. AMB QUÈ?. CRISTAL·LOIDES VSALBÚMINA

RCT, n=6997 critically ill patients

P=0.96

4%

Randomized open-label trial, n=1818 patientswith severe sepsis / septic shock

20%

Caironi P, NEJM 2014

La reanimació es realitza amb cristaloïdes

fonamentalment, o, en pacients hipoalbuminèmics o

cirrótics, amb albúmina al 5-20%

Tratamiento de la sepsis grave/shock séptico Hospital Clínic (2012)

FLUÏDOTERÀPIA. AMB QUÈ?.

TRACTAMENT DE SUPORT INICIAL. VASOPRESSORS. QUIN?

Fármacos vasoactivos más utilizados en el shock séptico

Fármaco y dosisEfectos

α β1 β2 Dopaminérgico

Noradrenalina

0,01-3 μg/kg/min +++ ++ 0 0

Dopamina

1-5 μg/kg/min 0 + 0 ++

5-10 μg/kg/min + ++ 0 ++

10-40 μg/kg/min ++ ++ 0 ++

Adrenalina

0,04-3 μg/kg/min +++ +++ ++ 0

Fenilefrina

0,4-2 μg/kg/min +++ 0 0 0

Dobutamina

2-40 μg/kg/min 0/+ +++ ++ 0

Modificado de Castro P, en Farreras–Rozman 2012

De Backer D, NEJM 2010 De Backer D, Crit Care Med 2012

RCT, n=1679 patients with shock

TRACTAMENT DE SUPORT INICIAL. VASOPRESSORS. QUIN?

Asfar P, NEJM 2014

TRACTAMENT DE SUPORT INICIAL. VASOPRESSORS. QUANT?

RCT, open-label, n=1679 patients with septic shock

PAM 65-70 mmHg

PAM 80-85 mmHg

P=0.57 P=0.74

Pacients amb HTA crònica presentaren més fracàs renalen el grup de menor PAM

Bai X, Crit Care 2014

TRACTAMENT DE SUPORT INICIAL. VASOPRESSORS. QUAN?

Retrospective study, n=213 patients with septic shock

TRACTAMENT AMB INOTRÒPICS. QUAN?

• En general al SG/SS reanimat el cabdal cardíac (CO) està ↑.

• Excepcions:

v Fase final SG/SS

v Pacients cardiòpates

v Disfunció miocàrdica associada a sepsis

Ø Aproximadament 40% de SG/SS

Ø Inici a las 24-48 hores del SG/SS

Ø Reversible en 7-10 dies

Zanotti-Cavazzoni SL, Curr Op Crit Care 2009; Hunter JD, Br J Anaesth 2010

• Tractament d’elecció: Dobutamina

• Idealment, fer ecocardiograma i monitoritzar cabdal

cardíac.

• Si no tenim monitorització, es pot fer “prova clínica”

• En cas d’ empitjorament amb dobutamina, valorar:

v Taquiarítmia

v Miocardiopatia hipertròfica obstructiva

v Hipovolèmia

• No utilitzar per buscar cabdal cardíac suprafisiològic

TRACTAMENT AMB INOTRÒPICS. QUAN?

TRACTAMENT DE MANTENIMENT

• Monitorització clínica, hemodinàmica I bioquímica (lactat)

• Estratègia conservadora de fluids i transfusions

• Profilaxis úlcera d'estrès

• Profilaxis trombosis venosa profunda

• Ventilació mecànica protectiva

• Corticoides per la insuficiència suprarenal relativa

• Control glicèmic amb insulina

• Tractament renal substitutiu si necessari

• Tractaments fisiopatològics:

• Proteïna C Activada recombinant (Xigris ®)

Randomized open-label trial, n=998 patientswith septic shock

7 g/dL

9 g/dL

Hébert PC, N Engl J Med 1999

Hb 7-9 g/dl

Hb 10-12 g/dl

Randomized open-label trial, n=838 critically ill patients

Holst LB, NEJM 2014

TRACTAMENT DE MANTENIMENT. TRANSFUSIÓ HEMATIES

TRACTAMENT MANTENIMENT. CORTICOIDES

Sprung CL, N Engl J Med 2008

Annane D, JAMA 2002

RCT, n=499 patients with septic shock

P=n.s. P<0.001

RCT, n=300 patients with septic shock

CONCLUSIONS

• La sepsis greu i el shock sèptic són entitats prevalents igreus

• És important un reconeixement precoç, basat en lasospita clínica i ajudat per marcadors bioquímics

• El diagnòstic etiològic i del focus són molt importants,però no han de retardar l’inici del tractament

• En el tractament inicial són fonamentals tant eltractament etiològic, que inclou l'antibiòtic (precoç iapropiat) i el control de focus, com el de suport, ambfluïdoteràpia i vasopressors

LLIBRE ELECTRÒNIC iTUNEShttps://itunes.apple.com/us/book/enfermo-critico-y-emergencias/id625996083?l=es&ls=1

Voluntario sano Shock séptico (disminución de la densidad

de vasos pequeños)

De Backer et al, Am J Resp Crit Care Med 2002

Microvasculatura sublingual

MANEJO SG/SS: SEPSIS GRAVE/SHOCK CRÍPTICO